Hemodynamic stability during hemodialysis Ettema, Esmee

Transcriptie

1 Hemodynamic stability during hemodialysis Ettema, Esmee IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from it. Please check the document version below. Document Version Publisher's PDF, also known as Version of record Publication date: 2016 Link to publication in University of Groningen/UMCG research database Citation for published version (APA): Ettema, E. M. (2016). Hemodynamic stability during hemodialysis: A role for vasopressin? [Groningen]: Rijksuniversiteit Groningen Copyright Other than for strictly personal use, it is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the author(s) and/or copyright holder(s), unless the work is under an open content license (like Creative Commons). Take-down policy If you believe that this document breaches copyright please contact us providing details, and we will remove access to the work immediately and investigate your claim. Downloaded from the University of Groningen/UMCG research database (Pure): For technical reasons the number of authors shown on this cover page is limited to 10 maximum. Download date:

2 Nederlandse Samenvatting

3 Inleiding Hemodialyse Een goede nierfunctie is van levensbelang. Naast het verwijderen van toxines, afvalstoffen, zijn de nieren belangrijk voor de regulatie van de vocht- en zouthuishouding van het lichaam. Ook hebben de nieren een belangrijke functie in regulering van de bloeddruk en productie van hormonen zoals erythropoëtine (epo) en vitamine D. Wanneer de nierfunctie sterk daalt en onder de 10-15% komt zijn patiënten aangewezen op nierfunctievervangende therapie. Naast een niertransplantatie en peritoneaal dialyse is hemodialyse een behandelingsmogelijkheid. Deze therapie vindt veelal drie keer in de week gedurende vier uur plaats in een ziekenhuis of dialysecentrum. De belangrijke functies van hemodialyse zijn het verwijderen van afvalstoffen en overtollig vocht uit het bloed. Overtollig vocht ontstaat doordat patiënten met nierinsufficiëntie vaak nauwelijks of geen urineproductie meer hebben. Dit overtollige vocht wordt bij hemodialyse onttrokken aan het bloed met behulp van een kunstnier. Door de kunstnier stroomt dialysaat, een vloeistof met een specifieke samenstelling. Door drukverschil tussen het bloed en het dialysaat wordt vocht uit het bloed verplaatst naar het dialysaat, een proces dat ultrafiltratie wordt genoemd. Met dit vocht en omdat er een concentratieverschil is in deze stoffen tussen het bloed en het dialysaat verplaatsen ook afvalstoffen zich van het bloed naar het dialysaat. Dialysehypotensie In 2015 werden in Nederland bijna 5600 patiënten behandeld met hemodialyse maar helaas is hemodialyse een zware behandeling met mogelijke negatieve gevolgen op zowel korte als lange termijn. Door dialyse met ultrafiltratie daalt het bloedvolume en ontstaat er zogeheten hypovolemie. Het lichaam moet hierop reageren met bijvoorbeeld het verhogen van de hartslag, knijpkracht van het hart en samenknijpen van de bloedvaten om de bloeddruk op peil te houden ondanks het lagere bloedvolume. Als deze compensatiemechanismen tekort schieten kan dialysehypotensie optreden. Dit is een te lage bloeddruk tijdens dialyse, vaak gepaard gaande met voorbijgaande klachten als spierkrampen, misselijkheid en duizeligheid. Dialysehypotensie kan ook ernstigere gevolgen hebben zoals ischemie, een tekort aan bloed in darmen, hart en hersenen en leiden tot schade aan deze organen. Maatregelen die genomen worden bij het optreden van hypotensie zijn het plaatsen van de patiënt in Trendelenburg positie (waarbij de benen hoger liggen ten opzichte van het hart), het verlagen van de ultrafiltratiesnelheid (de snelheid waarmee vocht wordt onttrokken) of zelfs het toedienen van vocht. Bij patiënten met frequente hypotensie wordt de dialyse vaak vroegtijdig afgebroken of wordt er onvoldoende vocht onttrokken, hetgeen kan leiden tot ophoping van vocht en toxines. Frequente dialysehypotensie lijkt geassocieerd 200

