Ernstige Malaria. Dr. P.J.J. van Genderen, internist. Havenziekenhuis en Instituut voor Tropische Ziekten; Travel Clinic Havenziekenhuis

Transcriptie

1 Ernstige Malaria Dr. P.J.J. van Genderen, internist Havenziekenhuis en Instituut voor Tropische Ziekten; Travel Clinic Havenziekenhuis

2 Levenscyclus

3

4

5

6 Diagnostiek

7 4 Soorten malaria Plasmodium falciparum = dodelijke variant Plasmodium vivax Plasmodium ovale Plasmodium malariae

8 DIAGNOSTIEK Dikke druppel/ uitstrijkpreparaat Giemsa-kleuring Field s-kleuring QBC Fluorescentie-kleuring ICT NOW / Palutop Sneltesten

9 Uitstrijk Dikke druppel

10 Uitstrijk 1 laag intacte erythrocyten met daarin parasieten

11 Elke malariasoort kent 3 stadia in erythrocyt Trofozoïet (ringvorm) Schizont Gametocyt

12 Trofozoïet in erythrocyt P. falciparum P. vivax Niet geïnfecteerd P. ovale P. malariae

13 Schizont in erythrocyt P. falciparum P. vivax Niet geïnfecteerd P. ovale P. malariae

14 Gametocyt in erythrocyt P. falciparum P. vivax Niet geïnfecteerd P. ovale P. malariae

15 111

16 Uitstrijk Dikke druppel

17 Dikke Druppel: concentratie techniek DDR: meerdere lagen ery s op elkaar Lysis van erythrocyten door waterige kleuroplossing Parasieten in meerdere ery-lagen Concentratie parasieten in 1 laag

18 102

19 Afnemen bloed met QBC capillair

20

21

22

23 ICT

24 Opbouw antigeen-test Positieve controle Anti-lichaam 1 tegen HRP II Nitrocellulose Anti-lichaam tegen aldolase (alle soorten)

25

26 Pathofysiologie

27

28 P.falciparum belangrijke verschillen met non-p.falciparum species 1. Schizonten maken meer merozoieten vrij 2. Infecteren alle RBC stadia 3. Geparasiteerde RBC adhereren aan endotheel (mbv knopvorming) 4. Verminderde vervormbaarheid RBC Onbehandeld hoge case-fatality rate

29

30 Symptomatologie van P. falciparum malaria

31 Pathofysiologie Hemolyse van erythrocyten

32 Mortaliteit (%) Relatie parasitemie en mortaliteit < > Parasitemie (trofozoieten/mm3) Field & Niven (1937)

33

34

35

36 Pathofysiologie Effecten op vervormbaarheid erythrocyten

37 E.I. (at 1.7 Pa) Reduced red cell deformability in malaria Restoration by blood transfusion (+ 0,05 E.I.) 0,3 0,2 0,1 0 Controls (n=57) Uncomplicated malaria (n=64) Severe malaria (n=88) Fatal malaria (n=11) Dondorp et al (2002)

38 Pathofysiologie Effecten op microcirculatory flow

39

40 Lactate > 2,2 : OR 31 for severe malaria van Genderen et al (2005)

41

42

43

44

45

46 Diagnostische criteria Ernstige malaria

47 Criteria for severe P. falciparum malaria (WHO 2000) Glasgow Coma Scale < 11 (indicating cerebral malaria) Anemia (hematocrit < 0.20) with parasite count > /µL Jaundice (serum bilirubin > 50 µmol/l with parasite count > /µL) Renal impairment (urine output < 400 ml/24 hr and serum creatinine > 250 µmol/l) Hypoglycemia (blood glucose < 2.2 mmol/l) Hyperparasitemia (> 10% parasitemia) Systolic blood pressure < 80 mm Hg with cool extremities (indicating shock)

48 Klinische symptomatologie Bruneel et al. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:

49

50

51

52

53 Complicaties (van 93 patienten) Mechanical ventilation (n=40) Shock (n=24) Coma (n=39) ARDS (n=12) Acute renal failure (n=50) Bleeding (n=9) Mortality 10/93 (11%) None of the patients who died had taken prophylaxis

54 Epidemiologie

55 Malaria als inheemse ziekte in Nederland Tot jaren 50 in Nederland nog inheems Eerste geval beschreven in 1644; Laatste geval van malaria in 1961 Plasmodium vivax (lange incubatie tijd; infectie laat in zomer/vroeg in najaar en verschijnselen laat in volgend voorjaar) Vector Anopheles atroparvus Hierna malaria alleen nog maar als importziekte!

