WAT ALS IK PIJN HEB? Dr. P Vanfleteren Dienst Anesthesie

Transcriptie

1 WAT ALS IK PIJN HEB? Dr. P Vanfleteren Dienst Anesthesie

2 WAT IS PIJN? De manier waarop pijn wordt ervaren is verschillend voor iedereen en afhankelijk van Emotie Bewustzijn Motivatie Sociaal Cultureel Maar de pijn die een vrouw ervaart tijdens de geboorte van een kind, wordt beschouwd als de ergste pijn die ze ooit zal ervaren.

3 DE DUBBELE STANDAARD Bepaalde groeperingen vinden bevallingspijn natuurlijk en noodzakelijker wijze samengaand met de geboorte van een kind. Er is geen enkele andere situatie waarin ernstige pijn wordt getolereerd, onder de hoede van een arts. De vraag van de moeder naar pijnstilling wordt aanvaard als een medische indicatie tot het verstrekken van analgesie tijdens een bevalling.

4 DE BESLISSING Het gevoel van persoonlijke controle tijdens het beslissingsproces, toont een goede correlatie met de tevredenheid van de moeder na de bevalling. Moeders zouden dus beter voor het begin van de arbeid ingelicht worden over de mogelijkheden qua pijnbestrijding, daar rationeel denken moeilijk wordt in tijden van emotionele stress en fysiek lijden

5 MEDICAMENTEUZE BENADERING

6 SYSTEMISCHE ANALGETICA Opioïden hebben niet alleen een effect ter hoogte van de hersenen van de moeder Ze gaan ook trans placentair en hebben zo een effect op de baby Er zal een gedaalde variabiliteit zijn van het hartritme en respiratoire depressie bij de neonaat Vrouwen die in arbeid zijn hebben vooral een effect van de geïnduceerde somnolentie eerder dan van de geproduceerde analgesie

7 SYSTEMISCHE ANALGETICA Mepiridine ( Pethidine of Dolantine ) Het meest gebruikte opioïd op de verloskamer Dosis : mg IV mg IM tot 100 mg in totaal Maximale concentratie in de foetus wordt bereikt 2 à 3 uur na de toediening bij de moeder Wordt vaak vroeg in de arbeid gegeven en indien de bevalling niet wordt verwacht gedurende de eerste 4 uur

8 SYSTEMISCHE ANALGETICA Het metaboliet normeperidine heeft ook farmacologische activiteit en een verlengd half leven bij de neonaat Verandering van het neonataal gedrag en problemen bij de borstvoeding kunnen het gevolg zijn, ongeacht het tijdstip van toediening bij de moeder

9 SYSTEMISCHE ANALGETICA Remifentanyl ( Ultiva ) Zeer snel en kortwerkend opioïd Gemetaboliseerd door niet specifieke plasma en weefsel esterases Gaat zeer snel door de placenta maar wordt snel gemetaboliseerd door de foetus en heeft dus geen neonatale depressie Voorzichtigheid is wel geboden daar het een respiratoire depressie kan veroorzaken met hypoxie als gevolg Meer studies zijn nodig om het veilig te kunnen toedienen

10 SYSTEMISCHE ANALGETICA PCA pomp ( patiënt gecontroleerde analgesie ) Dipidolor Wordt gebruikt bij TOP of MIU Patiënt kan zelf beslissen hoeveel pijnstilling wordt toegediend Normale instellingen : 2 mg om de 10 min met een maximum van 30 mg per 4 uur Op tijd aan de patiënte aanbieden daar er een geleidelijke toename van toediening is

11 NEURAXIALE ANALGESIE Indicatie : Voorziene moeilijke intubatie Voorgeschiedenis van maligne hyperthermie Bepaalde respiratoire en cardiovasculaire aandoeningen Preventie van autonome hyper reflexie bij vrouwen met hoge ruggemerglaesie Pre eclampsie

12 NEURAXIALE ANALGESIE Contra indicatie : Weigering van de patiënt Niet gecorrigeerde coagulopathie Infectie ter hoogte van de lage rug Niet gecorrigeerde hypovolemie Verhoogde intracraniële druk Allergie voor lokale anesthetica

13 DE BEZENUWING TIJDENS EEN ARBEID Tijdens de eerste fase van de arbeid wordt de pijn veroorzaakt door de contracties van de baarmoeder en de dilatatie van de cervix tijdens de latente fase : T11 T12 tijdens de actieve fase : T10 L1 Het optreden van perineale last op het einde van de eerste fase kondigt het begin aan van de foetale indaling en de tweede fase van de arbeid.

