Vastgesteld rapport van het onaangekondigde inspectiebezoek op 7 maart 2014 aan woonzorglocatie Buurstede afdeling Ameland te Oosterhout

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Vastgesteld rapport van het onaangekondigde inspectiebezoek op 7 maart 2014 aan woonzorglocatie Buurstede afdeling Ameland te Oosterhout"

Transcriptie

1 Vastgesteld rapport van het onaangekondigde inspectiebezoek op 7 maart 2014 aan woonzorglocatie Buurstede afdeling Ameland te Oosterhout s-hertogenbosch juni 2014 V

2 Inhoud 1 Inleiding Aanleiding en belang Doelstelling Methode Toetsingskader Beschrijving Stichting Volckaert Beschrijving locatie Buurstede Conclusies Overzicht van de resultaten Eerder plan van aanpak onvoldoende uitgevoerd en geborgd Aansturing medewerkers is onvoldoende Gebrekkige samenhang tussen verschillende zorglijsten is risicovol Conclusie: Buurstede voldoet niet alle normen Handhaving Door de zorgaanbieder te treffen maatregelen Resultaatsverslag Beoordeling van overige locaties Vervolgacties inspectie Resultaten inspectiebezoek Sturen op kwaliteit en veiligheid Cliëntdossier Deskundigheid en inzet personeel Medicatieveiligheid Vrijheidsbeperking Bijlage 1 Geraadpleegde documenten Bijlage 2 Overzicht wetten, veldnormen, circulaire en rapporten Pagina 2 van 18

3 1 Inleiding De Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna te noemen: de inspectie) heeft op 7 maart 2014 een onaangekondigd bezoek gebracht aan woonzorglocatie Buurstede 17, afdeling Ameland te Oosterhout van Stichting Volckaert (hierna: te noemen: Buurstede). In dit rapport wordt eerst het kader uiteengezet waarin de inspectie het bezoek bracht. Vervolgens worden in de volgende hoofdstukken achtereenvolgens beschreven de conclusie, de handhaving (met daarin de te nemen maatregelen) en de resultaten. 1.1 Aanleiding en belang De inspectie heeft als doel de risico s op gezondheidsschade bij cliënten te beperken door naleving te bevorderen van wet- en regelgeving, (beroeps-) normen, richtlijnen en standaarden bij ondertoezichtstaanden. De inspectie kiest daarbij prioriteiten op basis van mogelijke risico s op gezondheidsschade voor de cliënt. Hierbij gaat etra aandacht uit naar kwetsbare groepen. In dit kader verricht de inspectie binnen de langdurige zorg een groot aantal aangekondigde en onaangekondigde bezoeken. De aanleiding voor dit bezoek is een melding en de bevindingen van de eerdere inspectiebezoeken binnen Stichting Volckaert in februari en maart Doelstelling Doel van het inspectiebezoek aan Buurstede was te beoordelen in hoeverre Buurstede voldoet aan relevante wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden die risico s op gezondheidsschade voor de cliënt beperken. 1.3 Methode De inspectie gebruikte een bezoekinstrument waarin de te toetsen onderwerpen en de normen zijn vastgelegd. De volgende onderwerpen kwamen aan bod: Sturen op kwaliteit en veiligheid. Cliëntdossier. Deskundigheid en inzet personeel. Medicatieveiligheid. Vrijheidsbeperking. De normen zijn gebaseerd op relevante wet en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden (zie volgende paragraaf). Om tot een oordeel te komen heeft de inspectie: Gesproken met cliënten. Gesproken uitvoerend medewerkers en het management. Cliëntdossiers ingezien. Documenten ingezien, genoemd in bijlage 1. Een rondgang gemaakt over de afdeling. 1.4 Toetsingskader De normen die de inspectie toetste zijn gebaseerd op de wet- en regelgeving en de daarvan afgeleide veldnormen van de koepelorganisatie en brancheverenigingen en aan zorgvuldigheidsnormen van de inspectie zelf (zie bijlage 2). Pagina 3 van 18

4 1.5 Beschrijving Stichting Volckaert Stichting Volckaert heeft drie locaties in Oosterhout en één locatie in Dongen. Daarnaast is er nabij locatie Dongepark een hospice aanwezig. De zorginstelling biedt verschillende vormen van wonen en zorg zoals wonen met dementie, thuiszorg, specialistische zorg en dagbesteding. 1.6 Beschrijving locatie Buurstede De psychogeriatrische afdeling Ameland in woonzorgcentrum Buurstede heeft een Bopz-aanmerking. Deze afdeling was een meerzorgafdeling en is sinds november 2010 gewijzigd in een verpleegafdeling met 34 psychogeriatrische verblijfsplaatsen. De bouwkundige indeling van de afdeling wordt door medewerkers niet als ideaal ervaren. Er wordt aangegeven dat dit komt door de lange gangen met achterin de kamers die dus niet centraal bij de huiskamers liggen. Afdeling Ameland heeft geen tuin of terras waar de bewoners naar buiten kunnen. Er is een klein loopcircuit. De afdeling is ingedeeld in twee groepen van 17 bewoners. Op het moment van het bezoek verblijven er 24 cliënten. Pagina 4 van 18

5 2 Conclusies Dit hoofdstuk start met een totaaloverzicht van de bevindingen. Daarna volgen paragrafen met een beschouwend karakter. In de afsluitende paragraaf geeft de inspectie haar conclusie. In hoofdstuk 3 staan de te nemen maatregelen en vervolgacties. In hoofdstuk 4 (resultaten) zijn de bevindingen toegelicht. 2.1 Overzicht van de resultaten Tabel 1 biedt een overzicht van de beoordeelde normen per thema. Thema's Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Sturen op kwaliteit en veiligheid: 6 normen Cliëntdossier: 10 normen Deskundigheid en inzet van personeel: 11 normen Medicatieveiligheid: 10 normen Vrijheidsbeperking: 11 normen Aantal normen 2.2 Eerder plan van aanpak onvoldoende uitgevoerd en geborgd In 2012 heeft de Raad van Bestuur naar aanleiding van de eerder genoemde inspectiebezoeken een plan van aanpak opgesteld. In dit plan van aanpak staan maatregelen die zouden moeten leiden tot verbetering van de zorg, de houding van medewerkers, de activiteiten voor cliënten en de aankleding van afdeling Ameland. In het opgevraagd plan van aanpak voor het verbeteren van de woonleefsfeer staan alleen bouwkundige maatregelen zoals de aankleding van de gangen en een gevarieerder activiteitenaanbod. Tijdens het inspectiebezoek constateerde de inspectie echter dat de maatregelen niet voldoende zijn doorgevoerd. De inspectie dringt aan op een daadkrachtige inhaalslag om de verbetermaatregelen te implementeren en te borgen. 2.3 Aansturing medewerkers is onvoldoende De organisatie van Buurstede ondervindt momenteel een grote verandering. Per medio 2013 is een nieuwe Bopz-arts aangesteld. Begin 2014 is de functie van locatiemanager en sectormanager opgeheven en zijn per 1 januari 2014 de nieuwe functies clustermanager en teamleider ingesteld. Twee verpleegkundigen zijn benoemd als zorgcoördinator op afdeling Ameland. Pagina 5 van 18

6 Zij werken onder leiding van de teamleider en sturen de medewerkers aan in de zorgverlening en onderhouden tevens de veelheid van contacten met familieleden van de bewoners. Deze verpleegkundigen ervaren een grote administratieve last. De coördinatie van de dagelijkse zorg is gecompliceerd omdat veel medewerkers, een beperkt aantal uren op de afdeling werken. Sinds 2009 is het Elektronisch Cliënt Dossier ingevoerd. Volgens Stichting Volkaert ontvangt iedere nieuwe medewerker, inclusief invalkrachten, bij indiensttreding een scholing om met het dossier te werken. Medewerkers uit de invalpool moeten ingewerkt worden en kunnen nauwelijks gebruik van deze zorgdossiers maken. Dit organisatiewerk vraagt veel tijd van de verpleegkundigen en gaat ten koste van de tijd die zij aan de inhoud van de zorg kunnen besteden. 2.4 Gebrekkige samenhang tussen verschillende zorglijsten is risicovol Medewerkers van Buurstede werken met diverse lijsten die betrekking hebben op het bieden van de zorg zoals ondermeer ADL-lijsten, looplijsten, een handgemaakt overzicht van cliënten met valrisico, een papieren zorgdossier en een Elektronisch CliëntDossier. De inspectie constateert dat er risico is vanwege de gebrekkige samenhang tussen de diverse lijsten. 2.5 Conclusie: Buurstede voldoet niet alle normen. Dit geeft een risico op onverantwoorde zorg en gezondheidsschade voor de cliënt. Om de risico s te beperken wordt van u verwacht dat u maatregelen neemt. In hoofdstuk 3 staan de te nemen maatregelen en vervolgacties. Pagina 6 van 18

