Adil Arabou verpleegkundig specialist/ projectleider GHB Hein de Haan directeur Zorg

Transcriptie

1

2 Adil Arabou verpleegkundig specialist/ projectleider GHB Hein de Haan directeur Zorg

3 Gamma-hydroxy-boterzuur Gamma-hydroxy-butyraat (C4H8O3) Liquid E

4 GHB en cijfers GHB, GBL & BD GHB onthoudingsyndroom & behandeling (in de cel) GHB detoxificatie binnen een PI Hoe in te stellen op farmaceutische GHB Oefening (omrekening naar farm. GHB) Afsluiting

5 Verslavingszorg in cijfers (prevalentie) Primaire probleem Omvang problematisch gebruik in zorg 2010 alcohol % Misbruik % Afhankelijkheid % Opiaten % - 71% benzo s cannabis % Amfetamines/Ecstasy % Cocaïne % gokken % GHB <1% Medicijn - - eetstoornis - - Bron: SIVZ, Kerncijfers Verslavingszorg 2010

6 NATIONALE INCIDENTEN MONITOR In 2010: unieke incidenten Ca. 1 / 5 GHB Intoxicatie verhoudingsgewijs vaker ernstig 42% verdere behandeling in ziekenhuis noodzakelijk

7 Intoxicatiecijfers 1200 x GHB intoxicatie op SEH in % kwam in het weekend 30% erbij alcohol gebruikt 20% erbij andere drug zoals cocaïne, XTC of speed 40% van alle op de SEH behandelde denkt slachtoffer te zijn geweest van een ongemerkte toediening van de drug door een ander.

8 GHB hulpvragers 2007 en 2010 per inwoners (SIVZ) in 2010 (524 cliënten)

9 Tunnicliff G et al, Clinical Toxicology 1997 Endogene GHB

10 GHB GHB: endogene stof en metaboliet van GABA (gamma-aminoboterzuur). Als neurotransmitter affiniteit voor: GABA-B receptor en specifieke GHB receptoren. GHB>>GABA in normale fysiologische concentraties modulerende invloed op: slaap, temperatuurregulatie, cerebrale glucosemetabolisme en doorbloeding, geheugen en emotiecontrole.

11

12 GHB Hoge concentratie geeft GHB remming CZS Lage concentratie remt dopamine afgifte (inhibitie) Hoge concentratie stimuleert dopamine afgifte (excitatie) GHB verhoogt serotonine- en acetylcholine spiegels Makkelijk onbewuste/ niet bedoelde overdosis Smalle therapeutische breedte In diverse concentraties op illegale markt In diverse vormen

13 GBL & BD GHB en 2 precursors (uitgangsstoffen) op de markt Gamma ButyroLactone (GBL) (C4H6O2) 1,4 ButaanDiol (BD) (C4H10O2) Klinische effecten van GBL, BD en GHB zijn hetzelfde GHB, GBL, BD worden meestal ingenomen in vloeistof vorm. Maar bestaat ook in poedervorm

14

15 Symptomen (waarneembaar in de cel)

16 Farmacokinetiek Snelle absorptie Piekconcentratie: min Halfwaardetijd: min. Duur effect: 2-6 uur Inname met alcohol verhoogd de plasmaconcentratie en halfwaardetijd en daarmee de toxische effecten max. 8 uur in het bloed en 10 uur in de urine (1-5 g dosis)

17 Werkingsduur Inwerking Opkomst Tijdsduur Afbouw Na-effecten min min min min 2 4 uur

18

19 Verslaving Tolerantieontwikkeling Lichamelijk en geestelijke afhankelijkheid Binnen 6-8 weken dagelijks gebruik 750 mg/kg Around the clock use elke 1-5 uur ook s nachts Onthoudingsklachten binnen 2-6 uur McDaniel et al., 2001; Degenhardt et al., 2002

20

21 Behandeling Benzodiazepines [diazepam /lorazepam] hoog doseren vanwege de tolerantie [diazepam tot 300mg/d] Antipsychoticum (aanwijzingen dat antipsychotica niet goed werken) IC voor behandeling: toevoeging van pentobarbital. Farmaceutisch GHB Monitoring vitale functies (bewustzijn, ademhaling (soms beademing nodig) en circulatie) Literatuur: slechts casuïstiek!

22 GHB detoxificatie in een penitentiaire inrichting

23 Behandeling acute ongeplande detoxificatie (bijvoorbeeld in ziekenhuis, politiecel en/of een PI): benzodiazepinen blijken vaak onvoldoende werkzaam > GHB afbouw protocol is raadzaam. Bij justitiële titel mogelijkheid tot behandelen in een: penitentiaire inrichting(en) justitieel medisch centrum

24 Schematisch overzicht detoxificatieproces Opname Opname en start titratie dag (1) Titratiefase Titratie dag (2) Detoxfase Afbouwen dag (3,4, e.v.) Ontslag Laatste dag

25 GHB detoxificatie protocol maximale GHB dosis Max dosis GHB gift is 85 mg en 90 mg per kg lichaamsgewicht. Een patiënt van 60 kg krijgt maximaal 60 x 90 mg = 5400mg (5400 mg: 150 mg/ml) = 36 ml. In uitzonderlijke gevallen > 90 kg of puur GBL gebruikers kunnen op meer dan 40 ml ingesteld worden. De eerste dosis is altijd lager dan de beoogde dosis om intoxicatie/overdosis te voorkomen.

