De misleidende waarde van Trendelenburg ter beoordeling van fluid responsiveness in hypotensieve patiënten na cardio thoracale chirurgie

Transcriptie

1 De misleidende waarde van Trendelenburg ter beoordeling van fluid responsiveness in hypotensieve patiënten na cardio thoracale chirurgie Rutger van Til IC Verpleegkundige en Circulation Practitioner i.o. ICCU Erasmus Medisch Centrum Rotterdam Foto: Rutger van Til Medisch begeleider: drs. Sakir Akin Cardioloog Intensivist Manager ICCU: Marja Veldhuijzen MBA

2 Inhoudsopgave Inleiding Aanleiding onderzoek Probleem, doel en vraagstelling Resultaten Discussie Beperkingen Conclusie Aanbevelingen Rol Circulation Practitioner Literatuur 2

3 Inleiding Erasmus Medisch Centrum 1961: Dijkzigt Ziekenhuis 1967: Academisch Ziekenhuis Rotterdam (AZR) 2002: Erasmus MC (fusie Medische Faculteit, Erasmus Universiteit en AZR) 2018: Nieuwbouw Bron: Erasmusmc.nl Bron: Erasmusmc.nl 3

4 Inleiding Thoraxcentrum ±7000 ziekenhuis opnames 135 bedden 752 medewerkers 64% vrouw 36% man 36 Nationaliteiten verpleegdagen totale omzet zorg operaties Bron: Erasmusmc.nl Bron: Factsheet

5 Dagelijkse praktijk IC Hypotensie (MAP <65 mmhg) veel voorkomend probleem bij patiënten na cardiothoracale chirurgie Short reminder: Wat is bloeddruk? Wet van Ohm Ω: Bloeddruk = cardiac output x vaatweerstand Cardiac output = hartfrequentie x slagvolume Perifere vaatweerstand = (MAP CVD) / cardiac output Verhogen bloeddruk vindt in de praktijk vaak plaats door: Vloeistofresuscitatie (Kristalloïden) Vasoactieve medicatie (vasopressie & inotropica) 5

6 Vloeistofresuscitatie Is een veel gebruikte interventie om hypotensie op te heffen Protocol Circulatie Erasmus MC: Niet noodzakelijk als de centraal veneuze saturatie, de ScvO 2 70% ScvO 2 : vena jugularis of vena subclavia Balans tussen zuurstofvraag (VO 2 ) en aanbod (DO 2 ) 6

7 Protocol Circulatie Circulatie Protocol Intensive Care Erasmus Medisch Centrum 7

8 Fluid challenge/ responsiveness Toename van slagvolume of cardiac output ( 15%) op een verhoging van de veneuze return 500ml kristalloïden in 30minuten. Bron: Jasper van Bommel Vochtoverbelasting postoperatief is geassocieerd met verhoging vroegtijdige complicaties Start vasopressie en/of inotropica kan worden vertraagd 8

9 De Trendelenburg methodiek Vaak toegepaste handeling tegen hypotensie voordat vocht wordt toegediend ondanks gebrek aan evidente en grootschalige bewijslast. Methodiek waarbij de patiënt op zijn rug ligt, bed achterover gekanteld, benen hoger gelegen dan hart en hoofd. Reversibel, non invasief Gebaseerd op autotransfusie Gemakkelijk bedside toegepast 9

10 Literatuurstudie 10

11 Probleemstelling Er is op dit moment geen plaats voor de toepassing van de Trendelenburg methode, terwijl deze methodiek wellicht iets zegt over de mate van fluid responsiveness van de patiënt. 11

12 Doelstelling Inzichtelijk krijgen of de Trendelenburg methodiek een bruikbaar instrument is in het voorspellen van fluid responsiveness en het voorkomen van overmatige en overbodige vloeistofresuscitatie in hypotensieve patiënten na cardio thoracale chirurgie. 12

