Pulmonalecomplicaties van malaria

Transcriptie

1 Pulmonalecomplicaties van malaria Arjan van Laarhoven IC Radboud umc 5 juni 2018

2 Mosquito stage Inoculation B Sporozoites Salivary gland sporozoites Liver stage Hepatocyte invasion Midgut sporozoites A Infection 10 C Oocyst 10 5 Merozoites Liver 2 Meiosis Ookinete Zygote D Transmission to mosquito Sexual stages Asexual cycle Gametes Gametocytes Ring Blood stage (White, Lancet 2014)

3 Proportion of patients (%) A Jaundice Acidosis Coma Renal failure Anaemia Convulsions Shock Longbetrokkenheid bij volwassenen: Algemeen: 20-50% droge hoest; vaak afgenomen diffusie Bij autopsie: 100% longoedeem Age (years) (White et al., Lancet 2014) (Walker et al., Medicine 2014)

4 Oorzaken - Metabole acidose Respiratory distress in malaria - Anaerobe glycolyse - Lactaatacidose bij afgenomen gluconeogenese - Ernstige anemie - Bijkomende (aspiratie) pneumonie - Overvulling - ARDS onafhankelijke voorspeller van sterfte samen met coma (Taylor et al., Chet 2012)

5 ARDS in malaria Met name bij P. falciparum-malaria: - ongecompliceerd: 0.1% - ernstig: <2 25% Tijdsbeloop: - ICU, India (N= 301): - 10 bij opname - 33 < 48u - 36 > 48u. (Taylor et al., Chet 2012) (Krishnan et al., Crit Car Med 2003)

6 ARDS in malaria Mortaliteit - Sterk afhankelijk van setting. OR voor overlijden door ARDS: 2 (Frankrijk) 50 (India) - Zonder beademing: % Behandelig - Volgt ARDS-richtlijnen - N.B. geen permissive hypercapnia bij cerebrale malaria (Taylor et al., Chet 2012) (Walker et al., Medicine 2014)

7 Hanson et al. Critical Care 2014, 18:642 Pathogenese van ARDS in malaria brein long (Taylor et al., Chet 2012; Hanson et al., Crit Care 2014) h lu P o P C lu h s q a w P

8 Pathogenese van ARDS in malaria Bijdragende factoren Sequestratie van malaria-parasieten & cytoadherentie van erytrocyten (alleen bij P. falciparum) (-> endotheelactivatie) TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-8 >> IL-10 (Taylor et al., Chet 2012)

9 Fluid bolus bij kinderen in sub-sahara Afrika Subgroup Malaria Positive Negative Subtotal (I 2 =0.0%, P=0.69) Coma Yes No Subtotal (I 2 =74.3%, P=0.05) Hemoglobin <5 g/dl 5 g/dl Subtotal (I 2 =2.9%, P=0.31) Base deficit 8 mmol/liter <8 mmol/liter Subtotal (I 2 =14.8%, P=0.28) Lactate 5 mmol/liter <5 mmol/liter Subtotal (I 2 =39.2%, P=0.20) Date of randomization Before amendment After amendment Subtotal (I 2 =0.0%, P=0.50) Bolus 110/ / / / / / / / / /740 20/ / /764 49/ /1989 No Bolus no. of events/total no. 34/591 38/446 72/ /140 43/904 76/ /332 43/683 73/ /330 10/350 44/680 59/395 11/597 70/992 Caveat: 172/1691 ernstig ondervoede 49/406 kinderen 221/2097 waren uitgesloten, maar voedingstoestand wel mogelijk nog suboptimaal. 62/844 14/200 76/ Bolus Better Relative Risk (95% CI) No Bolus Better 1.59 ( ) 1.43 ( ) 1.51 ( ) 1.04 ( ) 1.69 ( ) 1.40 ( ) 1.71 ( ) 1.31 ( ) 1.47 ( ) 1.68 ( ) 1.06 ( ) 1.54 ( ) 1.38 ( ) 2.17 ( ) 1.50 ( ) 1.38 ( ) 1.72 ( ) 1.45 ( ) N = 3141 Age: 24 (13-38) months. Female: 46% Malaria: 57% Intervention in 1 uur: - 20mL/kg NaCl 0.9% - 20mL/kg 5% albumine - Geen bolus (Maitland et al., NEJM 2011)

10 Voorzichtig met vocht (expert opinion) MAP < 65 mmhg vochtbolus, vasopressie, empirisch breedspectrum antibiotica Anurie nierfunctievervangende therapie Oligurie (< 0.5mL/kg/u) 1x bolus, laagdrempelig dialyse. Longoedeem diuretica, positieve drukbeademing. (Hanson et al., Crit Care 2014)

11

12 Artesunate Quinine OR (95% CI)* p value Africa AQUAMAT, 2010 Sudan, /2712 (8 5%) 1/33 (3 0%) 297/2713 (10 9%) 2/33 (6 1%) 0 75 ( ) 0 48 ( ) Subtotal (χ 2 =0 06, df=1; p=0 81) 0 75 ( ) Asia SEAQUAMAT, /730 (14 7%) 164/731 (22 4%) 0 60 ( ) Thailand, /59 (11 9%) 12/54 (22 2%) 0 47 ( ) Vietnam, /37 (10 8%) 5/35 (14 3%) 0 73 ( ) Vietnam, /31 (16 1%) 8/30 (26 7%) 0 53 ( ) Burma, /24 (8 3%) 23/67 (34 3%) 0 17 ( ) Subtotal (χ 2 =1 80, df=4; p=0 77) 0 58 ( ) Overall (χ 2 =4 51, df=6; p=0 61) Heterogeneity between continents: χ 2 =2 65, df=1; p= ( ) < Favours artesunate Favours quinine (White, Lancet 2014)