4 Nederlandse Samenvatting te zijn met een hoger sterfterisico. Ondanks grote technologische verbeteringen van dialysebehandeling komt dialysehypotensie nog steeds frequent voor. Oorzaken van dialysehypotensie Er kunnen verschillende oorzaken zijn voor het ontstaan van dialysehypotensie. Ten eerste kunnen de compensatiemechanismen die de hypovolemie moeten opvangen, zoals het verhogen van de frequentie en knijpkracht van het hart en bloedvatvernauwing, minder goed functioneren. Dit kan ontstaan bij dysfunctie van het autonome zenuwstelsel. Het autonome zenuwstelsel regelt namelijk allerlei onbewuste processen in het lichaam, waaronder de bloeddruk. Een tweede mogelijke oorzaak voor het ontstaan van dialysehypotensie is overproductie van stikstofoxide tijdens dialyse. Stikstofoxide wordt onder andere geproduceerd door endotheelcellen, cellen die de binnenbekleding van de bloedvaten vormen, en veroorzaakt vaatverwijding. Door de vaatverwijding kan de bloeddruk dalen en hypotensie optreden. Ten derde zou een tekort aan het hormoon vasopressine ook kunnen leiden tot dialysehypotensie. Vasopressine zorgt voor vaatvernauwing, waardoor de bloeddruk omhoog gaat. Dit hormoon lijkt met name belangrijk voor het op peil houden van de bloeddruk wanneer deze bedreigd is of wanneer er een relatief tekort aan circulerend volume is, zoals bij hemodialyse. Voorkomen van dialysehypotensie Om dialysehypotensie te voorkomen is een aantal maatregelen ontwikkeld. Eén van die maatregelen is hemodialyse waarbij een speciale techniek wordt gebruikt: het biofeedback systeem Hemocontrol. Het Hemocontrol systeem stuurt het bloedvolume van de patiënt langs een vooraf ingesteld traject. Het systeem doet dit door continu de ultrafiltratiesnelheid en natriumgehalte, het zoutgehalte, van het dialysaat aan te passen. Bij Hemocontrol dialyse zijn de natrium spiegels in de eerste helft van de dialyse hoger en wordt er ook iets meer vocht onttrokken, zodat in de tweede helft van de dialyse minder vocht hoeft te worden onttrokken. Dit is van belang, omdat dialysehypotensie vaak optreedt tijdens het derde en vierde uur van dialyse. Verschillende onderzoeken hebben aangetoond dat de bloeddruk tijdens een dialyse met Hemocontrol beter op peil blijft en dat dialysehypotensie minder vaak optreedt in vergelijking met standaard hemodialyse. Er wordt gedacht dat dit gunstige effect van Hemocontrol gebaseerd is op een verhoogde refill, vochtverplaatsing vanuit de omliggende weefsels naar de bloedbaan op basis van osmose. Door deze refill zou het bloedvolume beter op peil blijven en minder vaak hypotensie optreden. Theoretisch wordt de refill gestimuleerd door de initieel hogere plasma natriumspiegels en de snelle daling van het bloedvolume met Hemocontrol. Echter, uit verschillende studies is gebleken dat het bloedvolume met Hemocontrol dialyse niet beter op peil blijft in vergelijking met standaard hemodialyse. Waarschijnlijk spelen andere mechanismen dus een (grotere) rol bij het beter 201

