SKML-sectie Parasitologie Nijmegen, 9 februari 2006

Transcriptie

1 Stichting Kwaliteitsbewaking Medische Laboratoriumdiagnostiek SKML-sectie Parasitologie Nijmegen, 9 februari 2006 Ronde 85 Parasitologie Algemene evaluatie Van de 98 deelnemers vulden er 95 de antwoordformulieren in: 14 alleen die van de bloedpreparaten, 6 alleen faeces en 75 het totale pakket. Het aantal te behalen punten voor het totaalpakket was oorspronkelijk gesteld op 13, maar door de lage correcte respons op monster D werd dat bijgesteld op 11 punten maximaal. Mede daardoor is het aantal deelnemers met maximale score hoog: 44 van de 75 van het totale pakket, 10 van de 14 die uitsluitend bloedpreparaten en 4 van de 6 die alleen faeces beoordelen. Opvallend is de grote variatie in gerapporteerde parasieten die niet door de referenten werden gezien. De verdiepingsvragen werden door 49 deelnemers (gedeeltelijk) ingevuld. Het door de refenten als correct beschouwde antwoord is cursief weergegeven. De getallen voor de 4 alternatieve antwoorden geven aan hoe vaak deze door inzenders werden aangekruist.

2 Case A-338 Een Nederlandse jongeman maakt per openbaar vervoer een reis door Ghana. Op advies van de GGD heeft hij malarone als profylaxe voor malaria genomen. Ruim 5 weken na thuiskomst krijgt hij last van koortsaanvallen, bijna dagelijks maar onregelmatig. Zijn huisarts vraagt malariaonderzoek aan. Materiaal: Giemsa-gekleurde dikke druppel en uitstrijk op een glaasje. Vraag: onderzoek op malariaparasieten Definitieve uitslag A-338 Plasmodium malariae Foto s A-338

3 Verdiepingsvraag A-338 Welk van de volgende alternatieven is de meest waarschijnlijke verklaring voor de malaria aanval in deze Plasmodium malariae infectie onder malarone profylaxe? 1) de leverstadia van P malariae zijn ongevoelig voor malarone 2) de profylaxe is niet conform de voorschriften ingenomen 3) de patiënt is op de avond voor terugkeer pas geïnfecteerd geraakt 4) P malariae trofozoïeten kunnen in beenmerg ontsnappen aan de profylaxe

4 Resultaten deelnemers A-338 Evaluatie casus A-338 De P. malariae infectie van deze patiënt verliep niet volgens het boekje en het aantal geïnfecteerde erythrocyten was gering; misschien dat daardoor enkele deelnemers moeite hadden deze correct te benoemen. De overgrote meerderheid (77/89) liet zich daar echter niet door misleiden. In de dikke druppel was een parasiet per gezichtsveld 1000x te vinden waaronder ook de voor P. malariae typsche schizonten met minder dan 12 merozoïeten in ontwikkeling. Het donkere pigment in grove brokken was in de dikke druppel ook goed te zien. Evaluatie verdiepingsvraag A-338 Welk van de volgende alternatieven is de meest waarschijnlijke verklaring voor de malariaaanval in deze Plasmodium malariae infectie onder malarone profylaxe? 5 de leverstadia van P malariae zijn ongevoelig voor malarone 36 de profylaxe is niet conform de voorschriften ingenomen 0 de patiënt is op de avond voor terugkeer pas geïnfecteerd geraakt 5 P malariae trofozoïeten kunnen in beenmerg ontsnappen aan de profylaxe Ongevoeligheid voor malarone profylaxe is zowel voor P. falciparum als voor P. vivax beschreven. Over de malarone gevoeligheid van Plasmodium malariae is vooralsnog geen informatie in de literatuur te vinden. Daarom is het terecht te veronderstellen dat profylaxe ontrouw de meest waarschijnlijke oorzaak van de malaria aanval is geweest. Van de 46 inzenders waren er 36 die dit alternatief kozen.

