Rapport van het inspectiebezoek aan De Bremhorst te Bilthoven op 17 april 2014

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Rapport van het inspectiebezoek aan De Bremhorst te Bilthoven op 17 april 2014"

Transcriptie

1 Rapport van het inspectiebezoek aan De Bremhorst te Bilthoven op 17 april 2014 Amsterdam, mei 2014 V

2 Inhoud 1 Inleiding Aanleiding en belang Doelstelling Methode Toetsingskader Beschrijving locatie 4 2 Conclusies Overzicht van de resultaten PDCA cyclus rondmaken en zorgen voor verbeterkracht Dossiervoering en methodisch werken verbeteren Doegericht investeren in kwaliteit verpleeghuiszorg Conclusie: niet alle normen worden nageleefd 6 3 Handhaving Door de zorgaanbieder te treffen maatregelen Resultaatsverslag Beoordeling van overige locaties Vervolgacties inspectie 8 4 Resultaten inspectiebezoek Sturen op kwaliteit en veiligheid Cliëntdossier Deskundigheid en inzet personeel Medicatieveiligheid Vrijheidsbeperking Mondzorg 17 Bijlage 1 Geraadpleegde documenten 19 Bijlage 2 Overzicht wetten, veldnormen, circulaire en rapporten 20 Pagina 2 van 21

3 1 Inleiding De Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) heeft op 17 april 2014 een onaangekondigd bezoek gebracht aan Woon- en zorgcentrum De Bremhorst (hierna: De Bremhorst) te Bilthoven. In dit rapport wordt eerst het kader uiteengezet waarin de inspectie het bezoek bracht. Vervolgens worden in de volgende hoofdstukken achtereenvolgens beschreven de conclusie, de handhaving (met daarin de te nemen maatregelen) en de resultaten. 1.1 Aanleiding en belang De inspectie heeft als doel de risico s op gezondheidsschade bij cliënten te beperken door naleving te bevorderen van wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden bij ondertoezichtstaanden. De inspectie kiest daarbij prioriteiten op basis van mogelijke risico s op gezondheidsschade voor de cliënt. Hierbij gaat extra aandacht uit naar kwetsbare groepen. In dit kader verricht de inspectie binnen de langdurige zorg een groot aantal aangekondigde en onaangekondigde bezoeken. 1.2 Doelstelling Doel van het inspectiebezoek aan De Bremhorst was te beoordelen in hoeverre De Bremhorst voldoet aan relevante wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden die risico s op gezondheidsschade voor de cliënt beperken. 1.3 Methode De inspectie gebruikte een bezoekinstrument waarin de te toetsen onderwerpen en de normen zijn vastgelegd. De volgende onderwerpen kwamen aan bod: Sturen op kwaliteit en veiligheid. Cliëntdossier. Deskundigheid en inzet personeel. Medicatieveiligheid. Vrijheidsbeperking. Mondzorg. Om tot een oordeel te komen heeft de inspectie: Een gesprek gevoerd met cliënten/cliëntvertegenwoordigers. Gesprekken gevoerd met uitvoerend medewerkers en het management(team). Een gesprek gevoerd met een specialist ouderengeneeskunde en een ergotherapeut Cliëntdossiers ingezien. Documenten ingezien, genoemd in bijlage 1. Een rondgang gemaakt door de locatie. 1.4 Toetsingskader De normen die de inspectie toetste zijn gebaseerd op de wet- en regelgeving en de daarvan afgeleide veldnormen van de koepelorganisatie en brancheverenigingen en aan zorgvuldigheidsnormen van de inspectie zelf (zie bijlage 2). Pagina 3 van 21

4 1.5 Beschrijving locatie Woon- zorgcentrum De Bremhorst te Bilthoven is onderdeel van Stichting De Bilthuysen. Stichting De Bilthuysen biedt vanuit vijf locaties zorg aan in de regio Utrecht en is een werkmaatschappij van Stichting De Opbouw. Er is een centrale cliëntenraad en een cliëntenraad op elke locatie. De Bremhorst biedt zorg aan 85 bewoners met Zorgzwaartepakketten (ZZP) 3 tot en met 6. De meeste cliënten hebben somatische aandoeningen. Een paar bewoners hebben een indicatie voor psychogeriatrische zorg (ZZP 5). In 2013 is bij 30 cliënten het ZZP 6 zonder behandeling omgezet naar ZZP 6 met behandeling. Er is een dagopvang (de Oase) waar 30 cliënten gebruik van maken. In De Bremhorst werken ± 70 medewerkers. De zorg wordt verleend door zorgmedewerkers niveau 2 en 3 en verpleegkundigen niveau 4. De verantwoordelijkheid voor de medische behandeling van de 30 cliënten met ZZP 6 in de Bremhorst ligt bij locatie De Biltse Hof die eveneens onder de Stichting De Bilthuysen valt. De overige cliënten in de Bremhorst hebben een eigen huisarts. Er is daarnaast wekelijks op vaste momenten een specialist oudergeneeskunde (SO), ergotherapeut en fysiotherapeut beschikbaar voor alle cliënten. De farmaceutische zorg wordt geleverd door meerdere apothekers. Voor tandheelkundige zorg zijn cliënten aangewezen op een tandarts in een naburig gebouw of op de eigen tandarts. Pagina 4 van 21

5 2 Conclusies Dit hoofdstuk start met een totaaloverzicht van de bevindingen. In hoofdstuk 4 (resultaten) zijn de bevindingen toegelicht. Daarna volgen paragrafen met een beschouwend karakter. In de afsluitende paragraaf geeft de inspectie haar conclusie. 2.1 Overzicht van de resultaten Tabel 1 biedt een overzicht van de beoordeelde normen per thema. Thema's Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Sturen op kwaliteit en veiligheid: 6 normen Cliëntdossier: 9 normen Deskundigheid en inzet van personeel: 11 normen Medicatieveiligheid: 10 normen Vrijheidsbeperking: 11 normen Mondzorg: 10 normen Aantal normen 2.2 PDCA cyclus rondmaken en zorgen voor verbeterkracht De inspectie heeft tijdens het bezoek op 17 april 2014 gesproken met betrokken en enthousiaste medewerkers en (vertegenwoordigers van) cliënten. In gesprekken en documenten kwam naar voren dat het management jaarlijks speerpunten en verbeteracties opstelt aan de hand van verzamelde kwaliteitsinformatie. Echter, de implementatie en de borging van het kwaliteitsbeleid en de verbeteracties schieten tekort en de PDCA cyclus is niet rond. Dit blijkt onder andere uit de verbeteractielijst Diverse verbeterpunten in de auditrapportage van 19 november 2013 komen daar niet in terug. Naast het rond maken van de pdca cyclus moet gezorgd worden voor voldoende verbeterkracht in De Bremhorst. In 4-maandsrapportages uit 2013 en de audit uit november 2013 werden tekortkomingen en verbeterpunten genoemd die tijdens het inspectiebezoek op 17 april 2014 nog niet aangepakt en ondervangen waren. Pagina 5 van 21