7 3 Handhaving In dit hoofdstuk staat een overzicht van de normen die als onvoldoende zijn beoordeeld. Van de zorgaanbieder wordt verwacht dat er maatregelen genomen worden in Buurstede binnen een daarvoor vastgestelde termijn. De inspectie maakt hierbij onderscheid tussen termijnen van vier weken of zes maanden. De inspectie gaat ervan uit dat hoofdstuk 4 voldoende informatie bevat om de benodigde verbeteringen uit te voeren om te voldoen aan de hieronder genoemde normen. 3.1 Door de zorgaanbieder te treffen maatregelen Normen waaraan binnen maimaal vier weken na de bezoekdatum voldaan moet zijn. Na het inspectiebezoek heeft de inspectie al in een brief en mondeling aangegeven aan welke normen binnen vier weken voldaan moet zijn: 4.5 Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie beschikken over een actuele medicatieoverzicht en toedienlijst van de apotheker. 4.8 De medewerker past door de apotheek uitgezette medicatie alleen aan op aantoonbaar voorschrift van de arts. 4.9 De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie op de door de apotheek verstrekte toedienlijst Er is geborgd beleid rondom de omvang, identiteit en opslag van de voorraad geneesmiddelen. Normen waaraan binnen maimaal zes maanden na de bezoekdatum voldaan moet zijn: 1.2 (bijna) Fouten worden systematisch en structureel gemeld, verzameld, geanalyseerd en gebruikt voor verbeteracties. 1.3 De zorgaanbieder heeft een klachtenregeling conform de wet en maakt deze bekend bij de cliënt en/of zijn vertegenwoordiger. 1.5 De zorgaanbieder heeft in- en eclusiecriteria voor cliënten. 1.8 De zorgaanbieder zorgt er voor dat zinvolle dagbesteding in voldoende mate aanwezig is. 2.3 De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt zijn de basis voor de zorg-/ondersteuningsdoelen. 2.4 Risico's voor de cliënt zijn geïnventariseerd door de zorgverleners en de zorg en ondersteuning zijn hierop gebaseerd. 2.5 De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg-/ ondersteuningsproblemen, de doelen, acties, rapportage en evaluaties zijn congruent met elkaar. 2.6 In het cliëntdossier is informatie van betrokken disciplines op een vaste plaats terug te vinden. 2.7 In het cliëntdossier is de dagelijkse rapportage opgenomen De cliënt of de cliëntvertegenwoordiger is betrokken bij de periodieke evaluatie van het zorg-/ondersteuningsplan. 3.1 Medewerkers werken cliëntgericht. 3.3 Medewerkers hebben voldoende kennis van en vaardigheden voor de doelgroep van cliënten. 3.4 Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies. Pagina 7 van 18

8 3.7 De zorgaanbieder zet op de juiste momenten voldoende deskundige medewerkers in ter uitvoering van de dagelijkse zorg. 3.9 De zorgaanbieder verzamelt, analyseert en onderneemt zo nodig acties met betrekking tot belangrijke contetuele factoren van inzet van personeel Medewerkers en management kennen de grenzen van de verantwoordelijkheden en bevoegdheden en schakelen tijdig vakinhoudelijke specialisten in Medewerkers werken volgens relevante gedragscodes. (gedrags-, meld)codes. 4.7 Niet GDS medicatie wordt door een tweede bekwaam persoon gecontroleerd, of er is een afspraak met de apotheek dat het geen risicovolle medicatie betreft voor deze cliënt. 5.2 Voorafgaand aan de vrijheidsbeperkende maatregel(en) is een (probleem)analyse verricht van het gedrag van de cliënt. 5.3 Voorafgaand aan de inzet van de psychofarmaca vindt een psychosocialeof gedragsinterventie plaats. 5.4 In dialoog met cliënt vindt multidisciplinaire besluitvorming plaats over de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.9 De zorgaanbieder zorgt voor toetsing van besluitvorming en uitvoering, door een niet bij de behandeling betrokken deskundige, als fiatie met onrustband, afzonderen in een daarvoor bestemde ruimte of separatie worden toegepast De zorgaanbieder heeft werkinstructies (protocollen) over het toepassen van alle vrijheidsbeperkende maatregelen. 3.2 Resultaatsverslag De inspectie verwacht een resultaatsverslag waarin per norm staat: - Of binnen de gestelde termijn is voldaan aan de norm. - De aanpak en acties waarmee is bereikt dat aan de norm is voldaan. - De wijze waarop is gemeten dat aan de norm is voldaan. De inspectie verwacht het resultaatsverslag voor de normen waar u binnen vier weken na de bezoekdatum aan moet voldoen, zoals vermeld in onze brief van 11 maart 2014, uiterlijk 7 april De inspectie verwacht het resultaatsverslag voor de normen waar u binnen zes maanden na de bezoekdatum aan moet voldoen uiterlijk 8 september Beoordeling van overige locaties De inspectie verwacht dat het verantwoordelijk management ook in andere locaties beoordeelt of aan de normen wordt voldaan en zo nodig passende maatregelen neemt. 3.4 Vervolgacties inspectie Gezien de bevindingen zal een aangekondigd en/of onaangekondigd hertoetsbezoek plaatsvinden aan Buurstede. Het resultaatsverslag zal gebruikt worden ter voorbereiding op dit bezoek. Pagina 8 van 18

9 4 Resultaten inspectiebezoek Dit hoofdstuk start met een overzicht per thema van de scores op de normen. De inspectie geeft in dit hoofdstuk in principe alleen een toelichting als niet aan de norm is voldaan. Het oordeel niet van toepassing wordt gescoord als de situatie waarop de norm van toepassing is, in deze locatie of binnen het team nooit voorkomt. Niet beoordeeld betekent dat de situatie waarop de norm van toepassing is, op de locatie wel voorkomt, maar niet aan de orde is geweest tijdens het bezoek. De nummering van de normen is niet altijd opeenvolgend. Dit komt omdat de normen uit een groter normenbestand komen en niet alle normen uit dit bestand worden getoetst. 4.1 Sturen op kwaliteit en veiligheid Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld 1.1 De zorgaanbieder verzamelt op structurele wijze kwaliteitsinformatie en gebruikt dit voor kwaliteitsverbetering. 1.2 (bijna) Fouten worden systematisch en structureel gemeld, verzameld, geanalyseerd en gebruikt voor verbeteracties. 1.3 De zorgaanbieder heeft een klachtenregeling conform de wet en maakt deze bekend bij de cliënt en/of zijn vertegenwoordiger. 1.4 De zorgaanbieder regelt cliëntenmedezeggenschap. 1.5 De zorgaanbieder heeft in- en eclusiecriteria voor cliënten. 1.8 De zorgaanbieder zorgt er voor dat zinvolle dagbesteding in voldoende mate aanwezig is. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 1.2 Er vindt aantoonbaar geen of onvoldoende verbetering plaats op basis van deze analyse. Als voorbeeld wordt genoemd dat van het bijhouden van de valincidenten een risicoanalyse wordt ingevuld. De ingeziene risicoanalyse in het zorgplan van een bewoner blijkt van mei 2013 te dateren en houdt in dat er geen valrisico is. Volgens het overzicht valincidenten van de coördinator heeft de bewoner echter verhoogd valrisico. Er is binnen enkele weken geen terugkoppeling aan de melder en aan andere medewerkers. Volgens de medewerkers vindt er geen terugkoppeling plaats. Er zijn geen of onvoldoende kwantitatieve overzichten. Men zoekt niet naar patronen en oorzaken. Pagina 9 van 18

10 Van de toepassingen van vrijheidsbeperkingen wordt een kwartaaloverzicht gemaakt, op basis waarvan het verloop wordt bijgehouden. Dit leidt evenwel niet tot verbetermaatregelen. 1.3 De zorgaanbieder maakt de klachtenregeling niet of onvoldoende op een actieve, passende wijze bekend bij de cliënt en/of zijn vertegenwoordiger. In de klachtenfolder staat vermeld dat een klacht bij de Landelijke Geschillencommissie kan worden ingediend. Er staat evenwel niet bij vermeld dat dit slechts onder bepaalde voorwaarden mogelijk is volgens de klachtenregeling. Verder is er in de klachtenregeling sprake van een cliëntenvertrouwenspersoon en volgens de Beleidsnotitie Bopz wordt deze functie niet genoemd. 1.5 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger heeft geen of onvoldoende informatie gekregen wat er gebeurt als men niet voldoet aan de in- en eclusiecriteria. 1.8 Cliënten hebben een dagbesteding die niet of onvoldoende past bij hun wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen. 4.2 Cliëntdossier Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld 2.1 Iedere cliënt heeft een zorg-/ondersteuningsplan. 2.2 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar betrokken bij het opstellen van en heeft aantoonbaar ingestemd met het zorg-/ondersteuningsplan. 2.3 De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt zijn de basis voor de zorg-/ ondersteuningsdoelen. 2.4 Risico's voor de cliënt zijn geïnventariseerd door de zorgverleners en de zorg en ondersteuning zijn hierop gebaseerd. 2.5 De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg-/ ondersteuningsproblemen, de doelen, acties, rapportage en evaluaties zijn congruent met elkaar. 2.6 In het cliëntdossier is informatie van betrokken disciplines op een vaste plaats terug te vinden. 2.7 In het cliëntdossier is de dagelijkse rapportage opgenomen. 2.9 In het zorg-/ondersteuningsplan is vastgelegd welke disciplines met welke verantwoordelijkheden zijn betrokken bij de verschillende onderdelen van de zorgverlening De cliënt of de cliëntvertegenwoordiger is betrokken bij de periodieke evaluatie van het zorg /ondersteuningsplan. Pagina 10 van 18

11 Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 2.3 De wensen en behoeften van de cliënt zijn niet opgenomen in het cliëntdossier. Wat bewoners plezierig vinden wordt bij toeval ontdekt door medewerkers. Deze informatie is niet terug te vinden in het dossier. De mogelijkheden en beperkingen van de cliënt zijn niet opgenomen in het cliëntdossier. 2.4 Risico-inventarisaties zijn niet opgenomen indien relevant. Een valrisicoanalyse, zoals al eerder vermeld, dateerde uit mei 2013 terwijl de evaluatie niet is uitgevoerd. Ook staat niet vermeld in het zorgplan dat deze bewoner zijn rollator bij zich moet hebben in het dagverblijf. 2.5 De zorg-/ondersteuningsproblemen, de zorg-/ondersteuningsdoelen, acties en evaluaties hangen niet of onvoldoende logisch met elkaar samen. 2.6 Relevante informatie als: diagnoses en samenvattingen van onderzoeken van alle betrokken zorgverleners, zijn niet in het cliëntdossier aanwezig. Volgens Stichting Volkaert is deze informatie terug te vinden onder het kopje medisch van het ECD. Het is niet duidelijk of de medewerkers inzage hebben in dit onderdeel van het ECD. 2.7 De (dagelijkse) rapportages zijn niet gekoppeld aan de zorg-/ ondersteuningsdoelen/zorgafspraken Ten behoeve van evaluaties en als toets van het uitvoeren van het zorg/ondersteuningsplan) wordt niet of onvoldoende aantoonbaar getoetst of de zorgafspraken worden nageleefd. Ten behoeve van evaluaties en als toets van het uitvoeren van het zorg-/ ondersteuningsplan worden de resultaten van de bedoelde toetsing niet gebruikt voor verbetering van de (naleving van de)zorgafspraken. Pagina 11 van 18

12 4.3 Deskundigheid en inzet personeel Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld 3.1 Medewerkers werken cliëntgericht. 3.2 Medewerkers kennen de impact van hun bejegening op het gedrag van de cliënt. 3.3 Medewerkers hebben voldoende kennis van en vaardigheden voor de doelgroep van cliënten. 3.4 Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies. 3.5 Alleen bevoegde en bekwame medewerkers voeren voorbehouden en risicovolle handelingen uit. 3.6 Medewerkers krijgen de benodigde scholing om verantwoord te kunnen werken met de doelgroep en de zorgproblematiek van de cliënten. 3.7 De zorgaanbieder zet op de juiste momenten voldoende deskundige medewerkers in ter uitvoering van de dagelijkse zorg. 3.8 De zorgaanbieder regelt dat vakinhoudelijk specialisten in voldoende mate beschikbaar zijn. 3.9 De zorgaanbieder verzamelt, analyseert en onderneemt zo nodig acties met betrekking tot belangrijke contetuele factoren van inzet van personeel Medewerkers en management kennen de grenzen van de verantwoordelijkheden en bevoegdheden en schakelen tijdig vakinhoudelijke specialisten in Medewerkers werken volgens relevante gedragscodes. (gedrags-, meld)codes. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 3.1 Medewerkers voelen zich niet of onvoldoende ondersteund door management en vakinhoudelijk specialisten om cliëntgericht te kunnen reageren. Medewerkers zeggen soms tegenwerking te ondervinden bijvoorbeeld bij het zoeken naar een ander soort matras voor een comfortabele houding in bed. 3.3 Medewerkers vinden dat ze onvoldoende worden toegerust om met de zorg- en ondersteuningsproblematiek van de bewoners te kunnen omgaan, Pagina 12 van 18

13 met name kennis op het gebied van gedragsproblemen blijkt gemist te worden. Medewerkers ervaren niet of onvoldoende vakinhoudelijke ondersteuning van zowel hun directleidinggevende als van vakinhoudelijke specialisten (para)-medici, gedragsdeskundigen, verpleegkundigen met aandachtsgebieden en anderen. 3.4 Management ziet er niet of onvoldoende zichtbaar op toe dat volgens protocol wordt gewerkt. Medewerkers weten niet of onvoldoende met welke richtlijnen, protocollen en werkinstructies er gewerkt moet worden, waarom die nodig zijn en hoe ze gebruikt moeten worden. Het is de medewerkers bekend dat protocollen digitaal opgevraagd kunnen worden, maar vanwege de werkdruk worden de protocollen vaak niet ingezien. Ook worden de medewerkers niet of onvoldoende op de hoogte gesteld van updates en/of deze updates worden niet of onvoldoende geïmplementeerd. 3.7 De inzet van personeel voor de dagelijkse zorg is niet of onvoldoende aantoonbaar zodanig georganiseerd dat op de juiste momenten voldoende deskundig personeel aanwezig is. Het toegezonden overzicht van De Volckaert toont dat op afdeling Ameland 5,5 verpleegkundigen van niveau 4 zouden werken terwijl in de praktijk 2,9 full time medewerkers zullen werken per 1 juni Volgens de huidige cliëntenpopulatie zouden er 17,22 full time medewerkers moeten werken terwijl de lijst van medewerkers toont dat er 13,8 full time medewerkers werken. 3.9 Er zijn geen of onvoldoende passende maatregelen genomen (bijvoorbeeld werving, oplossen van achterliggende oorzaken) Medewerkers en management kennen niet of onvoldoende de verantwoordelijkheden van de diverse disciplines. Voor het toekennen van verlof van pg-bewoners is de rol van de Bopz-arts onvoldoende bekend bij de medewerkers Medewerkers werken niet of onvoldoende volgens de meldcode geweld in afhankelijkheidsrelaties. De beroepscode van de eigen beroepsgroep is niet of onvoldoende bekend en er wordt niet of onvoldoende naar gehandeld. Tijdens het verzorgen dragen medewerkers ringen. Pagina 13 van 18

14 4.4 Medicatieveiligheid Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld 4.1 De arts en de apotheker verrichten jaarlijks een medicatiebeoordeling voor alle cliënten. 4.2 De medicatie wordt alleen gemalen met schriftelijke instemming per geneesmiddel van de arts of apotheker. 4.3 De zorgaanbieder bepaalt in dialoog met de cliënt of de medicatie geheel of gedeeltelijk in eigen beheer wordt gegeven en legt de gemaakte afspraken daarover vast in het zorg-/ondersteuningsplan. 4.4 De procedure rondom uitzetten, toedienen en registreren is beschreven in een procedure farmaceutische zorg. 4.5 Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie beschikken over een actuele medicatieoverzicht en toedienlijst van de apotheker. 4.6 Medewerkers signaleren werking en bijwerking van het toegediende geneesmiddel. 4.7 Niet GDS medicatie wordt door een tweede bekwaam persoon gecontroleerd, of er is een afspraak met de apotheek dat het geen risicovolle medicatie betreft voor deze cliënt. 4.8 De medewerker past door de apotheek uitgezette medicatie alleen aan op aantoonbaar voorschrift van de arts. 4.9 De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie op de door de apotheek verstrekte toedienlijst Er is geborgd beleid rondom de omvang, identiteit en opslag van de voorraad geneesmiddelen. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 4.5 Er zijn geen actuele medicatieoverzichten en volledige toedienlijsten van de apotheek aanwezig in de medicatieklapper. 4.7 De tweede controle wordt niet of onvoldoende bekwaam uitgevoerd en het is niet traceerbaar wie dat doet en hoe het gebeurt. De medewerkers spreken elkaar hier ook niet op aan. 4.8 Wijzigingen lopen niet via arts en apotheek en er is iets gewijzigd en toegediend zonder ontvangst van de gewijzigde toedienlijst of niet op voorschrift arts. Medewerkers halen bijvoorbeeld zelf medicatie uit de bater-zakjes wanneer een middel niet meer voorgeschreven is. Pagina 14 van 18

15 4.9 Er is niet per toegediend middel geparafeerd. Zo is bij een voorschrift van oogdruppels onduidelijk of deze medicatie wel of niet gegeven moet worden. Er wordt in dit geval niet geparafeerd en ook niet uitgezocht wat nu aan medicatie gegeven moet worden Er is geen aantoonbare periodieke controle op de voorraad en het is niet vastgelegd wie hiervoor verantwoordelijk is. Medicatie onder opiumwetgeving wordt niet goed geregistreerd. Datum openen van tubes zalf wordt niet vermeld. Onduidelijk is hoelang deze houdbaar zijn na het openen. 4.5 Vrijheidsbeperking Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld 5.1 De zorgaanbieder beschrijft visie en beleid over preventie, besluitvorming en uitvoering van vrijheidsbeperkende maatregelen. 5.2 Voorafgaand aan de vrijheidsbeperkende maatregel(en) is een (probleem)analyse verricht van het gedrag van de cliënt. 5.3 Voorafgaand aan de inzet van de psychofarmaca vindt een psychosociale- of gedragsinterventie plaats. 5.4 In dialoog met cliënt vindt multidisciplinaire besluitvorming plaats over de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.5 Een arts of een gedragskundige is verantwoordelijk voor het besluit om over te gaan tot de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.6 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger geeft toestemming voor de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.7 Alle vrijheidsbeperkende maatregelen zijn opgenomen in het cliëntdossier. 5.8 Medewerkers passen vrijheidsbeperkende maatregel(en) zorgvuldig toe. 5.9 De zorgaanbieder zorgt voor toetsing van besluitvorming en uitvoering, door een niet bij de behandeling betrokken deskundige, als fiatie met onrustband, afzonderen in een daarvoor bestemde ruimte of separatie worden toegepast De zorgaanbieder heeft werkinstructies (protocollen) over het toepassen van alle vrijheidsbeperkende maatregelen De zorgaanbieder heeft een registratie van vrijheidsbeperkende maatregelen op locatie- of teamniveau. Pagina 15 van 18