13 Vraagstelling Is de Trendelenburg methodiek een bruikbaar instrument in het voorspellen van fluid responsiveness en het voorkomen van overmatige en overbodige vloeistofresuscitatie, bij hypotensieve patiënten na cardio thoracale chirurgie? Deelvraag Kan door het gebruik van de Trendelenburg methodiek vochtoverbelasting voorkomen worden? Vochtoverbelasting is gedefinieerd als het gebruik van diuretica voor de symptomatische behandeling van volume overbelasting gekenmerkt door longoedeem, toename lichaamsgewicht, verhoogde centraal veneuze druk en/of perifeer oedeem. Nederlandse Vereniging voor Cardiologie 13

14 Hypothese Er wordt verondersteld dat de toepassing van Trendelenburg een even betrouwbare methode is, als de ScvO 2 monitoring, ter beoordeling van de circulatie en kan worden ingezet als voorspeller van fluid responsiveness en zodoende ook het starten van vasopressie en/of inotropica in plaats van overmatige en overbodige vloeistofresuscitatie. 14

15 Geschiedenis Trendelenburg Gebruik head down positie in de Middeleeuwen? Friedrich Trendelenburg introduceert Trendelenburg positie bij bekken en buikoperaties Eerste Wereld Oorlog. Walter Cannon gebruikt de Trendelenburg methode voor de behandeling van shock Cannon stelt zijn mening over de voordelen van de Trendelenburg positie bij Van Til doet onderzoek naar Trendelenburg: PRONTI Bron afbeeldingen: wikipedia.nl 15

16 Onderzoeksmethodiek Acroniem: PRONTI PRevention Of fluid overload by Nursing Trendelenburg Initiation Prospectief hypothese genererend observationeel monocenter pilot studie Goedkeuring voor niet WMO plichtig onderzoek METC Erasmus MC: [MEC nr.: ] 16

17 Onderzoeksmethodiek Data Data werden verzameld op Case Report Formulieren (CRF). Statistische analyse: SPSS en Microsoft Excel p waarde 0.05 statistisch significant Leeftijd Gewicht Lengte BMI(kg/m²) Operatie Linkerventrikelfunctie Aantal Trendelenburg MAP mmhg ScvO 2 % Hartfrequentie/min DAP/SAP mmhg CVD mmhg Lactaat mmol/l Hb mmol/l Temperatuur Celsius Inotropica mcgr/kg/min Vasopressie mcgr/kg/min Sedativa mcgr/kg/min 17

18 PRONTI Studie design Trendelenburg sequentie Baseline 1 Trendelenburg Post Trendelenburg Fluid Challenge Baseline 2 Trendelenburg T=0 T=1 T=2 T=3 T=4 Invullen CRF Afname ScvO 2 Gemiddeld 58 minuten ±6 Vochtbalans tot aan ontslag IC Diureticagebruik en dosering tot aan ontslag op de verpleegafdeling 18

19 Inclusie en exclusiecriteria Twintig patiënten (n=20) tussen januari en juni 2017 zijn geïncludeerd. Inclusiecriteria Electieve cardio thoracale chirurgie Gecontroleerde beademing Sedatie (RASS 5) Lichaamstemperatuur 36 Celsius 18 jaar Exclusiecriteria Mechanische ondersteuning (IABP/ECLS) Spontane ademhaling Wakkere toestand Lichaamstemperatuur < 36 Celsius < 18 jaar 19

20 Resultaten Trendelenburg gemiddeld 9 ±2 Geen correlatie aantal graden Trendelenburg en verandering bloeddruk (r= p = 0.991) Foto: Rutger van Til Patiënten (n=20) Leeftijd (j) 67 ±9 Mannen 15 (75) Gewicht (kg) 79 ±12 Body Mass Index (kg/m²) 26,4 ±2,5 Dagen op ICU 1 2 Linker ventrikel functie (pre OK) Goed (LVEF 55%) 12 (60) Matig/redelijk (LVEF <40%) 8 (40) Operatie CABG 15 (75) AVR 1 (5) CABG en AVR 2 (10) MVP en myectomie 2 (10) Demografische data, linkerventrikelfunctie en operatie in absoluut getal, (percentage) of als ± standaarddeviatie 20

