Anesthesie voor dagchirurgie

Transcriptie

1 Anesthesie voor dagchirurgie 1. Inleiding De laatste jaren is de toename in aantal procedures op ambulante basis enorm. Vroeger was dagchirurgie enkel bedoeld voor eenvoudige ingrepen en gezonde mensen. Actueel stelt men een uitbreiding vast, niet alleen qua chirurgische procedures maar ook wat betreft patiëntenselectie. Dit wordt mogelijk gemaakt door verbetering van de chirurgische en anesthesiologische technieken. Ook economische aspecten spelen een rol in deze toename, afhankelijk van de ingreep daalt de kost met 25% tot 75%. Procedures Bepalende factoren: 2. Selectie van procedures en patiënten De duur van de ingreep: hiervoor wordt < dan 4 uur als limiet aanvaard. De nood aan postoperatieve zorgen. Het risico op postoperatieve complicaties. Hiermee kan via een score-systeem de kans berekend worden op een postoperatieve opname en aldus of de ingreep al dan niet in daghospitalisatie kan gebeuren. Door het toenemend aantal kijkoperaties in alle disciplines is het aantal mogelijke procedures fors toegenomen. Patiëntenselectie Bepalende factoren: Leeftijd: < 46 weken: 12u monitoring nodig owv risico op apnee. <60 weken en anemie, longproblemen, neurologische problemen: 12u monitoring noodzakelijk. >46 weken maar < 60weken: 6u monitoring noodzakelijk. Oudere leeftijd is op zich geen contra-indicatie, de co-morbiditeit en de familiale ondersteuning is hierbij doorslaggevend.

2 ASA score: Niet alleen ASA I-II kunnen in daghospitaal maar ook ASA III zo hun systemische ziekte de laatste 3 maanden stabiel is. Obesitas/ OSAS: Zo de ingreep normaal in daghospitaal gebeurt, kan dit ook bij deze patiënten, er is hierbij geen hogere incidentie van ongeplande opnames vastgesteld. De patiënten moeten steeds vergezeld van een volwassene naar huis gaan en de eerste 24 u bij hen blijven. Ze moeten hiervan preoperatief op de hoogte zijn. 3. Preoperatieve evaluatie Screening van deze patiënten dient te gebeuren voor de dag van operatie. Doel: medische voorgeschiedenis medicatie problemen met anesthesie aanvragen van extra onderzoeken geven van informatie: nuchter zijn, begeleiding, preoperatief optimaliseren van co-existing disease: bloeddruk, diabetes, rookstop, Nuchter zijn De reden waarom men nuchter dient te zijn is om het risico op aspiratie te verminderen. Routinematig wordt 6à 8 uur aanvaard. Maar: bij kinderen < 6maanden ziet men bloeddrukdaling zo ze langer dan 8u nuchter zijn. zo patiënten tot 2u voor de ingreep heldere vloeistof gedronken hebben is hun maaginhoud kleiner. een kortere periode van vasten geeft minder PONV de inname van chronische medicatie mag niet onderbroken worden. Angstreductie Voorafgaand aan de opname dient reeds informatie gegeven te worden. Dit moet gebeuren eerst en vooral in een persoonlijk contact met de anesthesist. Ook het ter beschikking stellen

3 van brochures en films heeft zijn nut.de info moet gegeven worden aan ouder en kind zodat ze beiden weten wat er staat te gebeuren. We moeten er zorg voor dragen dat de angst van de ouder niet overgaat op het kind. Kinderen hebben voornamelijk scheidingsangst. Dit kunnen we verminderen door een ouder aanwezig te laten zijn bij inductie. Zo ouder en kind minder angstig zijn, geeft dit ook postoperatief minder delirium, is er minder pijnmedicatie nodig en is er een sneller ontslag mogelijk. Bovenste luchtweginfectie Volwassenen met een luchtweginfectie blijven tot 6 weken nadien meer gevoelig. Ingrepen worden in deze periode dan ook best uitgesteld. Bij kinderen is het vaak moeilijk om een infectievrije periode te vinden. Men ziet bij kinderen met een bovenste luchtweginfectie geen verschil in incidentie van larynx- of bronchospasmen, wel meer breathholding en desaturaties. Maar deze hebben geen invloed op de hospitalisatieduur. Procedures dienen bij deze kinderen niet uitgesteld te worden zo ze geen koorts vertonen, een normale eetlust hebben en niet acuut ziek zijn. 4. Premedicatie Er blijkt geen verschil in angst tussen daghospitaal of in-hospitaal patiënten. Belangrijk is dat de medicatie die gegeven wordt in daghospitaal de recovery na chirurgie niet mag verlengen. Benzodiazepines Deze worden het meest courant gebruikt. Ze kunnen oraal of IV gegeven. Bij kinderen volstaat een dosis midazolam van 0.25mg/kg 10 tot 45 min voor de ingreep. Bij zeer kortdurende ingrepen kan de verblijfsduur hierdoor wel verlengen. Het anxiolytisch effect wordt vaak geassocieerd met vermoeidheid. Volwassenen kunnen tot 8 u na toediening slaperig zijn na midazolam zeker in combinatie met opioiden. Een gecontroleerde dosis is niet geassocieerd met een verhoogd risico op ademhalings- of LV-depressie. Opioiden en NSAID s Opioiden hebben geen bewezen effect op angstreductie bij volwassenen. Opioide premedicatie voorkomt wel bloeddrukstijging en is, samen met NSAID s, goed geschikt voor pijncontrole in de vroege postoperatieve fase. Ze hebben enkel hun nut bij een geselecteerde groep patiënten.

4 5. Intra-operatief management Anesthesietechniek dient gericht te zijn op: o Optimale chirurgische condities o Snelle recovery o Minimale neveneffecten PONV preventie Multimodale analgesie: o Medicatie o Locoregionale anesthesietechnieken Regionale anesthesie Dit omvat een hele waaier van technieken: Spinaal Epiduraal, Locale infiltratie Perifere zenuwblocks IVRA. Hierbij dient rekening gehouden met het feit dat het prikken van een block meer tijd in beslag neemt dan een algemene anesthesie en dat de failure rate hoger is maar de postoperatieve analgesie is beter. SPINAAL Bij kinderen gebeurt soms een liesbreukherstel onder spinale anesthesie. Hhiervoor wordt marcaïne HB 0.5% 0.2mg/kg gebruikt. Bij volwassenen worden vooral kortwerkende producten gebruikt. Lidocaïne heeft als nadeel dat er transiënte neurologische symptomen (TNS) beschreven zijn. Daarom is het recent beschikbare bewaarmiddelvrije chloroprocaïne in opmars. Door het gebruik van dunne naalden is het risico op PDPH klein. EPIDURAAL-CAUDAAL Een epidurale anesthesie heeft als nadeel dat het een langere tijd duurt vooraleer het block zich instelt. De recoverytijd komt overeen met die van een spinale anesthesie.

5 Caudale blocks worden voornamelijk bij kinderen gebruikt. Hiervoor kan bupivacaïne, chirocaïne, ropivacaïne gebruikt worden in een dosis van 0.5 tot 1 ml /kg. Allerhande additieven zijn beschreven om de blockduur te verlengen: clonidine, neostigmine, ketamine,opioiden. Doordat patiënten minder pijn ervaren, komen ze sneller in beweging en is een sneller ontslag mogelijk. PERIFERE ZENUWBLOCKS Dit zijn voornamelijk het interscaleen en axillair block voor het bovenste lidmaat en het enkel en het femoraal block voor het onderste lidmaat. Perifere zenuwblocks hebben verschillende positieve gevolgen: minder onverwachte opnames daling van de hospitaalkost toegenomen patiëntentevredenheid minder postoperatieve pijn sneller ontslag Eventueel kan tevens een catheter geplaatst worden voor postoperatieve pijnbehandeling. Hierbij moet men steeds de veiligheid van de procedure in gedachten gehouden worden en dient men er op toe te zien dat de patiënt mogelijke problemen herkent. Sedatie Het liggen op een operatietafel enkel in combinatie met en locale anesthesie is voor de meeste patiënten een zeer onaangename ervaring. Daarom wordt een lokale anesthesie vaak gecombineerd met sedatie. Men kan een onderscheid tussen een lichte en een diepe sedatie waarbij de protectieve reflexen gedeeltelijk geblokkeerd zijn. Kinderen blijven enkel stilliggen wanneer ze diep gesedeerd worden! Algemene anesthesie INDUCTIE Omwille van zijn korte halfwaardetijd (3u) wordt voornamelijk propofol gebruikt. Nadeel is wel dat pijn ontstaat bij injectie vooral thv de hand. Er bestaat geen verhoogde incidentie van tromboflebitis. Lidocaïne 0.2mg/kg of eventueel ketamine 0.1mg/kg kan de pijnsensatie verminderen. De stabiliteit van propofol vermindert evenwel zo er meer dan 20mg lidocaïne wordt toegevoegd. Zo de patiënt geen infuus wenst, kan gekozen worden voor een sevo-inductie. Bij een goed geprimed anesthesietoestel verloopt dit zeer snel.

6 Spierrelaxantia worden enkel gebruikt zo nodig voor de ingreep. ONDERHOUD Hierbij zijn het voorkomen van PONV en de snelle recovery de bepalende factoren. Propofol heeft een kort halfleven, een snelle recovery en weinig neveneffecten. Desflurane en sevoflurane komen door hun lage bloed-gaspartitiecoëfficiënt ook in aanmerking. Inhalatie-inductie kan enkel met sevoflurane omdat desflurane de luchtwegen te zeer irriteert. Na desflurane-anesthesie zijn de patiënten sneller wakker maar het drinken, opkomen en het ontslagklaar zijn, verlopen niet sneller in vergelijking met sevoflurane of propofol. PONV Dit is de belangrijkste vertragende factor voor ontslag of reden voor ongeplande opname. Risicofactoren: vrouwen reisziekte VG van PONV Dag 1-7 van de menstruele cyclus niet-roker procedure-gerelateerd: laparoscopie, borst, NKO Inhalatieanesthetica verhogen het risico op PONV direct postoperatief. Narcotica postoperatief verhogen het risico op laattijdig PONV (>2u). Preventie en behandeling gebeurt door combinatietherapie: dexamethasone, selectieve serotonine antagonisten. Ook het gebruik van lachgas en neostigmine wordt best vermeden. LUCHTWEG Het larynxmasker is hiervoor de beste keuze om verschillende redenen: patiënt is sneller wakker te maken geen nood aan spierrelaxantia minder hoesten minder anesthetica nodig Wel dient men op te letten voor maaginsufflatie want hierdoor neemt het risico op PONV toe.

7 6. Postoperatief management Het is belangrijk mogelijke problemen snel en efficiënt te behandelen. PONV 5 HT3 antagonisten Dehydrobenzoperidol Metoclopramide Dexamethasone Propofol 15mg Zo deze medicatie reeds perop gegeven werd kan eventueel een herhalingsdosis gegeven worden in de PAZA. Pijn Enkel IV of PO, geen medicatie IM. NSAID s, paracetamol mg/kg of tramadol. Multimodale analgesie is de beste aanpak in daghospitaal! 7. Ontslagcriteria Ontslag van PAZA naar fase 2 gebeurt meestal op basis van de Aldretescore(9-10). Bij LA met sedatie kan rechtstreeks doorgeschoven worden naar fase 2. Voor ontslag van fase 2 naar huis worden ook allerhande criteria gehanteerd: Drinken-eten? Maar: meer risico op PONV Plassen? Psychomotorische tests De instructies bij ontslag dienen mondeling én schriftelijk doorgegeven worden. Op D1 postop is er best een telefonisch contact om het verder herstel op te volgen.

8 The Aldrete Scoring System The Post Anesthetic Discharge Scoring System (PADSS) Respiration Vital signs Able to take deep breath and cough 2 BP & pulse within 20% preop 2 Dyspnea/shallow breathing 1 BP & pulse within 20-40% preop 1 Apnea 0 BP & pulse within >40% preop 0 O2 Saturation Activity >92% on room air 2 Steady gait, no dizziness 2 Needs O2 inhalation to maintain 1 Requires assistance 1 saturation >90% Unable to ambulate 0 O2 saturation with supplemental 0 Oxygen <90% Nausea and vomiting Minimal/trated with PO medication 2 Consciousness Moderate/ treated with parenteral 1 Fully awake 2 medication Arousable on calling 1 Severe/ continues despite treatment 0 Not responding 0 Pain Circulation Controlled with oral analgesics and BP + 20mmHg preop 2 acceptable to patient: BP mmhg preop 1 Yes 2 BP + 50 mmhg preop 0 No 1 Activity Surgical bleeding Able to move 4 extremities 2 Minimal/ no dressing changes 2 Able to move 2 extremities 1 Moderate/ up to two dressing changes 1 Able to move 0 extremities 0 required Severe/ more than three dressing 0 changes required

9