16 Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 5.2 De arts heeft niet onderzocht of medische oorzaken ten grondslag liggen aan gedrag van de cliënt. De analyse is niet terug te vinden in het cliëntdossier. In de (probleem)analyse komt niet of onvoldoende naar voren welk gedrag de cliënt vertoonde voordat de vrijheidsbeperkende maatregel(en) werd/werden toegepast. Uit de (probleem)analyse komt niet naar voren wat het gevaar is als de vrijheidsbeperkende maatregel(en) niet wordt/worden toegepast. Bij het maken van de analyse zijn geen, of onvoldoende relevante, andere disciplines betrokken. Uit de analyse blijkt niet of onvoldoende dat de vrijheidsbeperkende maatregel(en) en subsidiariteit, proportionaliteit en doelmatigheid bekeken zijn. 5.3 In het cliëntdossier is niet terug te vinden dat voorafgaand aan de inzet van psychofarmaca een psychosociale of gedragsinterventie heeft plaatsgevonden. In de protocollen van middelen en maatregelen staat deze interventie niet genoemd. 5.4 Minder ingrijpende alternatieven zijn niet of onvoldoende overwogen of uitgeprobeerd voordat de vrijheidsbeperkende maatregel(en) plaatsvond(en). 5.9 In het cliëntdossier is niet terug te vinden dat deze toetsing plaatsvond De medewerkers kennen de werkinstructie niet of onvoldoende en kunnen deze niet laten zien. Er is geen risicoanalyse beschreven van de vrijheidsbeperkende maatregel bijvoorbeeld aandacht voor consequenties voor de zorg bij uitval apparatuur (bij sensor, camera, uitluisteren, chip in schoen) en aandacht voor juist gebruik. In protocol afzonderen en sensorbel is niet of niet duidelijk vermeld dat de beslissing tot het nemen van deze maatregelen door een arts genomen moet worden. Ook in M&M materialen voorwaarden is niet opgenomen dat een arts opdracht geeft tot toepassing. Pagina 16 van 18

17 Bijlage 1 Geraadpleegde documenten De onderstaande documenten zijn door de inspectie gebruikt bij het uitvoeren van het inspectiebezoek en het opstellen van dit rapport. De inspectie heeft de documenten niet in totaliteit beoordeeld, maar op specifieke onderwerpen doorgenomen. - Indicatielijst BS afdeling 2, 19 maart Klachtenregeling, ongedateerd - Voorbeeld weekactiviteiten Week Verbeterplan Hygiëne, zonder verdere aanduidingen - Presentielijst van Ameland, enkele dagen in februari en maart Geneesmiddelen distributieprotocol, Mediq-Systemfarma, Folder Woonvormen voor mensen met dementie - Folder U heeft een klacht laat het ons weten - M&M materialen voorwaarden - Fieren van een cliënt door plaatsing in een (rol)stoel met blad - Het gebruik van bedhekken - Protocol Sensorbel - Procol afzonderen - Beleidsnotitie Bopz De Volckaert, - Aanwezige personele formatie, Ecel- bestand, ongedateerd - Procedure (bijna) incidenten en calamiteiten - Plan van aanpak verbetertraject Ameland n.a.v. inspectiebezoek februari 2012, ongedateerd. Pagina 17 van 18

18 Bijlage 2 Overzicht wetten, veldnormen, circulaire en rapporten Wetgeving: Algemene wet bijzondere ziektekosten (AWBZ). Kwaliteitswet zorginstellingen. Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO): Wijzigingswet Burgerlijk Wetboek. Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ). Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (WMCZ). Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz). Besluit klachtenbehandeling Bopz. Besluit rechtspositieregelen Bopz. Besluit middelen en maatregelen Bopz. Besluit patiëntendossier Bopz. Besluit vaststelling van de minimumeisen voor de (verplichte) meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling. Besluit zorgplanbespreking AWBZ-zorg. Veldnormen: Beleidsdocument veilig melden, KNMG, Handreiking werkvoorraad geneesmiddelen, Actiz, GGZ Nederland, VGN, Handreiking Veilige principes in de medicatieketen, ActiZ, KNMP, NVZA, Verenso, BTN, LHV, LOC, NHG, NPCF, V&VN, Intentieverklaring Zorg voor Vrijheid, samen naar minder vrijheidsbeperking, CG-raad, LOC-LPR, Platform VG, NIP-NVO, NVAVG, NVVA, Sting, V&VN, ActiZ, VGN en IGZ, Klachtenrichtlijn gezondheidszorg versie 3.0, KNMG, Kwaliteitsdocument 2013 Verpleging, Verzorging en Zorg Thuis. Landelijke instructie voor Toediening Gereedmaken van medicatie in verpleeg- en verzorgingshuizen, V&VN, Nationale beroepscode van Verpleegkundigen en Verzorgenden, Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten, ActiZ, GGZ Ned., IGZ, KNMG, KNMP, LEVV, LHV, NFU, NHG, NICTIZ, NPCF, NVVA, NVZ, NVZA, Orde, V&VN, VWS,ZN, FNT, NMT en VGN, RIVM Hygiënerichtlijnen voor verpleeghuizen en woonzorgcentra, Richtlijn Probleemgedrag, Verenso, Risicovolle medicatie in verband met dubbele controle, KNMG, 2013 Van incident naar fundament, Movisie, Circulaires en rapporten: Bulletin Het mag niet, het mag nooit: seksuele intimidatie door hulpverleners in de gezondheidszorg, IGZ, augustus Cultuuromslag terugdringen vrijheidsbeperking bij kwetsbare groepen in langdurige zorg volop gaande, duidelijke ambities voor 2011 nodig, IGZ, december De dagelijkse bezetting en kwaliteit van zorg in instellingen voor langdurige zorg, Nivel, Etra inspanning noodzakelijk voor terugdringen vrijheidsbeperking in langdurige zorg, IGZ, Medicatieveiligheid flink verbeterd in herbeoordeelde instellingen langdurige zorg en zorg thuis, IGZ, Richtinggevend kader vrijheidsbeperking, VWS, 26 maart Verantwoord richtlijngebruik in de gehandicaptensector, NIVEL, Pagina 18 van 18

Rapport van het hertoetsbezoek op 13 november 2014 aan R.K. zorgcentrum Roomburgh te Leiden

Rapport van het hertoetsbezoek op 13 november 2014 aan R.K. zorgcentrum Roomburgh te Leiden Rapport van het hertoetsbezoek op 13 november 2014 aan R.K. zorgcentrum Roomburgh te Leiden Utrecht, februari 2015 V1002854 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 2 september 2014 aan Verzorgings- en verpleeghuis Drieën-Huysen te Vlaardingen

Rapport van het hertoetsbezoek op 2 september 2014 aan Verzorgings- en verpleeghuis Drieën-Huysen te Vlaardingen Rapport van het hertoetsbezoek aan Verzorgings- en verpleeghuis Drieën-Huysen te Vlaardingen Utrecht Oktober 204 V00889 Inhoud Inleiding 3. Aanleiding en belang 3.2 Doelstelling 3.3 Methode 3.4 Toetsingskader

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 22 januari 2015 aan Residence Bel Park B.V. te Den Haag. Utrecht, mei 2015

Rapport van het hertoetsbezoek op 22 januari 2015 aan Residence Bel Park B.V. te Den Haag. Utrecht, mei 2015 Rapport van het hertoetsbezoek op 22 januari 2015 aan Residence Bel Park B.V. te Den Haag Utrecht, mei 2015 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4 Toetsingskader

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 6 januari 2015 aan Stichting H.V.P. Zorg, thuiszorgteam Zuiderparklaan te Den Haag

Rapport van het inspectiebezoek op 6 januari 2015 aan Stichting H.V.P. Zorg, thuiszorgteam Zuiderparklaan te Den Haag Rapport van het inspectiebezoek op 6 januari 2015 aan Stichting H.V.P. Zorg, thuiszorgteam Zuiderparklaan te Den Haag Utrecht, maart 2015 V1001355 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 26 maart 2015 aan De Hoge Hof te Herveld

Rapport van het hertoetsbezoek op 26 maart 2015 aan De Hoge Hof te Herveld Rapport van het hertoetsbezoek op 26 maart 215 aan De Hoge Hof te Herveld Utrecht, mei 215 V13576 Rapport van het hertoetsbezoek aan De Hoge Hof te Herveld op 26 maart 215 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding

Nadere informatie

Vastgesteld rapport van het hertoetsbezoek op 24 april 2014 aan Molenstaete te Breda

Vastgesteld rapport van het hertoetsbezoek op 24 april 2014 aan Molenstaete te Breda Vastgesteld rapport van het hertoetsbezoek op 24 april 2014 aan Molenstaete te Breda s-hertogenbosch juni 2014 V1001307 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling... 3 1.3 Methode...

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 21 oktober 2014 aan woonzorgcentrum De IJpelaar te Breda. Utrecht december 2014

Rapport van het hertoetsbezoek op 21 oktober 2014 aan woonzorgcentrum De IJpelaar te Breda. Utrecht december 2014 Rapport van het hertoetsbezoek op 21 oktober 214 aan woonzorgcentrum De IJpelaar te Breda Utrecht december 214 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling... 3 1.3 Methode...

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 30 september 2014 aan Envida, thuiszorgteam Belfort/Pottenberg te Maastricht. Utrecht, november 2014

Rapport van het inspectiebezoek op 30 september 2014 aan Envida, thuiszorgteam Belfort/Pottenberg te Maastricht. Utrecht, november 2014 Rapport van het inspectiebezoek op 30 september 2014 aan Envida, thuiszorgteam Belfort/Pottenberg te Maastricht Utrecht, november 2014 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 18 september 2014 aan Libertas Leiden, thuiszorgteam Vogelvlucht, te Leiden

Rapport van het hertoetsbezoek op 18 september 2014 aan Libertas Leiden, thuiszorgteam Vogelvlucht, te Leiden Rapport van het hertoetsbezoek op 18 september 2014 aan Libertas Leiden, thuiszorgteam Vogelvlucht, te Leiden Utrecht, november 2014 V1002871 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling

Nadere informatie

Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 3 juli 2014 aan Thuiszorg Pantein locatie Veghel

Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 3 juli 2014 aan Thuiszorg Pantein locatie Veghel Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 3 juli 2014 aan Thuiszorg Pantein locatie Veghel s-hertogenbosch oktober 2014 V1001278 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling...

