NIEUWE TAP- TECHNIEKEN. dr. M.F.Stevens, anesthesioloog Academisch Medisch Centrum Amsterdam

Transcriptie

1 XII e DARA/ESRA Nederland Symposium Heeze, Februari 2012 NIEUWE TAP- TECHNIEKEN dr. M.F.Stevens, anesthesioloog Academisch Medisch Centrum Amsterdam Het transversus abdominal plane (TAP) blok is een locoregionale techniek die pas in 2006 voor het eerst werd beschreven. 1 Sindsdien wordt deze techniek vooral bij onderbuiksingrepen toegepast. Volgens de originele beschrijving van het TAP- blok wordt de ruimte tussen musculus transversus abdominis en musculus obliquus internus ter hoogte van de midaxillaire lijn door hydro- dissectie opgevuld, waardoor de segmentale neurovasculaire bundels (T9/10- L1) verdoofd raken. (zie afb. 1) Hierdoor ontstaat een goede anesthesie van de onderbuik. Een eenzijdig TAP- blok biedt alleen goede pijnbestrijding bij ingrepen zoals open liesbreukcorrecties of appendectomieën. Voor mediane onderbuikslaparotomieën en ingrepen met een Pfannenstiel- incisie is altijd een bilateraal TAP- blok noodzakelijk. Het blok werd in het begin als landmark techniek uitgevoerd, maar is nu ook echogeleid door beginners eenvoudig te leren. De eerste resultaten van gerandomiseerde gecontroleerde studies waren indrukwekkend met een duidelijke afname van pijn score en morfine consumptie (tot 70%). Inmiddels zijn er 14 RCT s gepubliceerd met sterk uiteenlopende resultaten (z. Tabel 1) Ondanks deze hoeveelheid van data is de meerwaarde van het TAP- blok voor postoperatieve pijnbestrijding nog steeds niet duidelijk. Zo concludeerde een Cochrane review in 2010, dat er slechts beperkt bewijs is dat een TAP- blok de opioïd consumptie of de pijnscores vermindert. Bovendien is er geen enkel bewijs dat een TAP de frequentie van PONV of de mate van sedatie beperkt. 16 Het is opmerkelijk dat er zo veel studies tot zulke uiteenlopende resultaten komen. Misschien heeft het te maken met kleine nuances in de techniek of de grote variabiliteit in spreiding van het lokaal anestheticum. Zo heeft Chiono et al. aangetoond dat de spreiding bij een TAP- blok zowel naar craniaal als naar caudaal over 4 segmenten kan variëren bij een zelfde techniek en een zelfde hoeveelheid lokaal anestheticum. 17 Recent hebben Latzke et al. de spreiding van lokaal anesthetica bij vrijwilligers in kaart gebracht door spiegels van lokaal anesthetica te

2 2 bepalen in zowel het bloedplasma als ook plaatselijk met behulp van microdialyse katheters caudaal (richting bekkenkam) en craniaal (richting ribbenboog). Daarbij varieerden de weefselconcentraties tussen 8 proefpersonen zelfs een factor honderd. Deze sterk variabele spreiding, die ook bij experts in echogeleide regionale anesthesie zoals de Wenen- groep van Peter Marhofer optrad, zou de wisselende resultaten tussen de diverse RCT s deels kunnen verklaren. Een meer caudale en dorsale benadering zou tot een betere spreiding kunnen leiden. De groep van McDonnell heeft aanvankelijk de driehoek van Petit beschreven, waarbij een meer dorsale en caudale benadering wordt gesuggereerd. Op basis van hun afbeeldingen kan men zich voorstellen dat een spreiding richting paravertebraal mogelijk is en op deze wijze dus een beter effect zou kunnen bewerkstelligen (zie afb. 2). 2-4 Echter, deze zelfde groep heeft in een eerder onderzoek bij kadavers en vrijwilligers aangetoond dat de spreiding uitsluitend in het vlak tussen de twee buikspieren plaats vindt en niet richting paravertebraal. 19 Uiteindelijk blijft het speculeren wat de reden is van de sterk uiteenlopende resultaten bij TAP- blokken. Ook in studies, waar andere technieken van het TAP- blok werden vergeleken, zijn de resultaten niet eenduidig. Zo liet Fredickson et al. zien dat een echogeleid ilioinguinaal blok bij kinderen tot een betere pijnbestrijding en minder behoefte aan rescue pijn medicatie na een liesbreukcorrectie leidde dan een echogeleid TAP- blok. 20 Daarentegen vond Aveline et al. in een grote RCT bij volwassen patiënten juist een gunstiger effect van echogeleide TAP blokken ten opzichte van landmark uitgevoerde ilioinguinalis blokken. 21 Al Hebbard beschreef uitsluitend op internet een subcostale TAP techniek, die geschikt zou zijn voor bovenbuikingrepen. Gezien de recente publicaties over het hogere percentage ernstige complicaties bij epidurale anesthesie dan voorheen verondersteld werd, zou een dergelijk TAP- blok een goed alternatief kunnen bieden. In een onlangs verschenen publicatie werd dan ook epidurale pijnbestrijding met pijnstrijding middels een bilateraal subcostaal TAP- blok vergeleken. 22 Er bleek geen verschil te bestaan in pijn scores in rust of bij hoesten tussen de groepen. Dit is eigenlijk een gunstig resultaat, aangezien de epidurale techniek nog altijd superieur is bij pijn bij hoesten in vergelijking tot de systemische pijnbestrijding. Kritische kanttekening hierbij is dat patiënten met een subcostale katheter een dubbele dosis tramadol (400mg vs. 200mg) nodig hadden en de subcostale katheters 6 keer vaker opnieuw geplaatst moesten worden dan de epidurale katheters. Aanvankelijk wekte deze

