Palliatieve sedatie 17 maart 2014

Transcriptie

1 Palliatieve sedatie 17 maart 2014

2 Palliatieve sedatie - programma Welkom De heer P. Polak, cardioloog, voorzitter MEC Presentatie Mevrouw A. Witziers, arts palliatieve zorg Bespreken casuïstiek Mevrouw M. Spijkers, arts palliatieve zorg

3 Palliatieve sedatie A. Witziers Arts palliatieve zorg

4 Palliatieve sedatie Het opzettelijk verlagen van het bewustzijn van een patiënt in de laatste levensfase met als doel anderszins onbehandelbaar lijden te verlichten en niet het leven te bekorten.

5 Richtlijn palliatieve sedatie Op verzoek van de regering tot stand gekomen door een commissie van de KNMG in 2005 en herzien in 2009.

6 Hoe handelden we voor 2005, en misschien nu nog wel?

7 Snel ophogen van morfine. Combinatie van morfine, nozinan en valium. Anders..

8 Incidentie In 12% van alle sterfgevallen wordt continue sedatie toegepast voorafgaande aan het overlijden. (Euthanasie 3%).

9 Soorten palliatieve sedatie Continue sedatie tot het moment van overlijden. Acute sedatie. Kortdurende of intermitterende sedatie.

10 Doelgroep palliatieve sedatie 47% kanker. 17% hart- en vaatziekten. 6% longziekten. 4% ziekten van het zenuwstelsel. 26% overige.

11 Voorwaarden voor diepe en continue sedatie Het bestaan van 1 of meer refractaire, dat wil zeggen onbehandelbare symptomen. Overlijden is binnen 1-2 weken te verwachten.

12 Beslisboom refractaire symptomen

13 Refractaire symptomen In Nederland meest genoemde redenen voor continue en diepe sedatie tot het moment van overlijden: Pijn 51%. Delier/onrust in terminale fase 38%. Dyspnoe ( kortademigheid) 38%. Angst 11%. Overige 29%.

14 Indicaties waarbij geen overleg kan plaatsvinden Terminaal onrustig delier. Levensbedreigende bloeding. Dreigende verstikking.

15 Acute sedatie Als de mogelijkheid van acute sedatie door de arts besproken is met patiënt, familie en verpleging mag een verpleegkundige starten met palliatieve sedatie in de acute situatie. De medicatie moet dan klaarliggen.

16 Palliatieve sedatie en vocht Uitgangspunt bij continue en diepe sedatie is dat er geen vocht kunstmatig wordt toegediend. Bij een levensverwachting langer dan 1-2 weken zal diep en continu sederen het moment van overlijden beïnvloeden: de patiënt zal door uitdroging eerder overlijden dan anders het geval zou zijn geweest.

17 Existentieel lijden In de nieuwe richtlijn wordt existentieel lijden bij een levensverwachting van 1-2 weken ook als een refractair symptoom gezien.

18 Overlijden en palliatieve sedatie 47% overlijdt binnen 24 uur. 47% binnen 1-7 dagen. 4% binnen 1-2 weken.

19 Deskundigheid 1 Palliatieve sedatie is normaal medisch handelen en daarom is het geen voorwaarde dat voorafgaande aan de beslissing tot palliatieve sedatie een deskundig arts moet worden geconsulteerd. Consultatie van een palliatief consulent is wel zeer wenselijk bij het instellen van palliatieve sedatie bij patiënten waarbij het moeilijk is in te schatten of de patiënt in de laatste levensfase verkeerd zoals bij spierdystrofie, ALS, cardiale of respiratoire insufficiëntie.

20 Aandachtspunten vooraf Kans geven afscheid te nemen. Doorspreken dat start sedatie meestal niet onmiddellijk tot overlijden leidt. Kans op wakker worden. Toevoegen ander sedativum. Vertellen dat er een catheter wordt ingebracht kort nadat patiënt effectief gesedeerd is.

21 Samenvattend m.b.t. besluitvorming Palliatieve sedatie: Is een uiterste vorm van behandeling. Heeft geen levensbekorting als doel. Vraagt tijdige en heldere communicatie: o met patiënt en naasten; o betrokken zorgverleners. Multidisciplinaire samenwerking: noodzaak. Erkenning van de grenzen aan eigen kennis/ervaring.

22 De medicatie Uitgangspunten: Proportionaliteit. Stapsgewijze benadering van toe te passen middelen. 3 stappen: 1. Midazolam. 2. Levomepromazine (nozinan) in combinatie met midazolam. 3. Propofol. (4. Fenobarbital )

23 Dormicum en risicofactoren Afwijkend schema indien: 60+. Gewicht lager dan 60 kg. NF en/of LF stoornissen. Sterk verlaagd serumalbumine. Co medicatie. Dan: onderhoudsdosering 0,5-1,5 mg/uur. onderhoudsdosering na 6-8 uur evt. verhogen.