6 2.3 Dossiervoering en methodisch werken verbeteren De tekortschietende pdca cyclus was ook terug te zien in het cliëntdossier. Er werd nog onvoldoende methodisch gewerkt. De verschillende onderdelen van het dossier waren onvoldoende op elkaar afgestemd. Het gevolg is hiaten in (de continuïteit van) de zorgverlening. 2.4 Doegericht investeren in kwaliteit verpleeghuiszorg De Bremhorst is van oorsprong een verzorgingshuis. Door de omzetting van ZPP s 6 zonder behandeling naar ZZP s 6 met behandeling krijgt de locatie deels het karakter van een verpleeghuis. De omzetting heeft consequenties voor de vereiste kennis en kunde van medewerkers, voor hun signaleringsvermogen en voor het multidisciplinair samenwerken en afstemmen. Uit gesprekken, de Verbeteractielijst 2014 en het opleidingsjaarprogramma 2014 maakt de inspectie op dat dit nog onvoldoende onderkend wordt. Dit blijkt ook uit de beoordeelde normen. Het is van belang doelgericht te investeren in de kwaliteit van de zorg met behandeling. 2.5 Conclusie: niet alle normen worden nageleefd De Bremhorst voldoet niet alle normen. Dit geeft een risico op onverantwoorde zorg en gezondheidsschade voor de cliënt. Om de risico s te beperken wordt van u verwacht dat u maatregelen neemt. In hoofdstuk 3 staan de te nemen maatregelen en vervolgacties. Pagina 6 van 21

7 3 Handhaving In dit hoofdstuk zijn per thema de scores op de normen, die als onvoldoende zijn beoordeeld in een overzicht weergegeven. Van de zorgaanbieder wordt verwacht dat er maatregelen genomen worden in De Bremhorst binnen een daarvoor vastgestelde termijn. De inspectie maakt hierbij onderscheid tussen termijnen van vier weken of zes maanden. De inspectie gaat ervan uit dat hoofdstuk 4 voldoende informatie bevat om de benodigde verbeteringen uit te voeren om te voldoen aan de hieronder genoemde normen. 3.1 Door de zorgaanbieder te treffen maatregelen Normen waaraan binnen maximaal vier weken na de bezoekdatum voldaan moet zijn: Het betreft de volgende normen: 4.5 Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie beschikken over een actueel medicatieoverzicht en toedienlijst van de apotheker. 4.8 De inhoud van de zakjes worden niet gewijzigd door medewerkers. Er vinden geen handmatige wijzigingen plaats op het medicatieoverzicht en de toedienlijst Er is geborgd beleid rondom de omvang, identiteit en opslag van de voorraad geneesmiddelen. 5.6 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger geeft toestemming voor de vrijheidsbeperkende maatregel(en). Normen waaraan binnen maximaal zes maanden na de bezoekdatum voldaan moet zijn: 1.1 De zorgaanbieder verzamelt op structurele wijze kwaliteitsinformatie en gebruikt dit voor kwaliteitsverbetering. 1.2 (bijna) Fouten worden systematisch en structureel gemeld, verzameld, geanalyseerd en gebruikt voor verbeteracties. 2.2 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar betrokken bij het opstellen van en heeft aantoonbaar ingestemd met het zorg- /ondersteuningsplan. 2.3 De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt zijn de basis voor de zorg-/ondersteuningsdoelen. 2.4 Risico's voor de cliënt zijn geïnventariseerd door de zorgverleners en de zorg en ondersteuning zijn hierop gebaseerd. 2.5 De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg- /ondersteuningsproblemen, de doelen, acties, rapportage en evaluaties zijn congruent met elkaar De cliënt of de cliëntvertegenwoordiger is betrokken bij de periodieke evaluatie van het zorg-/ondersteuningsplan. 3.3 Medewerkers hebben voldoende kennis van en vaardigheden voor de doelgroep van cliënten. 3.4 Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies. 3.6 Medewerkers krijgen de benodigde scholing om verantwoord te kunnen werken met de doelgroep en de zorgproblematiek van de cliënten. Pagina 7 van 21

8 3.10 Medewerkers en management kennen de grenzen van de verantwoordelijkheden en bevoegdheden en schakelen tijdig vakinhoudelijke specialisten in. 4.1 De arts en de apotheker verrichten jaarlijks een medicatiebeoordeling voor alle cliënten. 4.2 De medicatie wordt alleen gemalen met schriftelijke instemming per geneesmiddel van de arts of apotheker. 4.3 De zorgaanbieder bepaalt in dialoog met de cliënt of de medicatie geheel of gedeeltelijk in eigen beheer wordt gegeven en legt de gemaakte 4.7 Niet GDS medicatie wordt door een tweede bekwaam persoon gecontroleerd, of er is een afspraak met de apotheek dat het geen risicovolle medicatie betreft voor deze cliënt. 5.2 Voorafgaand aan de vrijheidsbeperkende maatregel(en) is een (probleem)analyse verricht van het gedrag van de cliënt. 5.8 Medewerkers passen vrijheidsbeperkende maatregel(en) zorgvuldig toe. 6.1 De zorgaanbieder heeft mondzorg geborgd in het kwaliteitssysteem. 6.2 De zorgaanbieder voorziet dat er een tandarts beschikbaar is voor de cliënten. 6.4 Binnen 6 weken na opname is de mondgezondheid geïnventariseerd en in het cliëntdossier vastgelegd. 6.5 Het cliëntdossier biedt basis voor de dagelijkse mondzorg. 6.6 In het cliëntdossier is relevante informatie over mondzorg van betrokken disciplines vastgelegd en deze informatie is inzichtelijk voor de betrokken disciplines. 6.8 Medewerkers hebben voldoende kennis en vaardigheden over mondzorg voor de doelgroep van cliënten Mondzorg wordt in samenhang met relevante betrokken deskundigen besproken. 3.2 Resultaatsverslag De inspectie verwacht een resultaatsverslag waarin per norm staat: - Of binnen de gestelde termijn is voldaan aan de norm. - De aanpak en acties waarmee is bereikt dat aan de norm is voldaan. - De wijze waarop is gemeten dat aan de norm is voldaan. Zoals reeds aangegeven per brief op 24 april 2014 verwacht de inspectie het resultaatsverslag voor de normen waar u binnen vier weken na de bezoekdatum aan moet voldoen uiterlijk 17 mei De inspectie verwacht het resultaatsverslag voor de normen waar u binnen zes maanden na de bezoekdatum aan moet voldoen uiterlijk 17 oktober Beoordeling van overige locaties De inspectie verwacht dat het verantwoordelijk management ook in andere locaties of in ander teams beoordeelt of aan de normen wordt voldaan en zo nodig passende maatregelen neemt. 3.4 Vervolgacties inspectie Gezien de bevindingen zal een aangekondigd en/of onaangekondigd hertoetsbezoek plaatsvinden aan De Bremhorst. Het resultaatsverslag zal gebruikt worden ter voorbereiding voor dit bezoek. Pagina 8 van 21

