Delirium en withdrawal bij kinderen

Transcriptie

1 Delirium en withdrawal bij kinderen Preventie en aanpak op IZP Annick de Jaeger 1

2 2 2

3 3 3

4 DELIRIUM Neurocognitieve verstoring te wijten aan somatische aandoening of medicatie ( DSM-5) kan optreden na trauma, bij pijn en angst, bij bepaalde medicatie, ontwaken uit anesthesie Hyperactie en hypo-actieve vormen Kortdurend en fluctuerend over de dag Moeilijk te herkennen bij jonge kinderen Bij > 20 % alle pediatrische patiënten, > 50 % PICU 4 4

5 DELIRIUM Intermittent gewijzigd bewustzijn Verlies van focus/aandacht- hallucinaties-angst Desorientatie, gestoorde of vertraagde spraak Gewijzigde percepties/hallucinaties Hyperactief agitatie, excitatie, oncontroleerbare bewegingen, gericht catheters/draden uittrekken Hypoactief niet praten, apathie, lethargie 5 5

6 Delirium P-CAM-ICU CAP-D SOS-PD Extreme gevallen: kinderpsychiatrische dagnose voorzichtig antipsychotica Vb haldoperidol, risperdone( cave extrapyramidaal sy) 6 6

7 7 7

8 8 8

9 Morfine 9 9

10 De roes waarin Kamiel zich nu al bijna 3 weken bevindt bouwen ze met millimeters af. Wakker zijn, betekent onrust. Gisteren nam hij nacht voor dag. Vannacht werd het onrustig zijn beperkt tot een goed uur. Ik vraag me af hoe hard het afkicken zal zijn bij volledig wakker worden De dosis methadon die hij nu al krijgt is een voorbereiding op volledige ontwenning. Het kan zelfs goed zijn dat methadon met ons meegaat naar huis. Bij korte sedatie valt ontwenning best mee. Kamiel werd heel diep verdoofd. Zeker toen hij aan ECMO lag was hij compleet van de wereld. Dat moest omdat hij in geen geval mocht bewegen. Morfine is een sterk verslavend middel dat in geen enkel land ter wereld in de handel mag worden gebracht en gebruikt. Het veroorzaakt zowel lichamelijke (= gewenning) als geestelijke afhankelijkheid (= verslaving). Morfine is ingedroogd sap van de papaver en bevat de opiaten morfine en codeïne. Morfine en codeïne worden medisch toegepast als sterke pijnstiller. Morfine en andere opiaten brengen een gelukzalige toestand (= euforie) teweeg, waardoor zowel geestelijke als lichamelijke pijnen niet of nauwelijks worden gevoeld. Heroïne wordt via chemische weg uit morfine bereid. Als men het middel eenmaal heeft gebruikt is het zeer moeilijk om er weer vanaf te komen. In Kamiel geval is er gelukkig geen sprake van geestelijke verslaving. Wel zijn er zeer ernstige onthoudingsverschijnselen zoals pijnlijke spieren, spierkrampen, griep-achtige verschijnselen, De verpleegster spreekt ook van langdurig wakker zijn, zweten en ongedurig zijn. Dat staat Kamiel de komende tijd te wachten

11 Iatrogeen WITHDRAWAL Syndroom Bij 16 tot 35 % van de geventileerde kinderen treedt gewenning op voor sedativa= verminderen van klinisch effect over de tijd Klinisch syndroom die ontstaat wanneer er een plotse daling is van de spiegel van sedativa nadat tolerantie en gewenning is ontstaan IWS bij % geventileerde kinderen tijdens weaning opiaten 11 11

12 Iatrogeen withdrawal syndrome Ista E, Critical Care Medicine,

13 Opiaat gewenning/tolerantie Opiaten Langdurige opiaten Vertraagt de prikkelgeleiding Reactiveert de prikkelgeleiding Pediatrics. May 2010; 125(5): e1208 e

14 Tolerantie/gewenning? Downregulatie van opiaatreceptoren waardoor de pijnprikkelgeleiding weer toeneemt Internalisatie receptorcomplexen, minder recycleren dan afbreken verlagen drempel, verhogen duur van de prikkel, verhogen neurotransmitterloslating >> pijnprikkel Verschillende receptoren ( > verschillende effecten> verschillende snelheid in verloop van tolerantie > NMDA receptor activatie > anti-opioid effect Mogelijke rol van NMDA receptor antagonisten > versterken van opioid effect, mogelijke blokkage van tolerantiemechanisme Genetisch polymorfisme Potentialiserend effect van andere geneesmiddelen zoals benzodiazepines 14 14