21 Resultaten Mean Arterial Pressure ±13 80 ± ±11 76 ±12 72 ±6 Druk in mmhg MAP mmhg Tijdstip T=

22 Resultaten ScvO ±5 72 ±7 ScvO 2 in % ScvO₂ Tijdstip T=

23 Resultaten Hartfrequentie Hartfrequentie per minuut ±14 70 ±13 70 ±14 70 ±14 70 ±13 Hartfrequentie Tijdstip T=

24 Resultaten CVD Druk in mmhg CVD mmhg Tijdstip T=

25 Resultaten Tijdstip T= Hartfrequentie ScvO₂ MAP mmhg CVD mmhg 25 Druk in mmhg ScvO2 in % Hartfrequentie per minuut

26 Resultaten Vochtbalans/diuretica Vochtbalans (n=20) Vulling (ml) tijdens studie protocol [ ] Vochtbalans (ml) bij verlaten IC [ ] Diuretica behoefte op afdeling (n=15) Diuretica gebruik in dagen 4 ± 1,5 Diuretica gebruik in milligrammen 190 ±70 Inotropica/vasopressie Dobutamine mcgr/kg/min Noradrenaline mcgr/kg/min 3 (n=2) 0,05(n=17) Sedativa (n=20) Propofol mg/kg/min 2,2±0,5 Remifentanil mcgr/kg/min 5,1±1,4 Vochtbalans, diuretica, inotropica en sedativagebruik patiënten als gemiddelde, mediaan ± standaarddeviatie of [IQR 25 IQR 75] 26

27 Discussie Geen cardiac output kunnen meten in deze studie Trendelenburg bloeddruks jging cardiac output Protocol circulatie wordt niet nauwkeurig nageleefd: Bij hypotensie Trendelenburg stijging MAP vochtresuscitatie, ondanks ScvO 2 74% ±5 27

28 Discussie Hypotensie mogelijk veroorzaakt door: Een (te) hoge dosering van zowel per als postoperatieve sedatie. Post postoperatieve myocardiale stunning of ischemie contractiele linkerventrikeldysfunctie [11]. 28

29 Beperkingen Observationele pilot studie. Kleine patiëntenpopulatie (n=12) Geen metingen met invasieve cardiac output monitoring. Electief opgenomen patiënten met een redelijk tot goede linkerventrikelfunctie. De variatie in aantal Trendelenburg. 29

30 Conclusie Dit onderzoek laat zien dat de Trendelenburg methodiek geen bruikbaar instrument is als voorspeller van fluid responsiveness. Wel is gebleken dat de Trendelenburg methodiek een significante stijging van de mean arterial pressure genereert. De Trendelenburg methodiek, als hulpmiddel bij hypotensie, blijkt niet te resulteren in reductie van vloeistofresuscitatie. Bij hypotensie wordt, ondanks een ScvO 2 70%, gekozen voor vloeistofresuscitatie terwijl protocollair vasopressie de voorkeur heeft 30

31 Aanbevelingen Bewustwording over de gevolgen van overmatige en onnodige vloeistofresuscitatie Optimalisatie van per en postoperatieve sedativa Gerandomiseerd vervolgonderzoek: Grotere patiëntenpopulatie Additionele waarde Trendelenburg methodiek in aanwezigheid van hemodynamisch systeem (PiCCO of ProAQT) i.c.m. dynamische parameters. 31

32 Rol Circulation Practitioner Ontwikkelen en implementeren van protocollen op basis van Best Practise Schrijven protocol voor gerandomiseerd vervolgonderzoek 32

33 ? Gebruik head down positie in de Middeleeuwen? Friedrich Trendelenburg introduceert Trendelenburg positie bij bekken en buikoperaties Eerste Wereld Oorlog Walter Cannon gebruikt de Trendelenburg methode voor de behandeling van shock Cannon stelt zijn mening over de voordelen van de Trendelenburg positie bij Van Til doet onderzoek naar Trendelenburg: PRONTI Van Til, et al. Nieuw RCT als CP