9 Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan De Bremhorst te Bilthoven op 17 april Resultaten inspectiebezoek Dit hoofdstuk start met een overzicht per thema van de scores op de normen. De inspectie geeft in dit hoofdstuk in principe alleen een toelichting als niet aan de norm is voldaan. Niet van toepassing wordt gescoord als de situatie waarop de norm van toepassing is, in deze locatie of binnen het team nooit voorkomt. Niet beoordeeld betekent dat de situatie waarop de norm van toepassing is, op de locatie wel voorkomt, maar niet aan de orde is geweest tijdens het bezoek. De nummering van de normen is niet altijd opeenvolgend. Dit komt omdat de normen uit een groter normenbestand komen en niet alle normen uit dit bestand worden getoetst. 4.1 Sturen op kwaliteit en veiligheid 1.1 De zorgaanbieder verzamelt op structurele wijze kwaliteitsinformatie en gebruikt dit voor kwaliteitsverbetering. 1.2 (bijna) Fouten worden systematisch en structureel gemeld, verzameld, geanalyseerd en gebruikt voor verbeteracties. 1.3 De zorgaanbieder heeft een klachtenregeling conform de wet en maakt deze bekend bij de cliënt en/of zijn vertegenwoordiger. 1.4 De zorgaanbieder regelt cliëntenmedezeggenschap. 1.5 De zorgaanbieder heeft in- en exclusiecriteria voor cliënten. 1.8 De zorgaanbieder zorgt er voor dat zinvolle dagbesteding in voldoende mate aanwezig is. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 1.1. Er was kwaliteitsinformatie aanwezig. Echter, een deel van de bevindingen en verbeteracties kwam niet terug in de Verbeteractielijst Bremhorst MIC meldingen werden geregistreerd. Echter, oorzaken van incidenten werden onvoldoende in kaart gebracht en vastgelegd. Analyses gebeurden niet aan de hand van een specifieke methode zoals Prisma of Prisma light. Er werd onvoldoende teruggeredeneerd naar basisoorzaken. De inspectie kreeg te horen dat er tijdelijk geen MIC commissie is. Wanneer er weer een goed functionerende MIC commissie is was niet duidelijk. Pagina 9 van 21

10 Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan De Bremhorst te Bilthoven op 17 april Cliëntdossier 2.1 Iedere cliënt heeft een zorg-/ondersteuningsplan. 2.2 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar betrokken bij het opstellen van en heeft aantoonbaar ingestemd met het zorg-/ondersteuningsplan. 2.3 De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt zijn de basis voor de zorg- /ondersteuningsdoelen. 2.4 Risico's voor de cliënt zijn geïnventariseerd door de zorgverleners en de zorg en ondersteuning zijn hierop gebaseerd. 2.5 De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg- /ondersteuningsproblemen, de doelen, acties, rapportage en evaluaties zijn congruent met elkaar. 2.6 In het cliëntdossier is informatie van betrokken disciplines op een afgesproken plaats terug te vinden. 2.7 In het cliëntdossier is de (dagelijkse) rapportage opgenomen. 2.9 In het zorg-/ondersteuningsplan is vastgelegd welke disciplines met welke verantwoordelijkheden zijn betrokken bij de verschillende onderdelen van de zorgverlening De cliënt of de cliëntvertegenwoordiger is betrokken bij de periodieke evaluatie van het zorg- /ondersteuningsplan. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 2.2 De inspectie trof in een cliëntdossier een niet ondertekend zorgplan aan. 2.3 In de dossiers waren de wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt onvoldoende opgenomen, onder andere door tekortschietende risico-inventarisaties. De zorg-/ondersteuningsdoelen waren hierdoor niet altijd toereikend. 2.4 De zorg-/ondersteuningsdoelen pasten onvoldoende bij de resultaten van de risico-inventarisaties. Zo zou bij een cliënt geen sprake zijn van een valrisico ondanks het gebruik van een rollator. Pagina 10 van 21

11 Uit een ander dossier bleek niet dat andere disciplines betrokken waren geweest bij de beoordeling en uitwerking van een ingevulde valrisicoinventarisatie. 2.5 De zorg-/ondersteuningsproblemen, doelen, acties en rapportages hingen onvoldoende met elkaar samen. Er werd niet consequent gerapporteerd op doelen. Bevindingen in een rapportage -bijvoorbeeld over aangetroffen smetplekken- werden niet altijd vervolgd in opvolgende rapportages of in acties. Opdrachten van de arts werden niet consequent vervolgd in de rapportages. Een geconstateerd gewichtsverlies van tien kilo in drie maanden leidde niet tot acties De cliënt of cliëntvertegenwoordiger was niet of onvoldoende aantoonbaar betrokken bij deze evaluatie. Periodieke evaluaties waren niet of onvoldoende aantoonbaar uitgevoerd met een minimale frequentie zoals vastgelegd in de veldnorm of vaker. Pagina 11 van 21

12 Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan De Bremhorst te Bilthoven op 17 april Deskundigheid en inzet personeel 3.1 Medewerkers werken cliëntgericht. 3.2 Medewerkers kennen de impact van hun bejegening op het gedrag van de cliënt. 3.3 Medewerkers hebben voldoende kennis van en vaardigheden voor de doelgroep van cliënten. 3.4 Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies. 3.5 Alleen bevoegde en bekwame medewerkers voeren voorbehouden en risicovolle handelingen uit. 3.6 Medewerkers krijgen de benodigde scholing om verantwoord te kunnen werken met de doelgroep en de zorgproblematiek van de cliënten. 3.7 De zorgaanbieder zet op de juiste momenten voldoende deskundige medewerkers in ter uitvoering van de dagelijkse zorg. 3.8 De zorgaanbieder regelt dat vakinhoudelijk specialisten in voldoende mate beschikbaar zijn. 3.9 De zorgaanbieder verzamelt, analyseert en onderneemt zo nodig acties met betrekking tot belangrijke contextuele factoren van inzet van personeel Medewerkers en management kennen de grenzen van de verantwoordelijkheden en bevoegdheden en schakelen tijdig vakinhoudelijke specialisten in Medewerkers werken volgens relevante gedragscodes. (gedrags-, meld)codes. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 3.3 Medewerkers kenden onvoldoende de zorg- en ondersteuningsproblematiek waarmee de cliënten te maken hadden;met name wat betreft valrisico en mondzorg. De inspectie kreeg te horen dat het signaleringsvermogen van medewerkers niet altijd toereikend is en dat hier meer scholing voor nodig is. 3.4 Richtlijnen en protocollen zijn digitaal door de medewerkers in te zien en er werd aandacht aan besteed tijdens werkoverleggen. Pagina 12 van 21

