RICHTLIJN PEDIATRISCH DELIER

Transcriptie

1

2 RICHTLIJN PEDIATRISCH DELIER

3 OPBOUW Prevalentie Risicofactoren en oorzaken Presentatie Detectie, screening, diagnose Behandeling

4 DELIRARE / DE LIRA (LATIJN) = ONTSPOORD, VAN HET PAD

5 CEREBRAAL Acuut difuus metabole ontregeling Tekort acetylcholine Toename dopamine Rol glutamaat, melatonine

6 SYNONIEMEN IC-psychose IC-syndroom Encefalopathie Toxische verwardheid Acute brain failure

7 VOORKOMEN VAN DELIER BIJ KINDEREN They get delirious so often and quickly that this is of no interest to us. Bleuler, Zwitserse psychiater (naamgever schizofrenie)

8 DELIER PREVALENTIE Volwassenen 10-40% in algemeen ziekenhuis tot 50% op de Intensive Care (ICU) tot 80% bij ouderen en oncologiepatiënten APA, 1999, 2005 Kinderen 5% - 29% op de PICU Schieveld 2007, Smith 2011, Smith 2013 Vaker delier bij jonge kinderen: 80% < 3 jaar, 50% < 1 jr

9 Wat is een belangrijk kenmerk van een delier?

10 DELIER VOLGENS DSM-V A. Een verstoord bewustzijn met verminderde aandacht B. Ontwikkelt zich snel, representeert een verandering van baseline bewustzijn/aandacht en neigt tot fluctuatie qua ernst C. Aanvullende verstoring van cognitieve functies (zoals deoriëntatie, geheugenstoornis, taalstoornis, waarnemingsstoornis) D. A t/m C worden niet beter verklaard door een andere neurocognitieve stoornis en komen niet voor bij sterk verlaagde arousal (zoals coma) D. Er is bewijs voor een somatische oorzaak

11 DELIER Nevensymptomen Angst* Achterdocht * Wanen * Hallucinaties * Motorische afwijkingen Plukkerig gedrag Dyspraxie Slaapstoornissen Verstoord dag-nachtritme Stemmingswisselingen, prikkelbaarheid * Vooral gerelateerd aan actuele waarnemingen

12 DELIER PRESENTATIE Niet wezenlijk anders dan bij volwassenen Echter: Invloed ontwikkelingsniveau Bijv. ontroostbaar zijn jong kind Begin, voortekenen

13 DELIER HERKENNING Ouders: Dit is niet mijn kind. Oogcontact is veranderd (niets zien) Georganiseerdheid/doelgerichtheid van gedragsrepertoire t.o.v. premorbide functioneren Reactie op fysieke aanraking en verzorging (bloeddruk, pols, ademhaling)

14 DELIER INDELING Primaire indeling (naar motorische fenomenen) hyperactief delirium hypoactief delirium gemengde beelden Prevalentie typen delier (volwassenen) > 40 % hypoactief < 2 % hyperactief > 50 % gemengd

15 DETECTIE, DIAGNOSE EN SCREENING PEDIATISCH DELIER Bepalen sedatie-agitatie niveau vóór beoordeling PD met comfort-gedragschaal of RASS Pathofysiologische oorzaak / risicofactoren Discomfort (psychologische stress) / psychosociale omgeving Diagnose delier door bekwaam arts (m.b.v. DSM, pcam-icu of CAP-D) Screening follow-up

16 SOMATISCHE OORZAKEN DELIER I W A T C H D E A T H Infectious Withdrawal Acute metabolic Trauma CNS pathology Hypoxia Deficiencies Endocrinopathies Acute Vascular Toxins/Drugs Heavy Metals

17 RISICOFACTOREN DELIER

18 DIAGNOSE PEDIATRISCH DELIER Kinderen > 5 jaar Diagnose o.b.v. DSM en/of m.b.v. de pcam-icu Jongere kinderen (< 5 jaar) of kritisch zieke, neurologisch beschadigde of geïntubeerde kinderen Diagnose m.b.v. CAP-D evt. i.c.m. observatie van ouders (m.n. dat zij hun kind niet meer herkennen)

19 DIAGNOSE PEDIATRISCH DELIER Aanbeveling richtlijn Neem bij kinderen met een neurologische aandoening het eerdere cognitieve en neurologische toestandsbeeld mee in de beoordeling om te bepalen of het kind ook aan een PD lijdt.