5 op peil blijven van de bloeddruk tijdens Hemocontrol dialyse. De iets hogere plasma natrium spiegel die ontstaat tijdens Hemocontrol dialyse kan een aantal effecten hebben die het gunstige effect van Hemocontrol op de bloeddruk kunnen verklaren, deze worden hieronder besproken. Potentiële effecten van initieel hogere natriumspiegels tijdens dialyse Theoretisch zijn er tenminste drie potentiële verklaringen voor het gunstige effect van de initieel hogere plasma natriumspiegels tijdens Hemocontrol dialyse te onderscheiden. Ten eerste zouden de natrium spiegels een tijdelijk verstijvend effect kunnen hebben op endotheelcellen in de bloedvaten, waardoor deze tijdelijk minder stikstofoxide produceren. In experimenten met endotheelcellen is gevonden dat deze verstijven en minder stikstofoxide produceren als de omringende vloeistof zouter wordt gemaakt. Hierdoor zou minder vaatverwijding optreden, waardoor de bloeddruk beter op peil blijft. Ten tweede zijn er aanwijzingen dat hogere plasma natriumspiegels een direct stimulerend effect kunnen hebben op het sympathische zenuwstelsel. Het sympathisch zenuwstelsel is een onderdeel van het autonome zenuwstelsel. Doordat door een actiever sympathisch zenuwstelsel de bloeddruk omhoog gaat (onder andere door het hormoon noradrenaline) zou dit ook kunnen bijdragen aan het minder optreden van dialysehypotensie. Ten derde, de hogere plasma natriumspiegel kan in combinatie met de grotere hoeveelheid vocht die in het begin van Hemocontrol dialyse worden onttrokken zorgen voor het vrijkomen van het hormoon vasopressine. Vasopressine wordt gemaakt in de hypothalamus, een onderdeel van de hersenen. Het wordt opgeslagen in de hypofyse, een klein orgaan eveneens in de hersenen dat een aantal hormonen afgeeft aan het bloed. Wanneer de natriumspiegel in het bloed omhoog gaat of de bloeddruk en/of bloedvolume dalen komt vasopressine vrij. Vasopressine bindt aan de V1 receptoren, specifieke bindingsplaatsen op cellen, die zich op de spiercellaag van de bloedvaten bevinden. Door die binding zorgt vasopressine voor vaatvernauwing, waardoor de bloeddruk stijgt. Al in 1895 is vasopressine en de vaatvernauwende eigenschap ervan ontdekt. Naast binding aan V1 receptoren kan vasopressine ook binden aan V2 receptoren in de nier. Daar zorgt het voor terugresorptie, het terughalen van water waardoor er minder urine wordt geproduceerd, hetgeen minder diurese wordt genoemd en daarom heet vasopressine ook wel antidiuretisch hormoon. Vasopressine heeft hiermee een essentiële functie in de vochthuishouding van het menselijk lichaam. Deze functie van vasopressine werd zo n 20 jaar na de vaatvernauwende functie ontdekt. Bij dialysepatiënten is de antidiuretische functie, in tegenstelling tot de vaatvernauwende functie, echter minder of niet meer van belang gezien deze patiënten veelal minimale of geen diurese meer hebben. De vaatvernauwende functie daarentegen is juist mogelijk erg van belang voor het op peil houden van de bloeddruk tijdens dialyse. 202

6 Nederlandse Samenvatting Dit proefschrift Het centrale thema in dit proefschrift is dat een hogere vasopressinespiegel tijdens dialyse met Hemocontrol kan bijdragen aan het beter op peil blijven van de bloeddruk tijdens dialyse. Daartoe is in een tweetal studies de verandering in de vasopressinespiegel in het bloed onderzocht tijdens zowel een conventionele, standaard hemodialysebehandeling en tijdens een Hemocontrol dialyse. Ook is in dit proefschrift onderzocht hoe de spiegel van copeptin, een frequent gebruikt surrogaat voor vasopressine, verandert tijdens standaard hemodialyse en ook tijdens Hemocontrol dialyse. Tevens is een aantal factoren in kaart gebracht die van invloed kunnen zijn op de meting van vasopressine en copeptin. Ook het mogelijke effect van (een slechte) nierfunctie en hemodialyse op vasopressine en copeptin en hun onderlinge