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 26 juni 2014 aan Centrum voor Reuma en Revalidatie Rotterdam te Rotterdam

Rapport van het hertoetsbezoek op 26 juni 2014 aan Centrum voor Reuma en Revalidatie Rotterdam te Rotterdam Rapport van het hertoetsbezoek op 26 juni 214 aan Centrum voor Reuma en Revalidatie Rotterdam te Rotterdam Den Haag, augustus 214 V11171 Rapport van het inspectiebezoek aan Centrum voor Reuma en Revalidatie

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek aan zorgcentrum Noorderlicht te Hippolytushoef op 2 april 2015

Rapport van het hertoetsbezoek aan zorgcentrum Noorderlicht te Hippolytushoef op 2 april 2015 Rapport van het hertoetsbezoek aan zorgcentrum Noorderlicht te Hippolytushoef op 2 april 205 Utrecht Juni 205 V00528 Inhoud Inleiding 3. Aanleiding en belang 3.2 Doelstelling 3.3 Methode. Toetsingskader.5

Nadere informatie

Vastgesteld rapport van het onaangekondigde inspectiebezoek op 12 februari 2014 aan woonzorgcentrum Aelserhof te Elsloo

Vastgesteld rapport van het onaangekondigde inspectiebezoek op 12 februari 2014 aan woonzorgcentrum Aelserhof te Elsloo Vastgesteld rapport van het onaangekondigde inspectiebezoek op 12 februari 2014 aan woonzorgcentrum Aelserhof te Elsloo s-hertogenbosch april 2014 V66140 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang...

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 2 april 2014 aan Westerhout te Alkmaar

Rapport van het hertoetsbezoek op 2 april 2014 aan Westerhout te Alkmaar Rapport van het hertoetsbezoek op 2 april 2014 aan Westerhout te Alkmaar Amsterdam April 2014 V1001591 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4 Toetsingskader

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 31 juli 2014 aan verpleeghuis Residentie Moermont te Bergen op Zoom. Utrecht november 2014

Rapport van het inspectiebezoek op 31 juli 2014 aan verpleeghuis Residentie Moermont te Bergen op Zoom. Utrecht november 2014 Rapport van het inspectiebezoek op 31 juli 2014 aan verpleeghuis Residentie Moermont te Bergen op Zoom Utrecht november 2014 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling... 3

Nadere informatie

Vastgesteld rapport van het onaangekondigde hertoetsbezoek op 19 augustus 2014 aan Stichting Thuiszorg en Maatschappelijk Werk Rivierenland te Tiel

Vastgesteld rapport van het onaangekondigde hertoetsbezoek op 19 augustus 2014 aan Stichting Thuiszorg en Maatschappelijk Werk Rivierenland te Tiel Vastgesteld rapport van het onaangekondigde hertoetsbezoek op 19 augustus 2014 aan Stichting Thuiszorg en Maatschappelijk Werk Rivierenland te Tiel Zwolle september 2014 V1001475 Inhoud 1 Inleiding...

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 1 juli 2014 aan verpleeghuis Mariahoeve te Den Haag

Rapport van het hertoetsbezoek op 1 juli 2014 aan verpleeghuis Mariahoeve te Den Haag Rapport van het hertoetsbezoek op 1 juli 2014 aan verpleeghuis Mariahoeve te Den Haag Den Haag, augustus 2014 V1001784 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 26 februari 2015 aan Stichting Woonzorgcentrum Raffy te Breda

Rapport van het inspectiebezoek op 26 februari 2015 aan Stichting Woonzorgcentrum Raffy te Breda Rapport van het inspectiebezoek op 26 februari 2015 aan Stichting Woonzorgcentrum Raffy te Breda Utrecht, mei 2015 V1004758 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 17 juni 2014 aan Kruseman Aretz Zorgvilla s te Wassenaar

Rapport van het inspectiebezoek op 17 juni 2014 aan Kruseman Aretz Zorgvilla s te Wassenaar Rapport van het inspectiebezoek op 17 juni 214 aan Kruseman Aretz Zorgvilla s te Wassenaar Den Haag Juli 214 V1389 Rapport van het inspectiebezoek op 17 juni 214 aan Kruseman Aretz Zorgvilla s te Wassenaar

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 26 november 2014 aan verpleeghuis De Zeven Bronnen te Maastricht. Utrecht, januari 2015

Rapport van het hertoetsbezoek op 26 november 2014 aan verpleeghuis De Zeven Bronnen te Maastricht. Utrecht, januari 2015 Rapport van het hertoetsbezoek op 26 november 2014 aan verpleeghuis De Zeven Bronnen te Maastricht Utrecht, januari 2015 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling... 3 1.3

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 21 oktober 2014 aan woonzorgcentrum De Meander te Nieuwerkerk aan den IJssel

Rapport van het hertoetsbezoek op 21 oktober 2014 aan woonzorgcentrum De Meander te Nieuwerkerk aan den IJssel Rapport van het hertoetsbezoek op 21 oktober 214 aan woonzorgcentrum De Meander te Nieuwerkerk Utrecht december 214 V11276 Rapport van het inspectiebezoek aan op 21 oktober 214 aan woonzorgcentrum De Meander

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 1 oktober 2014 aan woonzorgcentrum t Huis op de Waard te Leiden

Rapport van het inspectiebezoek op 1 oktober 2014 aan woonzorgcentrum t Huis op de Waard te Leiden Rapport van het inspectiebezoek op 1 oktober 2014 aan woonzorgcentrum t Huis op de Waard te Leiden Den Haag, november 2014 V1002757 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3

Nadere informatie

Inspectierapport van het hertoetsbezoek aan ZZG Zorggroep, Rijk van Nijmegen, Thuiszorg te Groesbeek op 15 mei 2014

Inspectierapport van het hertoetsbezoek aan ZZG Zorggroep, Rijk van Nijmegen, Thuiszorg te Groesbeek op 15 mei 2014 Inspectierapport van het hertoetsbezoek aan ZZG Zorggroep, Rijk van Nijmegen, Thuiszorg te Groesbeek Zwolle, augustus 214 V11567 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 5 augustus 2015 aan Villa Oosterveld te Arnhem

Rapport van het hertoetsbezoek op 5 augustus 2015 aan Villa Oosterveld te Arnhem Rapport van het hertoetsbezoek op 5 augustus 5 aan Villa Oosterveld te Arnhem Utrecht, oktober 5 V6456 Rapport van het inspectiebezoek aan Villa Oosterveld te Arnhem op 5 augustus 5 Inhoud Inleiding 3.

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek aan verpleeghuis De Wellen te Oss op 4 november 2015

Rapport van het hertoetsbezoek aan verpleeghuis De Wellen te Oss op 4 november 2015 Rapport van het hertoetsbezoek aan verpleeghuis De Wellen te Oss op 4 november 2015 Utrecht, januari 2016 V1005955 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling... 3 1.3 Methode...

Nadere informatie

Rapport van het onaangekondigde hertoetsbezoek op 31 maart 2015 aan Smart-Coach te s Hertogenbosch

Rapport van het onaangekondigde hertoetsbezoek op 31 maart 2015 aan Smart-Coach te s Hertogenbosch Rapport van het onaangekondigde hertoetsbezoek op 31 maart 215 aan Smart-Coach te s Hertogenbosch Utrecht mei 215 V1465 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 27 mei 2015 aan Rinette Zorg te Best

Rapport van het hertoetsbezoek op 27 mei 2015 aan Rinette Zorg te Best Rapport van het hertoetsbezoek op 27 mei 215 aan Rinette Zorg te Best Utrecht juni 215 V1527 Rapport van het inspectiebezoek aan Rinette Zorg te Best op 27 mei 215 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek aan Zorghuis De Engelenhof te Veenendaal op 16 januari 2014

Rapport van het inspectiebezoek aan Zorghuis De Engelenhof te Veenendaal op 16 januari 2014 Rapport van het inspectiebezoek aan Zorghuis De Engelenhof te Veenendaal op 16 januari 2014 Amsterdam, maart 2014 V1000779 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 7 oktober 2014 aan Humanitas locatie De Steenplaat te Rotterdam

Rapport van het hertoetsbezoek op 7 oktober 2014 aan Humanitas locatie De Steenplaat te Rotterdam Rapport van het hertoetsbezoek op 7 oktober 014 aan Humanitas locatie De Steenplaat te Rotterdam Utrecht, november 014 V1001359 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1. Doelstelling 3 1.3 Methode

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek aan Vilente, locatie De Klinkenberg op 16 december 2015 te Ede

Rapport van het hertoetsbezoek aan Vilente, locatie De Klinkenberg op 16 december 2015 te Ede Rapport van het hertoetsbezoek aan Vilente, locatie De Klinkenberg op 6 december 205 te Ede Utrecht, Maart 206 V006945 Inhoud Inleiding 3. Aanleiding en belang 3.2 Doelstelling 3.3 Methode 3.4 Toetsingskader

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 4 november 2014 aan Stichting Verpleeg- en Verzorgingshuis De Leystroom te Breda. Utrecht, januari 2015

Rapport van het hertoetsbezoek op 4 november 2014 aan Stichting Verpleeg- en Verzorgingshuis De Leystroom te Breda. Utrecht, januari 2015 Rapport van het hertoetsbezoek aan Stichting Verpleeg- en Verzorgingshuis De Leystroom te Breda Utrecht, januari 2015 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling... 3 1.3 Methode...

