Deimplementatievaneen analgosedatie-protocolopdeicu

Transcriptie

1 Deimplementatievaneen analgosedatie-protocolopdeicu MicheleRaddoux&GielClaes Doelvaneenanalgosedatie-protocol Eenanalgosedatie-protocolheeftalsdoeldeverpleegkundigenopdeintensievezorgafdelingentehelpenom pijnbeterte kunneninschatenenbeheersenbijpatiëntendiemechanischgeventileerdworden,ookstreefthetprotocolnaarlichtere sedatielevels. Probleem opdeicu Pijniseenveelvoorkomendprobleem bijkritiekziekepatiëntenopdeicuenwordtvaakonderschaten/ofonderbehandeld 1.Uitonderzoek 2 blijktdat77% vandepatiëntenmatigetoternstigepijnrapporteerdetijdenshunverblijf.pijnleidttot slaapgebrek,agitatieenangstwaardoorheteennegatieveimpactheeftopdeduurvandemechanischeventilatie 1.40% vandepatiëntenopdeicublijkentediepgesedeerdtezijn 3. Hoeeenanalgosedatie-protocolgebruiken Wehebbenzelfeenanalgosedatie-protocolontworpendatjekanraadplegenom hetanalgetica-ensedatiebeleidtebeherenbijjoupatiënt.jekan dezeterugvindenonderdeqr-code.deliteratuurbeveeltpropofolendexmedetomidineaanbovenbenzodiazepinesomdatdezezorgenvoorminder accumulatieenbovendienisdekansopdelierminder 4.Remifentanylbiedt omwilevanzijnsnelewerkingenkortehalfwaardetijdeenvoordeeltenopzichtevanandereanalgetica,hetzouookdekansopdelierverminderen Voordelen Gedaaldenoodaansedatieen analgetica Minderlangeventilatieduur Conclusie Doorhetonderschatprobleem vanpijnenteveelgebruikvananalgeticaen sedativaproductenwerdhetonderzochtindeliteratuurenheefthetgeleid totdeuitwerkingvaneenanalgosedatie-protocol.hetblijktweldegelijkpositievevoordelentebieden.indetoekomstmoeterzekernogmeeronderzoekgedaanwordennaardeimplementatievaneenanalgosedatie-protocol,maardezeeerstebevindingenwijzenzekeralindegoederichting Snelereeneenvoudigere weaning KorterverblijfopdeICU Minderrisicoopdelier 1 Meyfroidt,G.(2017).Managementvanpijn,agitatieendelier:deel1Analgesie.BaNaBa intensievezorgenenspoedgevalenzorg.intensievegeneeskundeuzleuven.leuven,belgië. 2 Faust,A.,Rajan,P.,Sheperd,L.,Alvarez,C.,McCorstin,P.,&Doebele,R.(2016).ImpactofanAnalgesia-BasedSedationProtocolonMechanicalyVentilatedPatientsina MedicalIntensiveCareUnit.SocietyforCriticalCareAnesthesiologists,Vol.123(N 4), Gélinas,C.(2010).Nurses EvaluationsoftheFeasibilityandtheClinicalUtilityoftheCritical-CarePainObservationTool.PainManagementNursing,Vol.11(N 2), Wiatrowski,R.,Norton,C.,&Gifen,D.(2016).Analgosedation:ImprovingPatientOutcomesinICUSedationandPainManagement.PainManagementNursing,vol17,(N 3), Bar,J.,Fraser,G.,Puntilo,K.,Ely,W.,Gélinas,C.,&Dasta,J., Jaeschke,R.(2013).ClinicalPracticeGuidelinesfortheManagementofPain,Agitation,andDelirium inadultpatientsintheintensivecareunit.criticialcaremedicine,vol.41,(n 1), Liu,D.,Lyu,J.,Zhao,H.,&Youzhong,A.(2017).Theinfluenceofanalgesic-basedsedationprotocolsondelirium andoutcomesincriticalyilpatients:arandomizedcontroledtrial.departmentofcriticalcare,pekinguniversitypeople shospital.beijing,china.

2 Academiejaar Specialisatieproef De implementatie van een analgosedatie-protocol op de ICU Bachelor Na Bachelor in de Intensieve Zorgen en Spoedgevallenzorg Departement Gezondheid en Welzijn Studenten: Michelle Raddoux en Giel Claes Promotor: An Kenis Inhoudsdeskundige: Helene Weckx

3 Abstract Probleemstelling: Pijn is een veel voorkomend en miskend probleem bij kritiek zieke patiënten (Meyfroidt, 2017). Uit het onderzoek van Faust, et al. (2016) blijkt dat 77% van de patiënten matige tot ernstige pijn rapporteren tijdens hun verblijf op de intensieve zorgafdeling. Pijn heeft aanzienlijk veel nadelen die het genezingsproces van de patiënt vertragen. Pijn leidt tot slaapgebrek, agitatie en angst waardoor de kans op een mogelijk delier vergroot (Meyfroidt, 2017). Pijn moet bij elke kritiek zieke patiënt behandeld worden. Analgesie en sedatie zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden, maar het is niet nodig om elke beademende patiënt die mechanisch geventileerd wordt te sederen. Daarenboven hebben de meest sterke analgetica al een sederende werking, maar een sedativum heeft daarentegen geen analgetische werking (Meyfroidt, 2017). Toch wordt er op intensieve zorgafdelingen door de verpleegkundigen te snel en teveel sedatie gegeven bij mechanisch geventileerde patiënten in plaats van de schalen voor pijn en agitatie eerst te beoordelen. Doelstellingen: Omdat pijn op de ICU een belangrijk miskend probleem vormt, is het doel van deze literatuurstudie om te kijken of de implementatie van een analgosedatie-protocol leidt tot een minder lange ventilatieduur bij mechanisch geventileerde patiënten op de ICU. Methode: Om de literatuurstudie goed te kunnen onderbouwen, werden er in verschillende databases gezocht naar relevante artikels, namelijk in Medline, Limo, Cochrane en Tripmed. Om de validiteit van de literatuurstudie te verzekeren werden er enkel artikels van maximum 5 of 10 jaar geïncludeerd in de studie. Op basis van de titel en de abstract werden 37 artikels opgenomen en na grondig doornemen van het volledig artikel werden er 12 artikels weerhouden om aan de slag te gaan met de literatuurstudie. Resultaten: Het gebruik van een analgosedatie-protocol leidt tot een gedaalde nood aan sedativa en analgetica. Doordat er minder gebruik wordt gemaakt van benzodiazepines is er ook minder kans op delirium (Barr, et.al., 2013), ook leidt het gebruik van remifentanyl volgens Lui, et al. (2017) tot een daling in het voorkomen van delirium. Daarnaast is er een minder lange mechanische ventilatieduur waardoor ook de verblijfsduur op intensieve zorgafdelingen afneemt (Bugedo, 2013). Een analgosedatie-protocol verminderd het risico op post-traumatisch stress syndroom niet (Bugedo, et al., 2013). Daarnaast zouden patiënten die behandeld worden met een analgosedatie-protocol eenvoudiger en sneller geweaned kunnen worden (Devabhakthuni, et.al., 2012). Ondanks de hogere kosten van sommige analgetica zoals remifentanyl tegenover de kosten van sedativa die gebruikt worden in een analgosedatieprotocol zou het gebruik van een analgosedatie-protocol niet meer of zelfs minder kosten voor de ICU. Dit komt omdat deze patiënten een minder lange ventilatieduur hebben en een minder lang verblijf op de ICU (Devabhakthuni, et al., 2012). 1

4 Een onderzoek uit de guidelines van Barr, et al. (2013) toont geen verhoogd aantal auto-extubaties of ventilator associated pneumonia s (VAP) na implementatie van een analgosedatie-protocol. De Behavioral Pain Scale (BPS) en de Critical care Pain Observation Tool (CPOT) zijn gevalideerde en betrouwbare schalen voor de monitoring van pijn in zowel medische-, als chirurgische ICU s (Barr, et al., 2013). De Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) en de Sedation-Agitation Scale (SAS) zijn gevalideerde en betrouwbare instrumenten voor het meten van de kwaliteit en diepte van sedatie bij patiënten op een ICU (Barr, et al., 2013). Volgens het onderzoek van Devabhakthuni, et al. (2012) leidt het gebruik van remifentanyl in vergelijking met fentanyl of morfine tot minder nood aan sedativa, optimalere sedatie, kortere ventilatieduur en ICU verblijf. Ook in het onderzoek van Barr, et al. (2013) wordt het gebruik van non-benzodiazepines zoals propofol of dexmedetomidine aangeraden boven het gebruik van benzodiazepines. Zowel de dagelijkse interruptie van sedatie als het verpleegkundig gedreven analgosedatie-protocol leidt tot een gedaalde nood aan sedatie en een verminderde ventilatieduur in vergelijking met geen protocol (Wiatrowski, et al., 2017). Conclusie: De literatuur toont aan dat patiënten die behandeld worden volgens een analgosedatieprotocol minder nood aan sedatie hebben en hierdoor vele voordelen biedt, zoals kortere ventilatieduur, minder lange verblijfsduur en snellere weaning. Dit protocol is een goede methode om adequate pijn te managen (Wiatrowski, et al., 2017). In de toekomst moet er zeker nog meer onderzoek gedaan worden naar de implementatie van een analgosedatie-protocol, maar deze eerste bevindingen wijzen zeker al in de goede richting (Liu, et al., 2017). 2