verhouding bij een slechte(re) nierfunctie zijn in dit proefschrift onderzocht. De resultaten van de uitgevoerde onderzoeken worden hieronder per hoofdstuk beschreven. Om de mogelijke effect rol van een vasopressinetekort bij het ontstaan van dialysehypotensie te onderzoeken en na te gaan of en hoe vasopressinespiegels veranderen tijdens hemodialyse hebben we in hoofdstuk 2 een systematische literatuurstudie uitgevoerd. Hieruit bleek dat de plasma vasopressinespiegels hoger waren bij dialysepatiënten dan bij gezonde vrijwilligers. Opvallend was ook dat de plasma vasopressinespiegels over het algemeen niet of nauwelijks stegen tijdens conventionele hemodialyse. Uit de verschillende onderzoeken bleek niet eenduidig of een vasopressinetekort kan bijdragen aan het optreden van dialysehypotensie. In sommige studies werden namelijk hogere vasopressinespiegels na het optreden van dialysehypotensie gevonden, terwijl in andere studies geen verschil in vasopressine werd gevonden tussen patiënten bij wie wel dialysehypotensie optrad en bij patiënten die een dialyse zonder hypotensie hadden. In de literatuur worden verschillende definities van dialysehypotensie gehanteerd. Dit bemoeilijkt het vergelijken van resultaten van studies en het trekken van een eenduidige conclusie of een vasopressinetekort tijdens dialyse bijdraagt aan het ontstaan van dialysehypotensie. Om te onderzoeken of een tijdelijke verhoging van het dialysaat natrium (en daarmee plasma natrium) met Hemocontrol dialyse een effect heeft op vasopressine hebben we bij vijftien dialysepatiënten de plasma vasopressinespiegels tijdens standaard dialyse en tijdens Hemocontrol dialyse onderzocht in hoofdstuk 3. We vonden dat tijdens conventionele hemodialyse de vasopressinespiegels nauwelijks veranderden. Deze bevinding komt overeen met de observatie dat vasopressinespiegels niet of nauwelijks stegen in verschillende onderzoeken zoals beschreven in hoofdstuk 2. In de literatuur wordt hiervoor een aantal mogelijke verklaringen gegeven. Ten eerste wordt er gesuggereerd dat de hypovolemie, die veroorzaakt wordt door ultrafiltratie, een niet sterke stimulus is voor het vrijkomen van vasopressine. Ten tweede wordt geopperd dat de communicatie tussen hypothalamus, 203

7 de plek waar vasopressine gemaakt wordt en hypofyse, de plek waar vasopressine vanuit vrijgegeven wordt, verstoord is door toxines die zich ophopen met het achteruitgaan van de nierfunctie. Ten derde wordt gesteld dat het verwijderen van vasopressine met hemodialyse, uitdialyseren, ertoe kan leiden dat de plasma vasopressinespiegels niet stijgen tijdens conventionele dialyse. Deze drie mogelijke verklaringen hebben we in het proefschrift nader onderzocht. Naast de vasopressinespiegel tijdens conventionele dialyse hebben we ook de vasopressinespiegel tijdens Hemocontrol dialyse bestudeerd. We vonden dat de vasopressinespiegels significant hoger waren tijdens het eerste uur met Hemocontrol dialyse in vergelijking met standaard dialyse. Onze gedachte was dat vasopressine zorgt voor het samenknijpen van de bloedvaten waardoor er in eerste helft van de behandeling meer vocht kan worden onttrokken. Er hoeft dan tijdens de tweede helft van de dialyse minder vocht te worden onttrokken waardoor er naar verwachting minder snel dialysehypotensie zal optreden. Alternatieve hypothesen voor het gunstige effect van Hemocontrol dialyse waren 1) dat er door de hogere initiële plasma natriumspiegels de productie van stikstofoxide tijdelijk afnam en/of 2) dat de activiteit van het sympathisch zenuwstelsel toenam. Beide fenomenen zouden kunnen bijdragen aan een stabielere bloeddruk