Optimale palliatie door sedatie

Transcriptie

1 Optimale palliatie door sedatie Marleen Hout-Korevaar Specialist Ouderengeneeskunde in Salem Kaderarts Palliatieve Zorg in opleiding Met dank gebruik gemaakt van lezing Alexander de Graeff

2 Palliatieve sedatie Onderdeel van medische beslissingen rond het levenseinde Veel publiciteit, m.n. ten aanzien van onderscheid met euthanasie Richtlijnen: Integraal Kankercentrum Midden-Nederland, 2002 (herziene versie in 2009 op Pallialine) Ondersteuningspunt Palliatieve Zorg Nijmegen, 2003 (herziene versie in 2009) Richtlijn KNMG (verschenen in december 2005, herziene versie in 2009)

3 Folders gratis te bestellen via IKNL Richtlijn en folders downloaden:

4 Begripsbepaling (1) Palliatieve sedatie: opzettelijk verlagen van het bewustzijn van een patiënt in de laatste levensfase Terminale sedatie: continue sedatie tot aan het moment van overlijden Oppervlakkige sedatie versus diepe sedatie (het vrijwel doorlopend in slaap houden van een patiënt middels hoge doseringen sedativa) Kortdurende en/of intermitterende versus continue sedatie

5 Begripsbepaling (2) Er wordt niet gesproken van palliatieve sedatie indien: benzodiazepines primair worden ingezet, in daartoe gebruikelijke doseringen, als slaapmiddel of als anxiolyticum sedatie een onbedoelde bijwerking is van medicamenten (b.v. sufheid als bijwerking van opioïden) sedatie wordt toegepast voor een pijnlijke of anderszins onaangename ingreep

6 Palliatieve sedatie: de context. Het betreft situaties gekenmerkt door aanwezigheid van een ernstig lijden Voor de omstanders is het een ingrijpende ervaring Een slecht verlopen sterfbed kleurt de herinnering van nabestaanden, kan de rouwverwerking verstoren en genereert mogelijk toekomstige euthanasiewensen

7 Toepassing van continue en diepe sedatie in Nederland (2010) 12% van alle sterfgevallen in Nederland 43% door huisartsen, 38% door medisch specialisten en 19% door specialisten ouderengeneeskunde Van de gesedeerde patiënten heeft 47% kanker, 16% hart- en vaatziektes en 37% andere aandoeningen

8 35000 Daily Defined Doses midazolam geleverd aan huisartsen 1997 t/m 2007 (Stichting Farmaceutische Kengetallen)

9 Discussiepunten Wat is een refractair symptoom? Communicatie daarover tussen artsen en verpleegkundigen Dosering en stappen m.b.t. ophoging Valkuilen: jonge of juist hele oude patiënten, eerder gebruik van benzo s, drugsgebruik Palliatieve sedatie als alternatief voor euthanasie..?

10 Discussiepunten Wat is een refractair symptoom? Communicatie daarover tussen artsen en verpleegkundigen Evaringen? Problemen?

11 Wanneer sedatie (indicatie)? Er is sprake van één of meer refractaire symptomen, die een ondraaglijk lijden veroorzaken Een symptoom is of wordt refractair als geen van de conventionele behandelingen (voldoende snel) effectief zijn en/of deze behandelingen gepaard gaan met onaanvaardbare bijwerkingen

12 Is het symptoom behandelbaar? Ja Is de behandeling uitvoerbaar zonder onaanvaardbare bijwerkingen? Nee Nee Het symptoom is refractair Ja Leidt de behandeling voldoende snel tot het gewenste effect? Ja Het symptoom is niet refractair

13 Symptomen ten tijde van palliatieve sedatie Onrust c.q. delier Dyspnoe Pijn Uitputting Misselijkheid en braken Acute situaties (dreigende asfyxie, bloeding e.d.) Rietjens % 48% 42% 55% 5%

14 Kanttekeningen De beoordeling van de onbehandelbaarheid van een symptoom is afhankelijk van: de expertise van de behandelaar; consultatie kan hierbij nodig of zelfs vereist zijn de faciliteiten van de instelling c.q. de faciliteiten in de thuissituatie de grenzen die de patiënt stelt aan de behandeling Een symptoom kan ook tijdelijk refractair zijn; dit kan aanleiding zijn tot het inzetten van tijdelijke sedatie totdat het symptoom onder controle is