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 14juli 2015 aan Zorgwaard, locatie de Hoge Weide te Strijen

Rapport van het hertoetsbezoek op 14juli 2015 aan Zorgwaard, locatie de Hoge Weide te Strijen Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Rapport van het hertoetsbezoek op 14juli 2015 aan Zorgwaard, locatie de Hoge Weide te Strijen Utrecht, oktober 2015 V1005208

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek aan Rikkers-Lubbers te Groningen op 18 maart 2015

Rapport van het inspectiebezoek aan Rikkers-Lubbers te Groningen op 18 maart 2015 Rapport van het inspectiebezoek aan Rikkers-Lubbers te Groningen op 18 maart 2015 Utrecht, Mei 2015 V1004939 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4 Toetsingskader

Nadere informatie

Vastgesteld rapport van het onaangekondigde inspectiebezoek aan Plataan, de afdelingen somatiek 4 en 6 te Heerlen op 13 maart 2014

Vastgesteld rapport van het onaangekondigde inspectiebezoek aan Plataan, de afdelingen somatiek 4 en 6 te Heerlen op 13 maart 2014 Vastgesteld rapport van het onaangekondigde inspectiebezoek aan Plataan, de afdelingen somatiek 4 en 6 te Heerlen s-hertogenbosch mei 2014 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling...

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 20 februari 2014 aan Thuiszorg Pantein locatie Leygraaf te Oss

Rapport van het hertoetsbezoek op 20 februari 2014 aan Thuiszorg Pantein locatie Leygraaf te Oss Rapport van het hertoetsbezoek op 2 februari 214 aan Thuiszorg Pantein locatie Leygraaf te Oss s-hertogenbosch mei 214 V11229 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling... 3

Nadere informatie

Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 28 maart 2014 aan Thuiszorg Directzorg regio Voorne, Putten, Rozenburg en Goeree-Overflakkee te Brielle

Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 28 maart 2014 aan Thuiszorg Directzorg regio Voorne, Putten, Rozenburg en Goeree-Overflakkee te Brielle s-gravenhage juni 2014 Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 28 maart 2014 aan Thuiszorg Directzorg regio Voorne, Putten, Rozenburg en Goeree-Overflakkee te Brielle Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1

Nadere informatie

Rapport van het 2 e hertoetsbezoek op 5 november 2015 aan Rumah Kita te Wageningen

Rapport van het 2 e hertoetsbezoek op 5 november 2015 aan Rumah Kita te Wageningen Rapport van het 2 e hertoetsbezoek op 5 november 215 aan Rumah Kita te Wageningen Utrecht, februari 216 V15635 Rapport van het 2e hertoetsbezoek aan Rumah Kita te Wageningen op 5 november 215 Inhoud 1

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek aan Zorggarant Thuiszorg te Apeldoorn op 4 juni 2015

Rapport van het hertoetsbezoek aan Zorggarant Thuiszorg te Apeldoorn op 4 juni 2015 Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Rapport van het hertoetsbezoek aan Zorggarant Thuiszorg te Apeldoorn op 4 juni 2015 Utrecht, Juli 2015 V1004530 1.4 Methode

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 25 januari 2016 aan Bethesda Thuiszorg B.V.

Rapport van het hertoetsbezoek op 25 januari 2016 aan Bethesda Thuiszorg B.V. Rapport van het hertoetsbezoek op 25 januari 216 aan Bethesda Thuiszorg B.V. Utrecht, april 216 V11536 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4 Toetsingskader

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek aan de Bopz-afdeling van Woonzorgcentrum Bloemswaard te Hillegom op 25 februari 2015

Rapport van het inspectiebezoek aan de Bopz-afdeling van Woonzorgcentrum Bloemswaard te Hillegom op 25 februari 2015 Rapport van het inspectiebezoek aan de Bopz-afdeling van Woonzorgcentrum Bloemswaard te Hillegom Utrecht mei 2015 V1004845 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling... 3 1.3

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek aan De Paasbergen te Odoorn op 8 januari 2014

Rapport van het inspectiebezoek aan De Paasbergen te Odoorn op 8 januari 2014 Rapport van het inspectiebezoek aan De Paasbergen te Odoorn op 8 januari 2014 Zwolle, juni 2014 V1000022 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4 Toetsingskader

Nadere informatie

Utrecht april Rapport van het inspectiebezoek op 28 januari 2015 aan Breukelderhof te Bennekom

Utrecht april Rapport van het inspectiebezoek op 28 januari 2015 aan Breukelderhof te Bennekom Utrecht april 2015 Rapport van het inspectiebezoek op 28 januari 2015 aan Breukelderhof te Bennekom Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling... 3 1.3 Methode... 3 1.4 Toetsingskader...

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 10 december 2014 aan Verpleeghuis Talma Hûs te Veenwouden en Zorgcentrum De Skûle te Metslawier.

Rapport van het inspectiebezoek op 10 december 2014 aan Verpleeghuis Talma Hûs te Veenwouden en Zorgcentrum De Skûle te Metslawier. Rapport van het inspectiebezoek op 10 december 2014 aan Verpleeghuis Talma Hûs te Veenwouden en Zorgcentrum De Skûle te Metslawier te Veen Utrecht, januari 2015 V1004262 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 2 september 2014 aan Stichting Thuiszorg Midden-Gelderland thuiszorgteam Renkum te Renkum

Rapport van het inspectiebezoek op 2 september 2014 aan Stichting Thuiszorg Midden-Gelderland thuiszorgteam Renkum te Renkum Rapport van het inspectiebezoek op 2 september 2014 aan Stichting Thuiszorg Midden-Gelderland thuiszorgteam Renkum te Renkum Utrecht november 2014 V1002744 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang

Nadere informatie

Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 16 januari 2014 aan woonzorgcentrum De IJpelaar te Breda

Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 16 januari 2014 aan woonzorgcentrum De IJpelaar te Breda Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 16 januari 2014 aan woonzorgcentrum De IJpelaar te Breda s-hertogenbosch maart 2014 V65795 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling...

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 16 december 2014 aan Fokus Beemdgras te Pijnacker

Rapport van het inspectiebezoek op 16 december 2014 aan Fokus Beemdgras te Pijnacker Rapport van het inspectiebezoek op 16 december 2014 aan Fokus Beemdgras te Pijnacker Utrecht april 2015 V1003809 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 4 1.3 Methode 4 1.4 Toetsingskader

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 16 september 2014 aan Careyn Zorg Thuis DWO te Delft

Rapport van het inspectiebezoek op 16 september 2014 aan Careyn Zorg Thuis DWO te Delft Rapport van het inspectiebezoek op 16 september 2014 aan Careyn Zorg Thuis DWO te Delft Den Haag, november 2014 V1001210 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek aan verpleeghuis Lauwershof te Oudorp op 25 maart 2014

Rapport van het inspectiebezoek aan verpleeghuis Lauwershof te Oudorp op 25 maart 2014 Rapport van het inspectiebezoek aan verpleeghuis Lauwershof te Oudorp op 25 maart 2014 Amsterdam, mei 2014 V65595 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4 Toetsingskader

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 21 januari 2014 aan woon-en trainingslocatie Traject te Zwolle

Rapport van het inspectiebezoek op 21 januari 2014 aan woon-en trainingslocatie Traject te Zwolle Rapport van het inspectiebezoek op 21 januari 214 aan woon-en trainingslocatie Traject te Zwolle Zwolle, April 214 Rapport van het inspectiebezoek aan woon- en trainingslocatie Traject te Zwolle op 21

Nadere informatie

Rapport van het vervolg inspectiebezoek aan Thuiszorgorganisatie Centraalzorg Vallei & Heuvelrug te Leusden op 3 januari 2014

Rapport van het vervolg inspectiebezoek aan Thuiszorgorganisatie Centraalzorg Vallei & Heuvelrug te Leusden op 3 januari 2014 Rapport van het vervolg inspectiebezoek aan Thuiszorgorganisatie Centraalzorg Vallei & Heuvelrug te Leusden op Amsterdam, februari 2014 V1000732 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 27 november 2014 aan De Klinkenberg te Ede

Rapport van het inspectiebezoek op 27 november 2014 aan De Klinkenberg te Ede Rapport van het inspectiebezoek op 27 november 2014 aan De Klinkenberg te Ede Utrecht, maart 2015 V1002069 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4 Toetsingskader

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 26 augustus 2014 aan zorgcentrum De Schutse te Sint Annaland

Rapport van het inspectiebezoek op 26 augustus 2014 aan zorgcentrum De Schutse te Sint Annaland Rapport van het inspectiebezoek op 26 augustus 2014 aan zorgcentrum De Schutse te Sint Annaland Den Haag, oktober 2014 V1002763 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 23 oktober 2014 aan Cordaan, locatie De Werf, Plaatwerkerstraat 6-8 te Amsterdam.