56 Malaria aangifte in Nederland

57 Import malaria Ervaringen Havenziekenhuis

58 Importmalaria in het Havenziekenhuis Periode n = 285 Man Vrouw P. falciparum n = Non-P.falciparum n = P. vivax n = 74 P. ovale n = 21 P. malariae n = 6

59 Aantal (n) Importmalaria in het Havenziekenhuis Incidentie naar jaar Jaar Is het Havenziekenhuis minder aantrekkelijk geworden voor reizigers met malaria? non-p.falciparum P. falciparum

60 Aantal (n) Aangifte malaria in Nederland Verklaring? Pathogeen? Vector? Omgeving? Gastheer? Betere voorlichting? Betere malariaprofylaxe? Betere adherence? Jaar Bron: Infectieziekten Bulletin

61

62 Behandeling

63 Aantal (n) P. falciparum malaria in het Havenziekenhuis Parasitemie bij opname < > Parasitemie (trofozoieten/ul)

64 Importmalaria in het Havenziekenhuis Non-P. falciparum malaria Chloroquine of Mefloquine Primaquine Ongecompliceerd P. falciparum malaria Atovaquone/proguanil Artemether/Lumefantrine Severe P. falciparum malaria (Kinine) Kinine gecombineerd met wisseltransfusie

65 Criteria voor wisseltransfusie > 10% parasitemia Oude trophozoiten Schizonten Orgaanschade (nierinsufficientie, shock, coma, convulsies, long oedeem) of [Hb 6 mmol/l] [ph < 7,25] [DIC] [Hemoglobinurie] [Icterus]

66 Principe wissel transfusie (exchange transfusion) 1 unit gefiltreerde erythrocyten (GE) + 1 unit fresh frozen plasma (FFP) tegelijkertijd via 1 naald in 1 uur toedienen Onttrekken 500 gram bloed in 1 uur mbv flebotomiezak Nauwkeurige vochtbalans (IN = UIT) 5 units GE + 4 units FFP nodig voor 50% bloed wisselen, c.q. halvering parasitemie Altijd combineren met kinine intraveneus: oplaaddosis 20 mg/kg in 4 uur (max mg), aansluitend 30 mg/kg/24h (max mg).

67 Evaluatie wisseltransfusie transfusie Na eerste run (5 units GE + 4 units FFP) evaluatie: Parasitemie < 5% Stop wisseltransfusie Parasitemie 5-10% Wisselen 3 units GE + 2 units FFP Parasitemie > 10% Wisselen 5 units GE + 4 units FFP

68 Kinine vs kinine+xt Kinine groep (n=31) Leeftijd 39 jr (8-74) Parasitemie 6% (0,1-28) Wisseltransfusie groep (n=26) Leeftijd 47 jr (27-70) Parasitemie 11% (0,1-30) Mortaliteit 3/22 (14%) Mortaliteit 0/19 (0%)

69

70 Kreatinine (umol/l) Effect behandeling (kinine+xt) op nierinsufficientie bij opname /19 5/19 Opname Ontslag Tijdstip Timing is van groot belang; hoe eerder hoe beter!!

71 Oogst Artemisia annua in Vietnam (uit 1000 kg bladeren 4-5 kg artemisinine)

72 Artemisinine Afkomstig van Artemisia annua (zoetworm kruid of eenjarige alsem) Al eeuwen in China als koortswerend middel Biologisch actieve stof: dihydroartemisinine (DHA) Semisynthetische derivaten (prodrugs): hemisuccinaat artesunaat methyl-ether artemether ethyl-ether arte-ether (artemotil)

73 Beschikbaarheid artesunaat in Nederland (nog) problematisch Geen algemene Good Manufacturing Practices standaard voor bereiding artesunaat

74