15 Stelling Een patiënt kan kiezen voor palliatieve sedatie

16 Indicatiestelling Optelsom van diverse, overwegend lichamelijke klachten (inclusief uitputting) Contextuele factoren (draaglast en draagkracht van patiënt en mantelzorg, verblijfplaats) zijn ook van invloed Existentiële problemen kunnen mede een rol spelen De combinatie van bovengenoemde factoren kan leiden tot een overweldigende situatie

17 Autonomie van de patiënt en de rol van de medicus Wens tot sterven onder narcose wordt niet als argumentatie voor palliatieve sedatie geaccepteerd Risico van medicalisering van het sterfbed Maatschappelijke visie op een goede dood en de rol van de medicus daarbij mede bepalend

18 Voorwaarden voor diepe sedatie Het behandelend team bezit voldoende expertise Er is consensus dat andere mogelijkheden tot behandeling uitgeput zijn Bij diepe en continue sedatie: de levensverwachting bedraagt dagen tot maximaal 1-2 weken Sedatie is in overeenstemming met de wens van de patiënt en/of naasten

19 Stelling Consultatie zou verplicht moeten gesteld voordat palliatieve sedatie wordt ingezet

20 Verplichte consultatie? Richtlijn benadrukt dat consultatie vereist is bij onzekerheid c.q. gebrek aan expertise m.b.t. indicatiestelling en/of uitvoering Ook bij andere vormen van normaal medisch handelen (bijv. behandeling met opioïden) is consultatie vereist bij gebrek aan expertise!

21 Levensverwachting Huidige richtlijn benadrukt het belang van de aanwezigheid van de stervensfase, afgemeten aan de verschijnselen daarvan (niet meer eten en drinken, bedlegerigheid, sufheid e.d.) Begrip onuitstelbaarheid bruikbaar? Artsen overschatten levensverwachting met gemiddeld 30% Onderzoek laat zien dat 47% binnen 24 uur en 47% binnen 1-7 dagen overlijdt na start van palliatieve sedatie

22 Tijdelijke of intermitterende sedatie Creëren van rust door tijdelijke ( time-out ) of periodieke bewustzijnsdaling Kan gebruikt worden ter overbrugging om vast te stellen of een symptoom blijvend refractair is Voorwaarde van korte levensverwachting niet van toepassing Discussie over vochttoediening niet relevant

23 Stelling Palliatieve sedatie versnelt het overlijden

24 Uitgangspunten Diepe sedatie is laten sterven (er wordt gestorven, niet gedood) valt onder normaal medisch handelen kan derhalve beschouwd worden als een recht van de patiënt mits aan alle indicaties en voorwaarden is voldaan verkort het leven niet

25 Diepe sedatie verkort het leven niet Diep sederen is meestal pas nodig kort voor de dood Dus komt de dood vaak kort na het starten van diepe sedatie; mediane overleving na start sedatie is 1-4 dagen; 96-98% overlijdt binnen 7 dagen Op basis van retrospectief onderzoek zijn er geen aanwijzingen dat sedatie (mits proportioneeel toegepast) het leven bekort: geen verschil in overleving tussen gesedeerde en niet gesedeerde patiënten

26 Palliatieve sedatie en mediane overleving na opname (1) Gesedeerde Niet-gesedeerde p Patiënten (n) Patiënten (n) Ventafridda dagen (63) 23 dagen (57) 0.57 Stone dagen (30) 19 dagen (85) >0.2 Fainsinger dagen (23) 6 dagen (53) 0.09 Waller dagen 15 dagen NS Chiu dagen (70) 25 dagen (181) 0.43 Morita 2001 NR (57) NR (152) NS Sykes dagen (64) 14 dagen (123) NS

27 Palliatieve sedatie en mediane overleving na opname (2) Gesedeerde Niet-gesedeerde p Patiënten (n) Patiënten (n) Muller-Busch dagen (80) 14 dagen (468) NS Kohara dagen (63) 39 dagen (61) 0.10 Vitetta dagen (69) 17 dagen (33) 0.10 Rietjens dagen (68) 7 dagen (69) 0.12 Mercadante dagen (42) 3 dagen (35) Maltoni dagen (267) 9 dagen (251) 0.33

28 Besluitvormingsproces Palliatieve sedatie alleen na zorgvuldige exploratie van de situatie, in het licht van indicatie en voorwaarden Alleen in acute situaties ruimte voor sedatie zonder overleg Informatie van patiënt, diens vertegenwoordigers en de betrokken hulpverleners essentieel Goede afspraken over evaluatie Adequate verslaglegging essentieel