13 Het management zag er echter nog niet voldoende op toe dat medewerkers ook op de hoogte zijn van deze protocollen en deze toepassen in de praktijk. 3.6 Er was geen scholingsplan, passend bij de behoeftes van de doelgroep en het deskundigheidsniveau van de medewerkers. Het ingeziene opleidingsjaarprogramma 2014 van Stichting De Bilthuysen bevatte vrijwel geen zorginhoudelijke onderwerpen. Er was niet voorzien in scholing naar aanleiding van de omzetting van ZZP 6 zonder behandeling naar ZZP 6 met behandeling Uit de gesprekken bleek dat de specialist ouderengeneeskunde niet altijd tijdig werd ingeschakeld. Aangegeven werd dat medewerkers gewend zijn aan bilateraal overleg en zich nog onvoldoende bewust zijn van het multidisciplinaire karakter van de verpleeghuiszorg. Pagina 13 van 21

14 Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan De Bremhorst te Bilthoven op 17 april Medicatieveiligheid 4.1 De arts en de apotheker verrichten jaarlijks een medicatiebeoordeling voor alle cliënten. 4.2 De medicatie wordt alleen gemalen met schriftelijke instemming per geneesmiddel van de arts of apotheker. 4.3 De zorgaanbieder bepaalt in dialoog met de cliënt of de medicatie geheel of gedeeltelijk in eigen beheer wordt gegeven en legt de gemaakte afspraken daarover vast in het zorg-/ondersteuningsplan. 4.4 De procedure rondom uitzetten, toedienen en registreren is beschreven in een procedure farmaceutische zorg. 4.5 Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie beschikken over een actueel medicatieoverzicht en toedienlijst van de apotheker. 4.6 Medewerkers signaleren werking en bijwerking van het toegediende geneesmiddel. 4.7 Niet GDS medicatie wordt door een tweede bekwaam persoon gecontroleerd, of er is een afspraak met de apotheek dat het geen risicovolle medicatie betreft voor deze cliënt. 4.8 De inhoud van de baxterzakjes worden niet gewijzigd door medewerkers. Er vinden geen handmatige wijzigingen plaats op het medicatieoverzicht en de toedienlijst. 4.9 De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie op (door de apotheek verstrekte) toedienlijst Er is geborgd beleid rondom de omvang, identiteit en opslag van de voorraad geneesmiddelen. Toelichting per norm waar niet aan wordt voldaan: 4.1 De jaarlijkse medicatiebeoordeling was niet aantoonbaar in de dossiers. 4.2 Op de toedienlijst was niet per geneesmiddel opgenomen dat mag worden gemalen. 4.3 Een BEM formulier in een dossier was niet volledig ingevuld. De conclusie ontbrak. 4.5 Medewerkers beschikten niet over een actueel medicatieoverzicht. Pagina 14 van 21

15 4.7 Op de toedienlijst werden krullen aangetroffen in plaats van parafen waardoor het aftekenen niet traceerbaar is. Insuline en bloedverdunners werden niet dubbel afgetekend. 4.8 Medewerkers verwijderden gestopte medicatie uit het baxterzakje. Dit is volgens de Veilige Principes in de medicatieketen niet toegestaan. Aanpassen van de Baxterzakjes in de verantwoordelijkheid van de apotheker In de medicijnkarren lagen insulinepennen zonder apotheekstikker met naam van de cliënt. De opiatenregistratie bevatte een fout. In een morfinedoosje zat nog een medicament; volgens de bijbehorende registratielijst waren alle medicamenten uitgegeven ten behoeve van toediening aan de cliënt. Pagina 15 van 21

16 Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan De Bremhorst te Bilthoven op 17 april Vrijheidsbeperking 5.1 De zorgaanbieder beschrijft visie en beleid over preventie, besluitvorming en uitvoering van vrijheidsbeperkende maatregelen. 5.2 Voorafgaand aan de vrijheidsbeperkende maatregel(en) is een (probleem)analyse verricht van het gedrag van de cliënt. 5.3 Voorafgaand aan de inzet van de psychofarmaca vindt een psychosociale- of gedragsinterventie plaats. 5.4 In dialoog met cliënt vindt multidisciplinaire besluitvorming plaats over de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.5 Een arts of een gedragskundige is verantwoordelijk voor het besluit om over te gaan tot de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.6 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger geeft toestemming voor de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.7 Alle vrijheidsbeperkende maatregelen zijn opgenomen in het cliëntdossier. 5.8 Medewerkers passen vrijheidsbeperkende maatregel(en) zorgvuldig toe. 5.9 De zorgaanbieder zorgt voor toetsing van besluitvorming en uitvoering, door een niet bij de behandeling betrokken deskundige, als fixatie met onrustband, afzonderen in een daarvoor bestemde ruimte of separatie worden toegepast De zorgaanbieder heeft werkinstructies (protocollen) over het toepassen van alle vrijheidsbeperkende maatregelen De zorgaanbieder heeft een registratie van vrijheidsbeperkende maatregelen op locatie- of teamniveau. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 5.2 De analyse was niet voldoende terug te vinden in het cliëntdossier. Uit de (probleem)analyse kwam niet of onvoldoende naar voren wat de reden was dat de vrijheidsbeperkende maatregel(en) werden toegepast. 5.6 In een aantal ingeziene cliëntdossiers was de toestemming niet terug te vinden. 5.8 Medewerkers kenden de risico s en werkinstructies voor het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregel(en) niet. Pagina 16 van 21