3 3 eerste vergelijkende studie bij bovenbuiksingrepen enige hoop, maar er zijn nog te veel vraagtekens om een subcostale TAP nu als standaard techniek in de praktijk aan te bevelen. Het pararectale blok kan als distale variant van een TAP worden beschouwd. Ook bij dit blok is een duidelijke pijn reductie en reductie aan postoperatieve pijn medicatie aangetoond. 16 Toch zijn de resultaten hiervan zeer summier. Gezien de eenvoud, het gemak en de snelheid van de midaxillaire TAP, wordt dit blok steeds vaker toegepast bij peri- umbilicale operaties. Samenvattend is de meerwaarde van een single shot TAP blok voor onderbuiksoperaties wel aangetoond, ook al zijn de resultaten hiervan niet altijd even duidelijk. Er is tot dusver sporadisch onderzoek verricht naar katheter technieken en hun meerwaarde. Voorts bestaat er nog behoefte aan een vergelijking van de midaxillaire techniek met de meer distale technieken zoals het ilioinguinale en pararectale blok, maar bovenal met meer proximale technieken zoals een meer dorsocaudaal TAP blok, paravertebrale blokken en epiduralen. De bilaterale subcostale TAP katheters zouden in de toekomst een alternatief kunnen zijn voor een thoracale epiduraal, maar momenteel kan deze techniek niet in de praktijk worden aanbevolen.

4 4 Afbeelding 1: Anatomie van de transversus abdominis plane blok gemodificeerd naar Hebbard, 2007 ( 2009) De segmentale zenuwen van T9/10 t/m L1 verlopen ter hoogte van de midaxillaire lijn tussen de musculus obliquus internus en de musclulus transversus abdominis. Van ventraal of van anteriolateraal wordt bij een in- plane techniek een naald tussen deze twee spierlagen ingebracht en met intermitterende injecties met lokaal anestheticum wordt ruimte gecreëerd tussen de spierlagen (Hydro- dissectie). Daardoor komen de zenuwbanen die tussen deze spieren verlopen in contact met lokaal anestheticum en raken verdoofd.

5 5 Afbeelding 2: Anatomie van het TAP- blok volgens McDonnell JG, Anesth Analg In deze tekening wordt het TAP- blok duidelijk meer dorsaal geprikt dan volgens de gebruikelijke midaxillaire beschrijving. Dit zou de aanmerkelijk betere resultaten van deze Ierse groep kunnen verklaren. Echter, deze groep onderzocht zelf de spreiding van lokaal anesthetica bij kadavers en toonde uitsluitend een spreiding tussen musculus transversus en musculus obliquus internus aan. Uiteindelijk is er geen eenduidige verklaring voor de sterk uiteenlopende resultaten bij TAP blokken.

6 6 Tabel 1: Placebo- gecontroleerde RCT van klassieke TAP blokken De grote variabiliteit in de resultaten van verschillende onderzoekers is opvallend. Uit dit overzicht is niet op te maken welke grote verschillen sommige onderzoekers opmerken qua pijnbestrijding, terwijl andere onderzoekers dit helemaal niet vinden. Bij gelijkvormige anesthesie en een standaard multimodaal pijnbeleid is er geen verborgen oorzaak voor de tegenstrijdige resultaten bij het TAP- blok te vinden. Ook de techniek van de TAP blok tenminste zo wordt in de artikelen beschreven lijkt niet de oorzaak te zijn. Afhankelijk van de studie kan een TAP- blok of de morfine consumptie tot 70% (58,5mg) reduceren of kan helemaal geen invloed hebben op de postoperatieve pijnbestrijding.

