To raise or not to raise Passive Leg Raising in de prakijk. De kliniek is zo gek nog niet.

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "To raise or not to raise Passive Leg Raising in de prakijk. De kliniek is zo gek nog niet."

Mathilda Geerts
8 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 To raise or not to raise Passive Leg Raising in de prakijk. De kliniek is zo gek nog niet. Lieke Hendrikx Circulation Practitioner i.o Amphia ziekenhuis Breda 15 oktober 2014

2 To raise or not to raise To be or not to be 2

3 INHOUD 3 Inleiding Probleemstelling Doelstelling Onderzoeksvraag PLR test Methode Resultaten Discussie Conclusies Aanbevelingen Rol Circulation Practitioner

4 AMPHIA ZIEKENHUIS BREDA 4 Level 3 IC 24 bedden In beademingsdagen 1496 openhartoperatie s 693 geïsoleerde CABG s In beademingsdagen 1394 openhartoperatie s 663 geïsoleerde CABG s

5 INLEIDING 5 Optimale postoperatieve hemodynamiek Preload Afterload Hartritme Onder- én overvulling nadelig

6 PROBLEEMSTELLING 6 Vochttoediening bij postoperatieve CABG patiënten Urine Productie PCWP ScVO 2 Vocht balans Lactaat Temp verschil CVD PLR Hart Frequentie Trendelenburg Bloeddruk Vullen Gevoel Flowchart?

ScVO 2 Vocht balans Lactaat Temp verschil CVD PLR

7 DOELSTELLING 7 Onderzoeken door middel van een vragenlijst hoe optimaal het huidige vullingsbeleid is. Bekijken of de PLR test een toegevoegde waarde is binnen het huidige vullingsbeleid.

8 ONDERZOEKSVRAAG 8 In hoeverre correleren de momenteel gebruikte klinische criteria met de PLR test? Is de outcome beter indien vocht wordt toegediend in overeenstemming met de PLR test?

9 PASSIVE LEG RAISING TEST 9 Dynamische test Betrouwbare parameter EtCO2 beter dan arteriële bloeddruk 6 CO/CI 8 Beperkingen EtCO 2 : beademd CO : Swan Ganz Is de kliniek niet voldoende?

10 PASSIVE LEG RAISING TEST 10 Benen in hoek van 45 gedurende 2 minuten. Positief indien: >10% CO/CI >5% EtCO 2

11 METHODE 11 Observationeel onderzoek bij 86 post-operatieve electieve CABG patiënten, geen METC nodig. April juni uur vanaf binnenkomst IC Inclusie: Beademd en volledig gesedeerd Al dan niet een Swan Ganz in situ Exclusiecriteria: Gecombineerde operatie (bv. klep) IABP in situ

April juni 2014 12 uur vanaf binnenkomst IC Inclusie: Beademd en

12 METHODE 12 Standaard vochttoediening Standaard bloedafname Lactaat en gemengd veneuze saturatie Ieder uur verschil centrale en perifere temperatuur Ieder uur vragenlijst invullen 1 e meting werd gebruikt voor onderzoek

uur verschil centrale en perifere temperatuur Ieder

13 METHODE 13 Indien extra vochttoediening: Vragenlijst invullen PLR test Positief indien 10% CO/CI en/of 5% EtCO 2 Negatief indien <5% CO/CI en/of <2,5% EtCO 2 Onduidelijk als respons hiertussen negatieve test Gevuld met 500 ml Ringerlactaat in 15 min Uitslag wordt niet gebruikt voor vullingsbeleid.

<2,5% EtCO 2 Onduidelijk als respons hiertussen negatieve test Gevuld met

METHODE VRAGENLIJST 14 Vraag 1 Vraag 2 Vraag 3 Vraag 4 Vraag 5 Vraag 6 Heeft de patiënt minimaal 3x een systole gehad van <85 mmhg gedurende het laatste uur?

