PCEA BIJ HET KIND INDICATIES VOOR EPIDURALE/PCEA ANATOMISCHE AANDACHTSPUNTEN ANATOMISCHE AANDACHTSPUNTEN KIND VS VOLWASSEN

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "PCEA BIJ HET KIND INDICATIES VOOR EPIDURALE/PCEA ANATOMISCHE AANDACHTSPUNTEN ANATOMISCHE AANDACHTSPUNTEN KIND VS VOLWASSEN"

Mathijs van der Linden
5 jaren geleden
Aantal bezoeken:

INDICATIES VOOR EPIDURALE/PCEA PCEA BIJ HET KIND JORIS VUNDELINCKX 20-06-2014 Deel van

: Orthopedie van het onderste lidmaat Urologische procedures Abdominale procedures

AANDACHTSPUNTEN KIND VS VOLWASSEN Conus medullaris : kind tot L3 (of lager) volwassen

hoogte als volwassen durazak komt nog lager!

leeftijd van 8 jaar niet volledig verbeend: geeft de mogelijkheid tot plaasten van

*opmerking: de epidurale ruimte kan bij prikken van caudaal blok gevonden worden op een

1 INDICATIES VOOR EPIDURALE/PCEA PCEA BIJ HET KIND JORIS VUNDELINCKX Deel van de multimodale anesthesie Management van de postoperatieve pijn Heelkundige procedures : Orthopedie van het onderste lidmaat Urologische procedures Abdominale procedures Thoracale procedures ANATOMISCHE AANDACHTSPUNTEN KIND VS VOLWASSEN ANATOMISCHE AANDACHTSPUNTEN KIND VS VOLWASSEN Conus medullaris : kind tot L3 (of lager) volwassen L1 komt door verschillende groeisnelheid op de leeftijd van 1 jaar reeds naar zelfde hoogte als volwassen durazak komt nog lager!! Cave voor durapunctie bij caudaal blok Sacrum is vlakker tov volwassen: Tot de leeftijd van 8 jaar niet volledig verbeend: geeft de mogelijkheid tot plaasten van caudaal blok. *opmerking: de epidurale ruimte kan bij prikken van caudaal blok gevonden worden op een diepte van 1 mm/kg (uitgebreide patiënt variatie!) Het epidurale vet zou losmaziger zijn: Makkelijkere verspreiding van lokale anesthetica Mogelijkheid van epiduraal opschuiven van catheter tot thoracaal vanuit caudale punctie. 1

ANATOMIE : Denk er aan : ook kinderen kunnen afwijkingen hebben! Hemofilie, metabole aandoeningen, bindweefselziekten, scoliose, => klinisch onderzoek op voorhand!

10-15 jarigen : 2% scoliose man : vrouw 1:2 0,3% ernstig (hoek >30 ) TECHNIEK Naald : 22G short bevel, < 4cm 22G angiocath (infuus) : zou beter gevoel geven bij intravasc of intraosseuse insertie

ligament) => naald in een hoek van 20-30 : parallel. => max 0,5cm opschuiven!! Controle van naaldpos : Negatieve aspiratie geen uitsluiting van intrathecale of intravasc.

2 ANATOMIE : Denk er aan : ook kinderen kunnen afwijkingen hebben! Hemofilie, metabole aandoeningen, bindweefselziekten, scoliose, => klinisch onderzoek op voorhand! => vertrouwen naar de ouders, ook voor de toekomst! jarigen : 2% scoliose man : vrouw 1:2 0,3% ernstig (hoek >30 ) TECHNIEK Naald : 22G short bevel, < 4cm 22G angiocath (infuus) : zou beter gevoel geven bij intravasc of intraosseuse insertie positionering: Laterale decubitus (onder alg anesthesie) Heup en nek gebogen Landmarks coccyx => sacrale cornua Naald insertie : in een hoek van 70, insertie tot een pop gevoeld wordt (sacroccygeal ligament) => naald in een hoek van : parallel. => max 0,5cm opschuiven!! Controle van naaldpos : Negatieve aspiratie geen uitsluiting van intrathecale of intravasc. injectie controle bij injectie : geen weerstand, geen bulging van de huid. controle bij injectie : echo laag thoracaal lumbaal : spreiding lokaal anestheticum met loskomen van de durazak tov ligamenten. TECHNIEK EPIDURALE PLAATSEN Vermijd hoog lumbaal en thoracaal bij kleine kinderen: mogelijkheid van caudale punctie en de catheter verder op te schuiven controleer op intrathecale (niet-intravasculaire) positie door adrenaline injectie: Best door ECG-grootte te bekijken > 25% toename van T-wave dosis 0,5 µg/kg Geen andere manipulaties (verplaatsen, tube (her)pos., ) andere manieren van positie controle mbt hoogte van opschuiven: Radiografische : contrast Ultrasound (tot 6 mdn) Epidurale stimulatie test ECG geleid 2