14 GEREFEEERDE PIJN Er kan ook gerefereerde pijn optreden de abdominale wand lumbosacrale regio de bekkenkam de gluteale regio de dijen

15 EPIDURALE TECHNIEK Verschillende mogelijkheden : analgesie met weinig motorisch block diepe anesthesie met volledig motorisch block Variabiliteit mogelijk door keuze van medicatie, concentratie en dosage De continue lumbale epidurale is de meest frequent gebruikte techniek tijdens de arbeid, omdat zowel de eerste als de tweede fase van de arbeid kan opgevangen worden

16 EPIDURALE TECHNIEK Waar : De catheter wordt normaal geplaatst op L3 L4 of L4 L5 om een goed block te krijgen op T10 S5 Wanneer : Indien er geen foetale nood is Goede regelmatige contracties om de 3 à 4 min. die minimum 1 min. duren Adequate cervicale dilatatie minimum 2 à 3 cm

17 EPIDURALE TECHNIEK

18 EPIDURALE TECHNIEK Meestal de combinatie van een lokaal anestheticum met een opioïd Frequentste gebruikte combinaties voor een continue epidurale analgesie Ropivacaïne % Sufentanil mcg/ml Vaak wordt een kleine testdosis gegeven ( xylocaïne met adrenaline ), om een intra vasculaire of intrathecale plaatsing uit te sluiten

19 EPIDURALE TECHNIEK Indien zowel kracht en drukgevoel behouden worden tijdens de tweede fase van de arbeid, kan het epidurale infuus blijven lopen tijdens de bevalling Indien het motorisch block te intens is of als er geen drukgevoel is, moet het epidurale infuus gestopt worden. De patiënte moet dan zeker aangemoedigd worden om onmiddellijk te beginnen persen van zodra het block verdwijnt en vooraleer de pijn terug komt

20 SPINALE TECHNIEK Patiënt is comfortabel binnen de 5 minuten Er wordt meestal geen spinale catheter geplaatst waardoor er geen extra dosis kan gegeven worden Meer geassocieerd met foetale bradycardie, jeuk en maternele hypotensie

21 CSE ( COMBINED SPINAL EPIDURAL ) Voordeel : Zeer snelle analgesie Indien er enkel opioïden gebruikt worden is er geen motorisch block, wat de patiënt toelaat rond te wandelen Bij associatie met een lokaal anestheticum zal er snel een sacrale analgesie optreden Minder kans op gefaalde epidurale analgesie Beter voor vrouwen die een zeer snel vooruitgaande arbeid hebben

22 CSE ( COMBINED SPINAL EPIDURAL ) Nadeel : Meer kans op jeuk Hoewel er punctie van de Dura gebeurt, zou er geen verhoogde kans zijn op PDPH Men weet in het begin niet of de epidurale werkt of niet

23 NEURAXIALE TECHNIEKEN Regionale analgesie is een van de betrouwbaarste technieken voor patiënten zowel tijdens arbeid als bevalling Het plaatsen van een epidurale catheter heeft als voordeel dat er een snelle conversie mogelijk is naar een sectio

24 NIET MEDICAMENTEUZE BENADERING

25 HET VERSCHIL De medicamenteuze benadering is er vooral op gericht om fysieke pijnsensatie te verminderen De niet medicamenteuze benadering wil eerder het lijden van de patiënt voorkomen De patiënte leert dus samen met verzorgenden en ondersteunenden actief deel te nemen in het beslissingsproces om comfortabeler te bevallen Studies zijn zeer moeilijk uit te voeren

26 DE OMGEVING De ideale bevallings omgeving moet een gevoel van comfort en privacy uitstralen met oa. Plaatsen om rond te wandelen Een bad Rust De patiënten die willen deelnemen aan dergelijke studies zijn niet de standaard patiënten

27 CONTINUE ONDERSTEUNING Het is algemeen bekend dat, indien er een partner (of een andere persoon) is, die de patiënt emotioneel ondersteunt tijdens arbeid en bevalling, haar kan helpen omgaan met zowel de pijn als de angst

28 WARM WATER Het plaatsen van de patiënt in een bad met warm water, zodat de buik volledig onder water zit, zal de relaxatie bevorderen en de pijn tijdens de arbeid verminderen Er zou geen verschil zijn in Duur van de arbeid Sectio s Neonatale outcome Een bad nemen zou geen verhoging geven van maternele of neonatale infecties, zelfs indien er gebroken vliezen zijn

29 INJECTIE VAN STERIEL WATER Wordt vooral gebruikt om de lage rugpijn tijdens de arbeid te verminderen Techniek : 4 intra dermale injecties ml Steriel water Waar : Bilateraal ter hoogte van de Crista Iliaca Superior Bilateraal 3 cm lager en 1 cm meer mediaal De patiënten ervaren gedurende 20 à 30 sec enorme pijn

30 BEWEGING EN POSITIONERING Vrouwen in arbeid hebben vroeger altijd rond gelopen en spontaan van positie veranderd, dit om hun comfort te verbeteren De afmetingen van het bekken veranderen ook volgens de maternele positie In de eerste fase van de arbeid is het vooral de rechtzittende positie die wordt geassocieerd met een verminderde pijn

31 AANRAKING EN MASSAGE Aanraking en massage hebben geen schadelijke effecten De meeste vrouwen vinden dit aangenaam en het zou de pijn verminderen en ze een comfortabeler gevoel geven

32 ACUPUNCTUUR EN ACUPRESSUUR (SHIATSU) Acupunctuur: Een belangrijke en oude component van traditionele Chinese geneeskunde Het plaatsen van naalden op specifieke punten van het lichaam Acupressuur : Het simpele alternatief van acupunctuur Het druk uitoefenen met de vingers op de acupunctuur punten

33 HYPNOSE Hypnose tijdens bevalling in meestal zelf hypnose nl. een hypnotherapeut leert de patiënt vooraf om zichzelf onder hypnose te brengen Technieken : Glove anesthesia Time distortion Imaginative transformation Contra indicatie : patiënten die een voorgeschiedenis van psychose hebben

34 TENS ( TRANSCUTANEOUS ELECTRICAL NERVE STIMULATION ) Lage intensiteit hoge frequentie elektrische impulsen worden vanuit een batterij aangedreven generator overgebracht naar de huidelektroden Om de pijn tijdens de arbeid te verminderen 1 paar elektroden paravertebraal T10 L1 1 paar elektroden S2 S4 De patiënt regelt zelf de intensiteit en het stimulatie patroon van de TENS Er kan interactie optreden met de foetale monitoring

35 KOUDE EN WARMTE APPLICATIE Zijn heel populair bij in arbeid zijnde vrouwen Gemakkelijk te gebruiken Goedkoop Geen voorafgaande oefening Geen negatief effect Er zijn geen gerandomiseerde onderzoeken

36 ADEMHALINGSOEFENINGEN Deze worden meestal aangeleerd tijdens de voorbereidende avonden Ze zorgen voor relaxatie en afleiding Ze leren vrouwen veeleer omgaan met de pijn dan de pijn zelf te verminderen

37 AUDIOLOGIE EN AROMATHERAPIE Audiologie: het gebruik van auditieve stimulatie, zoals muziek om de perceptie van de pijn te verminderen Aromatherapie: het gebruik van sterk geconcentreerde essentiële oliën of essences van planten

38 EINDE