5 Voorwoord Wij, studenten BanaBa Intensieve zorg en spoedgevallenzorg aan de University College Leuven-Limburg, campus Gasthuisberg voeren in het kader van onze specialisatieproef een literatuurstudie naar de implementatie van een analgosedatie-protocol op de intensieve zorgafdelingen. Pijn is een veel voorkomend probleem bij kritiek zieke patiënten. Wij als studenten hebben gedurende onze stages ondervonden dat pijn vaak onder erkend wordt en dat verpleegkundigen meer neigen om sedatie te geven wanneer de patiënt onrustig of geagiteerd is. We hebben in de praktijk niet vaak gezien dat ze bij het vermoeden van pijn de pijnschalen afnemen om dan vervolgens pijnmedicatie te geven. Daarom wilden wij onderzoeken of een analgosedatie-protocol zou kunnen leiden tot betere uitkomsten voor de patiënten. Het resultaat van onze studie heeft geleid tot het ontwikkelen van een poster en een persoonlijke flowchart die in de praktijk een houvast kan geven voor de verpleegkundigen op intensieve zorgen. Graag maken wij gebruik van dit voorwoord om enkele mensen te bedanken die gedurende het volledige academiejaar klaar stonden om ons te helpen en te steunen in dit hele traject. Vooreerst willen wij graag onze promotor An Kenis en onze inhoudsdeskundige Helene Weckx bedanken. Verder willen wij Cedric Raddoux bedanken voor de hulp bij het vormgeven van onze poster. Leuven, mei 2017 Michelle Raddoux en Giel Claes 3

6 Inhoudsopgave 1. Inleiding Probleemstelling Doelstelling Methodologie Zoekstrategie Limieten en evaluatie Meetinstrumenten Resultaten Het doel van een analgosedatie-protocol Uitkomsten analgosedatie-protocol Ventilatieduur van de patiënt Risico op delier Risico op post-traumatisch stress syndroom Financiële kosten Comfort van de patiënt Weaning van de patiënt Schalen voor het meten van pijn, agitatie en sedatie Analgetica en sedativa Dagelijkse interruptie van sedatie Discussie Weerspiegeling naar praktijk Conclusie Flowchart Literatuurlijst...25 Bijlage

7 1. Inleiding Pijn is een veel voorkomend probleem bij kritiek zieke patiënten en wordt vaak onderschat en/of onderbehandeld (Wiatrowski, et al., 2016). Wat is pijn? Volgens de International Association for the study of Pain (2007) is pijn een onaangename sensorische of emotionele gewaarwording geassocieerd met actuele of potentiële weefselschade, of beschreven in termen van dergelijke schade. Pijn leidt tot slaapgebrek, agitatie en angst waardoor de kans op een mogelijk delier vergroot. Daarnaast gaan patiënten met pijn onvoldoende doorademen en kunnen ze minder goed secreties ophoesten. Hierdoor ontstaat atelectase en hypoxie met een verhoogde kans op een pneumonie en een verlengd weaningsproces. Daarnaast triggert pijn een stress respons met zowel een neuro-endocrine activatie als sympathische activatie met als gevolg immuun dysfunctie, hypercoagulatie, vochtretentie, posttraumatisch stresssyndroom enzovoort (Meyfroidt, 2017). Analgetica en sedativa zijn noodzakelijke geneesmiddelen voor kritiek zieke patiënten die mechanisch geventileerd moeten worden omdat enerzijds de endotracheale tube/tracheacanule en anderzijds de mechanische ventilatie leidt tot een verhoogd discomfort (Devabhakthuni, et al., 2012). Ook wordt mechanische ventilatie geassocieerd met pijn, agitatie en delirium (Dale, et al., 2013). Aansluitend ondergaat de patiënt op de ICU verschillende handelingen zoals hygiënische zorgen, wondzorgen, mondtoilet, endotracheale suctie enzovoort, die ook pijn kunnen veroorzaken (Meyfroidt, 2017). Uit het onderzoek van Faust, et al., (2016) blijkt dat 77% van de patiënten matige tot ernstige pijn rapporteert tijdens hun verblijf op de ICU. Omwille van het hoge percentage en voorgaande gevolgen van mechanische ventilatie is het daarom belangrijk om pijn bij deze patiënten tijdig te herkennen. Door het toepassen van de erkende meetinstrumenten en deze uitkomsten te rapporteren en ernaar te handelen. In het voorwoord wordt het miskende probleem van pijn aangehaald, ook in onderzoek zien we dat 40% van de patiënten op de ICU teveel sedatie krijgen. Hierdoor is de ademhalingsprikkel verminderd, is er een verhoogd risico op infectie wat zorgt voor een verlengde mechanische beademing, wat resulteert in een langere ziekenhuisopname (Wiatrowski, et al., 2016). Uit meerdere studies blijkt dat het gebruik van protocollen, het gebruik van meetinstrumenten en dagelijkse onderbreking van de sedativa zou leiden tot een verminderde ventilatieduur en korter verblijf op de ICU (Bugedo, et al., 2013). De laatste jaren is de strategie gewijzigd, namelijk om een patiënt op intensieve zorgen niet meer zo diep te sederen, maar eerder tot het minimum te beperken voor zover het comfort van de patiënt het toelaat. Dit was een van de aanleidingen om over te gaan tot een analgosedatie-protocol, waarbij analgetica meer op de voorgrond komen te staan en sedativa meer op de achtergrond om juist de bijwerkingen van sedatie te verminderen en pijnbeheersing te verbeteren (Wiatrowski, et al., 2016). Uit deze problematiek en onze ondervindingen op stage is onze onderzoeksvraag tot stand gekomen. Deze gaat als volgt: Leidt het gebruik van een analgosedatie-protocol tot een minder lange ventilatieduur bij mechanisch geventileerde patiënten op de ICU?. 5

8 2. Probleemstelling Doelstelling 2.1 Methodologie Leidt het gebruik van een analgosedatie-protocol tot een minder lange ventilatieduur bij mechanisch geventileerde patiënten op de ICU? P: mechanisch geventileerde patiënten op de ICU I: analgosedatie-protocol C: geen protocol O: aantal ventilatiedagen Om deze onderzoeksvraag te beantwoorden, zijn we op zoek gaan in de literatuur. Hierbij werd dus een literatuurstudie uitgewerkt. Het werd al snel duidelijk dat er heel veel onderzoek gedaan is naar dit onderwerp en dat het een hot topic is Zoekstrategie Er werd in verschillende databases gezocht naar wetenschappelijke literatuur door ongelimiteerde toegang. De databases die gebruikt werden waren: Medline (via Pubmed), Limo, Cochrane & TripDatabase. Bij de database Medline werd er ook gezocht op basis van MeSH-termen, TripDatabase werd tweeledig gebruikt via plain language search en via PICO-search. Om het onderzoek goed te kunnen afbakenen hebben we gebruik gemaakt van volgende zoektermen: mechanically ventilated patients, critically ill patients, analgosedation protocol,, analgo-based sedation protocol, protocol for management pain. De gebruikte MeSH-termen bij deze primaire zoekopdracht waren: Analgesia [Mesh] Sedation [Mesh], Respiration, Artificial [Mesh]. Om de literatuurstudie te onderbouwen met recente wetenschappelijke artikels werd er gebruik gemaakt van een limiet: namelijk maximum 5 tot 10 jaar. Enkel artikels in het Engels werden geïncludeerd in de literatuurstudie. Op basis van de titel en de abstract werden 37 artikels opgenomen en na grondig doornemen van het volledig artikel werden er 12 artikels weerhouden om aan de slag te gaan met de literatuurstudie. De resterende 12 artikels kan je terugvinden in de literatuurtabel in bijlage 1. Ook werd gebruik gemaakt van de sneeuwbalmethode om dieper op zoek te gaan naar gerelateerde artikels die passen bij de opgestelde onderzoeksvraag. Via voorgaande zoekstrategieën werden er op basis van de titel en het gehele artikel 12 artikels weerhouden in deze literatuurstudie die voldeden aan de inclusiecriteria. De artikels kunnen teruggevonden worden in de bijbehorende literatuurtabel bijlage Limieten en evaluatie Doordat voorgaande limieten werden ingesteld, kan het zijn dat er relevante bevindingen uit oudere artikels die ouder zijn dan 10 jaar niet werden opgenomen in de literatuurstudie. Er werd enkel gezocht op deze vier databases, hierdoor kan het ook zijn dat relevante artikels niet werden gevonden. 6