34 Rol Circulation Practitioner Ontwikkelen en implementeren van protocollen op basis van Best Practise Schrijven protocol voor gerandomiseerd vervolgonderzoek Op de hoogte blijven van state of the art ontwikkelingen hemodynamiek en circulatie: Landelijke netwerk CP, intensivisten en industrie Literatuurstudie Congressen Deel uit maken van werkgroep Circulation Practitioners Erasmus MC Deskundigheid bevorderen door scholing, bedside teaching en coaching Kwaliteit van zowel medische als verpleegkundige zorg rondom patiënten met cardiale en hemodynamische problematiek verhogen 34

35 Rol Circulation Practitioner Samenwerking Scholing CP Research Innovatie Bron: Anouk van der Sman 35

36 Literatuur Thoraxcentrum Factsheet (2016). Bommel, J. van. (2013). Protocol Circulatie, Erasmus MC. Marik, P., Cavallazzi, R., & Vasu, T., et al. (2009). Dynamic changes in arterial waveform derived variables and fluid responsiveness in mechanically ventilated patients: a systematic review of the literature. Ciritical Care Medicine, 37(9): Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC): Richtlijnen voor de diagnose en behandeling van chronisch hartfalen (2005) Geerts, B.F., Stijnen, T., Aarts, L., et al. (2012). Comprehensive review: is it better to use the Trendelenburg position or passive leg raising for the initial treatment of hypovolemia? Journal of Clinical Anesthesia, 24: Halm, M. A. (2012). Trendelenburg Position: Put to Bed or Angled Toward Use in Your Unit? American Journal of Critical Care, 21, Morin, J. F., Mistry, B., & Langlois, Y. (2011). Fluid Overload after Coronary Artery Bypass Grafting Surgery Increases the Incidence of Post operative Complications. Wold Journal of Cardiovascular Surgery, 1, Bouchacourt, J., Kohn, E., Riva, J., & Hurtado, F. (2001) Contribution of the coronary sinus blood to the pulmonary artery oxygen saturation gradient in cardiac surgery patients. Minerva Anestesiologica. Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (NVIC): Richtlijn Centraal veneuze lijn. (2016) Kowalski CM, Kaufman JA, Rivitz SM, Geller SC, Waltman AC: Migration of central venous catheters: implications for initial catheter tip positioning. Journal of vascular and interventional radiology : JVIR 1997, 8(3): Bojar, R. M. (2010). Manual of Perioperative Care in Adult Cardiac Surgery (5e ed.). New Jersey, Amerika: John Wiley And Sons Ltd. Lomivorotov, V., Efremov, S., & Karaskov, M. (2017). Low Cardiac Output Syndrome After Cardiac Surgery. Journal of cardiothoracic and vascular anesthesia, 31, Drumpt, A., Bommel, J. van, Hoeks, S. van, & Horst, M. ter. (2017). The value of arterial pressure waveform cardiac output measurements in the radial and femoral artery in major cardiac surgery patients. BMC Anesthesiology, 17(42):1 11 Monnet, X., Rienzo, M., & Osman, D., et al. (2006). Passive leg raising predicts fluid reponsiveness in the critically ill. Critical Care Medicine, 34: Monnet, X., Marik, P., & Teboul, J. L. (2016). Prediction of fluid responsiveness: an update. Annals of Intensive Care, 6: doi: Cherpanath, T. G. V., Geerts, B. F., & Lagrand, W. L., et al. (2013). Basic concepts of fluid responsiveness. Netherland Heart Journal, 21(12):

37 Dankwoord Medisch begeleider: cardioloog intensivist Sakir Akin Afdelingsmanager ICCU: Collega s ICCU CTG: Marja Veldhuijzen Hans Sloot Rianne de Clerck Marian van Pelt Maaike & Jelte (schoon)ouders Vrienden Familie Circulation Practitioners i.o. 2016/