17 Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan De Bremhorst te Bilthoven op 17 april Mondzorg 6.1 De zorgaanbieder heeft mondzorg geborgd in het kwaliteitssysteem. 6.2 De zorgaanbieder voorziet dat er een tandarts beschikbaar is voor de cliënten. 6.3 De zorgaanbieder faciliteert de tandarts wanneer behandeling in de instelling plaatsvindt. 6.4 Binnen 6 weken na opname is de mondgezondheid geïnventariseerd en in het cliëntdossier vastgelegd. 6.5 Het cliëntdossier biedt basis voor de dagelijkse mondzorg. 6.6 In het cliëntdossier is relevante informatie over mondzorg van betrokken disciplines vastgelegd en deze informatie is inzichtelijk voor de betrokken disciplines. 6.7 Medewerkers werken cliëntgericht. 6.8 Medewerkers hebben voldoende kennis en vaardigheden over mondzorg voor de doelgroep van cliënten. 6.9 Betrokken zorgverleners worden gesteund door de zorgaanbieder bij de uitvoering van mondzorg en mondverzorging Mondzorg wordt in samenhang met relevante betrokken deskundigen besproken. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 6.1 Ten tijde van het inspectiebezoek was het mondzorgbeleid nog in ontwikkeling. Het was nog niet geïmplementeerd en niet bekend bij de medewerkers. De multidisciplinaire richtlijn Mondzorg of een samenvatting hiervan was niet beschikbaar voor alle medewerkers. Mondzorg was geen vast onderdeel van het scholingsplan. Er was geen medewerker als aandachtsvelder mondzorg aangesteld. 6.2 Er was geen contract met de tandarts waarin voorzien was in waarneming van de tandarts en een regeling voor spoedgevallen. 6.4 Er was geen standaard vragenlijst met betrekking tot mondzorg bij de opname van een cliënt. De mondgezondheid was niet binnen zes weken na opname (of eerder indien nodig) door een tandarts geïnventariseerd en niet vastgelegd in het cliëntdossier. Binnen 24 uur na opname was niet door een medewerker, via een gestandaardiseerde wijze, de mondsituatie in kaart gebracht. 6.5 De poetsfrequentie (minimaal tweemaal daags) en methode (inzet van de verschillende middelen zoals tandenborstel, fluoride etc.) was niet in het cliëntdossier genoteerd. Pagina 17 van 21

18 Medewerkers signaleerden geen (acute) mondzorgproblemen of aandoeningen en rapporteerden dit niet in het zorgleefplan. Mondzorgproblemen waren niet terug te vinden in de dagrapportage. 6.6 De bevindingen van de tandarts/tandprotheticus/mondhygiënist die van invloed waren op de dagelijkse mondzorg van de cliënt werden niet vastgelegd in het cliëntdossier. 6.8 Scholing mondzorg had nog niet plaats gevonden maar stond ingepland in de loop van Medewerkers kenden de mondzorgproblematiek waarmee de cliënten te maken hadden onvoldoende Mondzorg was volgens medewerkers wel een onderwerp tijdens het multidisciplinair overleg maar de juiste disciplines waren niet voldoende betrokken rondom de mondzorg. Pagina 18 van 21

19 Bijlage 1 Geraadpleegde documenten De onderstaande documenten zijn door de inspectie gebruikt bij het uitvoeren van het inspectiebezoek en het opstellen van dit rapport. De inspectie heeft de documenten niet in totaliteit beoordeeld, maar op specifieke onderwerpen doorgenomen. - Hoofdlijnen toekomstscenario De Bilthuysen, het moet anders - De Bilthuysen, Kaderbrief 2014, 18 februari Tijdlijn vebetertraject De Bilthuysen, 18 februari Centrale presentatie viermaandgesprek De Bilthuysen,, september tot en met december 2013, 27 maart Kengetallen personeelsbestand De Bilthuysen, peildatum Verzuimoverzicht 2013 De Bilthuysen - 4- maands rapportage De Bremhorst, mei tot en met augustus maands rapportage De Bremhorst, september tot en met december Auditronde 4 De Bilthuysen, locatie De Bremhorst, 19 november Verbeteracties De Bremhorst 2013, januari Verbeteractielijst De Bremhorst Overzicht MIC meldingen De Bemhorst Klachten en complimenten De Bremhorst Opleidingsbeleid De Bilthuysen, 8 april Opleidingsjaarprogramma 2013 en 2014 De Bilthuysen - Medicatieproces WZC De Bilthuysen, 18 september Werkinstructie geneesmiddelen distributie,de Bilthuysen, 1 november Beheer Eigen Medicatie procedure en formulieren, De Bilthuysen, december Malen van medicatie, De Bilthuysen, 14 november Onvrijwillige Zorg (M&M), Beleid en procedure, De Bilthuysen, 19 december Mondzorg beleid en cpt werkinstructie, De Bilthuysen - Plan van aanpak implementatie mondzorg beleid, 20 februari Indeling scholing Mondzorg in mei enjuni 2014 Pagina 19 van 21

20 Bijlage 2 Overzicht wetten, veldnormen, circulaire en rapporten Wetgeving: Algemene wet bijzondere ziektekosten (AWBZ). Kwaliteitswet zorginstellingen. Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO): Wijzigingswet Burgerlijk Wetboek. Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ). Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (WMCZ). Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz). Besluit klachtenbehandeling Bopz. Besluit rechtspositieregelen Bopz. Besluit middelen en maatregelen Bopz. Besluit patiëntendossier Bopz. Besluit vaststelling van de minimumeisen voor de (verplichte) meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling. Besluit zorgplanbespreking AWBZ-zorg. Veldnormen: Beleidsdocument veilig melden, KNMG, Handreiking werkvoorraad geneesmiddelen, Actiz, GGZ Nederland, VGN, Handreiking Veilige principes in de medicatieketen, ActiZ, KNMP, NVZA, Verenso, BTN, LHV, LOC, NHG, NPCF, V&VN, Intentieverklaring Zorg voor Vrijheid, samen naar minder vrijheidsbeperking, CG-raad, LOC-LPR, Platform VG, NIP-NVO, NVAVG, NVVA, Sting, V&VN, ActiZ, VGN en IGZ, Klachtenrichtlijn gezondheidszorg versie 3.0, KNMG, Kwaliteitsdocument 2013 Verpleging, Verzorging en Zorg Thuis. Landelijke instructie voor Toediening Gereedmaken van medicatie in verpleeg- en verzorgingshuizen, V&VN, Nationale beroepscode van Verpleegkundigen en Verzorgenden, Richtlijn Mondzorg voor zorgafhankelijke cliënten in verpleeghuizen, Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten, ActiZ, GGZ Ned., IGZ, KNMG, KNMP, LEVV, LHV, NFU, NHG, NICTIZ, NPCF, NVVA, NVZ, NVZA, Orde, V&VN, VWS,ZN, FNT, NMT en VGN, RIVM Hygiënerichtlijnen voor verpleeghuizen en woonzorgcentra, Richtlijn Probleemgedrag, Verenso, Risicovolle medicatie in verband met dubbele controle, KNMG, 2013 Van incident naar fundament, Movisie, Pagina 20 van 21