9 3. Meetinstrumenten Pijn is een subjectieve beleving van de patiënt, waarbij zelfrapportering de beste maatstaf is. Op de intensieve zorgenafdeling liggen vaak patiënten die kritiek ziek zijn en mechanische ventilatie nodig hebben, waardoor deze maatstaf dus wegvalt (Meyfroidt, 2017). Pijn wordt gescoord aan de hand van de visuele analoge schaal (VAS), waarbij de patiënt een meetlat voorgelegd krijgt zonder numerieke gegevens. Ze moeten aanduiden hoeveel de pijn bedraagt waarbij het begin van de meetlat geen pijn is en het einde de meest ondragelijke pijn. Deze schaal wordt in de praktijk nog maar weinig gebruikt en kan bij deze patiënten vaak niet gebruikt worden omdat ze een verminderd zicht hebben, geïmmobiliseerd zijn of krachtverlies hebben. De numerieke rating schaal (NRS) is een schaal waarbij de patiënt een getal van 0 tot 10 moet zeggen die de pijn op dat moment weerspiegelt. Deze schaal vormt vaak geen optie op intensieve zorgen omdat de patiënten mechanisch geventileerd worden en hierbij dus geïntubeerd, gesedeerd en gecurariseerd zijn. (Mansouri, et al., 2013) Daarnaast kan pijn geëvalueerd worden door te kijken naar de objectieve parameters en tendens van deze waarden. Objectieve parameters zijn onder meer: hartslag, bloeddruk, ademhalingsfrequentie, gelaatsuitdrukking enz., maar deze zijn niet specifiek genoeg als parameter en worden beïnvloed door andere factoren zoals: stress, pijn, nood aan inotropie, agitatie. Deze parameters zijn dus niet geschikt om pijn te evalueren, maar kunnen wel gebruikt worden als aanwijzing van pijn (Meyfroidt, 2017). Bevraging, VAS en de objectieve parameters zijn dus niet mogelijk. Hoe kunnen we pijn dan wel evalueren? Op intensieve zorgen afdelingen worden voor het meten van de pijn vooral de Critical care Pain Observation Tool (CPOT) en de Behavioral Pain Scale (BPS) gebruikt. Volgens het onderzoek van Chookalayia, et al., (2017) zijn deze schalen een betrouwbaar hulpmiddel om pijn te evalueren bij kritiek zieke mechanisch geventileerde patiënten. Deze schalen kunnen echter niet gebruikt worden bij geagiteerde patiënten. De CPOT is een pijnschaal die gebaseerd is op gedrag en fysiologische veranderingen. Specifiek zijn het volgende items die beoordeeld worden: gezichtsuitdrukkingen, lichaamsbewegingen, spierspanning en compliantie met ventilator. Gezichtsuitdrukkingen Gerelaxeerd 0 Gespannen 1 Grimassen 2 Lichaamsbewegingen Geen bewegingen 0 Bescherming 1 Rusteloosheid 2 7

10 Spierspanning Gerelaxeerd 0 Gespannen 1 Rigide 2 Compliantie met ventilator Mechanische ventilatie wordt getolereerd 0 Patiënt hoest, maar verdraagt ventilator 1 Patiënt vecht tegen de ventilator 2 (Gelinas, et al., 2006). Hierboven wordt de schaal visueel voorgesteld. Een score van >2 wijst erop dat de patiënt mogelijks onaanvaardbare pijn heeft die behandeld moet worden. Indien de patiënt <2 heeft betekent het dat de patiënt comfortabel is met huidige therapie en kan de pijnmedicatie eventueel worden afgebouwd (Gélinas, et al., 2006). Een verpleegkundige aandachtspunt bij het afnemen van deze schaal is dat de schaal niet mag afgenomen worden tijdens of net na pijnlijke procedures zoals: herkleven van de ETT, mondtoilet en endotracheale suctie omdat deze aspecten een invloed kunnen hebben op de score wat dus resulteert in een foutieve uitkomst. Een ander aandachtspunt is dat deze schaal niet afgenomen mag worden bij geagiteerde patiënten zoals eerder vermeld (Meyfroid, 2017). Een tweede schaal voor pijn te kunnen meten bij geïntubeerde mechanisch geventileerde patiënten is de BPS. Deze schaal gaat kijken naar drie gelijkaardige items van de CPOT schaal. Gezichtsuitdrukkingen Gerelaxeerd 1 Half opgespannen (vb. fronzen) 2 Volledig opgespannen (vb. Ogen toeknijpen) 3 Grimassen 4 8

11 Armbewegingen Geen bewegingen 1 Gedeeltelijke flexie 2 Volledige flexie 3 Constante flexie 4 Compliantie met de ventilator Mechanische ventilatie wordt getolereerd 1 Patiënt hoest, maar verdraagt ventilator 2 Patiënt vecht tegen ventilator 3 Onmogelijk tot mechanische ventilatie 4 (Gelinas, et al., 2006). Deze voorgaande schalen lijken sterk op elkaar omdat ze bijna dezelfde items bevatten, Uit het onderzoek van Severgnini, et al., (2016) blijkt ook dat de BPS net zoals de CPOT toepasbaar en betrouwbaar is om pijn te beoordelen. Er wordt in het onderzoek gezegd dat deze beide schalen best in combinatie worden gebruikt bij het evalueren van pijn omdat er toch een verschil blijkt te zijn in sensitiviteit tussen de schalen. Hieronder wordt beschreven hoe de scores van de BPS schaal geïnterpreteerd kunnen worden: Een score van 3 wijst op geen pijn; Een score tussen 4 en 5 wijst op een indicatie tot milde pijn; Een score tussen 6 en 11 wijst op een indicatie van onacceptabele pijn; Een score van 12 wijst op maximale pijn. (Gélinas, et al., 2006) Een derde schaal die regelmatig gebruikt wordt is de Richmond Agitation Sedation Scale (RASS). Dit meetinstrument gebruikt men om de mate van sedatie of agitatie te meten met de bedoeling de sedatiediepte te bepalen. De schaal is gebaseerd op observatie, verbale- en fysieke stimulus (Yousefi, et al., 2015). 9

12 Observatie Alert en kalm 0 Onrustig 1 Geagiteerd 2 Erg geagiteerd 3 Strijdlustig 4 Verbale stimulus Slaperig -1 Lichte sedatie -2 Matige sedatie -3 Fysieke stimulus Diepe sedatie -4 Niet wekbaar -5 (Gélinas, et al., 2006). Bij een score van -3 of minder moet de sedatie worden verminderd want er wordt gestreefd naar een waarde tussen -2 en 0. Patiënten met een RASS score tussen 2 en 4 zijn niet genoeg gesedeerd en hierbij moet de CPOT schaal worden afgenomen om na te gaan of de patiënt pijn heeft. Verder moet de patiënt ook getest worden op angst en delirium. Wanneer deze patiënt dus deze score heeft (2-4) moet de onderliggende oorzaak van de agitatie onderzocht worden en adequaat behandeld worden om zo een RASS te bekomen tussen -2 en 0 (Gélinas, et al., 2006). Volgens Gélinas (2010) steunt meer dan 90% van de verpleegkundigen de richtlijnen voor het gebruik van de CPOT schaal om pijn af te meten bij beademende patiënten. Ze vonden de schaal duidelijk en gemakkelijk bruikbaar in de praktijk. Iets meer dan 70% van de verpleegkundigen vond de CPOT nuttig en bevolen het aan om te gebruiken in de praktijk. Ze vonden dat de schaal een gemeenschappelijke taal en een gestandaardiseerde manier vormt om pijn te beoordelen bij de patiënten. Zes verpleegkundigen vonden dat ze voor het invoeren van de schaal al gevoelig waren voor non-verbale signalen van pijn. Vier verpleegkundigen vonden dat de schaal nog verbeterd kon worden door de lengte en complexiteit van de schaal te verminderen. Over het algemeen kunnen we concluderen uit deze beschrijvende studie dat de CPOT schaal een haalbare en bruikbare schaal is die door de verpleegkundigen positief 10

