Rapport van het hertoetsbezoek op 22 mei 214 aan De Open Hof te Amsterdam Amsterdam, juni 214 V11322
Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 4 1.3 Methode 4 1.4 Toetsingskader 5 1.5 Beschrijving locatie 5 2 Conclusies 6 2.1 Resultaten bezoek 19 november 213 onvoldoende 6 2.2 Positieve bevindingen bezoek 19 maart 214 7 2.3 Resultaten hertoetsbezoek 22 mei 214 7 2.4 Conclusie 8 3 Handhaving 9 4 Resultaten inspectiebezoek 9 4.1 Sturen op kwaliteit en veiligheid 11 4.2 Cliëntdossier 13 4.3 Deskundigheid en inzet personeel 15 4.4 Medicatieveiligheid 16 4.5 Vrijheidsbeperking 17 4.6 Mondzorg 18 Bijlage 1 Geraadpleegde documenten 2 Bijlage 2 Overzicht wetten, veldnormen, circulaire en rapporten 21 Pagina 2 van 22
1 Inleiding Op 19 november 213 bracht de Inspectie voor de Gezondheidszorg (verder: de inspectie) een onaangekondigd bezoek aan woon- en zorgcentrum De Open Hof, (hierna: De Open Hof) te Amsterdam en constateerde dat een aantal normen niet nageleefd werd. Op 22 mei 214 heeft de inspectie deze normen opnieuw beoordeeld. De normen waaraan De Open Hof wel voldeed tijdens het eerste bezoek, zijn niet opnieuw beoordeeld. De rapportage van het onaangekondigde hertoetsbezoek kan niet los worden gezien van de rapportage van het eerdere bezoek. In dit rapport wordt eerst het kader uiteengezet waarin de inspectie het bezoek bracht. Vervolgens worden in de volgende hoofdstukken achtereenvolgens beschreven de conclusie, de handhaving (met daarin de te nemen maatregelen) en de resultaten. 1.1 Aanleiding en belang De inspectie heeft als doel de risico s op gezondheidsschade bij cliënten te beperken door naleving te bevorderen van wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden bij ondertoezichtstaanden. De inspectie kiest daarbij prioriteiten op basis van mogelijke risico s op gezondheidsschade voor de cliënt. Hierbij gaat etra aandacht uit naar kwetsbare groepen. In dit kader verricht de inspectie binnen de langdurige zorg een groot aantal aangekondigde en onaangekondigde bezoeken. Eerdere bezoeken aan de Open Hof Het bezoek aan De Open Hof was een vervolg op eerdere bezoeken op 24 januari 213, 1 april 213, 19 november 213 en 19 maart 214. Aanleiding voor het bezoek op 24 januari 213 was een melding van de Raad van Bestuur van de Zorggroep Amsterdam Oost (ZGAO) d.d. 7 januari 213. De Raad van Bestuur gaf aan dat uit eigen onderzoek gebleken was dat de kwaliteit van de zorgverlening in De Open Hof op een aantal onderdelen niet voldeed aan de eisen. In januari 213 heeft een interim zorgmanager in De Open Hof een intensief verbetertraject in gang gezet. In vervolg op het inspectiebezoek d.d. 24 januari 213 heeft de inspectie in een gesprek met de Raad van Bestuur en de Raad van Toezicht de urgentie van het verbeterproces benadrukt en aangegeven dat de haalbaarheid van en de continuïteit in het verbetertraject en het stappenplan en het borgen van de verbeteringen zorgen baarden. Temeer omdat een goed functionerend kwaliteitsen veiligheidssysteem en een effectieve PDCA-cyclus ontbrak. Op 1 april 213 bracht de inspectie opnieuw een bezoek aan De Open Hof om te beoordelen of het verbeterproces op gang was gekomen. De inspectie constateerde dat dit het geval was. Wel maakte de inspectie zich zorgen over het doorzetten en borgen van het verbeterproces vanwege het geplande vertrek van de interim zorgmanager per 1 augustus 213. Op 3 juli 213 ontving de inspectie de voortgangsrapportage over het tweede kwartaal 213. Hierin gaf de bestuurder aan dat verbeteringen waren gerealiseerd en dat een aantal verbeteracties doorliep tot in 214. Er was een nieuwe zorgmanager benoemd tot 1 januari 215. De bestuurder gaf aan daarmee naar verwachting de voortgang van het verbetertraject qua aansturing voldoende geborgd te hebben. Daarnaast waren organisatorische maatregelen getroffen t.b.v. de bewaking en borging van het verbeterproces en was de functie van kwaliteitsfunctionaris opnieuw ingevoerd. Pagina 3 van 22
