Palliatieve sedatie. Toon Vessies Marianne Lucassen Marijke Tonino Team Haaglanden/ DWO

Transcriptie

1 Palliatieve sedatie Toon Vessies Marianne Lucassen Marijke Tonino Team Haaglanden/ DWO

2 Palliatieve zorg WHO definitie: Palliatieve zorg is een benadering die de kwaliteit van het leven verbetert van patiënten en hun naasten die te maken hebben met een levensbedreigende aandoening, door het voorkomen en verlichten van lijden, d.m.v. vroegtijdige signalering en zorgvuldige beoordeling en behandeling van pijn en andere problemen van lichamelijke, psychosociale en spirituele aard palliatieve sedatie 2

3 Omgang met lijden? patient lijden palliatieve sedatie 3

4 Omgang met lijden? Lichamelijk patient Spiritueel Functioneel lijden Existentieel Psychisch Sociaal palliatieve sedatie 4

5 Definitie Palliatieve Sedatie Het opzettelijk verlagen van het bewustzijn van een patiënt in de laatste levensfase (KNMG-richtlijn palliatieve sedatie, dec 2005) gebruik niet de term: laten inslapen!! palliatieve sedatie 5

6 Wat is sedatie (KNMG richtlijn 2005) - lijden van de patiënt te verlichten - verlagen van het bewustzijn is een middel - proportioneel en adequate toepassing - dosering, combinatie en duur van de medicatie moet zijn afgestemd op de mate van symptoomcontrole palliatieve sedatie 6

7 Voorwaarden. er is sprake van refractaire symptomen levensverwachting <1-2 weken de sedatie is conform de wens van de patiënt er is voldoende kennis en ervaring over palliatieve sedatie en behandeling van refractaire symptomen er is sprake van een "teambeslissing palliatieve sedatie 7

8 Refractaire symptomen onbehandelbare ziekteverschijnselen die leiden tot ondraaglijk lijden een symptoom is refractair als geen van de gebruikelijke behandelingen voldoende snel effectief zijn en/of die behandelingen gepaard gaan met onaanvaardbare bijwerkingen palliatieve sedatie 8

9 Is het symptoom behandelbaar? Nee Ja Is de behandeling uitvoerbaar zonder onaanvaardbare bijwerkingen? Nee Het symptoom is refractair Ja Nee Leidt de behandeling voldoende snel tot het gewenste effect? Ja Het symptoom is niet refractair palliatieve sedatie 9

10 Indicaties voor sedatie pijn dyspneu delier/onrust misselijkheid/braken verbloeding verstikking epileptische insulten/vcs syndroom paniek/angst existentieel lijden palliatieve sedatie 10

11 palliatieve sedatie 11

12 continue palliatieve sedatie: refractair symptoom EN levensverwachting < 2 weken doel palliatieve sedatie comfort! géén anesthesie!!! noch levensbekorting palliatieve sedatie 12

13 palliatieve sedatie is een medische interventie de arts is verantwoordelijk. alleen als de indicatie door een arts is gesteld en aan de voorwaarden is voldaan, is continue sedatie een recht van de patiënt. verschil met euthanasie: continue sedatie kan alleen in de stervensfase worden toegepast en verkort het leven niet palliatieve sedatie 13

14 Uitvoering de arts is aanwezig bij de aanvang van de palliatieve sedatie in principe vindt sedatie plaats mbv een pomp ter overbrugging kan gestart worden met injecties de arts geeft zelf de eerste injectie of SVT sluit pomp aan in aanwezigheid v.d. arts evaluatie van effect in overleg tussen arts, SVT, wijkverpleging en familie palliatieve sedatie 14

15 Proportionaliteit die mate van sedatie wordt nagestreefd die noodzakelijk en voldoende is om het gewenste effect (comfort van de patiënt) te bereiken palliatieve sedatie 15

16 de maat voor het effect is derhalve het comfort van de patiënt c.q. de verlichting van het lijden door het refractaire symptoom, niet de mate van bewustzijnsdaling tussentijdse beoordeling en bijstelling van groot belang!! palliatieve sedatie 16

17 casuïstiek wat vind je van de casus wat zou jij nu doen casus 1, mw B. casus 2, hr V. casus 3, mw V palliatieve sedatie 17

18 Casus 1, mw B geboren in 1961 getrouwd, 2 dochters (12 en 16jr) mammaca euthanasiewens moe wakker worden palliatieve sedatie 18

19 casus 2, hr V ook uit 1961 getrouwd, zoon van 12, dochter van 15 melanoom met hersenmeta s epileptische insulten onrust in huis onbekende huisarts palliatieve sedatie 19

20 casus 3, mw V. geboren in 1923 woont samen met 2 zonen plaveiselcelcarcinoom tong, longmetastasen bloedarmoede delirant zoon wil sedatie palliatieve sedatie 20

21 aanvullende maatregelen (med/vpk) saneren medicatie, alt. route orale med. staken niet noodzakelijke handelingen voorkomen onttrekkingsverschijnselen installeren H/L bed, anti-decubitus maatregelen blaascatheter obstipatie/laxeren wonden behandeling mondverzorging stoma verzorging reutelen palliatieve sedatie 21

22 aanvullende maatregelen informatie / verwachtingen (hoop-vrees & techniek) aanwijzen vertegenwoordiger afscheid rituelen rust creëren slaap mogelijk maken palliatieve sedatie 22

23 begeleiding eenduidige informatie aan de patiënt en familie. informatie regelmatig herhalen. voldoende zorg inzetten verloop van de sedatie evalueren. regelmatig huisbezoek. goede communicatie tussen huisarts en specialistisch team palliatieve sedatie 23