3 LOCALE ANESTHETICA Nieuwe L.A. : verminderde toxiticteit: belangrijk daar men sneller aan de toxische dosis komt. Concentratie en volume: eerder lage concentraties en groter volume gegeven: via caudaal blok hoog genoeg geraken. Voorzichtig omgaan met additieven: kinderen gevoeliger voor ademhalingonderdrukking door opiaten. Lidocaïne zelden gebruikt owv motorisch blok. (regionale anesthesie nooit alleen gebruikt, altijd in combinatie met algemene : nooit een indicatie voor motorisch blok!!) Bupivacaïne: (Marcaïne ) Veiligste (effectieve) concentratie: 0,125-0,175%: geeft 4-8h analgesie. (verglijkbaar met 0,25% oplossing, maar minder mot. blok) Dosis (epiduraal/caudaal) : 2,5mg/kg tot 4mg/kg max. 1ml/kg van een 0,125% oplossing met max 30ml. 1,5ml/kg 0,125% oplossing voor hoog thoracaal blok. Cont infuus: 0,2mg/kg/h neonaten. 0,4mg/kg/h voor kinderen. CAVE voor toxiciteit door cumulatie! (tragere metabolisatie) infuus kan afgewisseld worden met 2-chloroprocaïne (bij neonaten). Ropivacaïne: (Naropin ) Interessanter: minder mot blok met vergelijkbare analgesie. minder cardiale en CZS toxiciteit. Dosis: Single shot caudaal blok: 1ml/kg 0,2% oplossing Cont infuus: 0,2mg/kg/h 0,1% oplossing bij kleine kinderen. 0,4mg/kg/h 0,1% oplossing bij oudere kinderen. Max 48h om accumulatie te vermijden. Levobupivacaine: (Chirocaïne ) minder cardiale en CZS toxicteit. dosis: Caudaal blok (single shot): 0,8ml/kg 0,25% (voor laag abd procedures) Cont epid infuus: (vgl met bupivac.): 0,2mg/kg/h neonaten. 0,4mg/kg/h voor kinderen. 3

ADJUVANTIA ADJUVANTIA Verlengen van de analgesie zonder: Risico van toxiciteit van de lokale anaesthetica. Motorisch blok met toch voldoende lange analgesie.

4 ADJUVANTIA ADJUVANTIA Verlengen van de analgesie zonder: Risico van toxiciteit van de lokale anaesthetica. Motorisch blok met toch voldoende lange analgesie. epinephrine: bij single shot caudale anesth. Oplossing van 1: Ook een marker voor intravasc injectie. Opiaten Verlengen de analgesie Niet geschikt voor ambul. procedures bij kinderen owv AH-onderdrukking, nausea/vomiting, urine retentie. Geschikt voor meer uitgebreide procedures waar ook een blaascathet. geplaatst wordt. dosis: Single shot: Fentanyl 2µg/kg Cont infuus : 1-2µg/kg ADJUVANTIA COMPLICATIES clonidine: dosis: Single shot: 1-5µg/kg Cont infuus: 1µg/kg/h cave bij meer dan 2µg/kg/h reeds sedatief en HD effect Ketamine: Verlengd de analgesie maar bij hogere dosis psychische effecten. Moet een oplossing zijn zonder bewaarmiddel! Niet bij neonaten gebruiken: bij dierproeven apoptotische neurodegeneratie in het ontwikkelende centr. zenuwstelsel. ( neuroprotectief effect) Dosis Single shot: 0,25-0,5mg/kg als additief 0,5-1mg/kg + 1µg/kg clonidine zonder L.A. geeft >20h analgesie Neurologische schade Ernstigste complicatie Zeldzaam Door direct trauma door de punctie: wordt meestal onder sedatie gedaan : geen waarschuwing/pijnreflex. Hoog lumbale en thoracale puncties hebben meeste risico: best vermijden. Epidurale catheter kan van caudaal opschoven worden of bij single shot groot volume bij kleine kinderen (zeker <2jr) 4

5 COMPLICATIES COMPLICATIES Hematoom: zeer zeldzaam zo coagul. richtlijnen gevolgd worden. Infectie: bezorgdheid ivm caudaal geplaatste cath. : bij steriele procedure en goed afplakken toch zeldzaam infectie. (case reports, bij studies geen verhoogd risico) Oplossing: getunnelde cathetere en naar cephaal vastplakken. Geeft ook betere fixering bij mobiel kind. Ook bij single shot caudaal blok case reports. Risico van rectumperforatie. durale punctie en PDPH: Zeldzaam Behandeling: Hydratatie Bedrust Caffeïne: niet gebruikt bij kinderen owv nevenwerkingen: nausea, insomnia, rusteloosheid Bloedpatch : 0,3 ml/kg, niet volledig gesedeerd zodat radiculaire druk gewaarwording kan vermeld worden. intoxitatie: total spinal bij accidentele intrathecale injectie: risico op epilepsie bij cont. epiduraal infusie: vermijden door laag geconc oplossingen. HEMODYNAMISCH GEVOLGEN NEVENWERKINGEN zelden hemodynamische gevolgen zo toch hemodynamische veranderingen : Uitsluiten van intrathecale injectie, intravasculaire injectie Hydratatie status checken (uitgedroogd door NPO) pruritus ( 26%) antihistaminica/naloxone, opiaat vervangen door clonidine Nausea & vomiting (17%) andere oorzaken uitsluiten, 5-HT antagon (ondansetron), clonidine ipv opiaat Urine retentie (21%) blaascatheter, alpha-1-antagonist (tamsulosine), vermijd anticholinergica. Sedatie (<2%) stop opiaat of clonidine, naloxone zo resp depressie) Te uitgebreid blok (<2%) Stop infusie, verminder rate bij herstarten 5

6 6

Vergelijkbare documenten

Samenvatting. Psoas compartiment nervus ischiadicus blokkade voor. prothetische heup chirurgie. Klinische effectiviteit versus ongewenste bijwerkingen

Samenvatting. Psoas compartiment nervus ischiadicus blokkade voor. prothetische heup chirurgie. Klinische effectiviteit versus ongewenste bijwerkingen Psoas compartiment nervus ischiadicus blokkade voor prothetische heup chirurgie Klinische effectiviteit versus ongewenste bijwerkingen In dit proefschrift presenteren wij een risk / benefit analyse van