29 Discussiepunten Dosering en stappen m.b.t. ophoging Ervaringen? Problemen?

30 Middelen voor sedatie Eerste keuze: Midazolam (Dormicum ) Alternatieven: Levomepromazine (Nozinan ), (propofol) Rol fenobarbital? Combineer midazolam met morfine bij aanwezigheid van pijn of dyspnoe

31 Uitvoering Middel van voorkeur: Midazolam (Dormicum ) Overweeg bolus van 5-10 mg s.c. Startdosis 0,5-2,5 mg/hr s.c. of i.v., bij onvoldoende effect na 4 uur ophogen in stappen van 50% tot een maximum van 20 mg/uur Bij dosisophoging altijd bolus geven Tolerantie kan optreden Bij onvoldoende effect levomepromazine mg bolus en mg/24 uur Staak toediening van vocht Continueer andere medicatie s.c. indien nodig

32 Stelling Het doel van palliatieve sedatie is om de patiënt (diep) in slaap te brengen

33 Titratie Proportionaliteit: die mate van sedatie wordt nagestreefd die noodzakelijk en voldoende is om het gewenste effect (comfort van de patiënt) te bereiken De maat voor het effect is derhalve het comfort van de patiënt c.q. de verlichting van het lijden door het refractaire symptoom en niet de mate van bewustzijnsdaling Tussentijdse beoordeling en bijstelling van groot belang

34 Stelling Met het voorgestelde doseringsschema duurt het (te) lang totdat de patiënt comfortabel is

35 Medicatieschema Interval tot ophogen van onderhouds-behandeling met midazolam opgehoogd van 2 tot 4 uur Argumentatie: stabiele plasmaspiegel van midazolam pas na 4 uur Mogelijk nadeel: langere duur tot benodigde effect van sedatie (Grotendeels) te ondervangen door geven van bolusinjecties om de 2 uur en adequate evaluatie minimaal elke 4 uur (ook s nachts!)

36 Discussiepunten Valkuilen: jonge of juist hele oude patiënten, eerder gebruik van benzo s, drugsgebruik Ervaringen? Problemen?

37 Communicatie met familie Bereik overeenstemming over het doel van de behandeling Bespreek het verschil tussen symptoombestrijding en euthanasie

38 Informatie Patiënt wordt niet per definitie in (diepe) slaap gebracht Effect afgemeten aan comfort van de patiënt Gewenste effect kan even duren Patiënt wordt soms weer wakker Geen voeding of vocht Sedatie duurt soms enkele dagen of zelfs langer Sedatie versnelt het overlijden niet

39 Aandachtspunten Optimale medische en verpleegkundige zorg Afzien van onnodige (be)handelingen Dagelijkse evaluatie en bijstelling van het beleid Goede coördinatie en communicatie Adequate verslaglegging Zorg voor de naasten Zorg voor de zorgenden

40 Zorgvuldigheidseisen Stel de juiste indicatie Gebruik de juiste middelen Gebruik de juiste doseringen en pas deze aan aan de hand van het bereikte effect Maak gebruik van consultatie bij twijfel aan eigen expertise m.b.t. indicatiestelling: is het symptoom werkelijk refractair? behoefte aan advies over uitvoering (middelen, doseringen) Maak een goed verslag

41 Stelling Palliatieve sedatie is een alternatief voor euthanasie

42 Euthanasie: zorgvuldigheidseisen Vrijwillig en weloverwogen verzoek Ondraaglijk en uitzichtloos lijden Goede voorlichting van patiënt over situatie en vooruitzichten Arts en patiënt zijn samen tot de overtuiging gekomen dat er geen redelijke andere oplossing is Consultatie van onafhankelijk arts Zorgvuldige uitvoering en melding

43 Diepe sedatie versus euthanasie Diepe sedatie Doel: verlichting van lijden Wijze: verlaging bewustzijn Patiënt niet altijd aanspreekbaar Consultatie alleen bij gebrek aan expertise Middel: Midazolam Dosering: getitreerd (In principe) reversibel Geen levensverkorting Normaal medisch handelen Geen melding en toetsing Euthanasie Doel: Opheffen van lijden Wijze: levensbeëindiging Wilsbekwame patiënt Consultatie verplicht Barbituraten en spierrelaxantia Overdosering Irreversibel Levensverkorting Buitengewoon medisch handelen Verplichte melding en toetsing

44 Palliatieve sedatie als alternatief voor euthanasie Palliatieve sedatie en euthanasie zijn beiden handelingen die gekoppeld zijn aan indicaties en voorwaarden Er is alleen een keuze als voldaan is aan indicaties en voorwaarden voor beiden: Overwegend lichamelijke klachten Levensverwachting <1-2 weken Wilsbekwame patiënt