21 Circulaires en rapporten: Bulletin Het mag niet, het mag nooit: seksuele intimidatie door hulpverleners in de gezondheidszorg, IGZ, augustus Cultuuromslag terugdringen vrijheidsbeperking bij kwetsbare groepen in langdurige zorg volop gaande, duidelijke ambities voor 2011 nodig, IGZ, december De dagelijkse bezetting en kwaliteit van zorg in instellingen voor langdurige zorg, Nivel, Extra inspanning noodzakelijk voor terugdringen vrijheidsbeperking in langdurige zorg, IGZ, Medicatieveiligheid flink verbeterd in herbeoordeelde instellingen langdurige zorg en zorg thuis, IGZ, Richtinggevend kader vrijheidsbeperking, VWS, 26 maart Verantwoord richtlijngebruik in de gehandicaptensector, NIVEL, Pagina 21 van 21

Rapport van het hertoetsbezoek op 13 november 2014 aan R.K. zorgcentrum Roomburgh te Leiden

Rapport van het hertoetsbezoek op 13 november 2014 aan R.K. zorgcentrum Roomburgh te Leiden Rapport van het hertoetsbezoek op 13 november 2014 aan R.K. zorgcentrum Roomburgh te Leiden Utrecht, februari 2015 V1002854 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 26 maart 2015 aan De Hoge Hof te Herveld

Rapport van het hertoetsbezoek op 26 maart 2015 aan De Hoge Hof te Herveld Rapport van het hertoetsbezoek op 26 maart 215 aan De Hoge Hof te Herveld Utrecht, mei 215 V13576 Rapport van het hertoetsbezoek aan De Hoge Hof te Herveld op 26 maart 215 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 22 januari 2015 aan Residence Bel Park B.V. te Den Haag. Utrecht, mei 2015

Rapport van het hertoetsbezoek op 22 januari 2015 aan Residence Bel Park B.V. te Den Haag. Utrecht, mei 2015 Rapport van het hertoetsbezoek op 22 januari 2015 aan Residence Bel Park B.V. te Den Haag Utrecht, mei 2015 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4 Toetsingskader

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 6 januari 2015 aan Stichting H.V.P. Zorg, thuiszorgteam Zuiderparklaan te Den Haag

Rapport van het inspectiebezoek op 6 januari 2015 aan Stichting H.V.P. Zorg, thuiszorgteam Zuiderparklaan te Den Haag Rapport van het inspectiebezoek op 6 januari 2015 aan Stichting H.V.P. Zorg, thuiszorgteam Zuiderparklaan te Den Haag Utrecht, maart 2015 V1001355 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 21 oktober 2014 aan woonzorgcentrum De IJpelaar te Breda. Utrecht december 2014

Rapport van het hertoetsbezoek op 21 oktober 2014 aan woonzorgcentrum De IJpelaar te Breda. Utrecht december 2014 Rapport van het hertoetsbezoek op 21 oktober 214 aan woonzorgcentrum De IJpelaar te Breda Utrecht december 214 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling... 3 1.3 Methode...

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 2 september 2014 aan Verzorgings- en verpleeghuis Drieën-Huysen te Vlaardingen

Rapport van het hertoetsbezoek op 2 september 2014 aan Verzorgings- en verpleeghuis Drieën-Huysen te Vlaardingen Rapport van het hertoetsbezoek aan Verzorgings- en verpleeghuis Drieën-Huysen te Vlaardingen Utrecht Oktober 204 V00889 Inhoud Inleiding 3. Aanleiding en belang 3.2 Doelstelling 3.3 Methode 3.4 Toetsingskader

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 1 juli 2014 aan verpleeghuis Mariahoeve te Den Haag

Rapport van het hertoetsbezoek op 1 juli 2014 aan verpleeghuis Mariahoeve te Den Haag Rapport van het hertoetsbezoek op 1 juli 2014 aan verpleeghuis Mariahoeve te Den Haag Den Haag, augustus 2014 V1001784 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 26 juni 2014 aan Centrum voor Reuma en Revalidatie Rotterdam te Rotterdam

Rapport van het hertoetsbezoek op 26 juni 2014 aan Centrum voor Reuma en Revalidatie Rotterdam te Rotterdam Rapport van het hertoetsbezoek op 26 juni 214 aan Centrum voor Reuma en Revalidatie Rotterdam te Rotterdam Den Haag, augustus 214 V11171 Rapport van het inspectiebezoek aan Centrum voor Reuma en Revalidatie

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 2 april 2014 aan Westerhout te Alkmaar

Rapport van het hertoetsbezoek op 2 april 2014 aan Westerhout te Alkmaar Rapport van het hertoetsbezoek op 2 april 2014 aan Westerhout te Alkmaar Amsterdam April 2014 V1001591 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4 Toetsingskader

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 18 september 2014 aan Libertas Leiden, thuiszorgteam Vogelvlucht, te Leiden

Rapport van het hertoetsbezoek op 18 september 2014 aan Libertas Leiden, thuiszorgteam Vogelvlucht, te Leiden Rapport van het hertoetsbezoek op 18 september 2014 aan Libertas Leiden, thuiszorgteam Vogelvlucht, te Leiden Utrecht, november 2014 V1002871 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 30 september 2014 aan Envida, thuiszorgteam Belfort/Pottenberg te Maastricht. Utrecht, november 2014

Rapport van het inspectiebezoek op 30 september 2014 aan Envida, thuiszorgteam Belfort/Pottenberg te Maastricht. Utrecht, november 2014 Rapport van het inspectiebezoek op 30 september 2014 aan Envida, thuiszorgteam Belfort/Pottenberg te Maastricht Utrecht, november 2014 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3

Nadere informatie

Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 3 juli 2014 aan Thuiszorg Pantein locatie Veghel

Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 3 juli 2014 aan Thuiszorg Pantein locatie Veghel Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 3 juli 2014 aan Thuiszorg Pantein locatie Veghel s-hertogenbosch oktober 2014 V1001278 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling...

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 26 november 2014 aan verpleeghuis De Zeven Bronnen te Maastricht. Utrecht, januari 2015

Rapport van het hertoetsbezoek op 26 november 2014 aan verpleeghuis De Zeven Bronnen te Maastricht. Utrecht, januari 2015 Rapport van het hertoetsbezoek op 26 november 2014 aan verpleeghuis De Zeven Bronnen te Maastricht Utrecht, januari 2015 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling... 3 1.3

Nadere informatie

Vastgesteld rapport van het hertoetsbezoek op 24 april 2014 aan Molenstaete te Breda

Vastgesteld rapport van het hertoetsbezoek op 24 april 2014 aan Molenstaete te Breda Vastgesteld rapport van het hertoetsbezoek op 24 april 2014 aan Molenstaete te Breda s-hertogenbosch juni 2014 V1001307 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling... 3 1.3 Methode...