Rapport van het inspectiebezoek op 23 oktober 2014 aan Cordaan, locatie De Werf, Plaatwerkerstraat 6-8 te Amsterdam. Rapport van het inspectiebezoek op 23 oktober 2014 aan Cordaan, locatie De Werf, Plaatwerkerstraat 6-8 te Amsterdam. Utrecht februari 2015 V1002815 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 20 februari 2014 aan Stichting Het Hof, locatie Logement de Molen te Wageningen

Rapport van het inspectiebezoek op 20 februari 2014 aan Stichting Het Hof, locatie Logement de Molen te Wageningen Rapport van het inspectiebezoek op 20 februari 2014 aan Stichting Het Hof, locatie Logement de Molen te Wageningen Amsterdam April 2014 V1000905 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 14 augustus 2014 aan Zorgcentrum Aalsmeer te Aalsmeer

Rapport van het inspectiebezoek op 14 augustus 2014 aan Zorgcentrum Aalsmeer te Aalsmeer Rapport van het inspectiebezoek op 14 augustus 2014 aan Zorgcentrum Aalsmeer te Aalsmeer Utrecht, november 2014 V1002751 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling... 3 1.3

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 27 januari 2015 aan Woonzorgcentrum De Tien Gemeenten te Purmerend

Rapport van het hertoetsbezoek op 27 januari 2015 aan Woonzorgcentrum De Tien Gemeenten te Purmerend Rapport van het hertoetsbezoek op 7 januari 15 aan Woonzorgcentrum De Tien Gemeenten te Purmerend Utrecht maart 15 V1557 Rapport van het inspectiebezoek aan Woonzorgcentrum De Tien Gemeenten te Purmerend

Nadere informatie

Utrecht Oktober Rapport van het inspectiebezoek op 19 september 2014 aan ZuidZorg Thuiszorg te Veldhoven

Utrecht Oktober Rapport van het inspectiebezoek op 19 september 2014 aan ZuidZorg Thuiszorg te Veldhoven Utrecht Oktober 2014 Rapport van het inspectiebezoek op 19 september 2014 aan ZuidZorg Thuiszorg te Veldhoven Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling... 3 1.3 Methode...

Nadere informatie

Definitief rapport van het inspectiebezoek op 27 november 2013 aan Kruseman Aretz Zorgvilla s te Wassenaar

Definitief rapport van het inspectiebezoek op 27 november 2013 aan Kruseman Aretz Zorgvilla s te Wassenaar Definitief rapport van het inspectiebezoek op 27 november 2013 aan Kruseman Aretz Zorgvilla s te Wassenaar Den Haag, januari 2014 V-1000389 2014-1019803 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 27 augustus 2014 aan Amstelring wijkzorg team Hoofddorp Noord te Hoofddorp

Rapport van het inspectiebezoek op 27 augustus 2014 aan Amstelring wijkzorg team Hoofddorp Noord te Hoofddorp Rapport van het inspectiebezoek op 27 augustus 2014 aan Amstelring wijkzorg team Hoofddorp Noord te Hoofddorp Utrecht, oktober 2014 V1001328 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 16 oktober 2014 aan zorgcentrum De Wieken te Zierikzee. Den Haag, januari 2015

Rapport van het inspectiebezoek op 16 oktober 2014 aan zorgcentrum De Wieken te Zierikzee. Den Haag, januari 2015 Rapport van het inspectiebezoek op 16 oktober 2014 aan zorgcentrum De Wieken te Zierikzee Den Haag, januari 2015 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4 Toetsingskader

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek aan Marrewijkpad 6 en 9 van Stichting Zuidwester in Spijkenisse op 25 november 2014

Rapport van het inspectiebezoek aan Marrewijkpad 6 en 9 van Stichting Zuidwester in Spijkenisse op 25 november 2014 Rapport van het inspectiebezoek aan Marrewijkpad 6 en 9 van Stichting Zuidwester in Spijkenisse op 25 Utrecht, februari 2015 V1002366 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3

Nadere informatie

Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 9 januari 2014 aan Vitalis Wilgenhof te Eindhoven

Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 9 januari 2014 aan Vitalis Wilgenhof te Eindhoven Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 9 januari 2014 aan Vitalis Wilgenhof te Eindhoven s-hertogenbosch maart 2014 V61894 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling...

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 6 november 2014 aan Stichting Philadelphia Zorg, Nieuw Buitenzorg, locatie Wilddreef 3 te Leiderdorp.

Rapport van het inspectiebezoek op 6 november 2014 aan Stichting Philadelphia Zorg, Nieuw Buitenzorg, locatie Wilddreef 3 te Leiderdorp. Rapport van het inspectiebezoek op 6 november 2014 aan Stichting Philadelphia Zorg, Nieuw Buitenzorg, locatie Wilddreef 3 te Leiderdorp. Utrecht Januari 2015 V1002501 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 4 november 2014 aan Zorgboerderij De Vierhoeve te Geesbrug

Rapport van het hertoetsbezoek op 4 november 2014 aan Zorgboerderij De Vierhoeve te Geesbrug Rapport van het hertoetsbezoek op 4 november 214 aan Zorgboerderij De Vierhoeve te Geesbrug Utrecht Januari 215 V133 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 10 juni 2014 aan woonzorgcentrum Vijverhof te Dordrecht

Rapport van het inspectiebezoek op 10 juni 2014 aan woonzorgcentrum Vijverhof te Dordrecht Rapport van het inspectiebezoek op 10 juni 2014 aan woonzorgcentrum Vijverhof te Dordrecht Den Haag, juli 2014 V1001343 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3

Nadere informatie

Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 12 september 2013 aan ZorgSaam Thuiszorg West Zeeuws Vlaanderen te IJzendijke

Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 12 september 2013 aan ZorgSaam Thuiszorg West Zeeuws Vlaanderen te IJzendijke Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 12 september 2013 aan ZorgSaam Thuiszorg West Zeeuws Vlaanderen te IJzendijke s-gravenhage november 2013 V65319 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 17 februari 2015 aan thuiszorgteam RAZ in ECR Sibelius te Oss

Rapport van het hertoetsbezoek op 17 februari 2015 aan thuiszorgteam RAZ in ECR Sibelius te Oss Rapport van het hertoetsbezoek op 17 februari 015 aan thuiszorgteam RAZ in ECR Sibelius te Oss Utrecht, maart 015 V100466 Vooraf Op grond van de bevindingen in dit rapport, het gesprek met de raad van

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 31 oktober 2014 aan Villa Oosterveld te Arnhem

Rapport van het inspectiebezoek op 31 oktober 2014 aan Villa Oosterveld te Arnhem Rapport van het inspectiebezoek op 31 oktober 2014 aan Villa Oosterveld te Arnhem Utrecht, februari 2015 V1002071 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4 Toetsingskader

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek aan verpleeghuis Frankeland te Schiedam op 12 maart 2015

Rapport van het inspectiebezoek aan verpleeghuis Frankeland te Schiedam op 12 maart 2015 Rapport van het inspectiebezoek aan verpleeghuis Frankeland te Schiedam op 12 maart 2015 Utrecht juni 2015 V1004943 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 27 maart 2014 aan rayon de Amstelsprong van s Heeren Loo te Amsterdam

Rapport van het inspectiebezoek op 27 maart 2014 aan rayon de Amstelsprong van s Heeren Loo te Amsterdam Rapport van het inspectiebezoek aan rayon de Amstelsprong van s Heeren Loo te Amsterdam Amsterdam juli 2014 V64425 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4 Toetsingskader

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek aan Zorgcentrum De Raatstede te Heerhugowaard op 12 maart 2014

Rapport van het hertoetsbezoek aan Zorgcentrum De Raatstede te Heerhugowaard op 12 maart 2014 Rapport van het hertoetsbezoek aan Zorgcentrum De Raatstede te Heerhugowaard op 12 maart 214 Amsterdam, mei 214 V1375 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4

Nadere informatie

Definitief rapport van het inspectiebezoek op 26 juli 2013 aan de psychogeriatrische afdeling van Thebe Park Stanislaus te Moergestel

Definitief rapport van het inspectiebezoek op 26 juli 2013 aan de psychogeriatrische afdeling van Thebe Park Stanislaus te Moergestel Definitief rapport van het inspectiebezoek op 26 juli 2013 aan de psychogeriatrische afdeling van Thebe Park Stanislaus te Moergestel s-hertogenbosch september 2013 V63891 Inhoud 1 Inleiding 4 1.1 Aanleiding

Nadere informatie

Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 6 november 2013 aan Verpleeghuis De Hanepraij te Gouda

Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 6 november 2013 aan Verpleeghuis De Hanepraij te Gouda Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 6 november 2013 aan Verpleeghuis De Hanepraij te Gouda Den Haag januari 2014 V-1000324 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 4 november 2014 aan de PG-afdeling van Zorgcentrum Sint Franciscus te Gilze

Rapport van het inspectiebezoek op 4 november 2014 aan de PG-afdeling van Zorgcentrum Sint Franciscus te Gilze Rapport van het inspectiebezoek op 4 november 2014 aan de PG-afdeling van Zorgcentrum Sint Franciscus te Gilze Utrecht april 2015 V1001763 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling...

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek aan Woonzorgcentrum De Tien Gemeenten te Purmerend op 24 april 2014

Rapport van het hertoetsbezoek aan Woonzorgcentrum De Tien Gemeenten te Purmerend op 24 april 2014 Rapport van het hertoetsbezoek aan Woonzorgcentrum De Tien Gemeenten te Purmerend Amsterdam juni 2014 V1000871 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4 Toetsingskader

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 18 februari 2015 aan Evean Eduard Douwes Dekker te Amsterdam

Rapport van het hertoetsbezoek op 18 februari 2015 aan Evean Eduard Douwes Dekker te Amsterdam Rapport van het hertoetsbezoek op 8 februari 5 aan Evean Eduard Douwes Dekker te Amsterdam Utrecht mei 5 V385 Rapport van het inspectiebezoek aan Evean Eduard Douwes Dekker te Amsterdam op 8 februari 5

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 13 januari 2015 aan Zorgboogcentrum de Nieuwenhof te Deurne

Rapport van het inspectiebezoek op 13 januari 2015 aan Zorgboogcentrum de Nieuwenhof te Deurne Rapport van het inspectiebezoek op 13 januari 2015 aan Zorgboogcentrum de Nieuwenhof te Deurne Utrecht Maart 2015 V1001363 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling... 3 1.3

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek aan Zorggarant thuiszorg locatie Apeldoorn op 2 december 2013

Rapport van het inspectiebezoek aan Zorggarant thuiszorg locatie Apeldoorn op 2 december 2013 Rapport van het inspectiebezoek aan Zorggarant thuiszorg locatie Apeldoorn op 2 december 2013 Amsterdam, april 2014 V1000535 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 19 maart 2015 aan woon-zorgcomplex Slinge te Rotterdam

Rapport van het inspectiebezoek op 19 maart 2015 aan woon-zorgcomplex Slinge te Rotterdam Rapport van het inspectiebezoek op 19 maart 2015 aan woon-zorgcomplex Slinge te Rotterdam Utrecht mei 2015 V1004836 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling... 3 1.3 Methode...