5 Case B-339 Een uit Ivoorkust afkomstige 40 jarige man woont sinds 10 jaar in Nederland. Hij bezocht familie gedurende 3 weken en vond het niet nodig voorzorgsmaatregelen tegen malaria te nemen. Op de terugreis naar Nederland voelt hij zich koortsig en na 3 dagen meldt hij zich bij de huisarts met een temperatuur van 40 graden en koude rillingen. Deze stuurt hem onmiddellijk naar de eerste hulp voor malariadiagnostiek. Materiaal: Giemsa-gekleurde dikke druppel en uitstrijk op een glaasje Vraag: onderzoek op malariaparasieten Definitieve uitslag B-339 Plasmodium falciparum 0,8% geïnfecteerde ery s ( %) Foto s B-339

6 Verdiepingsvraag B-339 De beschermende immuniteit van deze geboren Ivoriaan is na 10 jaar verblijf in Nederland grotendeels verloren gegaan. Hij ontwikkelde een hoge parasitemie met bijbehorende symptomen die hij onderdrukte met paracetamol. Onmiddellijk na terugkomst in Nederland, dus 3 dagen voor hij zich bij de huisarts meldde, deed hij zelf een immunochromatografische sneltest op P falciparum specifiek en Plasmodium algemeen. Die test viel negatief uit. Hoe kan dat? 1) aantasting van de parasieten door de paracetamol 2) sommige P falciparum isolaten worden niet herkend door de monoklonale antistoffen op de strip 3) de eigen malaria-specifieke antistoffen van de patiënt verhinderen de reaktie met de monoklonale antistoffen op de strip 4) de parasitemie was nog niet hoog genoeg voor de drempelwaarde van de antigeentest

7 Resultaten deelnemers B-339 Evaluatie casus B-339 Deze Plasmodium falciparum infectie leverde geen determinatieproblemen op: 88 van de 89 inzenders antwoordden correct. De resultaten van de tellingen liepen uiteen van 0,4% tot 3%; 20 vielen er buiten de marges die tussen de 0,5% en 1,4% geïnfecteerde ery s gesteld waren. De referenten telden gemiddeld 0,8%. Nogmaals moet gememoreerd worden dat de vermelding <1% geïnfecteerde erythrocyten weinig waarde heeft voor de dagelijkse evaluatie van de therapie. Evaluatie verdiepingsvraag B-339 De beschermende immuniteit van deze geboren Ivoriaan is na 10 jaar verblijf in Nederland grotendeels verloren gegaan. Hij ontwikkelde een hoge parasitemie met bijbehorende symptomen die hij onderdrukte met paracetamol. Onmiddellijk na terugkomst in Nederland, dus 3 dagen voor hij zich bij de huisarts meldde, deed hij zelf een malaria sneltest. Die test viel negatief uit. Hoe kan dat? 1 aantasting van de parasieten door de paracetamol 9 sommige P falciparum isolaten worden niet herkend door de monoklonale antistoffen op de strip 7 de eigen malaria-specifieke antistoffen van de patiënt verhinderen de reaktie met de monoklonale antistoffen op de strip 29 de parasitemie was nog niet hoog genoeg voor de drempelwaarde van de antigeentest Voor de meest gebruikte antigeentesten wordt door de fabrikanten als gevoeligheidsdrempel 100 tot 200 parasieten per microliter bloed gerapporteerd in de bijsluiters. Een beginnende malaria aanval kan veroorzaakt worden door een lage parasitemie die in een negatieve sneltest kan resulteren. P. falciparum isolaten die niet met de monoklonale test-antistoffen reageren, zijn nog niet beschreven. Ook voor interferentie van eigen patiënt-antistoffen met deze monoklonale op de strips zijn geen aanwijzingen.

8 Case C-340 Een eerste jaars student uit Tanzania woont sinds 2 maanden in Nederland; hij heeft voortdurend last van buikpijn en soms periodes met diarree. Die klachten zijn voor hem niet nieuw maar wel intenser dan hij gewend was. Daarom bezoekt hij de studentenarts die feces op parasieten laat onderzoeken. Materiaal: feces die in SAF is gefixeerd. Vraag: onderzoek op darmparasieten. Definitieve uitslag C-340 Ascaris lumbricoides eieren Hymenolepis nana eieren Giardia lamblia cysten en trofozoïeten Trichostrongylus sp eieren (sporadisch) Foto s C-340