tijdens dialyse. Om deze hypothesen te onderzoeken hebben we opnieuw de vergelijking tussen standaard dialyse en Hemocontrol dialyse gemaakt in een grotere groep patiënten. In dit onderzoek, beschreven in hoofdstuk 4, hebben we wederom gevonden dat plasma vasopressinespiegels hoger waren bij het eerste uur dialyse met Hemocontrol in vergelijking met de standaard dialysebehandeling. Ook bleef de bloeddruk beter op peil bij Hemocontrol dialyse en was het beloop van vasopressine tijdens Hemocontrol geassocieerd met het beloop van de bloeddruk tijdens dialyse. Dit laatste impliceert dat de initieel hogere vasopressinespiegels kunnen bijdragen aan de hogere bloeddruk tijdens Hemocontrol dialyse. We vonden geen verschil in parameters die de productie van stikstofoxide en activiteit van het sympathisch zenuwstelsel weergeven tussen beide dialysevormen en dus geen bewijs voor een effect van een tijdelijk hoger natrium op de productie van stikstofoxide of activiteit van het sympathisch zenuwstelsel. Een andere, opvallende bevinding in zowel hoofdstuk 3 als hoofdstuk 4 was dat de plasma refill niet hoger was tijdens Hemocontrol dialyse vergeleken met standaard dialyse, ondanks de hogere plasma natriumspiegels tijdens Hemocontrol. In sommige studies is wel een verhoging van de plasma refill gevonden wanneer de dialysaat natrium spiegels werden verhoogd, terwijl in andere studies geen hogere plasma refill werd gevonden na het verhogen van de dialysaat natrium concentratie. De gevoeligheid van verschillende methoden om refill te meten of verschillen in de uiteindelijk bereikte plasma natrium concentratie zouden verschillen tussen de studies kunnen verklaren. Omdat in zowel de systematische review als in de studies beschreven in hoofdstuk 3 en 4 gevonden wordt dat vasopressinespiegels niet of nauwelijks stijgen tijdens conventionele 204

8 Nederlandse Samenvatting hemodialyse, hebben we de veronderstelde verklaringen hiervoor onderzocht. Om in kaart te brengen of de stimuli voor vasopressine wel actief zijn in dialysepatiënten hebben we gekeken naar de verandering in bloeddruk, bloedvolume en plasma natrium tijdens dialyse en dit gerelateerd aan het beloop van copeptin tijdens dialyse in 108 patiënten in hoofdstuk 5. Als vasopressine wordt geproduceerd is het onderdeel van een voorloper, een prohormoon, waar ook het molecuul copeptin deel van uitmaakt. In dit onderzoek is copeptin gebruikt omdat vasopressine metingen niet beschikbaar waren. Wanneer vasopressine vrijkomt uit de hypofyse, komt ook copeptin vrij en er wordt aangenomen dat dit in een 1 op 1 verhouding gebeurt. De copeptin spiegels voor dialyse bleken sterk verhoogd te zijn ten opzichte van de normaalwaarde bij gezonde personen. Verder vonden we ook dat copeptin steeg tijdens conventionele hemodialyse en dat deze stijging geassocieerd was met een daling in bloeddruk en bloedvolume en niet zozeer met een verandering van de plasma natriumspiegels tijdens dialyse. Dit laatste wordt waarschijnlijk verklaard doordat verandering van de plasma natrium tijdens de conventionele dialyse erg klein was. Dit suggereert dat het onwaarschijnlijk is dat beschadiging van de hypothalamushypofyse verbinding of insufficiëntie van de daling in bloedvolume om vasopressinerelease te bewerkstelligen verklaart dat vasopressinespiegels niet of nauwelijks stijgen tijdens dialyse. Er wordt in de literatuur gesuggereerd dat vasopressine moeilijk te meten is in bloed en dat copeptin, als surrogaatmarker, een goed alternatief is omdat het minder snel afgebroken wordt en dus stabieler is dan vasopressine. Er is echter nog niet goed onderzocht of