14 METHODE VRAGENLIJST 14 Vraag 1 Vraag 2 Vraag 3 Vraag 4 Vraag 5 Vraag 6 Heeft de patiënt minimaal 3x een systole gehad van <85 mmhg gedurende het laatste uur? Heeft de patiënt een systolische bloeddruk gehad van <110 mmhg gedurende meer dan 10 min? Heeft de patiënt een hartfreq >110 gehad gedurende 20 min. (niet veroorzaakt door pijn, onrust, detuberen)? Heeft de patiënt een verschil tussen centrale temp en perifere temp > 8gr C? Heb je het afgelopen uur inotropie kunnen afbouwen? Heb je het afgelopen uur noradrenaline kunnen afbouwen? Vraag 7 Heeft de patiënt een oligurie <40 ml/uur gedurende minimaal 2 uur? Vraag 8 Heeft de patiënt een CI < 2,0 L/min/m 2? Vraag 9 Heeft de patiënt een ScVO 2 of SvO 2 < dan 65%? Vraag 10 Is het laatste lactaat >3.0 mmol/l of meer dan 20% gestegen t.o.v. vorige lactaat.

Heeft de patiënt een verschil tussen centrale temp en perifere temp > 8gr C? Heb je het afgelopen uur inotropie kunnen afbouwen? Heb je het afgelopen uur noradrenaline kunnen afbouwen?

15 METHODE Uitkomstvariabelen 15 Detubatietijd Ligduur Bloedverlies Gemengd veneuze saturatie Lactaat Troponine T Hb postoperatief 1 dag Gradiënt temperatuur (centraal-perifeer)

16 RESULTATEN Patiënten demografie 16 PLR positief (n = 34) PLR negatief (n = 52) P-waarde Leeftijd (jaren) 69 ± ± Geslacht (M) 29 (85.3%) 38 (73.1%) Lengte (cm) 175 ± ± Gewicht (kg) 83 ± ± BSA (kg/m2) 1.95 ± ± EuroSCORE I (%) 4.3 ± ± LVEF Goed (>50%) Matig (30-50%) Slecht (<30%) 23 (67.6%) 11 (32.4%) 0 (0%) 28 (53.8%) 20 (38.5%) 4 (7.7%) Pre-op Hb (mmol/l) 8.8 ± ± Vochtbalans (12u) 1583 ± ± Urineproductie (12u) 860 ± ±

3 1.99 ± 0.3 0.572 EuroSCORE I (%) 4.3 ± 2.3 5.7 ± 3.0 0.123 LVEF Goed (>50%) Matig (30-50%) Slecht (<30%) 23 (67.6%) 11 (32.4%) 0 (0%) 28 (53.

17 RESULTATEN 17 Patiënten 86 Vochtbolus 208 PLR EtCO 2 PLR CO PLR EtCO 2 + CO

18 RESULTATEN 18

19 RESULTATEN Somscore vragenlijst PLR EtCO 2 AUC = 0.532 (CI 0.

19 19 RESULTATEN Somscore vragenlijst PLR EtCO 2 AUC = (CI ) Somscore vragenlijst PLR CO AUC = (CI )

RESULTATEN 20 Univariate and multivariate logistische regressie analyse PLR test Univariate Analyse Multivariate Analyse OR (95% CI) P-waarde OR (95% CI) P-waarde Vraag 1 2.34 (0.94-5.96) 0.067 1.

20 RESULTATEN 20 Univariate and multivariate logistische regressie analyse PLR test Univariate Analyse Multivariate Analyse OR (95% CI) P-waarde OR (95% CI) P-waarde Vraag ( ) ( ) Vraag ( ) Vraag (-) Vraag ( ) Vraag ( ) ( ) Vraag (-) Vraag ( ) Vraag ( ) Vraag ( ) Vraag ( )

. Vraag 3 0.00 (-) 0.999 Vraag 4 0.80 (0.30-2.10) 0.652 Vraag 5 8.85 (1.09-72.14) 0.042 7.43 (0.90-61.59) Vraag 6 0.00 (-) 0.999.. Vraag 7 0.