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 21 oktober 2014 aan woonzorgcentrum De Meander te Nieuwerkerk aan den IJssel

Rapport van het hertoetsbezoek op 21 oktober 2014 aan woonzorgcentrum De Meander te Nieuwerkerk aan den IJssel Rapport van het hertoetsbezoek op 21 oktober 214 aan woonzorgcentrum De Meander te Nieuwerkerk Utrecht december 214 V11276 Rapport van het inspectiebezoek aan op 21 oktober 214 aan woonzorgcentrum De Meander

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek aan zorgcentrum Noorderlicht te Hippolytushoef op 2 april 2015

Rapport van het hertoetsbezoek aan zorgcentrum Noorderlicht te Hippolytushoef op 2 april 2015 Rapport van het hertoetsbezoek aan zorgcentrum Noorderlicht te Hippolytushoef op 2 april 205 Utrecht Juni 205 V00528 Inhoud Inleiding 3. Aanleiding en belang 3.2 Doelstelling 3.3 Methode. Toetsingskader.5

Nadere informatie

Vastgesteld rapport van het onaangekondigde hertoetsbezoek op 19 augustus 2014 aan Stichting Thuiszorg en Maatschappelijk Werk Rivierenland te Tiel

Vastgesteld rapport van het onaangekondigde hertoetsbezoek op 19 augustus 2014 aan Stichting Thuiszorg en Maatschappelijk Werk Rivierenland te Tiel Vastgesteld rapport van het onaangekondigde hertoetsbezoek op 19 augustus 2014 aan Stichting Thuiszorg en Maatschappelijk Werk Rivierenland te Tiel Zwolle september 2014 V1001475 Inhoud 1 Inleiding...

Nadere informatie

Inspectierapport van het hertoetsbezoek aan ZZG Zorggroep, Rijk van Nijmegen, Thuiszorg te Groesbeek op 15 mei 2014

Inspectierapport van het hertoetsbezoek aan ZZG Zorggroep, Rijk van Nijmegen, Thuiszorg te Groesbeek op 15 mei 2014 Inspectierapport van het hertoetsbezoek aan ZZG Zorggroep, Rijk van Nijmegen, Thuiszorg te Groesbeek Zwolle, augustus 214 V11567 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 31 juli 2014 aan verpleeghuis Residentie Moermont te Bergen op Zoom. Utrecht november 2014

Rapport van het inspectiebezoek op 31 juli 2014 aan verpleeghuis Residentie Moermont te Bergen op Zoom. Utrecht november 2014 Rapport van het inspectiebezoek op 31 juli 2014 aan verpleeghuis Residentie Moermont te Bergen op Zoom Utrecht november 2014 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling... 3

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 26 februari 2015 aan Stichting Woonzorgcentrum Raffy te Breda

Rapport van het inspectiebezoek op 26 februari 2015 aan Stichting Woonzorgcentrum Raffy te Breda Rapport van het inspectiebezoek op 26 februari 2015 aan Stichting Woonzorgcentrum Raffy te Breda Utrecht, mei 2015 V1004758 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 7 oktober 2014 aan Humanitas locatie De Steenplaat te Rotterdam

Rapport van het hertoetsbezoek op 7 oktober 2014 aan Humanitas locatie De Steenplaat te Rotterdam Rapport van het hertoetsbezoek op 7 oktober 014 aan Humanitas locatie De Steenplaat te Rotterdam Utrecht, november 014 V1001359 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1. Doelstelling 3 1.3 Methode

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 1 oktober 2014 aan woonzorgcentrum t Huis op de Waard te Leiden

Rapport van het inspectiebezoek op 1 oktober 2014 aan woonzorgcentrum t Huis op de Waard te Leiden Rapport van het inspectiebezoek op 1 oktober 2014 aan woonzorgcentrum t Huis op de Waard te Leiden Den Haag, november 2014 V1002757 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 5 augustus 2015 aan Villa Oosterveld te Arnhem

Rapport van het hertoetsbezoek op 5 augustus 2015 aan Villa Oosterveld te Arnhem Rapport van het hertoetsbezoek op 5 augustus 5 aan Villa Oosterveld te Arnhem Utrecht, oktober 5 V6456 Rapport van het inspectiebezoek aan Villa Oosterveld te Arnhem op 5 augustus 5 Inhoud Inleiding 3.

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek aan verpleeghuis De Wellen te Oss op 4 november 2015

Rapport van het hertoetsbezoek aan verpleeghuis De Wellen te Oss op 4 november 2015 Rapport van het hertoetsbezoek aan verpleeghuis De Wellen te Oss op 4 november 2015 Utrecht, januari 2016 V1005955 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling... 3 1.3 Methode...

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 17 juni 2014 aan Kruseman Aretz Zorgvilla s te Wassenaar

Rapport van het inspectiebezoek op 17 juni 2014 aan Kruseman Aretz Zorgvilla s te Wassenaar Rapport van het inspectiebezoek op 17 juni 214 aan Kruseman Aretz Zorgvilla s te Wassenaar Den Haag Juli 214 V1389 Rapport van het inspectiebezoek op 17 juni 214 aan Kruseman Aretz Zorgvilla s te Wassenaar

Nadere informatie

Vastgesteld rapport van het onaangekondigde inspectiebezoek op 12 februari 2014 aan woonzorgcentrum Aelserhof te Elsloo

Vastgesteld rapport van het onaangekondigde inspectiebezoek op 12 februari 2014 aan woonzorgcentrum Aelserhof te Elsloo Vastgesteld rapport van het onaangekondigde inspectiebezoek op 12 februari 2014 aan woonzorgcentrum Aelserhof te Elsloo s-hertogenbosch april 2014 V66140 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang...

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 27 mei 2015 aan Rinette Zorg te Best

Rapport van het hertoetsbezoek op 27 mei 2015 aan Rinette Zorg te Best Rapport van het hertoetsbezoek op 27 mei 215 aan Rinette Zorg te Best Utrecht juni 215 V1527 Rapport van het inspectiebezoek aan Rinette Zorg te Best op 27 mei 215 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding

Nadere informatie

Vastgesteld rapport van het onaangekondigde inspectiebezoek aan Plataan, de afdelingen somatiek 4 en 6 te Heerlen op 13 maart 2014

Vastgesteld rapport van het onaangekondigde inspectiebezoek aan Plataan, de afdelingen somatiek 4 en 6 te Heerlen op 13 maart 2014 Vastgesteld rapport van het onaangekondigde inspectiebezoek aan Plataan, de afdelingen somatiek 4 en 6 te Heerlen s-hertogenbosch mei 2014 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling...