24 Wetenswaardigheden Dormicum Halfwaardetijd Dormicum: 1,5-2,5 uur. Toediening s.c. met pomp, heeft de voorkeur als de levensverwachting langer dan 1-2 dagen is. Toediening s.c. met butterfly. Kan samen met Morfine in 1 spuit. Door korte halfwaardetijd snel aan te passen.

25 Hoeveelheid medicatie De gewenste mate van symptoombestrijding bepaalt de hoeveelheid medicatie en niet de mate van bereikte bewustzijnsdaling.

26 Palliatieve sedatie t.o.v. euthanasie Palliatieve sedatie als zodanig heeft geen levensverkortend effect. Palliatieve sedatie is in principe omkeerbaar. Palliatieve sedatie is normaal medisch handelen.

27 Zorgvuldigheidseisen Palliatieve sedatie is onderdeel van een palliatief zorgtraject. Palliatieve sedatie is normaal medisch handelen. Indicatie betreft ondraaglijk lijden door n klacht die niet effectief / acceptabel is te verlichten (refractair). De indicatie wordt door de behandelende arts vastgesteld. Palliatie wordt bereikt door verlaging van het bewust zijn van het lijden. Symptoomcontrole bepaalt de maat van de vermindering van bewustzijn (proportioneel sederen). Sedatie kan beperkt of diep, intermitterend of continue, acuut of gepland zijn.

28 Zorgvuldigheidseisen Midazolam is middel van eerste keuze. Opiaten worden alleen gebruikt als toevoeging op duidelijke indicatie (bijv. pijn) en proportioneel. Voorwaarden of zorgvuldigheidscriteria: o De arts is terzake deskundig of laat zich evt. ondersteunen door palliatief deskundige; o Patiënt of zijn (wettelijk) vertegenwoordiger geeft toestemming (uitzondering acute nood); o De indicatiestelling, uitvoering, evaluatie en verslaglegging wordt zorgvuldig uitgevoerd; o Diep en continue kan sedatie alleen uitgevoerd worden in de laatste levensfase (prognose<2 weken); o o Begeleiding van patiënt en mantelzorg gaat door tijdens de sedatie; Het overlijden wordt niet bespoedigd door palliatieve sedatie, noch wordt de stervensfase verlengd.

29 Een richtlijn is ook niet alles..

30 Ik sedeer eigenlijk nooit

31 Een richtlijn is een leidraad Afwijken bij: o Jonge patiënten; o Veel benzodiazepines gebruikt; o Enzyminducerende middelen gebruikt; o Alcohol, roken, andere middelen ; o Onbewust verzet.

32 Casus palliatieve sedatie M. Spijkers Arts palliatieve zorg

33 Vrouw 65 jaar Ossaal en cerebraal gemetastaseerd mammacarcinoom. Geen ziektegerichte behandeling meer. Prognose weken tot maanden. Opname i.v.m. verwardheid. Medicatie: paracetamol, morfine retard, oramorph zn, amitriptyline, laxantia, dexamethason, pantozol, lorazepam zn.

34 s Nachts Toename verwardheid. Verpleegkundige belt de dd. arts. Delier op basis van hersenmetastasen. Voorstel arts: palliatieve sedatie. Voorstel verpleegkundige: antipsychoticum. Mw. krijgt haloperidol en midazolam. Familie krijgt uitleg, maar denkt echter dat mw. niet weer wakker zal worden en zal overlijden.

35 Vervolg ochtend Escalatie : Ernstig hyperactief delier; Prognose slecht, geen tijd meer voor diagnostiek. Arts besluit tot continue palliatieve sedatie. Verpleegkundige sluit het infuus aan. Familie kan het niet meer volgen en wil de arts spreken. Arts is niet bereikbaar

36 Advanced care planning In hoeverre was het beleid duidelijk bij opname? Was een heftig hyperactief delier te voorkomen geweest? Was een opname te voorkomen geweest? 75% wil thuis sterven, 25% overlijden thuis. 2% wil in ZH overlijden, 35% sterft in ZH.

37 Beleid voorafgaande aan opname Tijdig gesprek over de levenseinde. Surprise question: Zou het me verbazen als deze patiënt er over een jaar niet meer is? Te verwachten beloop van de ziekte. (on) Mogelijkheden behandelingen. Zorgen, wensen en verwachtingen patiënt. Afspraken over beleid: NRNB, ZH opname, levensverlenging.

38 Stervensscenario s Ossaal en cerebraal gemetastaseerd mammaca. Ernstige pijn en bijwerkingen pijnmedicatie. Cerebraal. Hypercalciemie. Anorexie cachexie.

39 Was een heftig delier te voorkomen? 25-45% bij patiënten met kanker % eindfase. 20% ernstig onrustig delier % wordt niet onderkend. Vroege herkenning belangrijk. Actief vragen naar voortekenen.

40 Prodromen delier Nachtelijke onrust. Omkering dag- en nachtritme. Levendige dromen of nachtmerries. Moeite met concentreren. Snel af te leiden. Emotioneel labiel. Desoriëntatie. Fluctuerend beeld.