In reactie hierop heeft de inspectie aangekondigd in het najaar van 213 opnieuw een bezoek te zullen brengen aan De Open Hof om te beoordelen of De Open Hof voldoet aan normen voor veilige en verantwoorde zorg en om na te gaan of in de Open Hof sprake is van een goed functionerend kwaliteits- en risicobeheersingssysteem. Op 19 november 213 bracht de inspectie een derde bezoek aan De Open Hof. De inspectie constateerde toen dat de verbeteracties die De Open Hof na het bezoek op 1 april 213 in gang had gezet niet hadden geleid tot een situatie waarin aan de normen voor verantwoorde zorg werd voldaan en dat de continuering en borging van het verbetertraject niet was gegarandeerd (zie 2.2). Verscherpt toezicht De bevindingen naar aanleiding van het bezoek op 19 november 213 waren aanleiding om De Open Hof voor een periode van een half jaar, van 12 december 213 tot 12 juni 214, onder verscherpt toezicht te stellen. Op 3 maart 214 ontving de inspectie zoals afgesproken een plan van aanpak en informatie over het kwaliteitsmanagement van de stichting Zorggroep Amsterdam Oost waar de Open Hof deel van uitmaakt. De inspectie heeft deze informatie gebruikt bij een onaangekondigd bezoek aan De Open Hof op 19 maart 214. Doel van dit bezoek was te beoordelen of verbeteracties daadwerkelijk en voortvarend in gang waren gezet. De inspectie constateerde dat dit het geval was. Management en medewerkers waren doordrongen van de noodzaak van het realiseren van verbeteringen en dat zij met elkaar de schouders er onder moesten zetten. Medewerkers gaven aan dat zij voldoende betrokken werden bij de veranderingen. Er waren verbeteracties in gang gezet en werkbezoeken gebracht aan andere zorgorganisaties. Ook was een beroep gedaan op eterne epertise. De inspectie heeft haar bevindingen naar aanleiding van het bezoek op 19 maart 213 beschreven in een brief aan de Raad van Bestuur van de stichting ZGAO. Op 15 mei 214 ontving de inspectie een resultaatsverslag waarin per norm was aangegeven: - Of binnen de gestelde termijn is voldaan aan de norm. - De aanpak en verbeteracties waarmee is bereikt dat aan de norm is voldaan. - De wijze waarop is gemeten dat aan de norm is voldaan. 1.2 Doelstelling Het inspectiebezoek aan De Open Hof op 22 mei 214 had twee doelen: - Beoordelen in hoeverre De Open Hof na de verbeteracties voldoet aan relevante wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden die risico s op gezondheidsschade voor de cliënt beperken. - Beoordelen of, gelet op de resultaten van het bezoek, het op 12 december 213 ingestelde verscherpt toezicht opgeheven kon worden. 1.3 Methode De inspectie gebruikte een bezoekinstrument waarin de te toetsen onderwerpen en de normen zijn vastgelegd. De volgende onderwerpen zijn opnieuw getoetst: Sturen op kwaliteit en veiligheid. Cliëntdossier. Deskundigheid en inzet personeel. Medicatieveiligheid. Vrijheidsbeperking. Mondzorg. De normen zijn gebaseerd op relevante wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden (zie volgende paragraaf). Pagina 4 van 22
Om tot een oordeel te komen heeft de inspectie: Gesprekken gevoerd het management, de kwaliteitsfunctionaris en zorgmedewerkers. Een gesprek gevoerd met de specialist ouderengeneeskunde en een fysiotherapeut. Cliëntdossiers ingezien. Documenten ingezien, genoemd in bijlage 1. Een rondgang gemaakt door de locatie. 1.4 Toetsingskader De normen die de inspectie toetste zijn gebaseerd op de wet- en regelgeving en de daarvan afgeleide veldnormen van de koepelorganisatie en brancheverenigingen en aan zorgvuldigheidsnormen van de inspectie zelf (zie bijlage 2). 1.5 Beschrijving locatie Woon- en zorgcentrum De Open Hof maakt deel uit van de Stichting Zorggroep Amsterdam Oost (ZGAO). Het gebouw is in 1966 opgeleverd als verzorgingshuis. In 28 is gestart met de transitie van verzorgingshuis naar verpleeghuis. De Open Hof heeft geen Bopz aanmerking. Tijdens het inspectiebezoek op 22 mei 214 verbleven 84 cliënten in De Open Hof. Op de 1 ste etage wonen psychogeriatrische cliënten met ZZP s 5 en 6. Deze bewoners verblijven overdag in een huiskamer waar meerzorg geboden wordt. Op de 2 de t/m 4 de etage wonen somatische cliënten en een aantal PG cliënten met ZZP s 3 t/m 8. De transferafdeling die zich op de 2 de etage bevond is verplaatst naar de 1 ste etage. Alle bewoners beschikken over een woon-/slaapkamer, kitchenette en douche met toilet. De Open Hof had tijdens het inspectiebezoek ± 55 vaste zorgmedewerkers in dienst (± 46 fte); daarnaast worden (zo veel mogelijk bekende) flemedewerkers ingezet. Er is voorzien in 24-uurs aanwezigheid van een verpleegkundige. Na het inspectiebezoek op 19 november 213 is het verpleegkundig team uitgebreid tot dertien verpleegkundigen. De behandeldienst in De Open Hof bestaat uit twee specialisten ouderengeneeskunde (SO), een (gz) psycholoog, paramedici, een maatschappelijk werkende en een geestelijk verzorgster. Pagina 5 van 22