15 Langdurige opiaten Prolonged opioid exposure Pediatrics. May 2010; 125(5): e1208 e

16 Bijwerkingen en IWS klasse Hemodynamische bijwerkingen Respiratoire bijwerkingen Benzodiazepines hypotensie Respiratoire depressie Opiaten Morfine fentanyl Barbituraat propofol ketamine Alfa agonisten Clonidine dexmedetomedine Histaminerelease hypotensie Hypotensie Daling contractiliteit Hypotensie Daling contractiliteit Cave PRIS Endogene catecholamine release Bradycardie hypotensie Respiratoire depressie Respiratoire depressie Respiratoire depressie Geen respiratoire depressie Geen respiratoire depressie withdrawal ++ IWS ++ IWS ++ IWS Na langdurige infusie, irritabliliteit en agitatie > ontwaakdelirium Delirium na langdurig gebruik, geen data bij kinderen Rebound hypertensie en withdrawal Trage afbouw Naar NJ Vet ( 2016) Sedation in critically ill children with respiratory failure, Front.Pediatr. 4:

17 Preventie van delirium en withdrawal algemeen Adequate aanpak van pijn en angst!! Sedatieprotocols Comfortzorg Aandacht voor psychologische aspecten Rustgevende kindvriendelijke omgeving Geen overprikkeling, coachen ouders Voorbereiding chirurgie/anesthesie Premedicatie? 17 17

18 Comfort care 18 18

19 Intensive care for children of the future 19

20 Gevalideerde Meetinstrumenten Target WAT < 3 SOS <

21 Survey of sedation and analgesia practice among canadian pediatric critical care physicians, Guerra et al, Pediatr Crit Care Med 2016; 17: PICU s- 138 intensivisten Scores worden gebruikt ( 84% Scores > comfort B, FLACC MAAR Gebrek aan gestandaardiseerde aanpak, zeer wisselend gebruik van analgetica en sedativa, weinig screening naar withdrawal, delier Geen protocols ter promotie van rust en slaap 21 21

22 Recent onderzoek ESPNIC guidelines Clinical recommendations for pain, sedation, withdrawal and delirium assessment in critically ill infants and children: an ESPNIC position statement for healthcare professionals PICU-Sophia kinderziekenhuis Rotterdam

23 Weanen van analgosedatie 46 % Hogere dosis Langere duur tolerantiecriteria + Chloral en barbituraten KM Best et al ( 2016) patterns of sedation weaning in critically ill children recovering from respiratory failure, Ped Crit Care Med 2016; 17, 1:

24 Risicofactoren IWS( WAT 1 > 3) Jonge leeftijd < 6 maanden Vooraf cognitief of mentaal probleem Langdurige infusie AS > 3-5 dagen, > 10 dagen Objectiveren van tolerantie Weaning start dosis > 2 X dosis D2 Hoge cumulatieve dosis Morfine > 20 mg/kg Benzo > 10 mg/kg > 3 verschillende sedativa Weaning gestart bij persisterende pijn Verpleegkundige workload! Naar K M Best( 2016), Patient, Process and System predictors of iatrogenic withdrawal syndrome in critically ill children, CCM ( ahead of printing) 24 24

25 System factors: nurses expertise, training, nurse workload 25 25

26 Withdrawal preventie Lage startdoseringen Comfortabele wekbare sedatie Sedatie/weaningprotocol volgens effect Target Scores SOW <4, WAT-1<3 Herken risicofactoren, risicogroepen Monitor cumulatieve dosering van opiaten en benzodiazepine 26 26

27 Withdrawal preventie Medicatie cycling? Geen evidentie bij kinderen Dagelijkse sedatiestop? Geen bijkomend voordeel ten opzichte van PCNC alleen- geen long term outcome voordeel 27 27

28 Opiaat en benzosparende medicatie Alfa agonisten Clonidine Dexmedetomidine NMDA antagonisten Ketalar? 28 28

29 Substitutie met langwerkende agonisten Vervangen met agonist lange T ½, goede PO bio-beschikbaarheid weinig bijwerkingen. Opiaten: Methadon Kort werkende benzodiazepines Lang werkende benzodiazepines: Lorazepam 29 29

30 Substitutie met langwerkende agonisten Geen evidentie/consensus Dosis? Gebaseerd op gewicht of op equivalentie cumulatieve dosis Geen prospectieve data methadon conversiedosis Neiging tot onderdosering Methadon: Grote PK variaties bij kinderen QT verlenging? Start met kleinst mogelijke dosis na 5 dagen continue AS naargelang WAT-1, SOWS Methadone 0,03-0,05 mg/kg per dosis Lorazepam 0,05 mg/kg per dosis Zo snel mogelijk PO Substitutieschemas weanen in overleg met klinisch apotheker ( Steineck, 2014, PCCM) 30 30

31 Acute behandeling IWS bij geventileerd kind Opiaatbolus Lorazepam Chloral Hydrate Diprivanbolus? Comfort! Brupenorphine( opioides agoniste), gabapentine ( anticonvulsant) en memantine(nmda receptor antagonist): geen evidentie bij kinderen 31 31