13 geëvalueerd werd. Het is een geldige gedragsmatige pijnschaal die door experts in recente klinische beoordelingen is gesuggereerd tot goede pijnindicator. Maar er zijn een aantal beperkingen. De schaal houdt namelijk geen rekening met metingen van gedragen fysiologische indicatoren. De uitkomst is enkel gebaseerd op het oordeel van de verpleegkundigen en de lengte van het hulpmiddel beperkt de uitvoerbaarheid en klinische bruikbaarheid. Verder onderzoek is nodig. Uit onze ervaringen op stage hebben wij als studenten verpleegkunde ondervonden dat er geen duidelijk analgosedatie-protocol bestaat. Tijdens het validatiemoment gaan verpleegkundigen al dan niet gebruik maken van de CPOT of de RASS schaal, maar gaan verder weinig initiatief nemen omtrent de resultaten. Wanneer de verpleegkundigen buiten het validatiemoment opmerken dat de patiënt oncomfortabel is gaan ze sedatie of analgetica verhogen, maar niet opnieuw de CPOT of RASS schaal erbij nemen om eventuele veranderingen te beoordelen. In België moet er een duidelijk protocol komen waarin wordt gezegd welke acties er moeten ondernomen worden bij een bepaalde score van de CPOT of de RASS schaal zodat er kan worden gestreefd naar een beter pijnmanagement en een lager sedatieniveau. Daarom vinden wij dat er een verbeterd protocol zou moeten komen dat duidelijk aangeeft welke acties verpleegkundigen kunnen stellen bij een bepaalde uitkomst, waarin ze zelfstandig kunnen handelen en niet continu het advies moeten gaan vragen bij de artsen. 11

14 4. Resultaten 4.1 Het doel van een analgosedatie-protocol Uit de resultaten van volgend onderzoek (Wiatrowski, et al., 2016) is gebleken dat verpleegkundigen regelmatig mechanische ventilatie en sedativa hand in hand gaan geven en zo dus te snel en/of te veel sedatie geven. Hiermee wordt bedoeld dat als de patiënt de mechanische ventilatie niet goed verdraagt en oncomfortabel lijkt, verpleegkundigen geneigd zijn om een bolus sedatie te geven of de hoeveelheid aan sedativa te verhogen in plaats van het analgosedatie-protocol te raadplegen. Volgens Guillermo et al., (2013) zorgt diepe sedatie ervoor dat patiënten langer mechanische ventilatie nodig hebben en hierdoor dus langer gehospitaliseerd moeten worden. De laatste jaren is er meer duidelijkheid gevormd over de nadelige effecten van diepe sedatie op intensieve zorgenafdelingen, waardoor het geleid heeft tot nieuwe inzichten en strategieën. Het is daarom ook belangrijk dat de verpleegkundigen van denkwijze gaan veranderen om zo het analgosedatie-protocol goed te kunnen impliceren. Door de bovenstaande redenen is het analgosedatie-protocol ontstaan met als voornaamste reden, streven naar een lichtere sedatiediepte (Faust, et al., 2016). Anderzijds heeft het protocol als doel om pijn op te sporen bij patiënten om zo een beter pijnmanagement te bekomen. Een beter pijnmanagement heeft ook enkele voordelen: verminderde duur van mechanische ventilatie, kortere verblijfsduur en lager risico op infectie (Wiatrowski, et al., 2016). Analgetica worden steeds op de voorgrond geplaatst en sedatie op de achtergrond om zo juist te kunnen streven naar een beter pijnmanagement om pijn goed te kunnen beheersen en de hoeveelheid aan sedativa te verminderen, om zo de bijwerkingen van sedatie tot het minimum te beperken (Wiatrowski, et al., 2016). De richtlijnen van Barr, et al. (2013) raden ook aan om eerst analgesie te geven en nadien pas sedatie. Zoals beschreven in een analgosedatie-protocol bij mechanisch geventileerd patiënten in de ICU voor de behandeling van pijn, agitatie en delirium om zo de uitkomsten van de patiënten te verbeteren. Dit protocol moet door een interdisciplinair ICU team geleid worden, maar vooraleer het protocol te implementeren moet het eerst geëduceerd worden aan het personeel, gedigitaliseerd alsook geïmplementeerd worden in de checklists van de ICU om zo het gebruik te vergemakkelijken ( Barr, et al., 2013). 4.2 Uitkomsten analgosedatie-protocol Het gebruik van een analgosedatie-protocol leidt tot een gedaalde nood aan sedativa en analgetica. Dit biedt meerdere voordelen zoals bijvoorbeeld minder lange nood aan ventilatie met verkort verblijf op ICU, minder risico op delier, betere kwaliteit van leven, enzovoort (Barr, et al. 2013). In het analgosedatie-protocol wordt ook duidelijk gemaakt dat agitatie bij patiënten vaak een teken is van pijn of discomfort waarbij de schalen beschreven staan om een goede analyse te maken zodat je de juiste implementatie kan maken. 12

15 4.2.1 Ventilatieduur van de patiënt De primaire uitkomst van onze onderzoeksvraag is om te kijken welke invloed een analgosedatie-protocol heeft op de mechanische ventilatieduur van de patiënt. Verschillende studies hebben aangetoond dat het gebruik van het protocol leidt tot een minder lange mechanische ventilatieduur waardoor het verblijf op een intensieve afdeling ook afneemt. Recente gegevens suggereren dat door gebruik te maken van het protocol de hoeveelheid toegediende sedativa afneemt (Bugedo, 2013). In het onderzoek van Faust, et al. (2016) wordt er gestreefd naar een RASS score tussen 0 en -2. Bij de patiënten in de studie werd er elke twee uur deze score afgenomen. Wanneer de afgenomen RASS score buiten deze beschreven waarde viel, werd de sedatie afgebouwd of opgedreven. Wanneer de patiënten een RASS score hadden tussen +1 en +4 wees dit op het feit dat patiënten geagiteerd zijn. Ondanks de propofol die continue liep, werden er bolussen propofol toegediend. Wanneer deze patiënten geagiteerd bleven, werd er gestart met continue analgetica (meestal morfine) en een extra toediening van sedatie midazolam. Na het uitvoeren van het onderzoek is er een jaar later een revisie gebeurd van het protocol. De focus werd hier gelegd op eerst pijnmedicatie toe te dienen alvorens sedatie, waarbij ze in het eerste protocol eerst sedatie gaven alvorens analgetica. Ook hier werd er nog steeds gestreefd naar een RASS score van 0 en -2, het onderzoek werd op dezelfde manier uitgevoerd. Wanneer de score buiten deze waarde viel, werd er niets gedaan aan de sedatie, maar er werd geprefereerd om een bolus analgetica toe te dienen (fentanyl) of de analgetica af te bouwen afhankelijk van de uitkomst van de RASS score. Bij agitatie wanneer de RASS score tussen +1 en +4 viel, werden er bolussen gegeven van fentanyl of van de onderhoudsdosis sedatie (midazolam). Wanneer de resultaten met elkaar vergeleken werden, wordt bij de revisie een lichtere mate van sedatie gezien wat wijst op een goede implementatie door de verpleegkundigen van het analgosedatie-protocol. Ook werd er gevonden dat er na de revisie van het protocol een daling te zien is in de duur van mechanische ventilatie. De patiënten die eerst analgetica kregen alvorens sedatie hadden significant (p=0.01) 45 uur minder nood aan kunstmatige ventilatie (Faust, et al., 2016). Uit het onderzoek van Wiatrowski et al. (2016) blijkt dat 40% van de patiënten op de ICU te diep gesedeerd worden. Oversedatie leidt tot een verminderde ademhalingsprikkel en hierdoor een langere ventilatieduur. Daarnaast leiden veel sedativa, zoals benzodiazepines, tot een verhoogde kans op delirium wat dan weer tot een verlengde ventilatieduur leidt. Door gebruik te maken van een analgosedatie-protocol met fentanyl of remifentanyl is er een lagere sedatienood wat rechtstreeks leidt tot een minder lange ventilatieduur (Wiatrowski, et al., 2016). Volgens Devabhakthuni, et al. (2012) zouden patiënten die behandeld worden met een analgosedatie-protocol eenvoudiger en sneller geweaned kunnen worden van de kunstmatige ventilatie, een minder lange ventilatieduur hebben en een korter verblijf op de ICU tegenover de patiënten die enkel sedativa kregen. Daarnaast onderzocht de studie ook een no sedation protocol waarbij de patiënten enkel morfine kregen ten opzicht van een dagelijkse interruptie van de sedatie. De no sedation groep had meer ventilator vrije dagen en een kortere verblijfsduur in de ICU ten opzicht van de groep die een dagelijkse interruptie van de sedatie had (Devabhakthuni, et al., 2012). 13