copeptin inderdaad stabieler is buiten het lichaam en of het een goede vervanging is voor vasopressine. Daarom hebben we in hoofdstuk 6 de stabiliteit van vasopressine en copeptin ex vivo, buiten het lichaam, onderzocht en gekeken wat het effect was van verschillende bewerkings- en opslagcondities. Zo hebben we het effect van verschillende centrifugeersnelheden, opslagtemperatuur en opslagduur onderzocht. We vonden dat copeptin, in tegenstelling tot vasopressine, minder gevoelig was voor centrifugeersnelheid en temperatuur en kortdurende opslag (tot 24 uur). Herhaaldelijk ontdooien en weer invriezen had wel effect op de vasopressine concentratie maar niet op de copeptin concentratie. Opslag in de vriezer bij -80 C en -150 C tot vier maanden bleek geen substantiële invloed te hebben op de copeptin of vasopressine concentratie in het plasma. Gezien de gevoeligheid van vasopressine voor verschillende bewerkings- en opslagcondities is een strikt verwerkingsprotocol nodig: verzameling van monsters op ijs en onmiddellijk centrifugeren op 4 ºC, kortdurende opslag tot maximaal 24 uur bij 4 ºC maar bij voorkeur direct invriezen bij op -80 ºC. Tenslotte dient herhaaldelijk ontdooien en weer invriezen te worden voorkomen. Gezien de stabiliteit van copeptin lijkt voor die meting een minder strikt verwerkingsprotocol nodig. In verschillende patiëntpopulaties is een sterke relatie gevonden tussen plasma 205

9 copeptin en vasopressine, maar bij dialysepatiënten was dit nog niet eerder onderzocht. Omdat we een verschil vonden in het beloop van vasopressine (hoofdstuk 2, 3 en 4 van dit proefschrift) en dat van copeptin tijdens dialyse (hoofdstuk 5), hebben we onderzocht of copeptin wel een goede maat is voor vasopressine in dialysepatiënten. Dit hebben we breder getrokken naar patiënten met chronische nierinsufficiëntie, die nog niet dialyseren, en gezonde vrijwilligers in hoofdstuk 7. Dit omdat in veel onderzoeken copeptin steeds vaker als surrogaat voor vasopressine gebruikt wordt, ook van bij patiënten met een verminderde nierfunctie. Het is echter niet eerder goed bestudeerd of nierfunctie van invloed is op de vasopressine en copeptin concentratie en hun onderlinge verhouding. We vonden dat bij het achteruitgaan van de nierfunctie vasopressine en copeptin in gelijke mate stegen, hetgeen verklaard zou kunnen worden door een verhoogde afgifte van beide stoffen. Echter bij patiënten met een ernstige nierinsufficiëntie (dat wil zeggen een nierfunctie onder de 28 ml/min/1.73 m 2 oftewel nierfunctie van minder dan circa 30%) vonden we een omgekeerde associatie tussen de nierfunctie en de ratio van copeptin en vasopressine. Dit betekent dat bij patiënten met een ernstige nierfunctiestoornis de copeptin spiegels meer stijgen ten opzichte van de vasopressinespiegels en dat copeptin dus niet zonder meer als surrogaat voor vasopressine gebruikt kan worden zonder deze te corrigeren voor de nierfunctie. Omdat vasopressine en copeptin gelijktijdig vrijkomen uit de hypofyse kan het enerzijds zijn dat copeptin minder wordt afgebroken dan vasopressine of anderzijds dat vasopressine juist meer wordt afgebroken dan copeptin als de nierfunctie sterk daalt. Dit onderzoek kan geen uitsluitsel geven of dit veranderde afbraak door de nieren is of dat andere mechanismen een rol spelen, zoals afbraak door de lever. Naast het effect van nierfunctie hebben we ook gekeken naar het effect van hemodialyse. Hiertoe hebben we de ratio van copeptin en vasopressine op zes momenten tijdens een dialysebehandeling bepaald en gevonden dat de onderlinge verhouding, de ratio steeg. Dit betekent dat tijdens de dialyse de