2 Conclusies Dit hoofdstuk start met een schematisch overzicht van de bevindingen van het bezoek op 19 november 213 waarbij de inspectie een groot aantal normen voor verantwoorde zorg heeft getoetst. Daarna volgt een pagraaf met een terugblik op het bezoek d.d. 19 november 213 en een paragraaf over het huidige bezoek. In de afsluitende paragraaf geeft de inspectie haar conclusie. 2.1 Resultaten bezoek 19 november 213 onvoldoende Figuur 1. Overzicht resultaten bezoek 19 november 213 Thema's Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Sturen op kwaliteit en veiligheid: 6 normen 3 3 Cliëntdossier: 1 normen 3 6 1 Deskundigheid en inzet van personeel: 11 normen 4 7 Medicatieveiligheid: 1 normen 6 3 1 Vrijheidsbeperking: 11 normen 3 5 3 Mondzorg: 1 normen 1 Aantal normen Op 19 november 213 constateerde de inspectie dat de verbeteracties die De Open Hof na het bezoek op 1 april 213 in gang had gezet niet hadden geleid tot een situatie waarin aan de normen voor verantwoorde zorg werd voldaan. Samengevat luidden de bevindingen: - De continuering en borging van het verbetertraject was niet gegarandeerd. Plannen met SMART geformuleerde doelen waarmee het verbetertraject in 214 voortvarend voortgezet zou moeten worden ontbraken. - Een goed functionerend kwaliteits- en risicobeheersingssysteem ontbrak. Gegevens over de kwaliteit van de zorgverlening en risico s op onverantwoorde zorg waren niet of onvoldoende in beeld. - De kennis en kunde van de medewerkers was, gelet op de doelgroepen, niet toereikend. Er was geen scholingsbeleid gericht op de kennis en kunde die nodig is om ook op langere termijn de kwaliteit van zorgverlening, gelet op de doelgroepen, te kunnen garanderen. Deelname aan scholingen was niet verplicht. Inzicht in deelname ontbrak. - De dossiervoering schoot tekort. Dossiers waren onoverzichtelijk ingericht. Medewerkers beschikten over onvoldoende kennis en vaardigheden en niet alle medewerkers zagen het belang in van een goede dossiervoering. Pagina 6 van 22
De bevindingen waren aanleiding om De Open Hof met ingang van 12 december 213 voor een periode van een half jaar onder verscherpt toezicht te stellen. 2.2 Positieve bevindingen bezoek 19 maart 214 Tijdens een onaangekondigd bezoek op 19 maart 214 in het kader van het verscherpte toezicht constateerde de inspectie dat verbeteracties daadwerkelijk en voortvarend in gang waren gezet. Gelet op het feit dat de verbetertermijn van zes maanden nog niet was verstreken heeft de inspectie tijdens dit bezoek niet alle normen afzonderlijk beoordeeld maar het verbeteringsproces en gerealiseerde verbeteringen beoordeeld. 2.3 Resultaten hertoetsbezoek 22 mei 214 Figuur 2. Overzicht resultaten hertoetsbezoek Thema's Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Sturen op kwaliteit en veiligheid: 6 normen 2 1 3 Cliëntdossier: 9 normen 3 3 3 Deskundigheid en inzet van personeel: 11 normen 5 2 4 Medicatieveiligheid: 1 normen 3 7 Vrijheidsbeperking: 11 normen 4 1 6 Mondzorg: 1 normen 5 5 Aantal normen 2.3.1 Hard gewerkt aan realiseren verbeteringen en randvoorwaarden voor verantwoorde zorg Tijdens het bezoek op 22 mei 214 constateerde de inspectie dat de opgaande lijn waar op 19 maart sprake van was, voortgezet is. Er is hard gewerkt aan het realiseren van verbeteringen. Dit blijkt uit de beoordeelde normen. Ook zijn randvoorwaarden aanwezig voor het leveren van verantwoorde zorg zoals sturingsinformatie en een vernieuwd zorgdossier. Er is scholingsbeleid, een digitaal aanmeldsysteem, een aantal scholingen is verplicht en deelname wordt geregistreerd. Gesprekspartners onderkenden dat nog niet alle noodzakelijke verbeteringen gerealiseerd zijn. 2.3.2 Kwaliteitssysteem functioneert maar bevat nog hiaten Het management beschikte over kwaliteitsinformatie waarmee men de kwaliteit van de zorg kan bewaken en verbeterprocessen kan monitoren en borgen. De Pagina 7 van 22