16 Patiënten die diep gesedeerd zijn aan de hand van de RASS score, hadden een langere ventilatieduur en een langer ICU-verblijf (Stephen, et al., 2017). In het onderzoek van Dale, et al. (2014) waar een sedatie-protocol geüpdatet werd tot een analgosedatie-protocol en deze met elkaar vergeleken werden blijkt ook dat het geüpdatet protocol een 12.4% kortere verblijfsduur geeft op de ICU en een 14% kortere hospitalisatieduur (p=0.02) en een daling van 17.6% wat betreft ventilatieduur (p=0.04) Risico op delier Delirium is een veelvoorkomend probleem dat vaak onder gediagnostiseerd is op de ICU. Dit komt doordat patiënten mechanisch geventileerd worden en hierdoor vaak diep gesedeerd worden; waardoor de inschatting niet gemaakt kan worden. Bijvoorbeeld doordat de communicatie tussen de patiënt en de verpleegkundige tekort schiet vormt al een risicofactor. (Mansouri, et al., 2013). Kritiek zieke patiënten en patiënten die mechanisch geventileerd worden hebben daarom een grotere kans op het ontwikkelen van delier (Dale, et al., 2014), waarbij de prevalentie van 20% op een verpleegafdeling vermeerderd naar 80% op de ICU (Mansouri, et al., 2013). Daarnaast wordt delirium geassocieerd met een verhoogde kans op mortaliteit, een langere verblijfsduur op de ICU en een grotere kans op post-traumatische stress stoornis (Barr, et al., 2013). De confusion Assessment Method for the ICU (CAM-ICU) is de best gevalideerde en meest betrouwbare methode voor het monitoren van delirium in de ICU (Barr, et al., 2013). Volgens Barr, et al. (2013) zou het gebruik van een analgosedatie-protocol leiden tot een verhoogde incidentie van geagiteerde delirium, waarbij de agitatie te wijten is aan een te licht sedatielevel, maar er moet nog meer onderzoek gebeuren om hier betrouwbare conclusies uit te trekken. Volgens Devabhakthuni, et al. (2012) zou het gebruik van morfine, welke veel gebruikt wordt in een analgosedatie-protocol leiden tot een verhoogde kans op delirium. In de richtlijnen van Barr, et al. (2013) is het nog niet duidelijk of er een verband is tussen het gebruik van opioïden en de kans op het ontwikkelen van delirium. Het gebruik van benzodiazepines verhoogt de kans op delirium, dexmedetomidine is een goed alternatief dat de ventilatieduur verkort en het voorkomen van delirium vermindert vergeleken met benzodiazepines. Ook Barr et al. (2013) beweren dat het gebruik van dexmedetomidine voor de sedatie van mechanisch geventileerde patiënten ten opzicht van benzodiazepines geassocieerd is met een lagere prevalentie van delirium. De grootste nadelen van dexmedetomidine zijn hypotensie, bradycardie en een beperkte sedatiediepte (Wiatrowski, et al., 2016). In het onderzoek van Dale, et al. (2014) waar er een sedatie-protocol werd geüpdatet tot een analgosedatie-protocol werden de verschillen in uitkomsten tussen de beide protcols vergeleken en bestudeerd. Eén van de veranderingen in het nieuwe protocol was de systematische beoordeling van pijn, sedatiediepte en delier via de CAM-ICU. Er was een significante stijging van het aantal CAM-ICU beoordelingen op 24 uur per patiënt (p<0.01). Deze stijging in het aantal beoordelingen leidt tot een stijging van het voorkomen van delier. Dit kan verklaard worden doordat er meer gescreend wordt op delier. Echter percentueel zakte het voorkomen van delier met 3.9% (p<0.01) (Dale, et al., 2014). 14

17 Het gebruik van remifentanyl leidt tot een daling in het voorkomen van delirium bij patiënten op de ICU ten opzichte van fentanyl (Lui, et al., 2017), lees hier meer informatie onder puntje 4.4 analgetica en sedativa Risico op post-traumatisch stress syndroom Onbehandelde pijn kan korte- en lange termijn gevolgen hebben. Naast het ontwikkelen van agitatie en delirium wordt onbehandelde pijn ook geassocieerd met de kans op het ontwikkelen van een acuut stress syndroom en post-traumatisch stress syndroom (Faust, et al. 2016). In de richtlijnen van barr, et al. (2013) werd een onderzoek gedaan waarin 313 patiënten geïncludeerd werden. Deze 313 patiënten hadden als inclusiecriteria dat ze tijdens hun verblijf mechanisch geventileerd werden en ze werden geïnterviewd 6 maanden na hun verblijf op de ICU. 27% van deze patiënten vertoonde symptomen van een posttraumatisch stress syndroom. In het onderzoek van Bugedo, et al. (2013) waar er een analgesie-gebaseerd, uitkomst gestuurd, verpleegkundig gedreven sedatie protocol werd geïmplementeerd was er een jaar na de mechanische ventilatie geen verschil in post-traumatisch stress syndroom (PTSS) symptomen met de controlegroep. Een analgosedatie-protocol verminderde het risico op PTSS in deze studie niet Financiële kosten Ondanks de hogere kosten van sommige analgetica zoals remifentanyl tegenover de kosten van sedativa die gebruikt worden in een analgosedatie-protocol zou het gebruik van een analgosedatie-protocol niet meer of zelfs minder kosten voor de ICU. Dit komt omdat deze patiënten een minder lange ventilatieduur hebben en een minder lang verblijf op de ICU (Devabhakthuni, et al., 2012). In het onderzoek van Faust et al. (2016) hadden de patiënten in de postimplementatie van het analgosedatie-protocol gemiddeld $ minder kosten aan medicatie dan de patiënten in de pre-implementatiegroep. In dit onderzoek leidde de implementatie van een analgosedatie-protocol wel degelijk tot minder financiële kosten Comfort van de patiënt Aangezien patiënten bij het gebruik van analgosedatie-protocol minder sedatie krijgen en er wordt gestreefd naar lagere sedatielevels zou dit een invloed kunnen hebben op het comfort van de patiënt en de kans op zelfextubatie. Volgens het onderzoek van Faust et al. (2016), waar er een analgosedatie-protocol werd geïmplementeerd (postimplementatiegroep) in een MICU in Texas en nadien vergeleken werd met een preimplementatiegroep, hadden de patiënten van de postimplementatiegroep een gemiddelde lagere RASS- en CPOT- score. Dit wijst er dus op dat de het gebruik van een analgosedatie-protocol niet tot meer agitatie of pijn leidt en dus discomfort van de patiënt (Faust et al. 2016). Een onderzoek uit de richtlijnen van Barr, et al. (2013) toonde geen verhoogd aantal auto-extubaties of ventilator associated pneumonia s (VAP) na implementatie van een analgosedatie-protocol. Volgens Barr, et al. (2013) moet er nog meer onderzoek gebeuren om betrouwbare conclusies te trekken uit het verband tussen een 15