vasopressine spiegels meer daalden dan de copeptin spiegels. Ook de berekende klaring, als maat voor de snelheid waarmee een stof door de dialyse wordt verwijderd, bleek van vasopressine substantieel hoger te zijn dan van copeptin. Uitdialyseren van vasopressine zou dus goed kunnen verklaren waarom de vasopressine spiegels niet of nauwelijks stijgen tijdens conventionele hemodialyse. Toekomstperspectief De bevindingen in dit proefschrift suggereren dat vasopressine mogelijk bijdraagt aan het beter op peil blijven van de bloeddruk tijdens dialyse. In enkele studies is het toedienen van vasopressine of een synthetische vasopressine analoog tijdens dialyse onderzocht en uit deze studies bleek dat de bloeddruk stabieler en hoger was en er minder vaak dialysehypotensie optrad. Echter, dit waren allemaal kleine onderzoeken en een grote studie waarin toediening 206

10 Nederlandse Samenvatting van vasopressine tijdens hemodialyse wordt onderzocht is tot op heden nog niet uitgevoerd. Binnen de Intensive Care geneeskunde is meer onderzoek gedaan naar de potentie van vasopressine bij het handhaven van de bloeddruk. Bij verschillende typen shock, een staat waarin er onvoldoende circulerend volume is om alle weefsels van bloed te voorzien, bleek vasopressine bij te dragen aan het op peil blijven van de bloeddruk. Ook een synthetische variant van vasopressine, terlipressine, bleek effectief de bloeddruk te verhogen bij patiënten met shock. Terlipressine heeft een grotere affiniteit voor V1 receptoren, die zorgen voor vaatvernauwing en dus het verhogen van de bloeddruk, dan vasopressine en zou daardoor wellicht geschikt(er) zijn voor het op peil houden van de bloeddruk tijdens dialyse. Hoewel de kleine studies, die tot nu toe zijn uitgevoerd, veelbelovende resultaten laten zien zijn eerst grotere onderzoeken nodig om te bepalen of vasopressine en/of terlipressine effectief zijn om het optreden van dialysehypotensie tegen te gaan en op een veilige manier gebruikt kan worden bij dialysepatiënten. Belangrijkste conclusies Bij niet-dialyse patiënten met chronische nierinsufficiëntie bleef de verhouding tussen copeptin en vasopressine constant ondanks een afnemende nierfunctie tot 28 ml/min/1.73 m 2. Bij patiënten met een nierfunctie van 28 ml/min/1.73 m 2 of lager veranderde de onderlinge verhouding van copeptin en vasopressine, met een relatief grotere stijging van copeptin spiegels dan van vasopressine spiegels. Ook bij hemodialyse patiënten bleek copeptin geen goede reflectie van vasopressine te zijn, maar lijkt wel als marker voor het vrijkomen van vasopressine te kunnen worden gebruikt. Vasopressinespiegels stegen niet of nauwelijks tijdens conventionele hemodialyse. Dit wordt waarschijnlijk verklaard door verwijdering van vasopressine tijdens de dialysebehandeling zelf, want er lijkt wel vasopressine vrij te komen tijdens dialyse afgaande op de copeptin stijging. Het aanpassen van de dialysaat natrium spiegels en daarmee de plasma natrium spiegels, in combinatie met een volumeprikkel, resulteerde wel in hogere plasma vasopressinespiegels tijdens dialyse. We vonden geen aanwijzingen voor minder productie van stikstofoxide, hogere activiteit van het sympathisch zenuwstelsel of een grotere plasma refill als verklaring voor de hogere bloeddruk tijdens Hemocontrol dialyse. Vasopressine zou kunnen bijdragen aan het op peil houden van de bloeddruk tijdens hypovolemie zoals optreedt tijdens hemodialyse. Aangezien vasopressine wordt uitgedialyseerd kunnen dialysepatiënten baat hebben bij het toedienen van vasopressine of een synthetische vasopressine analoog tijdens hemodialyse. 207

11