21 PLR positief (n = 34) PLR negatief (n = 52) Detubatietijd (u) 5.5 ± ± P-waarde 21 Ligduur IC (d) 2 ± 0 2 ± Bloedverlies (12u) 250 ± ± Mixed Veneus Meting 1 Meting 2 Meting 3 Lactaat Meting 1 Meting 2 Meting 3 Troponine T Meting 1 Meting 2 Meting 3 79 ± 7 74 ± 7 73 ± ± ± ± ± ± ± ± 8 71 ± 9 68 ± ± ± ± ± ± ± Hb postop 1 dag (mmol/l) 7.1 ± ± Temperatuur (oor) Meting 1 Meting 2 Meting ± ± ± ± ± ± Temperatuur (perifeer) Meting 1 Meting 2 Meting ± ± ± ± ± ± Gradiënt temp (perifeer-oor) Meting 1 Meting 2 Meting ± ± ± ± ± ±

22 DISCUSSIE 22 Gebruikelijke criteria fluid responsiveness correleren niet met positieve PLR Scherper formuleren vragenlijst? Moeilijk uitvoerbaar protocol Groot aantal missende PLR testen Is vochttoediening volgens positieve PLR test geassociëerd met betere outcome: kan niet beantwoord Zelden al het vocht toegediend o.b.v. positieve PLR bij indiviudele patiënt Eerste vochttoediening bij positieve PLR test = PLR+ groep Geen METC verklaring

23 DISCUSSIE 23 Beperkingen PLR bij postoperatieve CABG patiënt EtCO 2 beperkt tot intubatieperiode CO beperkt door Swan Ganz

24 CONCLUSIES 24 Scoringslijst geen toegevoegde waarde in bepalen vullingsbehoefte PLR test is beter, maar beperkt toepasbaar na CABG Betere outcome bij positieve PLR : meer onderzoek nodig De kliniek is zo gek nog niet

25 AANBEVELINGEN 25 Verder onderzoek naar vullingsbeleid en toepasbaarheid PLR Eventueel onderzoek via METC Uitbreiden naar andere patiënten categorie (sepsis) Beoordelen andere apparatuur zoals PiCCO

26 ROL VAN CP 26 Aanspreekpunt Scholing Kwaliteit CP Research Innovatie

27 LITERATUUR Passive leg raising. Monnet, Teboul. Netherland Journal of Critical Care Hemodynamic parameters to guide fluid therapy. Marik, Monnet, Teboul. Annals of Intensive Care Passive leg raising predicts fluid responsiveness in the critically ill. Monnet, Rienzo, Osman, Angual, Richard, Pinsky, Teboul. Crit care med Skin temperature as a noninvasive marker of haemodynamic and perfusion status in adult cardiac surgical patients: An observational study. Intensive and critical Care Nursing: Volume 25, issue 1, february 2009, pages Schey, William, Bucknal. 5. Passive leg raising, Intensive Care Md 34: (2008), Monnet x, Teboul JL. 6. End-tidel carbon dioxide is better than arterial pressure for predicting volume responsiveness by the passive leg raising test. Intensive Care Medicine, 39(1), (2012) X. Monnet, A. Bataille, E. Magalhaes, J. Barrois, 7. Non invasion assesment of fluid responsive by changes in partical EtCO 2 pressure during a PLR manouvre. Garca, anals of intensive care Diagnostic accuracy of passive leg raising for prediction of fluid responsiveness in adults: systemic review and meta-analysis of clinical studies. Intesive Care Med 2009, Cavallaro et al.

28 DANKWOORD 28 Dank je wel voor jullie tijd, geduld, energie en luisterend oor! Familie, vrienden en collega s Dr. Peter Rosseel Dorien Kimenai Ingrid Rasing Michiel Heijdeman CTG

29 29

30 30

31 31

32 32

33 33

34 34

35 35

36 RESULTATEN Posi ef Nega ef Onduidelijk Gemist 20 0 PLR EtCO2 (n = 208) PLR CO (n = 208) PLR EtCO2+CO (n = 208)

Vergelijkbare documenten

De effecten van fluid responsiveness bepalen bij patiënten met ernstige sepsis. Yvanca van Welt IC verpleegkundige Circulation Practitioner i.o.

De effecten van fluid responsiveness bepalen bij patiënten met ernstige sepsis Yvanca van Welt IC verpleegkundige Circulation Practitioner i.o. 1 Inhoud Inleiding Aanleiding Probleem, doel en vraagstelling