18 analgosedatie-protocol en de kans op auto-extubatie, VAP en mortaliteit. Ook in het onderzoek van Dale, et al. (2013) waar er een sedatie-protocol geüpdatet werd tot een analgosedatie-protocol was er tussen de twee groepen geen verschil in de prevalentie van VAP met een non-significant verschil van 0.02% daling in de prevalentie van VAP (p=0.40) Weaning van de patiënt In het onderzoek van Devabhakthuni, et al. (2012) blijkt dat het gebruik van een analgosedatie-protocol leidt tot een kortere weaning van de ventilatie door de lagere sedatielevels die nagestreefd worden. Zo is er ook minder accumulatie van benzodiazepines en dit biedt een voordeel voor de patiënt omdat deze sneller ontwaken. Remifentanyl biedt ook een voordeel omdat door de ultrakorte werking de ademhalingsprikkel van de patiënt onmiddellijk terugkeert, hier is ook geen sprake van accumulatie. Doordat de patiënten sneller geweaned kunnen worden verkort het verblijf op de ICU. 4.3 Schalen voor het meten van pijn, agitatie en sedatie De Behavioral Pain Scale (BPS) en de Critical care Pain Observation Tool (CPOT) zijn gevalideerde en betrouwbare schalen voor de monitoring van pijn in zowel medische-, als chirurgische ICU s (Barr, et al., 2013). De Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) en de Sedation-Agitation Scale (SAS) zijn gevalideerde en betrouwbare instrumenten voor het meten van de kwaliteit en diepte van sedatie bij patiënten op een ICU (Barr, et al., 2013). Het routinematig beoordelen van pijn in de ICU werd geassocieerd met betere klinische uitkomsten. Zeker wanneer de beoordeling gebeurt op basis van een protocol is de uitkomst significant gecorreleerd met een verminderde nood aan analgetica, ventilatieduur en verblijf op de ICU (Barr, et al., 2013). 4.4 Analgetica en sedativa Uit het onderzoek van Faust, et al. (2016) blijkt dat 77% van de patiënten matige tot ernstige pijn rapporteren tijdens hun verblijf op de ICU. Pijn is dus een veelvoorkomend probleem op de ICU. Wanneer een pijnmanagement goed uitgevoerd wordt, leidt het tot een verminderde ventilatieduur, een daling in het aantal verminderde infectie en daarom dus een korter verblijf op de ICU. Analgesie is dus een noodzakelijke therapie die vaak onderschat wordt (Wiatrowski et al., 2016). Analgesie en sedatie zijn beiden belangrijke onderdelen van de therapie bij kritiek zieke patiënten. Te veel sedatie heeft ook nadelige effecten, zo leidt het tot een langere ventilatieduur en een langer verblijf op de ICU. Daarnaast zouden benzodiazepines ook geassocieerd worden met delirium en een onvoorspelbare ontwaking van de patiënt door accumulatie (Lui, et al., 2017). Volgens dezelfde onderzoekers (2017) kan analgesie als een basis voor sedatie de hoeveelheid van sedatie, die nodig is om de patiënt comfortabel te houden sterk verminderen en er kan dus gesteld worden dat een analgosedatie-protocol de incidentie van delirium kan verminderen. In het onderzoek van Lui, et al. (2017) worden 105 patiënten opgedeeld in drie groepen van elk 35 patiënten. De remifentanyl groep kreeg als analgosedatie remifentanyl en midazolam, de fentanyl 16

19 groep kreeg als analgosedatie fentanyl en midazolam en de controlegroep kreeg als analgosedatie enkel midazolam. De mate van delirium werd gemeten via de CAM-ICU 1. Er werden statistisch significante verschillen gevonden in het voorkomen van delirium in de drie groepen (p=0.014). 22.9% voor de remifentanyl groep, 40% voor de fentanyl groep en 57.1% voor de controlegroep. Als de remifentanyl groep vergeleken wordt met de controlegroep, die enkel midazolam kregen, is er een significant lager voorkomen van delirium (p=0.007). Naast het voorkomen van delirium werd er geen significant verschil gevonden in de duur van de delirium (p= 0.494). Er kan gesteld worden dat het gebruik van remifentanyl leidt tot een daling in het voorkomen van delirium bij deze patiënten (Lui, et al., 2017). Naast het voorkomen van delirium werd ook gekeken naar de effectiviteit van de analgesie. Volgens het onderzoek (Lui, et al., 2017) hadden zowel de remifentanyl als de fentanyl groep elke dag een verminderde nood aan midazolam (p=<0.001). Het verschil tussen de remifentanyl en de fentanyl groep was niet significant. Indien de patiënt toch een delier ontwikkelde, werd deze behandeld met dexmedetomidine. Ook hier was er een significant verschil tussen de (remi)fentanyl groep en de controlegroep, de (remi)fentanyl groep had veel minder dexmedetomidine nodig om terug tot een negatieve CAM-ICU te komen in vergelijking met de controlegroep (p=0.05), (Lui, et al., 2017). Er werd geen significant verschil gevonden in de pijnscore en de mean arterial pressure (MAP). Uit deze resultaten kan geconcludeerd worden dat effectiviteit en veiligheid van de analgosedatie hetzelfde is in de drie groepen (Lui, et al., 2017). Ook volgens het onderzoek van Devabhakthuni, et al. (2012) leidt het gebruik van remifentanyl in vergelijking met fentanyl of morfine tot minder nood aan sedativa, optimalere sedatie, kortere ventilatieduur en ICU verblijf. Remifentanyl is als analgeticum een heel interessant product omwille van zijn ultrasnelle werking (1min.) en zeer korte halfwaardetijd (2-3min.), deze eigenschappen zorgen voor een verminderde kans op accumulatie en een snelle ontwaking van de patiënt na het stopzetten van de medicatie (Wiatrowski, et al, 2016). Volgens de systematische review van Wiatrowski, et al. (2016) is er in meerdere studies beschreven dat het gebruik van remifentanyl leidt tot minder nood aan sedativa, een verminderde ventilatieduur en een kortere verblijfsduur op de ICU vergeleken met morfine. Medisch personeel moet kijken naar de farmacologie, veiligheid, pathologie van de patiënt en financiële kosten wanneer ze de keuze maken tussen opioïden. Kortwerkende analgesie, zoals remifentanyl, kunnen een voordeel bieden bij neurologische patiënten die regelmatig een neurologisch onderzoek nodig hebben (Barr, et al., 2013), maar remifentanyl is duurder in vergelijking met fentanyl (Meyfroid, 2018). Naast het gebruik van analgetica hebben bijna al de patiënten ook nood aan sedativa om ongemak door de endotracheale tube en mechanische ventilatie te kunnen verdragen. De pain agitation and delirium (PAD) guidelines raden aan om propofol of dexmedetomidine te gebruiken boven benzodiazepines, aangezien deze eerste groep in meerdere studies reeds voordelen heeft aangetoond (Wiatrowski, et al, 2016). Volgens Devabhakthuni, et al. (2012) zijn benzodiazepines en propofol geassocieerd met significante bijwerkingen 1 Confusion assessment method in the ICU. Dit is een assessment tool om te bepalen of een patiënt delirant is of niet. Er wordt gekeken naar het verloop, de verminderde aandacht, veranderd niveau van bewustzijn via de RASS, het georganiseerd denken en het vermogen om een simpele opdracht uit te voeren. 17

20 en risico s die de mechanische ventilatieduur kunnen verlengen, er is een trend naar lichtere sedatie-protocollen die hebben aangetoond dat het leidt tot een kortere ventilatieduur en een minder lang verblijf op de ICU. Benzodiazepines hebben als grootste nadeel dat ze accumulatie veroorzaken waardoor ze onvoorspelbaar zijn. Propofol wordt veel gebruikt omwille van zijn snelle effect en snelle eliminatie bij discontinue infusie, waardoor de neurologische status van de patiënt snel kan worden opgevolgd. Aangezien propofol ook veel bijwerkingen heeft zoals hypotensie, hyperlipidemie, ademhalingsdepressie en propofol-infusie syndroom wordt er gezocht naar een alternatief (Devabhakthuni, et al., 2012). Ook in het onderzoek van Barr, et al. (2013) wordt het gebruik van non-benzodiazepines zoals propofol of dexmedetomidine aangeraden boven het gebruik van benzodiazepines zoals midazolam of lorazepam voor de sedatie van geïntubeerde patiënten om zo de uitkomsten van mechanisch geventileerde patiënten op de ICU te verbeteren. Het belangrijkste alternatief is dexmedetomidine. Volgens Devabhakthuni, et al. (2012) tonen sommige studies zelfs aan dat het preventief werkt tegen delirium. Dexmedetomidine heeft ook nadelige effecten zoals hypotensie en bradycardie en moet daarom voorzichtig gebruikt worden bij hemodynamisch onstabiele patiënten (Devabhakthuni, et al., 2012). Het gebruik van dexmedetomidine is geassocieerd met een lagere incidentie van delirium en een kortere ventilatieduur vergeleken met benzodiazepines en propofol op een spoedgevallendienst (Stephens, et al., 2017). 4.5 Dagelijkse interruptie van sedatie De dagelijkse onderbreking van sedatie is volgens Wiatrowski, et al. (2017) geaccepteerd als een belangrijke interventie om zowel de sedatienood als de ventilatieduur in de ICU te verminderen. Maar als deze dagelijkse interruptie van sedatie vergeleken wordt met een verpleegkundig gedreven analgosedatie-protocol dat streeft naar lichte sedatielevels, is er geen significant verschil op vlak van ventilatieduur en ICU-verblijf (Wiatrowski, et al., 2017). Zowel de dagelijkse interruptie van sedatie als het verpleegkundig gedreven analgosedatie-protocol leidden tot een gedaalde nood aan sedatie en een verminderde ventilatieduur in vergelijking met geen protocol (Wiatrowski, et al., 2017). 18