26 GHB detoxificatie protocol titratiefase Gemiddelde straatghb conc mg/ml, GBL is mg/ml. 3-8 ml extra bij alcohol gebruik z.n. diazepam max 30mg/d bij afhankelijkheid van cocaine, speed en/of cannabis. Stabiel benzodiazepinen.

27 Voorbeeld instellen farmaceutische GHB patiënt 60 kg meldt 5ml eigen GHB te gebruiken, gemiddelde concentratie van straat GHB is 600 mg /ml farmaceutische GHB conc. 150mg/ml 5ml (straatghb) x 600 mg/ml (gem. conc.) = 3000 mg. omgerekend 3000 mg/ 150 mg/ml = 20 ml farmaceutische GHB 60 % van 20 ml = 12 ml.

28 GHB detoxificatie protocol detoxfase Afbouwen met 2-3 ml per gift. Symptomatisch behandeling Hypertensie: metoprolol/selokeen Insomnia: zn niet dagelijks temazepam 20 mg. Diarree: lopramide/imodium

29 Vragen? discussie?

30 GHB casus 1 25 jr, vrouw, 60kg, woont samen, werkloos 2 jaar GHB afhankelijkheid angst, somberheid, vermoeidheid 8 ml om de 2 uur, 10 ml voor het slapen Medicatie: diazepam 20 mg 1dd1, furosemide 20 mg 1dd1 LO: oedeem in enkels en handen Bepaal de start titratiedosis?

31 Uitwerking startdosis farmaceutische GHB patiënt 60 kg meldt 8ml eigen GHB te gebruiken, gemiddelde concentratie van straat GHB is 600 mg /ml farmaceutische GHB conc. 150mg/ml 8ml (straatghb) x 600 mg/ml (gem. conc.) = 4800 mg. omgerekend 4800 mg : 150 mg/ml = 32 ml farmaceutische GHB 60 % van 32 ml = 19.2 ml (19 ml)

32 Beleid GHB casus 1 Titratie : start 19 ml, 25 ml om de 3 uur Detoxificatie : afbouwen met 2-3ml Diazepam zn 20 mg

33 Met dank aan: Drs. Martijn van Noorden psychiater, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden Prof. dr. Dirk J. Korf Criminoloog UvA Drs. Rama Kamal verslavingsarts, Novadic Kentron, Vught Drs. Hein de Haan psychiater, directeur Zorg Tactus verslavingszorg Dr. Boukje Dijkstra projectleider GHB monitor van het Nijmegen Institute for Scientis-Practitioners in Addiction Prof. dr. Cor de Jong bijzonder hoogleraar en wetenschappelijke directeur NISPA.

34 Voor meer info Cremer,O.L., Moons,K.G., Bouman,E.A., Kruijswijk,J.E., de Smet,A.M., Kalkman,C.J., Long-term propofol infusion and cardiac failure in adult head-injured patients. Lancet 357(9250), de Jong,C.A., Kamal,R., Dijkstra,B.A., de Haan,H.A., Gamma-Hydroxybutyrate Detoxification by Titration and Tapering. Eur. Addict. Res. 18(1), Fudickar,A., Bein,B., Tonner,P.H., Propofol infusion syndrome in anaesthesia and intensive care medicine. Curr. Opin. Anaesthesiol. 19(4), Kam,P.C., Cardone,D., Propofol infusion syndrome. Anaesthesia 62(7), Snead,O.C., Gibson,K.M., Drug therapy - gamma-hydroxybutyric acid. New England Journal of Medicine 352(26), Stijnenbosch,P.J., Zuketto,C., Beijaert,P.J., Maat,A., [GHB withdrawal delirium]. Ned. Tijdschr. Geneeskd. 154(4), A1086. van Noorden M.S., Van Dongen L.C., Zitman F.G., Vergouwen A.C., Gammahydroxybutyrate withdrawal syndrome: dangerous but not wellknown. General hospital psychiatry 31(4), van Noorden,M.S., Kamal,R., de Jong,C.A., Vergouwen,A.C., Zitman,F.G., [Gammahydroxybutyric acid (GHB) dependence and the GHB withdrawal syndrome: diagnosis and treatment]. Ned. Tijdschr. Geneeskd. 154, A1286. van Rij,C.M., Wilhelm,A.J., van Loenen,A.C., [Recognition and treatment of gamma hydroxybutyric acid poisoning]. Ned. Tijdschr. Geneeskd. 148(17), Van Rooij, A. J, Schoenmakers, T. M., and Van de Mheen, D. Nationaal Prevalentie Onderzoek Middelengebruik 2009: de kerncijfers Rotterdam, IVO. Veerman,S.R., Dijkstra,H.N., Liefting-Kluft,I., [Life threatening symptoms of withdrawal of gamma-hydroxybutyrate]. Tijdschr. Psychiatr. 52(6), Vogels, N. and Croes E.A. Monitor Drugsincidenten tabellenboek Utrecht, Trimbos-Instituut.