kwaliteitsinformatie bevatte echter nog hiaten. Er is een MIC commissie ingesteld, maar door enkele tekortkomingen in de werkwijze van deze commissie en onvoldoende analyses komen risico s op onveilige zorg niet in alle gevallen voldoende in beeld. 2.3.3 Dossiervoering is verbeterd; methodisch werken schiet nog tekort In gesprekken werd aangegeven dat in het verbeterproces de afgelopen maanden de nadruk lag op het verbeteren van de dossiervoering. Dit was zichtbaar. De vernieuwde dossiers zagen er overzichtelijk uit. Het nieuwe formulier clientagenda bood een goed handvat voor de dagelijkse zorgverlening en het rapporteren. Medewerkers waren positief over de verbeteringen. Het methodisch werken aan de hand van de pdca-cyclus schoot nog tekort. Uit tekortkomingen in de dossiers blijkt dat medewerkers nog onvoldoende alert zijn op het leggen van verbanden tussen de verschillende onderdelen van het dossier en op het goed vervolgen van problemen en acties. Verder kreeg de inspectie te horen dat het voor medewerkers nog lastig is om te werken vanuit het cliëntperspectief; dit vraagt een cultuuromslag. Gesprekspartners gaven aan dat in het verbeterproces de verpleegkundigen een belangrijke rol hebben en dat huisbrede scholing in methodisch werken gepland is. 2.4 Conclusie De Open Hof voldoet nog niet aan alle normen. Wel blijkt uit het resultaatsverslag en het hertoetsbezoek dat het verbeterproces goed op gang is gekomen. Gelet op de bereikte resultaten heeft de inspectie het vertrouwen dat de bestuurder en de medewerkers het verbeterproces voortvarend continueren en dat De Open Hof binnen afzienbare termijn zal voldoen aan de normen voor verantwoorde zorg die nog niet nageleefd worden. In het volgende hoofdstuk wordt aangegeven wat er verwacht wordt van de zorgaanbieder en wat de vervolgacties van de inspectie zijn. Pagina 8 van 22
3 Handhaving In dit hoofdstuk staat een overzicht van de normen die nog steeds niet worden nageleefd. Van de zorgaanbieder wordt verwacht dat er maatregelen genomen worden in De Open Hof binnen een daarvoor vastgestelde termijn. 3.1 Door de zorgaanbieder te treffen maatregelen De volgende normen worden nog niet nageleefd. De zorgaanbieder dient deze vóór 22 september 214 na te leven. 1.2 (bijna) Fouten worden systematisch en structureel gemeld, verzameld, geanalyseerd en gebruikt voor verbeteracties. 2.4 Risico's voor de cliënt zijn geïnventariseerd door de zorgverleners en de zorg en ondersteuning zijn hierop gebaseerd. 2.5 De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg- /ondersteuningsproblemen, de doelen, acties, rapportage en evaluaties zijn congruent met elkaar. 2.1 De cliënt of de cliëntvertegenwoordiger is betrokken bij de periodieke evaluatie van het zorg-/ondersteuningsplan. 3.4 Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies. 3.11 Medewerkers werken volgens relevante gedragscodes (gedrags-, meld)codes. 5.1 De zorgaanbieder heeft werkinstructies (protocollen) over het toepassen van alle vrijheidsbeperkende maatregelen. 6.1 De zorgaanbieder heeft mondzorg geborgd in het kwaliteitssysteem. 6.5 Het cliëntdossier biedt basis voor de dagelijkse mondzorg. 6.6 In het cliëntdossier is relevante informatie over mondzorg van betrokken disciplines vastgelegd en deze informatie is inzichtelijk voor de betrokken disciplines. 6.8 Medewerkers hebben voldoende kennis en vaardigheden over mondzorg voor de doelgroep van cliënten. 3.2 Resultaatsverslag De inspectie verwacht een resultaatsverslag waarin per norm staat: - Of binnen de gestelde termijn is voldaan aan de norm. - De aanpak en acties waarmee is bereikt dat aan de norm is voldaan. - De wijze waarop is gemeten dat aan de norm is voldaan. De inspectie verwacht het resultaatsverslag voor de normen uiterlijk voor 22 september 214. 3.3 Vervolgacties inspectie Opheffen verscherpt toezicht De Open Hof voldoet inmiddels aan een groot aantal normen voor verantwoorde zorg. Gelet op de bereikte resultaten en de opgaande lijn in het verbeterproces heeft de inspectie voldoende vertrouwen dat De Open Hof binnen afzienbare termijn zal voldoen aan de normen voor verantwoorde zorg die op 22 mei 214 nog niet Pagina 9 van 22
