Communicatie rond palliatieve sedatie

Transcriptie

1 Communicatie rond palliatieve sedatie D A G VA N D E M E D I C AT I E V E I L I G H E I D, 2 1 M A A R T M A R G OT V E R KU Y L E N, S P E C I A L I S T O U D E R E N G E N E E S KU N D E / K A D E R A R T S PA L L I AT I E V E ZORG/DOCEN T W W W. M A RGOT V E R KU Y L E N.NL

2 Programma Leervragen De richtlijn Medicatie Communicatie Verwarring Persoonlijke tips

3 Wat is het? Probeer te verwoorden wat volgens jou palliatieve sedatie is

4 Eigen ervaring Heb je ervaring met het toepassen van palliatieve sedatie bij een patiënt? Wat was je rol? Wat verliep goed/ wat verliep minder goed? Welke vragen/dilemma s leven er bij je?

5 Richtlijn palliatieve sedatie 2005, evaluatie

6 Multiple choice vraag Wat is het doel van palliatieve sedatie? a. Iemand in slaap brengen b. Levensbeëindiging c. Symptoomcontrole

7 Palliatieve sedatie is het opzettelijk verlagen van het bewustzijn van een patient in de laatste levensfase Doel is het verlichten van het lijden Palliatieve sedatie is een vorm van normaal medisch handelen continue sedatie intermitterende sedatie acute sedatie Definitie

8 Wat is het niet? GEEN palliatieve sedatie is symptoombestrijding met sedatie als NEVEN effect Kun je daar een voorbeeld van noemen?

9 De patiënt kan kiezen voor palliatieve sedatie of euthanasie

10 Sedatie/euthanasie

11 Indicatiestelling Een of meer onbehandelbare=refractaire symptomen Deze leiden tot ondraaglijk lijden van de patient Voorwaarde: overlijden < 1-2 weken (bij continue sedatie)

12 Refractair symptoom

13 Multiple choice vraag Bij palliatieve sedatie wordt een patiënt altijd zo diep in slaap gebracht dat hij/zij niet meer wakker wordt. a. ja, want dat is het doel van palliatieve sedatie b. nee, het doel is verlichten van symptomen en niet in slaap brengen c. ja, want de familie zal erg schrikken als de patiënt wakker zou worden

14 Proportioneel NIET de mate van bewustzijnsverlaging maar de mate van SYMPTOOMCONTROLE bepaalt de dosering, combinaties en duur van de inzet van medicamenten

15 Medicatie Stap 1: Midazolam 10 mg bolus s.c., gevolgd door 1,5-2,5 mg/uur s.c./i.v., bij onvoldoende effect de dosis iedere 4 uur met 50% ophogen (altijd in combinatie met 5 mg bolus); bij risicofactoren lagere startdosis en langer interval. Op ieder dosisniveau kan bij onvoldoende effect om de 2 uur een extra bolus van 5 mg s.c. worden gegeven. Bij dosering >20 mg/uur over op stap 2. Stap 2: Levomepromazine 25 mg bolus (zo nodig na 2 uur een bolus van 50 mg), gevolgd door 0,5-8 mg/uur in combinatie met midazolam; bij onvoldoende effect midazolam en levomepromazine staken en over op stap 3. Stap 3: Propofol mg bolus i.v., gevolgd door 20 mg/uur i.v., bij onvoldoende effect per 15 minuten ophogen met 10 mg/uur (toediening onder supervisie van een anesthesioloog).

16 Middel van 1e keus is midazolam Benzodiazepine met een korte halfwaardetijd (2,1-3,5 uur), waardoor snel kan worden bijgestuurd Bij voorkeur subcutaan Kan gemengd worden met andere medicatie (bv morfine), echter bij voorkeur in tweede pomp Weinig ongewenste bijwerkingen Daarnaast anxiolytische en anti-epileptische werking en werkt spier relaxerend Soms paradoxale reactie met agitatie en onrust

17 Start palliatieve sedatie Arts aanwezig bij start en arts bezoekt patiënt minstens eenmaal daags!!!

18 Aanvullende maatregelen Saneren medicatie Staken van niet noodzakelijke medische en verpleegkundige handelingen Voorkomen onttrekkingsverschijnselen (nicotine) Catheter overwegen Let op obstipatie Maak afspraken over wondbehandeling, stomazorg, mondverzorging Aandacht voor reutelen Zorg voor de naasten Zorg voor de zorgenden

19 Communicatie Wat bespreek je? Met wie? Hoe begeleid je patiënt en naasten?

20 Bespreking met patiënt en naasten De sedatie: PRO-ACTIEF Gezondheidstoestand Levensverwachting Indicatie en doel Ontbreken levensbekortend effect Handelwijze bij onvoorziene situaties Mogelijkheden en beperkingen sedatie Gevolgen sedatie Praktische uitvoering Medische interventies tijdens de sedatie