32 Duur AS afbouwschema substitutietherapie opmerkingen Streef naar WAT-1<3, SOWS<4 < 1 dag -50%/u d -20%/8u Bij positieve score 1 dosis/12u 5-9 d -10%/24 u Bij positieve score 1 dosis/8u > 10 d -10%/24 u Bij positieve score 1 dosis/6u Aanpassen dosis en interval tot negatieve score Titratie en trage afbouw substitutiemedicatie Bij positieve score: 1) verkorten interval-2) verhogen dosis AS 5-9 d > afbouwschema per 3 dagen AS > 10 d> afbouwschema per 10 dagen 1 product per keer afbouwen of alternerend schema 32 32

33 Substitutieschema s op de afdeling pediatrie- Thuis? Communicatie afdeling > communicatie huisarts Afbouw schema s opgesteld in samenspraak klinisch apotheker Opvolging tot volledige weaning Systematisch gebruik WAT-1 of SOWS/ 6 u Opvolging effect door pijnteam of kinderintensivist Bij ontslag naar huis Infobrochure, telefoonnummers acuut pijnteam, HA Opvolging PICU poli M Cunliffe et al ( 2004) Pediatric Anesthesia 33 33

34 Take home Gebrek aan evidence based standaarden Nog een weg te gaan qua optimalisatie structuur, nodige expertise De meest logische aanpak is momenteel PREVENTIE Patient Centered Nurse Controlled CNCN sedatie is allicht de beste preventie Vermijden en bestrijden van Withdrawal en delirium begint met tijdige identificatie, optimale communicatie tussen verschillende zorgverleners Anticiperen bij de risicogroep Paradigma shift? Belang van niet medicamenteuze aanpak- lagere doseringen Nood aan meer studies 34 34

35 Litteratuur MA Baarslag et al ( 2016), Pharmacological sedation management in the pediatric intensive care unit, Journal of pharmacy and pharmacology, (ahead of printing) J Harris et al( 2016), Clinical recommendations for pain, sedation, withdrawal and delirium assessment in critically ill infants and children: an ESPNIC position statement for healthcare professionals, Intensive Care Med. 2016; 42: KM Best et al ( 2016) patterns of sedation weaning in critically ill children recovering from respiratory failure, Ped Crit Care Med 2016; 17, 1: KM Best et al (2016) Patient Process and system predictors of iatrogenic withdrawal syndrome in critically ill children, Crit Care Med 2016 ( ahead of printing) A Luetz et al( 2016) validity of delirium assesment toolsfor critically ill children, Crit Care Med; 40, 11: M AQ Curley et al( 2015) Protocolized sedation versus usual care in pediatric patients mechanically ventilated for acute respiratory failure, a randomized clinical trial, JAMA; 313(4): NJ Vet et al ( 2016) Sedation in critically ill children with respiratory failure, Front Pediatr, 4: 89. NJ Vets et al( 2016), A randomized controlled trial of daily sedation interruption in critically ill children, Intensive Care Med; 42, 2: KJS Anand et al ( 2010) Tolerance and withdrawal from prolonged opioid use in critically ill children, Pediatrics; 125, 5 e1208- e1225 E Ista et al ( 2008) Withdrawal symptoms in critically ill children after long term administration of sedatives and/or analgetics: a first evaluation, Crit Care Med; 36, 8:

36 Definitions IASP Non-pain-related distress Distress is an organism s response to aversive internal and external stimuli and may include discomfort, anxiety and fear [25] Optimal sedation A state in which the patient is somnolent, responsive to the environment but untroubled by it, and with no excessive movements [13] Iatrogenic withdrawal syndrome A clinical syndrome that manifests after stopping or reversing a drug after prolonged exposure to that drug [3, 4] Tolerance A decrease in a drug s effect or the need to increase the dose to achieve the same effect [3, 4] Physiological dependence The requirement for continued administration of a sedative or analgesic to prevent signs of withdrawal syndrome Delirium A neurocognitive disorder due to a somatic illness or its treatment [61] DSM-5 criteria: A. Disturbance in attention (i.e. reduced ability to direct, focus, sustain and shift attention) and awareness (reduced orientation to the environment) B. The disturbance develops over a short period of time (usually hours to a few days), represents an acute change from baseline attention and awareness, and tends to fluctuate in severity during the course of a day C. An additional disturbance in cognition (e.g. memory deficit, disorientation, language, visuospatial ability or perception) D. The disturbances in Criteria A and C are not better explained by a pre-existing, established or evolving neurocognitive disorder and do not occur in the context of a severely reduced level of arousal such as coma E. There is evidence from the history, physical examination or laboratory findings that the disturbance is a direct physiological consequence of another medical condition, substance intoxication 36 36