7 7 Literatuur 1. O'Donnell BD, McDonnell JG, McShane AJ: The transversus abdominis plane (TAP) block in open retropubic prostatectomy. Reg Anesth Pain Med 2006; 31: McDonnell JG, Curley G, Carney J, Benton A, Costello J, Maharaj CH, Laffey JG: The analgesic efficacy of transversus abdominis plane block after cesarean delivery: a randomized controlled trial. Anesth Analg 2008; 106: , table of contents 3. McDonnell JG, O'Donnell B, Curley G, Heffernan A, Power C, Laffey JG: The analgesic efficacy of transversus abdominis plane block after abdominal surgery: a prospective randomized controlled trial. Anesth Analg 2007; 104: Carney J, McDonnell JG, Ochana A, Bhinder R, Laffey JG: The transversus abdominis plane block provides effective postoperative analgesia in patients undergoing total abdominal hysterectomy. Anesth Analg 2008; 107: Belavy D, Cowlishaw PJ, Howes M, Phillips F: Ultrasound- guided transversus abdominis plane block for analgesia after Caesarean delivery. Br J Anaesth 2009; 103: Costello JF, Moore AR, Wieczorek PM, Macarthur AJ, Balki M, Carvalho JC: The transversus abdominis plane block, when used as part of a multimodal regimen inclusive of intrathecal morphine, does not improve analgesia after cesarean delivery. Reg Anesth Pain Med 2009; 34: El- Dawlatly AA, Turkistani A, Kettner SC, Machata AM, Delvi MB, Thallaj A, Kapral S, Marhofer P: Ultrasound- guided transversus abdominis plane block: description of a new technique and comparison with conventional systemic analgesia during laparoscopic cholecystectomy. Br J Anaesth 2009; 102: Niraj G, Kelkar A, Fox AJ: Oblique sub- costal transversus abdominis plane (TAP) catheters: an alternative to epidural analgesia after upper abdominal surgery. Anaesthesia 2009; 64: Puddy E, Edwards B, Wrench I, Roberts F: Does the transversus abdominis plane (TAP) block improve analgesia following subarachnoid anaesthesia with intrathecal diamorphine? A randomised double blinded control trial. Anaesthesia 2010; 65: Shin HJ, Kim ST, Yim KH, Lee HS, Sim JH, Shin YD: Preemptive analgesic efficacy of ultrasound- guided transversus abdominis plane block in patients undergoing gynecologic surgery via a transverse lower abdominal skin incision. Korean J Anesthesiol 2011; 61: De Oliveira GS, Jr., Fitzgerald PC, Marcus RJ, Ahmad S, McCarthy RJ: A dose- ranging study of the effect of transversus abdominis block on postoperative quality of recovery and analgesia after outpatient laparoscopy. Anesth Analg 2011; 113: Baaj JM, Alsatli RA, Majaj HA, Babay ZA, Thallaj AK: Efficacy of ultrasound- guided transversus abdominis plane (TAP) block for postcesarean section delivery analgesia- - a double- blind, placebo- controlled, randomized study. Middle East J Anesthesiol 2011; 20: Sandeman DJ, Bennett M, Dilley AV, Perczuk A, Lim S, Kelly KJ: Ultrasound- guided transversus abdominis plane blocks for laparoscopic appendicectomy in children: a prospective randomized trial. Br J Anaesth 2011; 106: McMorrow RC, Ni Mhuircheartaigh RJ, Ahmed KA, Aslani A, Ng SC, Conrick- Martin I, Dowling JJ, Gaffney A, Loughrey JP, McCaul CL: Comparison of transversus abdominis plane block vs spinal morphine for pain relief after Caesarean section. Br J Anaesth 2011; 106: Bharti N, Kumar P, Bala I, Gupta V: The efficacy of a novel approach to transversus abdominis plane block for postoperative analgesia after colorectal surgery. Anesth Analg 2010; 112: Charlton S, Cyna AM, Middleton P, Griffiths JD: Perioperative transversus abdominis plane (TAP) blocks for analgesia after abdominal surgery. Cochrane Database Syst Rev 2010: CD Chiono J, Bernard N, Bringuier S, Biboulet P, Choquet O, Morau D, Capdevila X: The ultrasound- guided transversus abdominis plane block for anterior iliac crest bone graft postoperative pain relief: a prospective descriptive study. Reg Anesth Pain Med 2010; 35: Latzke D, Marhofer P, Kettner SC, Koppatz K, Turnheim K, Lackner E, Sauermann R, Muller M, Zeitlinger M: Pharmacokinetics of the local anesthetic ropivacaine after transversus abdominis plane block in healthy volunteers. Eur J Clin Pharmacol McDonnell JG, O'Donnell BD, Farrell T, Gough N, Tuite D, Power C, Laffey JG: Transversus abdominis plane block: a cadaveric and radiological evaluation. Reg Anesth Pain Med 2007; 32: Fredrickson M, Seal P, Houghton J: Early experience with the transversus abdominis plane block in children. Paediatr Anaesth 2008; 18: Aveline C, Le Hetet H, Le Roux A, Vautier P, Cognet F, Vinet E, Tison C, Bonnet F: Comparison between ultrasound- guided transversus abdominis plane and conventional ilioinguinal/iliohypogastric nerve blocks for day- case open inguinal hernia repair. Br J Anaesth 2011; 106: Niraj G, Kelkar A, Jeyapalan I, Graff- Baker P, Williams O, Darbar A, Maheshwaran A, Powell R: Comparison of analgesic efficacy of subcostal transversus abdominis plane blocks with epidural analgesia following upper abdominal surgery. Anaesthesia 2011; 66: