Een druppel teveel. Perioperatief vochtbeleid bij kinderen. Pediatric Autumn Seminar, 29 november 2014, Nieuwegein Gersten Jonker, anesthesioloog

Transcriptie

1 Een druppel teveel Perioperatief vochtbeleid bij kinderen Pediatric Autumn Seminar, 29 november 2014, Nieuwegein Gersten Jonker, anesthesioloog

2 Disclaimer

3 Ingangsvragen Wat weet jij ervan? - Lees de vraag - Overleg even - Wacht op het teken - Steek je kaartje omhoog

4 Ingangsvraag 1 Kinderen krijgen peroperatief gemakkelijk een hypoglycemie vanwege hun verhoogde metabolisme en beperkte glucose/ glycogeen reserve Kinderen krijgen zelden peroperatief een hypoglycemie Beide niet waar.

5 Ingangsvraag 2 Kinderen kunnen niet goed zout (Na) verwerken; daarom moet je ze hypotone infuusvloeistoffen toedienen om hypernatriemie te voorkomen Kinderen krijgen gemakkelijk hyponatriemie, daarom moet je ze voldoende zout (Na) geven. Beide niet waar

6 Ingangsvraag 3 Kinderen hebben al een hoog vochtgehalte in hun lichaam; je hoeft ze dus nauwelijks vocht toe te dienen. Kinderen hebben een erg grote derde ruimte; daarom moet je ze ruim vocht geven. Beide niet waar

7 Take home messages Vochtbeleid (hoeveel en wat) is maatwerk Hypoglycemie is een risico bij risicogroepen Hyponatriemie is de belangrijkste postoperatieve elektrolytafwijking bij kinderen Kinderen moeten isotone infuusvloeistoffen krijgen

8 Agenda Vochtbehoefte Elektrolytbehoefte Energiebehoefte Praktisch

9 Vochtbehoefte Hoeveel vocht geef je een kind?

10 De regel Gewicht 0-10 kg kg Onderhoudsvocht/uur 4 ml/kg 40 ml + 2 ml/kg voor elke kg van kg >20 kg ml/kg voor elke kg boven de 20 kg 1957!

11 Tekorten Pre: Nuchter: onderhoudsbehoefte x aantal uren nuchter Per: Koorts: + 10% / 0 C boven C Gastro-intestinaal: braken, diarree, darmvoorbereiding Bloedingen Chirurgisch bloedverlies Interstitiële vochtverplaatsing Post: Aanhoudend bloedverlies Interstitiële vochtverplaatsing

12 Een druppel teveel? Derde ruimte Accumulatie in niet-functionele niet-anatomische ruimten Bestaat dit? Excuus voor oedeemvorming? Koorts Insensible losses versus niet-osmotische prikkels ADH secretie Bloedverlies 3 ml kristalloid voor elke ml bloed?

13 Elektrolytbehoefte

14 APA 2007 Consensus guideline on perioperative fluid management in children Volume onderhoudsvocht Formule van Holiday & Segar: regel Geen consensus over type vocht Pre-, per- en postoperatief isotoon!

15 Toniciteit = de capaciteit van een vloeistof om een osmotische kracht te genereren over een semi-permeabele membraan wordt bepaald door de som van concentraties van alle opgeloste stoffen in die vloeistof

16 Hypotone vloeistof Nacl 0.45% / glucose 2.5% In vivo hypotoon! H 2 O

17 SIADH 2-3 dagen Bij pulmonale en neurologische aandoeningen Bekend na cardio-, neuro- en spinale chirurgie ADH in 84% van de kinderen na kleine chirurgie Niet-osmotische stimuli: pijn, stress, angst, PONV, morfine Waterretentie

18 Hyponatremie Oedeem Encefalopathie: oedeem, onrust, braken, lethargie, verminderd bewustzijn, respiratoire insufficiëntie, insulten, herniatie Kinderen at risk! Bij hogere [Na] reeds symptomen Na < 125: 50% symptomatisch Hogere ratio brein/intracranieel volume Beperkt Na uitscheidend vermogen brein Zeker postoperatief: SIADH

19 Hyponatremische encefalopathie Moritz: 50 cases samengevat 50% mortaliteit 50% postoperatief Arieff, Moritz: 8.4% mortaliteit 0.5% incidentie Meerdere sterfgevallen bij electief geopereerde kinderen (UK) 2007: Patient Safety Warning, National Patient Safety Agency

20 SIADH + hypotone vloeistof = hyponatremie Bij postoperatief gebruik van hypotone infuusvloeistoffen: 20-35% Pediatrische opname via SEH: 10% incidentie hyponatremie Significant vaker als hypotone vloeistoffen gekregen

21 Isotone infuusvloeistoffen NaCl 0.9% Verdunningsacidose, hyperchloremische acidose Ringer lactaat, Ringer acetaat Metaboliseerbare anionen -> bicarbonaat Gebalanceerde zoutoplossingen

22 Energiebehoefte

23 Hypoglykemie Incidentie: 0-10% Studies jaren 80: ouderwets nuchterbeleid %? Tot 2u preoperatief helder vloeibaar lijkt beschermend Ook neonaten >48 u oud en zuigelingen blijven normoglykemisch Neurologische en neuropsychologische schade

24 Glucose respons Lipshutz, Anesthesiology 2009; 110:

25 Hyperglykemie: consequenties Osmotische diurese Glucose >10 mmol/l : dehydratie en elektrolytstoornissen Toename schade bij ischemisch letsel CZS Glycolyse lactaat intracellulaire ph CBF Infecties Phagocytose, complement dysfunctie, chemotaxis

26 Ook bij kinderen? Toedienen van glucose 10%, 5%, 2.5%: hyperglykemie Energie behoefte tussen normaal en basale behoefte (Holliday & Segar, 1957) 50% lager en heel dicht bij basale behoefte (Lindahl,1988)

27 Glucose-houdend infuus Kinderen at risk voor hypoglykemie Cachexie Metabole stoornis Ernstige infecties, sepsis A terme en premature neonaten Ex-prematuren < 60 weken Kinderen met preoperatieve infusie glucose of TPN Lang vasten cq lange ingreep

28 Colloidale vloeistoffen bij kinderen? Ja Nee

29 Colloidale vloeistoffen hebben mogelijk een rol bij de behandeling van hypovolemie o.b.v. acuut peroperatief bloedverlies Albumine Fysiologische hypoproteinemie neonaten, zuigelingen Derde generatie hydroxyethylzetmelen Bij kinderen met normale NF en stolling 50 ml/kg/dag max

30 Praktisch vochtbeleid

31 Preoperatief vochtbeleid Suikerhoudend helder vloeibaar p.o. tot 2u preoperatief Iv: isotoon, regel, evt glucose bij zeer lange nuchterperiode

32 Peroperatief vochtbeleid Zonder preoperatieve vochttoediening: tekort compenseren Onderhoudsbehoefte x aantal uur nuchter = tekort 1. 50% in eerste uur geven, 50% in volgende 2 uur 2. Eerste uur 10 ml/kg/u Na compensatie tekort: regel plus een geschat volume voor wondverdamping, bloedverlies, interstitiele vochtverplaatsing Bij hypovolemie 10 ml/kg bolus Altijd isotoon Gezond, > 1 maand, beperkte nuchterheidsduur, postop orale intake toegestaan: glucose-vrij

33 Peroperatief vochtbeleid (2) Geen glucose > 2% als volledig infuus Streef-glucose mmol/l Glucose 10% 1.2 ml/kg/u = 2 mg/kg/min Neonaat 3-5 mg/kg/min Prematuur 5-6 mg/kg/min Of voeg 10 ml glucose 50% toe aan 500 ml isotone vloeistof: glucose 1% Monitoren Bij hypo: 2 ml/kg glucose 10% TPN, preoperatief glucoseinfuus door laten lopen

34 Jonker G. NVA-SKA Optie Perioperatief vochtbeleid bij kinderen (2013).

35 Postoperatief vochtbeleid regel Of 50-66% daarvan Isotoon en glucose 5% NaCl 0.45% / glucose 2.5% = te weinig zout en te weinig suiker NaCl 0.9% / glucose 5%

36 Uitgangsvragen Wat weet jij er nu van? - Lees de vraag - Overleg even - Wacht op het teken - Steek je kaartje omhoog

37 Uitgangsvraag 1 Kinderen krijgen peroperatief gemakkelijk een hypoglycemie vanwege hun verhoogde metabolisme en beperkte glucose/ glycogeen reserve Kinderen krijgen zelden peroperatief een hypoglycemie Beide niet waar.

38 Uitgangsvraag 2 Kinderen kunnen niet goed zout (Na) verwerken; daarom moet je ze hypotone infuusvloeistoffen toedienen om hypernatriemie te voorkomen Kinderen krijgen gemakkelijk hyponatriemie, daarom moet je ze voldoende zout (Na) geven. Beide niet waar

39 Uitgangsvraag 3 Kinderen hebben al een hoog vochtgehalte in hun lichaam; je hoeft ze dus nauwelijks vocht toe te dienen. Kinderen hebben een erg grote derde ruimte; daarom moet je ze ruim vocht geven. Beide niet waar

40 Take home messages Vochtbeleid (hoeveel en wat) is maatwerk Onderhoud, tekorten Isotoon Glucose z.n. Hypoglycemie is een risico bij risicogroepen Heel klein, flink ziek, heel lang nuchter Cave hyperglykemie bij de rest!

41 Take home messages Hyponatriemie is de belangrijkste postoperatieve elektrolytafwijking Gepaard met symptomen en zelfs mortaliteit Postoperatieve ADH secretie Kinderen moeten isotone infuusvloeistoffen krijgen Samenstelling plasma nabootsend

42 Dank voor jullie aandacht!

43 Tijd voor jullie vragen! uploads/kwaliteit/ska_protocol_ PerioperatiefVochtbeleid_ pdf