41 Mogelijke oorzaken delier casus Medicatie. Hypercalciemie (20-40% bij mammaca). Urineretentie en obstipatie. Hersenmetastasen. Leverfalen, nierfalen. Infecties, UWI, LWI. Dehydratie. Anemie. Hypoxie. Onttrekking medicatie, alcohol, nicotine. Meestal 3 of meer oorzaken.

42 Medicatie Opioïden. Dexamethason. Anticholinergica (butylscopolamine amitryptiline, oogdruppels). Benzodiazepinen. Anti-emetica.

43 Vormen palliatieve sedatie Casus: Intermitterende sedatie. Continue palliatieve sedatie.

44 Indicatie palliatieve sedatie? Refractair symptoom: o Oorzaak delier? o Delier nog behandelbaar? op welke termijn effect? acceptabele bijwerkingen? Prognose > 1-2 weken.

45 Prognose Afhankelijk van de oorzaak van het delier. Onbehandeld delier heeft een slechte prognose. Na pijn (51%) is delier (38%) de belangrijkste reden voor continue palliatieve sedatie.

46 Casus Samenwerking arts en verpleegkundige s Nachts: Geen afspraak over gewenst effect en evaluatiemoment. Is er voldoende duidelijk met de familie gecommuniceerd? Door wie? Is voldoende gecheckt of familie begrepen heeft wat er besproken is?

47 Casus Samenwerking arts en verpleegkundige Bij de start van de continue palliatieve sedatie: Onvoldoende of geen voorlichting aan familie. Bij start diepe continue sedatie arts niet aanwezig. Geen afspraken over evaluatie en over de bereikbaarheid van de arts.

48 Checklist Voorwaarden. Voorlichting en begeleiding. Organisatie en coördinatie van de zorg. Evaluatie en nazorg.

49 Voorwaarden Arts stelt de indicatie, medische beslissing. Refractair symptoom. Prognose minder dan een tot twee weken. Mogelijkheid consultatie. Besluitvorming in dossier, o.a. doel sedatie, refractair symptoom, prognose. Betrokken hulpverleners geïnformeerd. Eenpersoonskamer.

50 Voorlichting en begeleiding familie Arts en verpleegkundige samen gesprek voeren: Overwegingen keus voor sedatie. Doel symptoomcontrole en rust. Beloop en duur. Geen levensverkorting of verlenging. Geen vocht en voeding meer, CAD. Mogelijkheid afscheid nemen en evt. ritueel. Betekenis sedatie voor de familie. Evt. ondersteunen met folder.

51 Organisatie en coördinatie van de zorg Tijdstip starten. Keuze medicatie en voorraad. Dossiervoering. Afspraken over: o aanwezigheid arts bij start; o hoe, wie, wanneer effect beoordelen; o visites, evaluatie, bereikbaarheid-beschikbaarheid. Overdracht (waarneming-hap).

52 Uitvoering Saneren medicatie en stop vocht en voeding. Medicamenteuze richtlijn palliatieve sedatie. Medicatie aanpassen aan comfort en niet aan slaapdiepte, altijd ook rescue medicatie. Aparte pomp. Effect iedere 2 uur evalueren tot comfort. Bij start met bolus ophogen na 4 uur met 50%. Dagelijks evaluatie arts/verpleegkundige. Aandacht voor familie (en zorgverleners).

53 Multidisciplinaire samenwerkingsafspraken Voor huisartsen en wijkverpleging: o Richtlijn palliatieve sedatie pallialine. o Samenvattingskaart. Voor specialisten en verpleegkundigen: o Protocol palliatieve sedatie. o Checklist continue palliatieve sedatie. o AnnaDoc.

54 Team palliatieve zorg St. Anna Ziekenhuis P. Polak, cardioloog R. Smeets, internist-oncoloog L. Verhaert, longarts A. Witziers en M. Spijkers, artsen palliatieve zorg N. Beerens en A. BovendEerdt, verpleegkundigen palliatieve zorg i.o. Bereikbaar op werkdagen van 8.00u tot 17.00u via de portier

55 Consultatieteam palliatieve zorg Telefonisch advies door palliatief deskundige verpleegkundige en arts. 7 dagen per week van 8.00u tot 20.00u. Via telefoonnummer

56 Take home messages Advanced care planning, denk in scenario s. Op tijd gesprek levenseinde. Meerdere vormen van sedatie mogelijk. Refractair symptoom, prognose en doel in dossier. Doel symptoomcontrole en rust. Arts aanwezig bij eerste gift. Checklist samenwerkingsafspraken implementeren. Communiceren met familie. Zorg voor een goede overdracht. Sedatie langer dan 3 dagen : burn out familie en verpleging. Mogelijkheid advies door team palliatieve zorg.

57 Hartelijk dank voor uw komst! De heer P. Polak Mevrouw A. Witziers Mevrouw M. Spijkers