21 5. Discussie Er werd een literatuurstudie gedaan met als onderzoeksvraag: Leidt het gebruik van een analgosedatie-protocol tot een minder lange ventilatieduur bij mechanisch geventileerde patiënten op de ICU?. Onze studie heeft enkele limitaties; Initieel wilden wij in onze onderzoeksvraag een vergelijking maken tussen een analgosedatie-protocol en een sedatie-protocol, maar uit onderzoek van Bugedo, et al. (2013) blijkt dat de update van een sedatie-protocol naar een analgosedatie-protocol geen significant verschil heeft op het gebied van ventilatieduur en ICU-verblijf. Uit hetzelfde onderzoek (2013) blijkt wel dat het gebruik van een analgosedatie-protocol leidt tot significant (p=0,001) lagere sedatie- en agitatielevels. In de praktijk wordt er momenteel op de ICU wel gebruik gemaakt van een sedatie-protocol, maar nog niet van een analgosedatie-protocol. Bij een uitbreiding van het protocol zou de implementatie van een analgosedatie-protocol kunnen leiden tot een verminderde ventilatieduur, ICUverblijf of gedaalde mortaliteit. Uit andere onderzoeken (Wiatrowski, et al., 2016; Faust, et al., 2016; Mansouri et al., 2013; Dale et al., 2014; Stephens e.al., 2017) blijkt wel dat lagere sedatie- en agitatielevels die beoordeeld worden door de RASS en SAS zouden leidden tot een verminderde ventilatieduur en daardoor een korter verblijf op de ICU wat de primaire uitkomst bevestigd van onze onderzoeksvraag. Daarnaast gaan de wetenschappelijke artikels hun analgosedatie-protocol vergelijken ofwel met geen protocol ofwel vergelijken met een reeds bestaand sedatie-protocol. Hierdoor is het moeilijk om te bepalen welk analgosedatie-protocol beter is dan een ander (Wiatrowski, et al., 2016). Om onze literatuur te onderbouwen zijn we op zoek gegaan naar relevante wetenschappelijke artikels. Hierbij werd gebruik gemaakt van vier verschillende databases (Pubmed, Tripmed, Limo en Cochrane), zoektermen en limieten. De limieten waren maximum 5 tot 10 jaar en Engelstalige artikels. Hierdoor kan het zijn dat er relevante artikels niet geïncludeerd werden in onze literatuurstudie omdat niet alle databases doorlopen werden. Via deze databases werden er 37 artikels weerhouden op basis van titel en abstract. Na het grondig doornemen van de resultaten werden er 15 artikels geschrapt omdat deze enkel tegen betaling verkrijgbaar waren. Hierdoor zou het kunnen dat er relevante artikels niet weerhouden werden. De overige 22 artikels werden gelezen en op basis van kwaliteit, inclusiecriteria en relevantie geselecteerd. Bij het lezen van de 22 artikels hebben we elk apart 11 artikels gelezen, waardoor deze maar vanuit één standpunt bekeken werden. Uiteindelijk werden er 12 artikels geïncludeerd in de literatuurstudie. De resterende 12 artikels kan je terugvinden in de literatuurtabel in bijlage geïncludeerde onderzoeken 2 systematische reviews 1 guidline 4 multicenter research 5 single-center research Figuur 1: Overzicht van de geïncludeerde onderzoeken 19

22 Zoals hierboven beschreven zijn er 5 wetenschappelijke artikels die uitgevoerd zijn in een single center waarbij het onderzoek uitgevoerd werd in maar één instelling. Dit maakt dat de resultaten niet veralgemeend kunnen worden. De onderzoeken die wij gebruiken in onze literatuurstudie zijn uitgevoerd in andere landen dan België zoals Chili, USA, China, Canada, Iran. Er zijn dus geen onderzoeken geïmplementeerd in onze literatuurstudie uit Vlaanderen/België. Doordat er veel culturele verschillen zijn tussen de landen en de landen op verschillende manieren werken wordt het moeilijk om binnen de studie de kwaliteiten van de handelingen representatief te maken omdat deze niet gemakkelijk te interpreteren zijn. Anderzijds wordt er wel dezelfde medicatie gebruikt in deze landen. De onderzoekspopulatie binnen de wetenschappelijke studies schommelt tussen de 64 en de 703 patiënten. Doordat er soms relatief weinig patiënten geïncludeerd werden in de onderzoeken kan dit de representativiteit van de uitkomsten naar beneden halen, maar de doelgroep is natuurlijk ook specifiek. In de meerderheid van onze studies worden de nadelige effecten van analgetica niet beoordeeld en besproken zoals: ademhalingsdepressie bij eventuele-weaning, paralytische ileus, nausea en braken, obstipatie, enzovoort. Het is dus niet beschreven in de onderzoeken of een analgosedatie-protocol meer nadelen biedt dan geen protocol op het gebied van nevenwerkingen van de opioïden. Hierbij stellen wij ons de vraag of deze verbeterde uitkomsten van het analgosedatie-protocol opwegen tegen de eventuele neveneffecten van de opioïden. Nog geen van onze studies heeft het psychologisch effect van een analgosedatie-protocol bestudeerd, zowel niet op korte als lange termijn. Door de lichtere sedatieniveau s die worden nagestreefd zou het kunnen zijn dat patiënten het verblijf op de ICU intenser ervaren en hierdoor meer kans hebben op het posttraumatische stresssyndroom. Geen van onze studies keek naar de werkbelasting van de verpleegkundigen, in sommige studies werd er zelfs 1:1 gewerkt, het is dus niet duidelijk of de implementatie van een analgosedatie-protocol leidt tot een verhoogde of verlaagde werkbelasting voor de verpleegkundige (Wiatrowski, et al., 2016). Wanneer er een analgosedatie-protocol ingevoerd zou worden op intensieve zorgafdelingen zal het bij de invoering voor de verpleegkundigen een aanpassing zijn omdat het over een nieuw concept gaat. Nadien zullen de verpleegkundigen moeten aangeven of het een meerwaarde biedt voor de praktijk. Voelen ze zich hierbij comfortabel? Zijn de patiënten minder vaak geagiteerd dan voor de invoering? Het is voor verpleegkundigen een nieuw concept een analgosedatie-protocol en in de toekomst zal ook moeten uitgemaakt worden hoe verpleegkundigen het ervaren, voelen ze zich hierbij comfortabel bij? Zoals eerder vermeld is de CPOT schaal niet betrouwbaar bij geagiteerde patiënten. Hierdoor kan het zijn dat verpleegkundigen het onderscheid niet hebben kunnen maken tussen een patiënt met pijn of een geagiteerde patiënt. In de verschillende wetenschappelijke onderzoeken worden niet steeds dezelfde schalen gebruikt, bijvoorbeeld sommige onderzoeken gebruiken de CPOT schaal terwijl andere de BPS schaal gebruiken. De variaties in deze pijnschalen maken het moeilijk om de uitkomsten 20

