Pijn en angst bestrijden op de IZ-P. Wim Vandenberghe Intensivist UZ Gent

Transcriptie

1 Pijn en angst bestrijden op de IZ-P Wim Vandenberghe Intensivist UZ Gent

2 Pijn en angst Vreemde omgeving/personen Onderliggende aandoening Heelkunde Invasieve procedures Mechanische ventilatie Verlies van zelfcontrole etiologie

3 Niet-medicamenteus Eigen kamer Geluidsreductie temperatuur Dag/nacht ritme Speen/inbakeren/wiegen vasthouden door ouders/vpk TV/video/muziek/voorlezen/spelletjes

4 Adequate pijnstilling/sedatie Pijn Agitatie Accidentele extubatie of decatheterisatie Psychologisch trauma Oversedatie LOS PICU ventilatieduur tolerantie en afhankelijkheid

5 Waarom moeilijk te regelen? Pijnbeleving patiënt Type ingreep/aandoening Type pijn leeftijd Fluctuerend over de tijd Pk/Pd verandering bij kritisch ziek kind Variatie inschatting door observator Herkennen van pijn

6 Clinical recommendations for pain,sedation, withdrawal and delirium assessment in critically ill infants and children: an ESPNIC position statement for healthcare professionals. Harris et al. Intens. Care Med. 2016

7 Adequate pijnstilling/sedatie Pijn Agitatie Accidentele extubatie of decatheterisatie Psychologisch trauma Oversedatie LOS PICU ventilatieduur tolerantie en afhankelijkheid METEN detectie consistentie efficiëntie

8 European Society of Paediatric and Neonatal Intensive Care

9 pijn Hoe meten? Hoe frequent meten? sedatie Hoe meten? Hoe frequent meten?

10 NRS pijn gezichten Erasmus MC

11 FLACC oncomfort/pijn 1-3 mild 4-6 matig 6-10 ernstig

12 MAPS

13 COMFORT behaviours score 6-10 Comfortabel Grijze zone Onvoldoende - adequaat - teveel Oncomfortabel De Hoog et al. Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, No. 1

14 scores leeftijd pijn dyscomfort < 4 jaar COMFORT Behaviour score? 4 jaar COMFORT Behaviour score NRS pijn kind Gezichtjesschaal COMFORT behaviour score

15

16 score Verpleeg- kundige Pijn/sedatie Protocol pijnstilling sedatie arts

17 Pediatric Critical Care Medicine Volume 15(9), November 2014

18

19 Welke pijnstillers / sedatie? Niet-opiaten opiaten pijnstilling Paracetamol NSAIDS Morfine (Bolus/INF) Fentanyl (Bolus/INF) Remifentanyl (INF) sedatie Midazolam (bolus/inf) Propofol (PRIS!!) pentobarbital Clonidine (Catapressan) Dexmedetomidine (Dexdor) Ketamine (Ketalar)

20 - Single center, randomized, double blind - Kinderen < 1j - Grote thoracale of abdominale heelkunde - Beide bolus morfine 100µg/kg 30min einde ingreep - paracetamol PCM placebo infuus NaCl continu - Morfine lft 10 dagen: 2.5 µg/kg/u; lft 11 dagen tot 1 jaar, 5 µg/kg/u NaCl 4/d (paracetamol placebo)

21

22 Welke pijnstillers / sedatie? Niet-opiaten opiaten pijnstilling Paracetamol NSAIDS Morfine (Bolus/INF) Fentanyl (Bolus/INF) Remifentanyl (INF) sedatie Midazolam (bolus/inf) Propofol (PRIS!!) pentobarbital Clonidine (Catapressan) Dexmedetomidine (Dexdor) Ketamine (Ketalar)

23 dosis Farmacokinetiek Piek na Werkingsduur: Langere werking Morfine A terme neonaat: Bolus : 0,025-0,05 mg/kg/dosis éénmalig Continu: 0,005-0,02 mg/kg/uur continu 1mnd- 18 jaar: Bolus: 0,05-0,1 mg/kg/dosis éénmalig Continu: 0,01-0,04 mg/kg/uur continu 20 min 2-7 uur Neonaten: tot 9 uur GFR Actieve metaboliet 6 glucuronide Nierfalen, cirrose, septische shock Fentanyl A terme neonaat: Bolus : 0,5-3 microg./kg/dosis bolus Continu: 0,5-2 microg./kg/uur continu 1mnd- 18 jaar: Bolus: 1-2 microg./kg/dosis Continu: 1 microg./kg/uur continu 1 min min Bijwerkingen resp depressie, nausea/braken,vertraagde GI motiliteit, constipatie, tolerantie, afhankelijkheid, myosis, Idem Rigiditeit van glottis en bostkas