21 Bespreking met patiënt en naasten PRO-ACTIEF Wensen en opvattingen van de patiënt: Opvattingen over sterven Wensen t.a.v. donorschap Afscheid nemen Verzorging Plaats van sterven Behoefte aan geestelijk verzorger

22 Bespreking met patiënt en naasten PRO-ACTIEF Overige aspecten: Waken Vertegenwoordiger Consultatie deskundige

23 1 2 3 Bespreek dat PS nooit levensbekortend is Maak afspraken over mate van sedatie, doel en evaluatie van effect Bereid naasten voor: exacte duur en beloop is onvoorspelbaar Kort maar krachtig

24 Voorbereiding Beschikbaarheid medicatie Beschikbaarheid materialen Informeren cliënt en naasten Informeren betrokken hulpverleners Vastleggen evaluatiecriteria en observatiepunten RASS??? Zorgpad stervensfase??? Opstellen werk-en stappenplan

25 Het lijkt simpel. maar er is veel verwarring.

26 Taalgebruik rondom sedatie Laat moeder maar rustig inslapen. Geef mij maar een spuitje..en dan weg. Kan de morfine niet langzaam omhoog? De familie wil starten met dormicum Passieve euthanasie je weet wel met morfine Ik vind deze patiënt eigenlijk meer iemand voor sedatie Patiënt wil geen euthanasie, maar jullie doen toch aan palliatieve sedatie?

27 Verwarring in de richtlijn Continu of intermitterend Oppervlakkig of diep: proportionaliteit Acuut Geen palliatieve sedatie als benzodiazepinen primair worden ingezet als behandeling voor bv. angst; uiteindelijk kan de handeling er in de praktijk hetzelfde uitzien Het levenseinde niet bewust willen meemaken, zonder sprake van refractair symptoom existentieel lijden

28 Proportionaliteit (1) = Je geeft zoveel sedativa totdat adequate symptoomverlichting wordt bereikt Het bewustzijn wordt niet meer verlaagd dan nodig is Interview 54 artsen: Ofwel diepe sedatie vanaf het begin Ofwel beginnen met oppervlakkig en verdiepen wanneer nodig Siebe Swart et al. Palliatieve sedatie: hoe diep? Huisarts en wetenschap 55(10) oktober 2012,

29 Proportionaliteit (2) Meer overwegingen dan alleen proportionaliteit: Voorkeur van de patiënt Overtuiging van patiënt en arts hoe stervensfase doorlopen dient te worden Behoud van communicatie Wensen van de naasten Esthetische aspecten: er vredig bij liggen Siebe Swart et al. Palliatieve sedatie: hoe diep? Huisarts en wetenschap 55(10) oktober 2012,

30 Laat een aantal zaken volstrekt duidelijk zijn Morfine 1 PS doe je niet met morfine 2 Morfine langzaam ophogen met doel leven te beëindigen= slecht medisch handelen 3 Morfine ophogen op geleide van pijn en/of benauwdheid: hierdoor niet eerder dood

31 Laat een aantal zaken volstrekt duidelijk zijn Palliatieve sedatie 1 Palliatieve sedatie is een gewone medische behandeling 2 Palliatieve sedatie doe je met midazolam 3 Van palliatieve sedatie ga je niet eerder dood

32 Rol verpleegkundige verzorgende

33 Communicatie in de palliatieve zorg Wees je bewust van je eigen visie, angsten, gedachten, wensen ten aanzien van sterven Wees je ervan bewust hoe dit meespeelt in de communicatie

34 Mijn persoonlijke tips Stimuleer patiënten in een vroeg stadium over het levenseinde te denken Gebruik de surprise-question Ga proactief het gesprek hierover aan Vraag naar beelden en ervaringen rondom sterven Vertel hoe de stervensfase eruit ziet Betrek actief de naasten

35 Mijn persoonlijke tips Vermijd de term inslapen Vermijd de term palliatieve sedatie Vertel concreet waarvoor je midazolam geeft en met welk doel Geef nooit garanties Bespreek palliatieve sedatie en euthanasie niet in één gesprek

36 Mijn persoonlijke tips Voer dit soort gesprekken samen met de behandelend arts Voer gesprekken over het levenseinde met kennis van zaken Zorg dat je ervaring opdoet Geef foldermateriaal Kom hier later op terug en vraag de patiënt/naaste te vertellen wat hij/zij ervan begrepen heeft

37 Mijn persoonlijke tips Herhaal, herhaal, herhaal

38 Aarzel niet Bel het Palliatief Advies Team in je regio!