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 1 mei 2014 aan Huize Valckenbosch, locatie van Stichting Antroz, te Zeist

Rapport van het hertoetsbezoek op 1 mei 2014 aan Huize Valckenbosch, locatie van Stichting Antroz, te Zeist Rapport van het hertoetsbezoek op 1 mei 2014 aan Huize Valckenbosch, locatie van Stichting Antroz, te Zeist Amsterdam juli, 2014 V1001744 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Methode 3 1.3

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 30 september 2014 aan woonzorgcentrum Patria te Bussum

Rapport van het hertoetsbezoek op 30 september 2014 aan woonzorgcentrum Patria te Bussum Rapport van het hertoetsbezoek op aan woonzorgcentrum Patria te Bussum Amsterdam, oktober 214 V1256 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4 Toetsingskader 4

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek aan de Bopz-afdeling van Woon- en Zorgcentrum Avond licht te Herwijnen op 16 april 2015

Rapport van het hertoetsbezoek aan de Bopz-afdeling van Woon- en Zorgcentrum Avond licht te Herwijnen op 16 april 2015 Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Rapport van het hertoetsbezoek aan de Bopz-afdeling van Woon- en Zorgcentrum Avond licht te Herwijnen Utrecht Juli 2015

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 16 juli 2014 aan Woon- zorg- en dienstencentrum Maarsheerd te Stadskanaal

Rapport van het inspectiebezoek op 16 juli 2014 aan Woon- zorg- en dienstencentrum Maarsheerd te Stadskanaal Rapport van het inspectiebezoek op 16 juli 2014 aan Woon- zorg- en dienstencentrum Maarsheerd te Stadskanaal Utrecht, oktober 2014 1002749 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling

Nadere informatie

Utrecht, december Rapport van het hertoetsbezoek aan woonzorgcentrum Waalstaete te Arnhem op 29 september 2015

Utrecht, december Rapport van het hertoetsbezoek aan woonzorgcentrum Waalstaete te Arnhem op 29 september 2015 Utrecht, december 2015 Rapport van het hertoetsbezoek aan woonzorgcentrum Waalstaete te Arnhem op 29 september 2015 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling... 3 1.3 Methode...

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek aan Hermes Huis in Bosch en Duin op 12 januari 2016

Rapport van het hertoetsbezoek aan Hermes Huis in Bosch en Duin op 12 januari 2016 Rapport van het hertoetsbezoek aan Hermes Huis in Bosch en Duin op 12 januari 2016 Utrecht, maart 2016 V1008104 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 4 1.3 Methode 4 1.4 Toetsingskader

Nadere informatie

Rapport van het tweede hertoetsbezoek op 11 november 2014 aan Rinette Zorg te Best

Rapport van het tweede hertoetsbezoek op 11 november 2014 aan Rinette Zorg te Best Rapport van het tweede hertoetsbezoek op november 24 aan Rinette Zorg te Best Utrecht december 24 V386 Rapport van het inspectiebezoek aan Rinette Zorg te Best op november 24 Inhoud Inleiding... 3. Aanleiding

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek aan De Bremhorst te Bilthoven op 17 april 2014

Rapport van het inspectiebezoek aan De Bremhorst te Bilthoven op 17 april 2014 Rapport van het inspectiebezoek aan De Bremhorst te Bilthoven op 17 april 2014 Amsterdam, mei 2014 V1001200 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4 Toetsingskader

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 10 september 2014 aan Stichting Vecht en IJssel, locatie Lieven de Key te Utrecht

Rapport van het inspectiebezoek op 10 september 2014 aan Stichting Vecht en IJssel, locatie Lieven de Key te Utrecht Rapport van het inspectiebezoek op 10 september 2014 aan Stichting Vecht en IJssel, locatie Lieven de Key te Utrecht Utrecht, Januari 2015 V1003304 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling

Nadere informatie

Vastgesteld rapport van het onaangekondigd inspectiebezoek op 4 februari 2014 aan verpleeghuis de Notenhoff te Andel

Vastgesteld rapport van het onaangekondigd inspectiebezoek op 4 februari 2014 aan verpleeghuis de Notenhoff te Andel Vastgesteld rapport van het onaangekondigd inspectiebezoek op 4 februari 2014 aan verpleeghuis de Notenhoff te Andel s-hertogenbosch februari 2014 V1001029 Inhoud 1 Inleiding... 4 1.1 Aanleiding en belang...

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 29 juli 2014 aan Ipse de Bruggen locatie Schievaart, Gaardenpad 2b te Schiedam

Rapport van het inspectiebezoek op 29 juli 2014 aan Ipse de Bruggen locatie Schievaart, Gaardenpad 2b te Schiedam Rapport van het inspectiebezoek op 29 juli 2014 aan Ipse de Bruggen locatie Schievaart, Gaardenpad 2b te Schiedam Den Haag september 2014 V1000387 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek aan Zorgcentrum Westerkim te Nieuw-Vennep op 3 december 2014

Rapport van het hertoetsbezoek aan Zorgcentrum Westerkim te Nieuw-Vennep op 3 december 2014 Rapport van het hertoetsbezoek aan Zorgcentrum Westerkim te Nieuw-Vennep op 3 december 2014 Utrecht, januari 2015 V1002688 Rapport van het hertoetsbezoek op 3 december 2014 aan Zorgcentrum Westerkim te

Nadere informatie

Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek aan TSN Hengelo op 19 november 2013

Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek aan TSN Hengelo op 19 november 2013 Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek aan TSN Hengelo op 19 november 2013 Zwolle, februari 2014 V1000186 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4 Toetsingskader

Nadere informatie

Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 4 juni 2013 aan Groene Kruis Thuiszorg, regio Venlo, locatie centrum-noord te Venlo

Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 4 juni 2013 aan Groene Kruis Thuiszorg, regio Venlo, locatie centrum-noord te Venlo Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek aan Groene Kruis Thuiszorg, regio Venlo, locatie centrum-noord te Venlo V61376 Inhoud 1 Inleiding 4 1.1 Aanleiding en belang 4 1.2 Doelstelling 4 1.3 Methode

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 29 januari 2015 aan verpleeghuis Akropolis te Rotterdam

Rapport van het hertoetsbezoek op 29 januari 2015 aan verpleeghuis Akropolis te Rotterdam Rapport van het hertoetsbezoek op 29 januari 2015 aan verpleeghuis Akropolis te Rotterdam Utrecht, mei 2015 V1001890 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 2 december 2014 aan verpleeghuis De Wellen te Oss

Rapport van het inspectiebezoek op 2 december 2014 aan verpleeghuis De Wellen te Oss Rapport van het inspectiebezoek op 2 december 2014 aan verpleeghuis De Wellen te Oss Utrecht, november 2015 V1003637 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling... 3 1.3 Methode...

Nadere informatie

Utrecht, maart Rapport van het hertoetsbezoek op 8 januari 2015 aan Zorgcentrum Coornhert State te Heerenveen

Utrecht, maart Rapport van het hertoetsbezoek op 8 januari 2015 aan Zorgcentrum Coornhert State te Heerenveen Utrecht, maart 205 Rapport van het hertoetsbezoek op 8 januari 205 aan Zorgcentrum Coornhert State te Heerenveen Inhoud Inleiding... 3. Aanleiding en belang... 3.2 Doelstelling... 3.3 Methode... 3.4 Toetsingskader...

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 29 oktober 2015 aan Herbergier Arnhem te Arnhem

Rapport van het hertoetsbezoek op 29 oktober 2015 aan Herbergier Arnhem te Arnhem Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Rapport van het hertoetsbezoek op 29 oktober 2015 aan Herbergier Arnhem te Arnhem Utrecht, januari 2016 V1006591 1.2 Doelstelling

Nadere informatie

Utrecht november Rapport van het tweede hertoetsbezoek op 3 september 2014 aan Flevoburen revalidatieafdeling van Zorggroep Almere te Almere

Utrecht november Rapport van het tweede hertoetsbezoek op 3 september 2014 aan Flevoburen revalidatieafdeling van Zorggroep Almere te Almere Utrecht november 24 Rapport van het tweede hertoetsbezoek op 3 september 24 aan Flevoburen revalidatieafdeling van Zorggroep Almere te Almere Inhoud Inleiding... 3. Aanleiding en belang... 3.2 Doelstelling...

Nadere informatie

Amsterdam, januari 2014. Definitief rapport van het inspectiebezoek op 18 december 2013 aan Klein Houtdijk te Kamerik

Amsterdam, januari 2014. Definitief rapport van het inspectiebezoek op 18 december 2013 aan Klein Houtdijk te Kamerik Amsterdam, januari 2014 Definitief rapport van het inspectiebezoek op 18 december 2013 aan Klein Houtdijk te Kamerik Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek aan steunpunt PrivaZorg Eemland B.V. te Amersfoort op 14 oktober 2015

Rapport van het hertoetsbezoek aan steunpunt PrivaZorg Eemland B.V. te Amersfoort op 14 oktober 2015 Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Rapport van het hertoetsbezoek aan steunpunt PrivaZorg Eemland B.V. te Amersfoort op 14 oktober 2015 Utrecht, november

Nadere informatie