24 eigen karakter sedatie natuurlijk stervensproces. patiënt is de autonomie kwijt. geen communicatie meer mogelijk. zorg gaat door (VPK, medisch, sociaal). afbraakproces gaat door / complicaties. rouwproces naasten verandert. kans op burn-out familie / hulpverleners palliatieve sedatie 24

25 Communicatie met familie bereik overeenstemming over doel behandeling bespreek verschil symptoombestrijding en euthanasie blijf uitleggen! palliatieve sedatie 25

26 andere vormen van sedatie acute sedatie intermitterende palliatieve sedatie 26

27 Acute sedatie. sederen bij plotselinge complicaties, die ondraaglijk refractair lijden veroorzaken. geen toestemming patiënt nodig, echter indien te voorzien: vooraf bespreken en noodprotocol palliatieve sedatie 27

28 kortdurende of intermitterende sedatie tijdelijke sedatie, patiënt wordt weer wakker. doel: rust brengen, time out. mogelijkheid om vast te stellen of een symptoom blijvend refractair is. mogelijkheid om met de patiënt/familie/begeleiding te evalueren. bij een levensverwachting van meer dan twee weken. vocht en voeding blijft mogelijk palliatieve sedatie 28

29 Problemen duurde te lang voordat patiënt gesedeerd raakte. pat. werd tegen zijn wens weer wakker. pat. ligt rustig, echter mantelzorgers vinden sedatie onvoldoende. pat. wordt wakker, voelt zich comfortabel, echter mantelzorgers wensen diepe sedatie. fam zet huisarts en verpl. onder druk om overlijden te bespoedigen palliatieve sedatie 29

30 falende sedatie doel is comfort, sedatie is methode verloopt alles technisch wel juist wat zit patiënt in de weg somatisch onttrekking (medicatie, nicotine) weerstand onrustige omgeving wat zit de familie (verpleging) in de weg interpretatie signalen van de patiënt burn out bestonden er (relatieve) contra-indicaties heroverweeg of sederen (nog) de juiste keuze is palliatieve sedatie 30

31 mantelzorg belasting in de palliatieve fase 40% duidelijk belast 45% ernstig belast ontkent eigen noodzaak tot ondersteuning proces van uitputting echo versterking effect patiënt mantelzorg? respons-shift onvoldoende belicht (wanneer is lijden: te?) hoe lijdensdruk bepalen bij cognitiestoornissen? communicatie burn out & uitgestelde rouw bij langdurige sedatie voor omstanders een ingrijpende ervaring palliatieve sedatie 31

32 complicaties sedatie onrust / paradoxe reactie / resistentie koorts / aspiratie pneumonie / verstikken onzekerheid voldoende pijnstilling (etc.) onttrekking gestaakte medicatie / Insulten coma vigil / fuges / wisselende diepte sedatie lang: decubitus, cachexie, contractuur, secundair resistent (wakker), burnout familie terminaal: grimasseren, kreunen, reutelen, cheyne stokes ademhaling palliatieve sedatie 32

33 Uitgangspunt Diepe sedatie is laten sterven Er wordt gestorven, niet gedood - verkort het leven niet - valt onder normaal medisch handelen - kan derhalve beschouwd worden als een recht van de patiënt mits aan alle indicaties en voorwaarden is voldaan - consultatie (niet verplicht) ter beoordeling van de onbehandelbaarheid van het symptoom (vooral bij onvoldoende deskundigheid) en adviezen t.a.v. de uitvoering palliatieve sedatie 33

34 You do not fail if you fail to cure. You only fail if you fail to care palliatieve sedatie 34

35 Internet palliatieve sedatie 35

36 Pro-actief denken en sturen Tijdig palliatief beleid bespreken Als-dan afspraken maken palliatieve sedatie 36

37 Valkuilen sedatie. sedatie onder druk van patiënt / omgeving. te vroeg beginnen. geen aandacht voor andere symptoombestrijding. oneigenlijke indicatie(verkapte euthanasiewens). onvoldoende uitleg over mogelijk beloop. onvoldoende communicatie/afstemming met verpleging, geestelijk verzorger. onvoldoende/onduidelijke overdracht palliatieve sedatie 37

38 doen of niet doen NIET doen alles behandelen diepe slaap beloven sedatie lost alles op de dood voorspellen sedatie ipv euthanasie sedatie als crisisinterventie deskundigheid overschatten mantelzorg beleid bepalen continue sederen in de dienst WEL doen sterven toelaten titreren op comfort wat ervaart patiënt prognose vaak? sedatie / euthanasie pro-actief (preventie) consulteren mantelzorg begeleiden tijdelijk sederen palliatieve sedatie 38

39 Aandachtspunten optimale medische en verpleegkundige zorg afzien van onnodige (be)handelingen dagelijkse evaluatie en bijstelling van het beleid bereikbaarheid afspreken goede coördinatie en communicatie adequate verslaglegging zorg voor de naasten zorg voor de zorgenden palliatieve sedatie 39

40 Sedatie versus euthanasie Lijdensverlichting opheffen van het lijden Verlaging van bewustzijn levensbeëindiging Normaal medisch handelen bijzonder medisch handelen Refractaire symptoom uitzichtloos/ondraaglijk lijden Stervensfase niet vereist Toestemming indien mogelijk altijd Verkort het leven niet verkort leven wel In principe reversibel irreversibel Natuurlijk overlijden onnatuurlijk overlijden palliatieve sedatie 40