nageleefd werden. De inspectie ziet daarom geen aanleiding het verscherpt toezicht te verlengen en heft het verscherpt toezicht op De Open Hof op. Vervolgbezoek De inspectie zal in het najaar van 214 opnieuw een bezoek brengen aan De Open Hof om vast te stellen of de verbeteringen doorgezet worden en De Open Hof voldoet aan de normen voor verantwoorde zorg. Mocht blijken dat het verbeterproces stagneert dan zal de inspectie bestuursrechtelijke maatregelen overwegen. Pagina 1 van 22
Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan De Open Hof te Amsterdam op 22 mei 214 4 Resultaten inspectiebezoek Dit hoofdstuk start met een overzicht per thema van de scores op de normen. De inspectie geeft in dit hoofdstuk in principe alleen een toelichting als niet aan de norm is voldaan. In sommige gevallen zal ook bij normen waar wel aan is voldaan een toelichting opgenomen kunnen worden. Niet van toepassing wordt gescoord als de situatie waarop de norm van toepassing is, in deze locatie of binnen het team nooit voorkomt. Niet beoordeeld betekent dat de situatie waarop de norm van toepassing is, op de locatie wel voorkomt, maar niet aan de orde is geweest tijdens het bezoek. De nummering van de normen is niet altijd opeenvolgend. Dit komt omdat de normen uit een groter normenbestand komen en niet alle normen uit dit bestand worden getoetst. De inspectie beoordeelde tijdens dit bezoek alleen de normen die tijdens het eerste bezoek voldoet niet scoorden. 4.1 Sturen op kwaliteit en veiligheid 1.1 De zorgaanbieder verzamelt op structurele wijze kwaliteitsinformatie en gebruikt dit voor kwaliteitsverbetering. 1.2 (bijna) Fouten worden systematisch en structureel gemeld, verzameld, geanalyseerd en gebruikt voor verbeteracties. 1.3 De zorgaanbieder heeft een klachtenregeling conform de wet en maakt deze bekend bij de cliënt en/of zijn vertegenwoordiger. 1.4 De zorgaanbieder regelt cliëntenmedezeggenschap. 1.5 De zorgaanbieder heeft in- en eclusiecriteria voor cliënten. 1.8 De zorgaanbieder zorgt er voor dat zinvolle dagbesteding in voldoende mate aanwezig is. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 1.2 Medewerkers kregen een terugkoppeling op een melding en er was een multidisciplinaire MIC commissie ingesteld die maandelijks bijeenkomt. De commissie bespreekt meldingen op casusniveau. Echter, uit een verslag van een commissievergadering bleek niet dat sprake is van gedegen analyses waarbij teruggeredeneerd wordt naar basisoorzaken. Pagina 11 van 22
Ook ontbrak informatie over mogelijke trends en patronen. Wel werd in gesprekken aangegeven dat de zorgcoördinatoren, die de incidenten moeten analyseren, geschoold worden in het uitvoeren van prisma(light)analyses. Pagina 12 van 22
Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan De Open Hof te Amsterdam op 22 mei 214 4.2 Cliëntdossier 2.1 Iedere cliënt heeft een zorg-/ondersteuningsplan. 2.2 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar betrokken bij het opstellen van en heeft aantoonbaar ingestemd met het zorg-/ondersteuningsplan. 2.3 De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt zijn de basis voor de zorg- /ondersteuningsdoelen. 2.4 Risico's voor de cliënt zijn geïnventariseerd door de zorgverleners en de zorg en ondersteuning zijn hierop gebaseerd. 2.5 De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg- /ondersteuningsproblemen, de doelen, acties, rapportage en evaluaties zijn congruent met elkaar. 2.6 In het cliëntdossier is informatie van betrokken disciplines op een afgesproken plaats terug te vinden. 2.7 In het cliëntdossier is de dagelijkse rapportage opgenomen. 2.9 In het zorg-/ondersteuningsplan is vastgelegd welke disciplines met welke verantwoordelijkheden zijn betrokken bij de verschillende onderdelen van de zorgverlening. 2.1 De cliënt of de cliëntvertegenwoordiger is betrokken bij de periodieke evaluatie van het zorg- /ondersteuningsplan. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 2.4 Op 19 november 213 constateerde de inspectie dat bij opname van een cliënt niet standaard risico-inventarisaties uitgevoerd werden m.b.t. huidletsel, incontinentie, vallen, problemen medicatiegebruik, ondervoeding/overgewicht, probleemgedrag. Op 22 mei 214 was dat wel het geval. Echter: risico s werden niet altijd gesignaleerd en goed verwerkt in het zorgleefplan en de cliëntagenda. Bij een cliënt die aangewezen was op een rollater ontbrak informatie over de valrisico s; ook ontbraken valpreventiemaatregelen. 2.5 Er werd niet in alle cliëntdossiers gerapporteerd aan de hand van de doelen in het zorgleefplan. Op zorgproblemen en acties in het zorgleefplan werd niet altijd gerapporteerd waar dat wel in de rede lag. Er werd niet altijd gerapporteerd op de items waarop volgens het formulier cliëntagenda gerapporteerd moest worden. Pagina 13 van 22
Opdrachten van de arts zoals letten op problemen met plassen werden niet altijd vervolgd in rapportages. Informatie in een dossier over een gestopte en een ingezette M&M kwam niet overeen met informatie op het M&M formulier. 2.1 In een aantal dossiers ontbrak informatie over de betrokkenheid van de cliënt bij de periodieke evaluatie van het zorgplan. In de toelichting die de inspectie heeft gekregen is aangegeven dat dit dossiers betrof van cliënten bij wie na de introductie van de vernieuwde dossiers nog geen MDO had plaats gevonden. Pagina 14 van 22
Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan De Open Hof te Amsterdam op 22 mei 214 4.3 Deskundigheid en inzet personeel 3.1 Medewerkers werken cliëntgericht. 3.2 Medewerkers kennen de impact van hun bejegening op het gedrag van de cliënt. 3.3 Medewerkers hebben voldoende kennis van en vaardigheden voor de doelgroep van cliënten. 3.4 Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies. 3.5 Alleen bevoegde en bekwame medewerkers voeren voorbehouden en risicovolle handelingen uit. 3.6 Medewerkers krijgen de benodigde scholing om verantwoord te kunnen werken met de doelgroep en de zorgproblematiek van de cliënten. 3.7 De zorgaanbieder zet op de juiste momenten voldoende deskundige medewerkers in ter uitvoering van de dagelijkse zorg. 3.8 De zorgaanbieder regelt dat vakinhoudelijk specialisten in voldoende mate beschikbaar zijn. 3.9 De zorgaanbieder verzamelt, analyseert en onderneemt zo nodig acties met betrekking tot belangrijke contetuele factoren van inzet van personeel. 3.1 Medewerkers en management kennen de grenzen van de verantwoordelijkheden en bevoegdheden en schakelen tijdig vakinhoudelijke specialisten in. 3.11 Medewerkers werken volgens relevante gedragscodes. (gedrags-, meld)codes. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 3.4 Scholing vond o.a. plaats aan de hand van protocollenboekjes. Echter, nog niet alle daarvoor in aanmerking komende onderwerpen waren uitgewerkt in protocollenboekjes. 3.11 Medewerkers waren niet of onvoldoende op de hoogte van relevante gedrags- en meldcodes. Pagina 15 van 22
Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan De Open Hof te Amsterdam op 22 mei 214 4.4 Medicatieveiligheid 4.1 De arts en de apotheker verrichten jaarlijks een medicatiebeoordeling voor alle cliënten. 4.2 De medicatie wordt alleen gemalen met schriftelijke instemming per geneesmiddel van de arts of apotheker. 4.3 De zorgaanbieder bepaalt in dialoog met de cliënt of de medicatie geheel of gedeeltelijk in eigen beheer wordt gegeven en legt de gemaakte afspraken daarover vast in het zorg-/ondersteuningsplan. 4.4 De procedure rondom uitzetten, toedienen en registreren is beschreven in een procedure farmaceutische zorg. 4.5 Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie beschikken over een actueel medicatieoverzicht en toedienlijst van de apotheker. 4.6 Medewerkers signaleren werking en bijwerking van het toegediende geneesmiddel. 4.7 Niet GDS medicatie wordt door een tweede bekwaam persoon gecontroleerd, of er is een afspraak met de apotheek dat het geen risicovolle medicatie betreft voor deze cliënt. 4.8 De medewerker past door de apotheek uitgezette medicatie alleen aan op aantoonbaar voorschrift van de arts. 4.9 De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie op (door de apotheek verstrekte) toedienlijst. 4.11 Er is geborgd beleid rondom de omvang, identiteit en opslag van de voorraad geneesmiddelen. Pagina 16 van 22
Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan De Open Hof te Amsterdam op 22 mei 214 4.5 Vrijheidsbeperking 5.1 De zorgaanbieder beschrijft visie en beleid over preventie, besluitvorming en uitvoering van vrijheidsbeperkende maatregelen. 5.2 Voorafgaand aan de vrijheidsbeperkende maatregel(en) is een (probleem)analyse verricht van het gedrag van de cliënt. 5.3 Voorafgaand aan de inzet van de psychofarmaca vindt een psychosociale- of gedragsinterventie plaats. 5.4 In dialoog met cliënt vindt multidisciplinaire besluitvorming plaats over de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.5 Een arts of een gedragskundige is verantwoordelijk voor het besluit om over te gaan tot de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.6 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger geeft toestemming voor de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.7 Alle vrijheidsbeperkende maatregelen zijn opgenomen in het cliëntdossier. 5.8 Medewerkers passen vrijheidsbeperkende maatregel(en) zorgvuldig toe. 5.9 De zorgaanbieder zorgt voor toetsing van besluitvorming en uitvoering, door een niet bij de behandeling betrokken deskundige, als fiatie met onrustband, afzonderen in een daarvoor bestemde ruimte of separatie worden toegepast. 5.1 De zorgaanbieder heeft werkinstructies (protocollen) over het toepassen van alle vrijheidsbeperkende maatregelen. 5.11 De zorgaanbieder heeft een registratie van vrijheidsbeperkende maatregelen op locatie- of teamniveau. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 5.1 De zorgaanbieder heeft werkinstructies. Echter, medewerkers waren nog niet op de hoogte van de vastgestelde werkinstructies. Volgens het resultaatsverslag vindt implementatie plaats in juni 214. Pagina 17 van 22
Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan De Open Hof te Amsterdam op 22 mei 214 4.6 Mondzorg 6.1 De zorgaanbieder heeft mondzorg geborgd in het kwaliteitssysteem. 6.2 De zorgaanbieder voorziet dat er een tandarts beschikbaar is voor de cliënten. 6.3 De zorgaanbieder faciliteert de tandarts wanneer behandeling in de instelling plaatsvindt. 6.4 Binnen 6 weken na opname is de mondgezondheid geïnventariseerd en in het cliëntdossier vastgelegd. 6.5 Het cliëntdossier biedt basis voor de dagelijkse mondzorg. 6.6 In het cliëntdossier is relevante informatie over mondzorg van betrokken disciplines vastgelegd en deze informatie is inzichtelijk voor de betrokken disciplines. 6.7 Medewerkers werken cliëntgericht. 6.8 Medewerkers hebben voldoende kennis en vaardigheden over mondzorg voor de doelgroep van cliënten. 6.9 Betrokken zorgverleners worden gesteund door de zorgaanbieder bij de uitvoering van mondzorg en mondverzorging. 6.1 Mondzorg wordt in samenhang met relevante betrokken deskundigen besproken. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 6.1 Het mondzorgbeleid was in ontwikkeling. Het beleid en het mondzorgprotocol bevonden zich nog in de conceptfase. De multidisciplinaire richtlijn Mondzorg is beschikbaar voor de medewerkers. De richtlijn komt aan de orde in de mondzorgscholing. Een aantal medewerkers moet deze scholing nog volgen. Er waren nog geen aandachtsvelders mondzorg; wel volgen twee verpleegkundigen inmiddels de opleiding. Met de huidige tandarts en de specialisten ouderengeneeskunde waren afspraken gemaakt over de implementatie van het mondzorgbeleid. Hier was reeds mee begonnen. Als een vaste tandarts is geworven zal deze betrokken worden bij de verdere implementatie van het mondzorgbeleid. De Open Hof verwacht vanaf juni 214 te beschikken over een vaste tandarts. 6.5 De poetsfrequentie (minimaal tweemaal daags) en methode (inzet van de verschillende middelen bijvoorbeeld: tandenborstel, fluoride etc.) was nog niet bij alle cliënten in de cliëntagenda en het zorgleefplan vastgelegd. Mondzorgproblemen en acties in het zorgleefplan werden niet consequent vervolgd in rapportages. Pagina 18 van 22
