Doel. Toepassingsgebied. Definities. Aard van de handeling. Benodigd materiaal. Meting cardiac output. Injectaatvolume en -temperatuur

Transcriptie

1 Doel Het verkrijgen van cardiale en pulmonale informatie. Het meten van de cardiac output en cardiac index. Het nauwkeurig kunnen vervolgen van de ingestelde therapie. Toepassingsgebied Intensive Care (voor volwassenen)-verpleegkundigen (in opleiding). Definities Cardiac index (CI)= een berekening van de cardiac output per m 2 lichaamsoppervlakte). Cardiac Output (CO) = hartminuutvolume uitgedrukt in L/min. Centraal veneuze druk (CVD). Pulmonal arterial pressure (PAP). Wedge- of wiggedruk = meten druk in het linker atrium. Swan Ganz thermodilutie katheter (SGTD). Aard van de handeling Het toepassen van hemodynamische bewaking d.m.v. monitoring van drukwaarden en curven van het rechter atrium en de arteria pulmonalis via een speciaal daartoe geconstrueerde intravasale katheter. Daarnaast kunnen m.b.v. deze katheter gegevens verkregen worden over de cardiac output en afgeleide meetwaarden daarvan. Benodigd materiaal Meting cardiac output Cardiac output set. Witte ijscontainer (ijs is te verkrijgen op de 1 e verdieping bij de liften). Spuit met daaraan injectaattemperatuurvoeler en driewegkraantje. Glucose 5% 500 ml infuuszak om de CO-set te flushen en de metingen te verrichten. CO-module + kabel die de SGTD met de monitor verbindt. Kabeltje met aan het uiteinde een zwarte thermistor, die aan de injectaattemperatuurvoeler verbonden moet worden en de kabel van de Swan Ganz. NaCl 0,9% 500 ml + transducers voor CVD- en PAP-lijn. (Deze kunnen doorgelust worden aan het arteriële drukmeetsysteem bij een patiënt met een arterielijn, anders moet je een nieuw drukmeetsysteem opbouwen.) Injectaatvolume en -temperatuur. French temperatuur Volume Constante Swan Ganz Katheter met Paceport* Typenummer = 93A - 931H - 7,5F "paceport". Swan Ganz Katheter met VIP port* Typenummer = 831F75 7,5 0-5 o C 10 0,578 7,5 0-5 o C 10 0,578 Het nummer van de katheter is ook op het verdeelstuk geprint. *) De paceport en de VIP port lumina openhouden volgens opdracht arts, minimaal 3 ml/h gluc. 5% of NaCl 0,9%

2 Werkwijze Voorbereiding op het meten van de CO. Handeling 1. Maak het druksysteem klaar met NaCl 0,9% voor CVD- en PAP-lijn, of lus deze door vanaf de arterielijn. 2. Sluit de glucose 5% aan op de CO-set en verwijder de lucht uit het systeem door meerdere malen de spuit op te trekken en leeg te spuiten. 3. Sluit de kabel voor temperatuurregistratie van de te injecteren vloeistof (gluc. 5%) aan op de injectaattemperatuurvoeler (zie foto). Deze kabel van de injectaattemperatuurvoeler is aangesloten op het kabelblok van CO, die verbonden is met COmodule. 4. Vul de witte container met ijs en koud water. 5. Leg de spiraal van de CO-set in de witte container. 6. Plaats de CO-module in het modulerek. 7. Controleer in de monitor actuele lengte en gewicht van de patiënt. 8. Controleer de constante waarde die in beeld komt. Inbrengprocedure SGTD 1. Zie protocol inbrengen CVC. (extra materiaal cordis inbrengset en SGTD) 2. Bespreek met bevoegd arts de inbrengprocedure 3. Er dient gebruik te worden gemaakt van de bijgevoegde condoom zodat bij manipulatie van de SGTD een groot deel steriel blijft. Tevens is de SGTD hiermee te fixeren. 4. Arts controleert het ballonnetje voor het inbrengen van de SGTD

3 5. Voordat de SGTD over het voerdraad wordt ingebracht bij de patiënt dien je het uiteinde van de PAP lijn steriel aan de arts te geven 6. Nul en ijk de PAP lijn voor het inbrengen zodat er tijdens de inbrengprocedure betrouwbare waarden in beeld komen. 7. Op de monitor zijn de verschillende curves te zien tijdens het inbrengen. 8. Tijdens inbrengprocedure moet het ballonnetje opgeblazen zijn. Dit beschermt de tip van de SGTD en veroorzaakt mogelijk minder ritmestoornissen. Tevens is te zien wanneer de SGTD in wedge ligt. Laat het ballonnetje passief leeglopen. Arts is hier verantwoordelijk voor. 9. Indien de katheter in juiste positie ligt mag de verpleegkundige de wedge meten. 10. Na inbrengen is een X-thorax vereist om de juiste positie vast te stellen, de arts vraagt deze aan. Werkwijze aansluiten van de SGTD 1. Sluit het druksysteem van de PAP aan op het distale (gele) lumen van de SGTD. 2. Nul de monitor om de curve tijdens het inbrengen in zicht te krijgen. Kies schaalniveau controleer de constante waarde die in beeld komt. 4. Sluit het druksysteem van de CVD aan op het proximale (blauwe) lumen van de SGTD. 5. Na het inbrengen van de SGTD sluit je de CO-set aan op het proximale (blauwe) lumen. Aan de CO-set bevindt zich de aansluiting voor de temperatuursensor. 6. Sluit de temperatuurkabel aan. 7. VIP (wit) lumen kan bij voorkeur gebruikt worden voor inotropie, vasopressoren, en/of flow lijn.

4 Werkwijze Cardiac Output meting 1. Voorafgaand aan eerste meting 5ml glucose 5% wegspuiten via het kraantje omdat dit niet koud genoeg is voor de meting. 2. Druk op CO-meting onderin de monitorbalk. 3. Monitor geeft klaar voor meting aan. 4. Vul de spuit met 10 ml Glucose 5%. 5. Druk op start CO-meting. 6. Zet het kraantje open richting de patiënt. 7. Spuit met gelijkmatige kracht de spuit leeg via het proximale lumen. 8. Zet het kraantje dicht richting de spuit. 9. Injectaatvloeistof moet tussen de 0-5 o C zijn. 10. Voer de handelingen verdeeld uit over de beademingscyclus. 11. Herhaal deze handeling 2x. 12. Bewerk de CO. Druk zonodig afwijkende waarden weg door op de curve te drukken (curve wordt rood). 13. Bij een duidelijk afwijkende waarde, 1 à 2 extra metingen uitvoeren zodat 3 waarden bereikt worden, die met minder dan 10% van het gemiddelde afwijken. 14 CO opslaan & kal CCO 15 Druk op hemodynamische berekeningen en let op of het getal van de CVD overeenkomt met wat je meet en pas het zonodig handmatig aan 16 Druk op waarden opnemen 17 Druk op bereken nu voor de gemiddelde meting. Deze getallen worden automatisch overgenomen in ICIP. 18 Noteer het totale volume injectaatvloeistof in ICIP bij incidenteel

5 vocht in IV. Werkwijze wedge- / wiggedrukmeting 1. Wedge meting kan alleen d.m.v. rode lumen in combinatie met 1,5 ml spuit welke aanwezig is in de set. NB: Gebruik alleen deze spuit i.v.m. begrenzing op 1,5 ml. 2. Druk op monitor wedge om de wedge druk te meten. 3. Monitor geeft aan wanneer meting verricht kan worden. 4. Blaas het ballonnetje langzaam op met max. 1,5 ml lucht. Het spuitje dat bij de SGTD zit, is begrensd. Het rode schuifje dat het lumen afsluit blijft open na de meting zodat er geen lucht in het ballonnetje achterblijft. Alleen als het ballonnetje lek is moet het afgesloten worden. 5. Bij hevige weerstand niet doorgaan met meting. 6. Laat het ballonnetje passief leeglopen wanneer monitor gereed is. 7. Druk op bewerk wedge. 8. De wedge wordt eind expiratoir gemeten, bij een beademde patiënt cursor onderin de curve bevestigen en bij een spontaan ademende patiënt de cursor bovenin de curve bevestigen. 9. De wedge druk komt overeen met de druk in het linker atrium. 10. Pulmonale capillaire wiggedruk PCWP: 5-15 mmhg. Voor het meten van de wedge is het van belang waarde te nemen aan einde van de expiratie (dan zijn alle drukken in de thorax in evenwicht), dit is een voorbeeld van een spontaan ademende patiënt (zie foto) Verwijderen Swan Ganz transducer 1. De Swan Ganz katheter zit door een percutane sheath-introducer.

6 Bij verwijderen van de SGTD moet de percutane sheath-introducer blijven zitten. Deze kan nadien verwijderd of afgedopt worden. Dopje (Obturator Cap) ligt in de steriele dienst. 2. Zorg dat het wedge ballonnetje LEEG is. 3. Sluit de lopende infusen af. 4. Maak het condoom dat om de SGTD zit, los door de locker los te maken en links om los te draaien. 6. Trek de Swan Ganz in een vloeiende beweging terug totdat deze in z n geheel verwijderd is. 7. Verwijder de percutane sheat introducer, zie ook het protocol: Intraveneuze behandeling, verzorging van perifeer infuus, PICC en CVK. Of sluit deze af met een Obturator Cap. Aandachtspunten bij het inbrengen, verblijf en verwijderen van de Swan Ganz thermodilutie katheter 1. Tijdens inbreng en verwijder procedure kan de patiënt ritmestoornissen krijgen, m.n. vertriculaire extrasystolen. Ritmestoornissen tijdens het verblijf van de Swan- Ganz katheter kunnen er op wijzen dat deze is teruggeschoven naar het rechter ventrikel. 2. De arteria pulmonaliscurve moet continu in beeld zijn. Is deze curve gedempt of niet aanwezig, dan kan het zijn dat de Swan Ganz in wedge ligt. Laat dit door de arts controleren en eventueel iets terugtrekken. 3 Stel de alarmgrenzen van de arteria pulmonaliscurve goed in om te voorkomen dat de Swan Ganz katheter spontaan in wedge ligt. Neem het getal van de wedge en stel de ondergrens van de arteria pulmonalisdruk (mean) hierboven af. 4. Stel de schaal van de arteria pulmonalisdruk altijd in op 30 mmhg. 5. Via de VIP lijn mag geen parenterale voeding of propofol gegeven worden. 6. Veelal is de Swan Ganz ingebracht via een percutane sheathintroducer. Deze zijpoort kan gebruikt worden als lumen van een CVC. 7. De Swan Ganz katheter wordt steriel verbonden conform richtlijnen en wordt op het voorhoofd van de patiënt gefixeerd, indien mogelijk ( bij buikligging b.v. is het anders). 8. De Swan Ganz katheter mag i.p. 72 uur in situ blijven. I.o.m. arts kan hiervan afgeweken worden. 9. Cardiac Output set en infuuszak à 96 uur verschonen. 10. Bespreek i.o.m. arts de frequente van de metingen. 11. De patiënt met een Swan Ganz katheter mag niet mobiliseren i.v.m. ritmestoornissen en dislocatie katheter. Wisselligging mag wel.

7 12. 1x per dienst controle van de ijscontainer. Opmerkingen Centraal veneuze druk CVD: 5-12 cm H 2 O. Rechter atrium druk RAP: 0-8 mmhg. Pulmonale art. pressure systole PAPS: mmhg. Pulmonale art. pressure diastole PAPD: 5-15 mmhg. Cardiac output CO: 4-7 L/min. Cardiac index CI: 2,4-4 L/min.m 2. Slagvolume SV: ml/slag. De houding van de patiënt kan invloed hebben op de waarde van de metingen die je verricht. De voorkeur voor de metingen van de wedge en de CO heeft rugligging. Als de patiënt op een zijde ligt, vermeld dit als opmerking in ICIP bij je meetwaarden. De bloedtemperatuur kun je aflezen op de monitor als de Swan Ganz is aangesloten. Distributielijst Auteur: mw. S. Hofman/mw. S. Meijer-Wijting, november 2017 Verantwoordelijk medicus: drs. J.C. Pompe