20 pcam-icu (leeftijd > 5 jr) Kenmerken P-CAM-ICU 1. Acuut begin fluctuerend beloop 2. Verminderde aandacht 3. Ongeorganiseerd denken 4. Veranderd bewustzijn

21 MEETINSTRUMENTEN Aanbevelingen Richtlijn 3 x per dag screening door vpk op PD bij > 48u PICU met de PAED, CAP-D of SOS-PD als onderdeel van het routinematig meten van (pijn en) discomfort Laat vpk screenen bij hoog risico op kinderafdeling Bijvoorbeeld post-ic, gedurende 72 uur

22 MEETINSTRUMENTEN Aanbevelingen Richtlijn Bij score op instrument verdacht voor PD: laat PD bevestigen en/of vaststellen door een bekwame arts Beloop van PD volgen met screeningsinstrument, aangezien er geen valide ernstmeetinstrumenten zijn Bij wetenschappelijk onderzoek naar PD: PAED, CAP- en SOS-PD bij 0-16 jr pcam-icu bij kinderen > 5 jr

23 RASS

24 Meetinstrument CAP-D (leeftijd < 5 jr, kritisch ziek, geïntubeerd of neurologisch beschadigd)

25 Meetinstrument PAED Sikich N, Lerman J. Development and psychometric evaluation of the pediatric anesthesia emergence delirium scale. Anesthesiology 2004; 100(5):

26 Meetinstrument SOS-PD

27 DIFFERENTIAAL DIAGNOSTISCH DD: - Pijn - Onttrekking - Medicamenteus - Neurologische oorzaak

28 BELANG VAN HERKENNING Relatie met morbiditeit en mortaliteit Bij ouderen en kankerpatiënten is delier de belangrijkste voorspeller van de dood APA, 1999, 2005 Delier vaak eerste teken van verslechtering klinische toestand

29 BELANG VAN HERKENNING II Associatie met 2,4 dagen langere IC-opname bij kinderen Schieveld 2014 Langere ziekenhuis opname bij sommige groepen volwassen en ouderen Is delirium een mediator voor slechtere uitkomst qua cognitieve functies? Is bij volwassenen aangetoond. Knoester et al.

30 Behandeling Associatie met 2,4 dagen langere IC-opname bij kinderen Schieveld 2014 Langere ziekenhuis opname bij sommige groepen volwassen en ouderen Is delirium een mediator voor slechtere uitkomst qua cognitieve functies? Is bij volwassenen aangetoond. Knoester et al.

31 BELANG VAN HERKENNING II Associatie met 2,4 dagen langere IC-opname bij kinderen Schieveld 2014 Langere ziekenhuis opname bij sommige groepen volwassen en ouderen Is delirium een mediator voor slechtere uitkomst qua cognitieve functies? Is bij volwassenen aangetoond. Knoester et al.

32 BEHANDELING DELIRIUM Somatische oorzaken opheffen Niet-medicamenteuze behandeling Medicamenteuze behandeling

33 BEHANDELING DELIRIUM NIET-MEDICAMENTEUS Veiligheidheidsgerichte interventies overwegen: Bedhekken Antislipmaatregelen Fysiek toezicht Bij voorkeur geen fixatie Ouders

34 BEHANDELING DELIRIUM NIET-MEDICAMENTEUS Coaching staf Psycho-educatie ouders (mondeling, folder)

35 BEHANDELING DELIRIUM NIET-MEDICAMENTEUS

36 BEHANDELING DELIRIUM NIET-MEDICAMENTEUS Oriëntatie verbeteren medewerkers noemen naam en functie en doel komst foto s, speelgoed van thuis muziek van thuis kalender Bevorderen dagnachtritme cyclisch lichtniveau en lawaai

37 BEHANDELING DELIRIUM NIET-MEDICAMENTEUS Voorkom overprikkeling beperk geluid, tocht, licht, teveel mensen

38 BEHANDELING DELIRIUM NIET-MEDICAMENTEUS Zoveel mogelijk dezelfde verpleegkundigen Zo min mogelijk hulpverleners aan het bed Geen ingewikkelde gesprekken aan het bed

39 BEHANDELING DELIRIUM NIET-MEDICAMENTEUS Communiceren via whiteboard, kleine kinderen picto s Gedoseerd mobiliseren, activeren, cognitief prikkelen Rooming-in ouders of opname stem ouders

40 BEHANDELING DELIRIUM MEDICAMENTEUS INDICATIE Aanbevelingen richtlijn Als non-medicamenteuze interventies onvoldoende (snel) effect hebben Als sprake is van veel agitatie of onrust, bij wanen of hallucinaties. Wanneer het delier leidt tot gevaar voor infuuslijnen Wanneer het delier leidt tot zelfbeschadiging Bij discomfort of stress bij kind en omgeving.

41 PREVALENTIE PTSS(-SYMPTOMEN) % van zieke kinderen PTSS-symptomen waarvan 10-20% PTSS.

42 POTENTIEEL TRAUMA BIJ KINDEREN MET LICHAMELIJKE ZIEKTEN Voorbeelden Meemaken van delier Krijgen van een ernstige diagnose Pijnlijke of stressvolle ingrepen Onbekende / complexe medische technieken Zonder ouder in een ziekenhuis verblijven Verliezen t.g.v. ziekte/beperking

43 RISICOFACTOREN PTSS Kinderen die veel stressvolle gebeurtenissen meemaakten al kwetsbaar waren (emotionele problemen) tijdens opname van ouders gescheiden worden bang zijn om dood te gaan zeer angstige ouders hebben zelf overmatig angstig zijn zeer veel pijn hebben

44 BESCHERMENDE FACTOREN Veilig gehecht zijn Psychisch gezond functionerende ouders Effectief ouderschap Gezinscohesie

45