6.6 Bij cliënten die nog niet gezien waren door de tandarts ontbraken mondzorgadviezen van de tandarts. 6.8 Nog niet alle medewerkers hadden de scholing mondzorg gevolgd. Pagina 19 van 22
Bijlage 1 Geraadpleegde documenten De onderstaande documenten zijn door de inspectie gebruikt bij het uitvoeren van het inspectiebezoek en het opstellen van dit rapport. De inspectie heeft de documenten niet in totaliteit beoordeeld, maar op specifieke onderwerpen doorgenomen. 1. Jaarplan De Open Hof 214, november 213 2. Kwaliteitsbeleid Zorggroep Amsterdam Oost 214-216 3. Kwaliteitsmanagement ZGAO Stap voor stap naar betere zorg, versie 11-2- 214 4. Kwartaalrapportage 1 ste kwartaal 214 Zorggroep Amsterdam Oost (met o.a. informatie over aantal en soort MIC en klachten 213). 5. Bevindingen interne audits zorgdossier en medicatieveiligheid 6. Plan van aanpak verbetertraject 2.DOH, versie d.d.3-4-214 7. Verslagen van diverse interne (werk)overleggen 8. Werkinstructie MIC commissie De Open Hof, 15 april 215 9. Zorggroep Amsterdam Oost Klachtenafhandeling voor cliënten en familieleden 1. Werkinstructie; zorgproces zorgdossier, versie 3., 28 april 214 11. Formulieren nieuwe zorgdossier 12. Standaard agenda ochtendrapport en middagoverdracht De Open Hof 13. Opleidingsjaarplan 214 zorgafdelingen De Open Hof en jaarkalender opleidingen 214 14. Overzicht aantal cliënten en ZZP s 15. Overzicht FTE s zorgmedewerkers + overzicht aantal zorgmedewerkers en hun deskundigheidsniveau 16. Beleid vrijheid beperking Zorggroep Amsterdam Oost + bijlage VBM binnen ZGAO, versie 1. dd 15-5-215 17. Protocollen bescherming en vrijheidsbeperking De Open Hof, versie 1., dd 15-5-214. Pagina 2 van 22
Bijlage 2 Overzicht wetten, veldnormen, circulaire en rapporten Wetgeving: Algemene wet bijzondere ziektekosten (AWBZ). Kwaliteitswet zorginstellingen. Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO): Wijzigingswet Burgerlijk Wetboek. Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ). Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (WMCZ). Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz). Besluit klachtenbehandeling Bopz. Besluit rechtspositieregelen Bopz. Besluit middelen en maatregelen Bopz. Besluit patiëntendossier Bopz. Besluit vaststelling van de minimumeisen voor de (verplichte) meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling. Besluit zorgplanbespreking AWBZ-zorg. Veldnormen: Beleidsdocument veilig melden, KNMG, 27. Handreiking werkvoorraad geneesmiddelen, Actiz, GGZ Nederland, VGN, 21. Handreiking Veilige principes in de medicatieketen, ActiZ, KNMP, NVZA, Verenso, BTN, LHV, LOC, NHG, NPCF, V&VN, 212. Intentieverklaring Zorg voor Vrijheid, samen naar minder vrijheidsbeperking, CG-raad, LOC-LPR, Platform VG, NIP-NVO, NVAVG, NVVA, Sting, V&VN, ActiZ, VGN en IGZ, 28. Klachtenrichtlijn gezondheidszorg versie 3., KNMG, 25. Kwaliteitsdocument 213 Verpleging, Verzorging en Zorg Thuis. Landelijke instructie voor Toediening Gereedmaken van medicatie in verpleeg- en verzorgingshuizen, V&VN, 28. Nationale beroepscode van Verpleegkundigen en Verzorgenden, 27. Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten, ActiZ, GGZ Ned., IGZ, KNMG, KNMP, LEVV, LHV, NFU, NHG, NICTIZ, NPCF, NVVA, NVZ, NVZA, Orde, V&VN, VWS,ZN, FNT, NMT en VGN, 28. RIVM Hygiënerichtlijnen voor verpleeghuizen en woonzorgcentra, 212. Richtlijn Probleemgedrag, Verenso, 26. Risicovolle medicatie in verband met dubbele controle, KNMG, 213 Van incident naar fundament, Movisie, 25. Circulaires en rapporten: Bulletin Het mag niet, het mag nooit: seksuele intimidatie door hulpverleners in de gezondheidszorg, IGZ, augustus 24. Cultuuromslag terugdringen vrijheidsbeperking bij kwetsbare groepen in langdurige zorg volop gaande, duidelijke ambities voor 211 nodig, IGZ, december 21. De dagelijkse bezetting en kwaliteit van zorg in instellingen voor langdurige zorg, Nivel, 212. Pagina 21 van 22
Etra inspanning noodzakelijk voor terugdringen vrijheidsbeperking in langdurige zorg, IGZ, 212. Medicatieveiligheid flink verbeterd in herbeoordeelde instellingen langdurige zorg en zorg thuis, IGZ, 211. Richtinggevend kader vrijheidsbeperking, VWS, 26 maart 28. Verantwoord richtlijngebruik in de gehandicaptensector, NIVEL, 21. Pagina 22 van 22