24 Welke pijnstillers / sedatie? Niet-opiaten opiaten pijnstilling Paracetamol NSAIDS Morfine (Bolus/INF) Fentanyl (Bolus/INF) Remifentanyl (INF) sedatie Midazolam (bolus/inf) Propofol (PRIS!!) pentobarbital Clonidine (Catapressan) Dexmedetomidine (Dexdor) Ketamine (Ketalar)

25 werking Midazolam propofol pentobarbital benzodiazepine Versterkt GABA transmitter (inhibitor neurotransmitter) alkylphenol Verhoogt binding GABA op GABA recptor barbituraat Verhoogt binding GABA op GABA receptor dosis Bolus; 0,1-0,2mg/kg Continu: 0,05-0,2 mg/kg/uur continu max: 1mg/kg/uur Bolus:2-3,5 mg/kg/dosis Continu: maximaal 4 mg/kg/uur (max 6uur) Bolus:5 mg/kg/dosis Continu: 0,5-5 mg/kg/uur Max 10 mg/kg/u Farmacokinetiek Piek na werkingsduur: Langere werking 30 min 30-60min nierinsufficientie Enkele sec 5-10min min 2-6u - Bijwerkingen respiratoire depressie, verlaagdbewustzijnsniveau misselijkheid en braken, convulsies bij prematuren,.. hypertriglyceridemie Propofol Infusie Syndroom lactaat acisose, fatty liver, rhabdomyolyse, AKI, myoglobinurie. (E: dysfunctie op mitochondrial niveau, depletie van ATP en cellulaire hypoxie) ademhalingsdepressie, apneu, laryngospasmen, vasodilatatie en hypotensie optreden, Anafylactische reacties, angio-oedeem,

26 Welke pijnstillers / sedatie? Niet-opiaten opiaten pijnstilling Paracetamol NSAIDS Morfine (Bolus/INF) Fentanyl (Bolus/INF) Remifentanyl (INF) sedatie Midazolam (bolus/inf) Propofol (PRIS!!) pentobarbital Clonidine (Catapressan) Dexmedetomidine (Dexdor) Ketamine (Ketalar)

27 (es)ketamine clonidine dexmedetomidine Werking NMDA antagonist En remt stim werking glutamaat α2 agonist α2 agonist (selectiviteit voor de receptor 8x hoger dan clonidine) eigenschappen Sedatie, analgesie, geen ademhalingsdepressie Catecholamine bronchodilatatie Analgesie, sedatie, antihypertensivum Analgesie, sedatie, antihypertensivum indicatie Adjuvans Procedurale pijn Adjuvans bij pijn Weaning faciliteren Opiaat withdrawal Adjuvans Weaning faciliteren Opiaat withdrawal inductie natuurlijke REM slaap! dosis Bolus 0,25-0,5 mg/kg Continu 0,1-0,2 mg/kg/uur continu, max 1mg/kg/uur 0,2-2 µg/kg/u continu 0,2-2 µg/kg/u continu Farmacokinetiek Piek na Werkingsduur 1-2 min min min 30-60min Bijwerkingen Dissociatieve eigensch Pulmonaaldruk ICP bradycardie, sinus arritmie, hartblock,.. bradycardie, sinus arritmie, hartblock,..

28 score Verpleeg- kundige Pijn/sedatie Protocol pijnstilling sedatie arts

29

30

31

32

33

34

35

36 score Verpleeg- kundige Pijn/sedatie Protocol pijnstilling sedatie arts

37 Optimale sedatie Optimale sedatie is een toestand waar de patient somnolent is, responsief op de omgeving, zonder hinder ervan te ondervinden en zonder uitgesproken bewegingen.

38 Beperkingen Niet voor specifieke medische aandoeningen

39 voorbeelden Neurotrauma na VKO bij kind met cerebraal oedeem waarvoor diepe sedatie owv verhoogde ICP ARDS met nood tot hoge ventilatoire ondersteuning. Status epilepticus met nood tot hoge dosis midazolam ICP ventilatie epi bepalen diepte sedatie

40 besluit Meten verpleegkundige inschatting VPK protocol Continue evaluatie Pijnstilling op maat Koppeling naar afbouw Beperkingen protocol