9

10 Verdiepingsvraag C-340 Behalve Ascaris, Hymenolepis en Giardia werden in de feces van deze patiënt uit Tanzania sporadisch eieren van Trichostrongylus gevonden. De eieren van Trichostrongylus sp. vertonen veel overeenkomst met die van mijnwormen. Waarin onderscheidt deze worm zich van mijnwormen? Denk daarbij niet alleen aan diagnostische kenmerken maar bijvoorbeeld ook aan aspecten van transmissie. Resultaten deelnemers C-340 Evaluatie casus C-340 De respons op deze casus was zeer goed. 65 van de 81 inzenders vonden zowel de Giardia lamblia als de Ascaris lumbricoides en de Hymenolepis nana. Daarvan zagen er 2 zelfs de sporadische Trichostrongylus sp. niet over het hoofd. Slechts 2 van de 5 referenten vonden deze eieren waardoor het zeer waarschijnlijk is dat deze niet in alle porties van dit monster vertegenwoordigd waren. Slechts 4 maal werd een fout positief pathogeen gerapporteerd terwijl 12 inzenders 1 van de 3 pathogenen misten. Evaluatie verdiepingsvraag C-340 De antwoorden op deze open vraag naar de verschillen tussen Trichostrongylus en mijnworm bevatten 134 items waarvan het merendeel de morfologie van het ei als onderwerp had: groter 28x, een pool spitser 26x, verder ontwikkeld 20x. De orale besmetting in plaats van huidpenetratie werd door 27 respondenten vermeld en dat de larven geen longpassage doormaken door 24 inzenders. Daarmee zijn de belangrijkste verschillen tussen beide wormspecies wel benoemd. Viermaal werd de gemiddeld geringe klinische belasting van Trichostrongylus infecties genoemd in vergelijking met mijnworm infecties. Eveneens merkten 4 deelnemers nog op dat het reservoir voor Trichostrongylus vooral door herbivoren wordt gevormd.

11 Case D-341 Een student diergeneeskunde heeft voor een stage veterinaire gezondheidsinspectie in Egypte onder andere kennisgemaakt met de controle van kamelenfokbedrijven. Enkele dagen na terugkomst begint hij last te krijgen van buikpijn. Zijn huisarts stuurt faeces in voor onderzoek op parasitaire darminfecties Materiaal: feces die in SAF is gefixeerd Vraag: onderzoek op darmparasieten Definitieve uitslag D-341 Balantidium coli cysten en sporadisch trofozoïeten Entamoeba hartmanni cysten (sporadisch) Foto s D-341

12

13

14 Verdiepingsvraag D-341 Balantidium coli wordt beschouwd als een zoönose. In Nederland wordt deze parasiet aangetroffen bij 1) herten en reeën 2) kippen en overige hoenderachtigen 3) varkens en apen 4) vossen Resultaten deelnemers D-341

15 Evaluatie casus D-341 Een ongewone parasiet in de Nederlandse routine faeces diagnostiek: Balantidium coli. Zo ongewoon dat ook de verwijzing naar diergeneeskunde en Egypte voor de meeste deelnemers niet voldoende houvast bood om dit ciliaat in het monster te herkennen. Een compliment voor de 28 deelnemers die wel de juiste diagnose wisten te stellen is op zijn plaats. Omdat B.coli in grote aantallen aanwezig was (enkele cysten per dekglas) is het door sommige deelnemers wel gezien maar niet als parasiet herkend en door anderen als een wormei benoemd: Ascaris (zonder eiwitmantel), Diphyllobothrium, mijnworm, Ancylostoma en Toxocara. Qua afmetingen komen deze allemaal redelijk overeen met de cysten van Balantidium, maar Toxocara eieren komen in de mens als gastheer niet tot ontwikkeling. Evaluatie verdiepingsvraag D-341 Balantidium coli wordt beschouwd als een zoönose. In Nederland wordt deze parasiet aangetroffen bij 0 herten en reeën 0 kippen en overige hoenderachtigen 40 varkens en apen 1 vossen Zeer eensluidend, conform de algemene consensus, werd geantwoord dat in onze regio varkens en (dierentuin)apen de normale gastheren voor Balantidium coli zijn. De inspiratie voor deze casus kwam uit een korte mededeling in de literatuur over de transmissie van Balantidium coli in landen waar geen varkens worden gefokt: Cox F, (2005) Human balantidiasis in Iran: are camels reservoir hosts? TRENDS in Parasitology 21, 553. Over het voorkomen bij mensen in West Europa is tot nu toe zeer summier gerapporteerd, maar een recente Duitse publicatie laat zien dat in 60% van gezonde biggen B. coli werd gevonden bij 16 van de 20 onderzochte bedrijven (totaal 514 dieren): Damriyasa & Bauer (2006), Berl Munch Tierartztl Wochenschr 119, Technische enquete De technische enquete bij de faecesmonsters werd door 79 deelnemers ingevuld. Enkele van de interessantste inventarisaties zijn: - 12 deelnemers bekijken uitsluitend directe preparaten - 46 deelnemers concentreren volgens Ridley - 21 deelnemers concentreren met de FPC (= ook Ridley) - 25 deelnemers kleuren chlorazol zwart - 24 deelnemers kleuren ijzerhematoxyline Kinyoun