23 van de verschillende studies met elkaar te vergelijken omdat ze gebruik hebben gemaakt van andere schalen (Devbhakthuni, et al., 2012) In veel artikels wordt er verwezen naar een analgosedatie-protocol, maar er staat nooit exact in wat het protocol juist inhoudt. Hierbij zou het dus kunnen dat de eigen interpretatie afwijkt dan die van deze onderzoekers en er zo foute conclusies getrokken werden. Doordat elke studie zich focust op verschillende uitkomsten: sommige focussen zich op ventilatieduur, andere op mortaliteit of ICU-verblijf is het moeilijk om de uitkomsten van iedere studie met elkaar te vergelijken in onze literatuurstudie. Onze studies heeft ook enkele sterke punten; Enkele van de onderzoeken hebben vooraleer het onderzoek van start ging de verpleegkundigen opgeleid in verband met de schalen om zo de sterkte van het onderzoek te verbeteren. Anderzijds werd er in een onderzoek ook de schaal afgenomen door zowel de verpleegkundige als iemand van het onderzoek zelf, zodat de schaal beter en correcter geïnterpreteerd wordt. Wij vinden het een sterkte dat er in de eigen gemaakte literatuurstudie de relevantste informatie gehaald werd uit recente studies zoals Wiatrowski, et al., 2016; Chookalayia et al., 2017; Faust, et al., 2016; Liu, et al., Weerspiegeling naar praktijk Uit onderzoek is gebleken dat verpleegkundigen regelmatig mechanische ventilatie en sedativa hand in hand geven en hierdoor te snel en/of te veel sedatie geven. Hiermee wordt bedoeld dat als de patiënt de mechanische ventilatie niet goed verdraagt en oncomfortabel lijkt te zijn, verpleegkundigen geneigd zijn om een bolus sedatie te geven of de hoeveelheid aan sedativa te verhogen in plaats van het analgosedatie-protocol te raadplegen. Bij de implementatie van een analgosedatie-protocol op de ICU is het belangrijk dat deze denkwijze omgevormd wordt. In de praktijk moet een patiënt die mechanisch geventileerd wordt in principe niet gesedeerd worden. Uit de literatuurstudie blijkt reeds dat het analgosedatie-protocol positieve uitkomsten heeft, maar er wordt nergens duidelijk beschreven hoe deze het best geïmplementeerd kan worden in de praktijk om hiermee aan de slag te gaan. Volgens de literatuurstudie steunt meer dan 90% van de verpleegkundigen de richtlijnen voor het gebruik van de CPOT schaal om pijn te meten bij beademde patiënten. Ze vonden de schaal duidelijk en gemakkelijk bruikbaar in de praktijk. Ze vonden dat de schaal een gemeenschappelijke taal en een gestandaardiseerde manier vormt om pijn te beoordelen bij de patiënten. Wanneer deze schaal gebruikt zou worden in het analgosedatie-protocol zal het voor verpleegkundigen gebruiksvriendelijk zijn omdat ze hierboven al beschrijven dat de schaal duidelijk en bruikbaar is in de praktijk. 21

24 7. Conclusie Er werd een literatuurstudie uitgevoerd omtrent het gebruik van een analgosedatieprotocol. Zou een analgosedatie-protocol leiden tot een minder lange ventilatieduur bij mechanisch geventileerde patiënten op de ICU? De studie werd uitgevoerd met als doel te bekijken of het gebruik van een analgosedatie voordelen biedt op de ICU. Ondanks de limitaties van deze studie blijkt het gebruik van een analgosedatie-protocol meer voordelen te bieden dan nadelen. Zo leidt een analgosedatie-protocol onder meer tot verminderde ventilatieduur, kortere verblijfsduur op de ICU en hierdoor ook een kortere hospitalisatieduur, betere weaning, minder kans op delirium, minder complicaties omwille van de verminderde ventilatieduur zoals ventilation associated pneumonie (VAP). Verdere studies moeten nog aantonen wat de voordelen van een analgosedatie-protocol zijn op langere termijn zoals op psychologisch vlak (PTSS). Uit onze bevindingen blijkt dat de consequenties van over sedatie duidelijk zijn en geassocieerd worden met een slechtere uitkomst. Het is belangrijk dat over sedatie vermeden wordt, hierbij kan het helpen om een analgosedatie-protocol te implementeren. Dexmedetomidine en propofol bieden de voorkeur om patiënten licht te sederen. Benzodiazepines geven een verhoogde kans op het voorkomen van delirium, wel bieden ze een goede oplossing bij de nood aan diepere sedatie. Remifentanyl heeft als grote voordeel dat het meteen wordt gemetaboliseerd in het bloed, het heeft een ultra snelle werking en geen kans op accumulatie. Hierdoor wordt deze volgens de literatuur aangeraden als eerste keuze bij pijn. Het gebruik van (remi)fentanyl leidt tot een verminderde nood aan sedatie. De literatuur toont aan dat patiënten die behandeld worden volgens een analgosedatieprotocol minder nood aan sedatie hebben en hierdoor vele voordelen biedt. Dit protocol is een goede methode om adequaat pijn te beheren. In de toekomst moet er zeker nog meer onderzoek gedaan worden naar de implementatie van een analgosedatie-protocol, maar deze eerste bevindingen wijzen zeker al de goede richting uit. 22

25 8. Flowchart 23

26 24

27 9. Literatuurlijst Barr, J., Fraser, G., Puntillo, K., Ely, W., Gélinas, C., & Dasta, J., Jaeschke, R. (2013). Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit. Criticial Care Medicine, Vol. 41, (N 1), Bugedo, G., Tobar, E., Aguirre, M., Gonzalez, H., Lira, M., & Encelada, E., Ugarte, H. (2013). The implementation of an analgesia-based sedation protocol reduces deep sedation and proved to be safe and feasible in patients on mechanical ventilation. Rev Bras Ter Intensiva, Vol. 25 (N 3), Chookalayia, H., Heidarzadeh, M., Hassenpour-Darghah, M., Aghamohammadi-Kakhoran, M., & Karimollahi, M. (2017). The Critical care Pain Observation Tool is reliable in non-agitated but not in agitated intubated patients. Intensive and Critical Care Nursing (2017). Dale, C., Kannas, D., Fan, V., Daniel, S., Deem, S., & Yanez, D., Tregiari, M. (2013). Improved Analgesia, Sedation, and Delirium Protocol Associated with Decreased Duration and Mechanical Ventilation. Annal of the american thoracic society, vol. 11 (N 3), Daniel, B., Eisenberg, E., Fricton, J., Giamberardino, M., Goh, C., Jadad, A., et al. (2007). Pain and Philosophy of the Mind. International association for the study of Pain, Vol. XV, Issue 5. Devabhakthuni, S., Armahizer, M., Dasta, J., & Kane-Gill, S. (2012). Analgosedation: A paradigm Shift in Intensive Care Unit Sedation Practice. The Annals of Pharmacotherapy, Vol. 46, Faust, A., Rajan, P., Sheperd, L., Alvarez, C., McCorstin, P., & Doebele, R. (2016). Impact of an Analgesia-Based Sedation Protocol on Mechanically Ventilated Patients in a Medical Intensive Care Unit. Society for Critical Care Anesthesiologists, Vol. 123 (N 4), Gélinas, C. (2010). Nurses Evaluations of the Feasibility and the Clinical Utility of the Critical-Care Pain Observation Tool. Pain Management Nursing, Vol. 11 (N 2), Gelinas, C., Fillion, L, Puntillo, K., Viens, C., & Fortier, M. (2006). Validation of the Critical-Care Pain Observation Tool in adult patients. American Journal of Critical Care, 15 (4), Liu, D., Lyu, J., Zhao, H., & Youzhong, A. (2017). The influence of analgesic-based sedation protocols on delirium and outcomes in critically ill patients: A randomized controlled trial. Department of Critical Care, Peking University People s Hospital. Beijing, China. 25

28 Mansouri,P., Javadpour, S., Zand, F., Ghodsbin, F., Sabetian, G., Majesdi, M., & Tabatabaee R. (2013). Implementation of a protocol for integrated management of pain, agitation, and delirium can improve clinical outcomes in the intensive care unit: A randomized clinical trial. Journal of critical care, vol. 28, Meyfroidt, G. (2017). Management van pijn, agitatie en delier: deel 1 Analgesie. BaNaBa intensieve zorgen en spoedgevallenzorg. Intensieve geneeskunde UZLeuven. Leuven, België. Severgnini, P., Pelosi, P., Contino, E., Serafinelli, E., Novario, R., & Chiaranda, M. (2016) Accuracy of the Critical Pain Observation tool and Behavioral Pain Scale to assess pain in critically ill conscious and unconscious patients: prospective observational study. Journal of Intensive Care, Vol. 4 (N 68), 1-8. Stephens, R., Ablordeppey, E., Drewry, A., Palmer, C., Wessman, B., & Mohr, N. (2017). Analgosedation Practices and the Impact of Sedation Depth on Clinical Outcomes Among Patients Requiring Mechanical Ventilation in the ED. Chestjournal, Vol. 152, (N 5), Wiatrowski, R., Norton, C., & Giffen, D. (2016). Analgosedation: Improving Patient Outcomes in ICU Sedation and Pain Management. Pain Management Nursing, vol. 17, (N 3), Yousef, H. Toghyani, F., Yazdannik, A., & Fazel, K. (2015). Effects of using Richmond Agitation Sedation Scale on duration of mechenical ventilation, type and dosage of sedation on hospitalized patients in intensive care units. Iranian Journal of Nursing and Midwifery Research, Vol. 20 (N 6),

29 Bijlage 1

30 1

31 2

32 3

33 4

34 5

35 6

36 7

37 8

38 9

39 10