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 25 januari 2016 aan Bethesda Thuiszorg B.V.

Rapport van het hertoetsbezoek op 25 januari 2016 aan Bethesda Thuiszorg B.V. Rapport van het hertoetsbezoek op 25 januari 216 aan Bethesda Thuiszorg B.V. Utrecht, april 216 V11536 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4 Toetsingskader

Nadere informatie

Rapport van het onaangekondigde hertoetsbezoek op 31 maart 2015 aan Smart-Coach te s Hertogenbosch

Rapport van het onaangekondigde hertoetsbezoek op 31 maart 2015 aan Smart-Coach te s Hertogenbosch Rapport van het onaangekondigde hertoetsbezoek op 31 maart 215 aan Smart-Coach te s Hertogenbosch Utrecht mei 215 V1465 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3

Nadere informatie

Rapport van het 2 e hertoetsbezoek op 5 november 2015 aan Rumah Kita te Wageningen

Rapport van het 2 e hertoetsbezoek op 5 november 2015 aan Rumah Kita te Wageningen Rapport van het 2 e hertoetsbezoek op 5 november 215 aan Rumah Kita te Wageningen Utrecht, februari 216 V15635 Rapport van het 2e hertoetsbezoek aan Rumah Kita te Wageningen op 5 november 215 Inhoud 1

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek aan De Paasbergen te Odoorn op 8 januari 2014

Rapport van het inspectiebezoek aan De Paasbergen te Odoorn op 8 januari 2014 Rapport van het inspectiebezoek aan De Paasbergen te Odoorn op 8 januari 2014 Zwolle, juni 2014 V1000022 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4 Toetsingskader

Nadere informatie

Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 16 januari 2014 aan woonzorgcentrum De IJpelaar te Breda

Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 16 januari 2014 aan woonzorgcentrum De IJpelaar te Breda Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 16 januari 2014 aan woonzorgcentrum De IJpelaar te Breda s-hertogenbosch maart 2014 V65795 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling...

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek aan Rikkers-Lubbers te Groningen op 18 maart 2015

Rapport van het inspectiebezoek aan Rikkers-Lubbers te Groningen op 18 maart 2015 Rapport van het inspectiebezoek aan Rikkers-Lubbers te Groningen op 18 maart 2015 Utrecht, Mei 2015 V1004939 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4 Toetsingskader

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 4 november 2014 aan Stichting Verpleeg- en Verzorgingshuis De Leystroom te Breda. Utrecht, januari 2015

Rapport van het hertoetsbezoek op 4 november 2014 aan Stichting Verpleeg- en Verzorgingshuis De Leystroom te Breda. Utrecht, januari 2015 Rapport van het hertoetsbezoek aan Stichting Verpleeg- en Verzorgingshuis De Leystroom te Breda Utrecht, januari 2015 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling... 3 1.3 Methode...

Nadere informatie

Utrecht april Rapport van het inspectiebezoek op 28 januari 2015 aan Breukelderhof te Bennekom

Utrecht april Rapport van het inspectiebezoek op 28 januari 2015 aan Breukelderhof te Bennekom Utrecht april 2015 Rapport van het inspectiebezoek op 28 januari 2015 aan Breukelderhof te Bennekom Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling... 3 1.3 Methode... 3 1.4 Toetsingskader...

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek aan Zorggarant Thuiszorg te Apeldoorn op 4 juni 2015

Rapport van het hertoetsbezoek aan Zorggarant Thuiszorg te Apeldoorn op 4 juni 2015 Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Rapport van het hertoetsbezoek aan Zorggarant Thuiszorg te Apeldoorn op 4 juni 2015 Utrecht, Juli 2015 V1004530 1.4 Methode

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 14juli 2015 aan Zorgwaard, locatie de Hoge Weide te Strijen

Rapport van het hertoetsbezoek op 14juli 2015 aan Zorgwaard, locatie de Hoge Weide te Strijen Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Rapport van het hertoetsbezoek op 14juli 2015 aan Zorgwaard, locatie de Hoge Weide te Strijen Utrecht, oktober 2015 V1005208

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek aan Vilente, locatie De Klinkenberg op 16 december 2015 te Ede

Rapport van het hertoetsbezoek aan Vilente, locatie De Klinkenberg op 16 december 2015 te Ede Rapport van het hertoetsbezoek aan Vilente, locatie De Klinkenberg op 6 december 205 te Ede Utrecht, Maart 206 V006945 Inhoud Inleiding 3. Aanleiding en belang 3.2 Doelstelling 3.3 Methode 3.4 Toetsingskader

Nadere informatie

Utrecht Oktober Rapport van het inspectiebezoek op 19 september 2014 aan ZuidZorg Thuiszorg te Veldhoven

Utrecht Oktober Rapport van het inspectiebezoek op 19 september 2014 aan ZuidZorg Thuiszorg te Veldhoven Utrecht Oktober 2014 Rapport van het inspectiebezoek op 19 september 2014 aan ZuidZorg Thuiszorg te Veldhoven Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling... 3 1.3 Methode...

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 16 september 2014 aan Careyn Zorg Thuis DWO te Delft

Rapport van het inspectiebezoek op 16 september 2014 aan Careyn Zorg Thuis DWO te Delft Rapport van het inspectiebezoek op 16 september 2014 aan Careyn Zorg Thuis DWO te Delft Den Haag, november 2014 V1001210 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek aan Zorghuis De Engelenhof te Veenendaal op 16 januari 2014

Rapport van het inspectiebezoek aan Zorghuis De Engelenhof te Veenendaal op 16 januari 2014 Rapport van het inspectiebezoek aan Zorghuis De Engelenhof te Veenendaal op 16 januari 2014 Amsterdam, maart 2014 V1000779 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 10 december 2014 aan Verpleeghuis Talma Hûs te Veenwouden en Zorgcentrum De Skûle te Metslawier.

Rapport van het inspectiebezoek op 10 december 2014 aan Verpleeghuis Talma Hûs te Veenwouden en Zorgcentrum De Skûle te Metslawier. Rapport van het inspectiebezoek op 10 december 2014 aan Verpleeghuis Talma Hûs te Veenwouden en Zorgcentrum De Skûle te Metslawier te Veen Utrecht, januari 2015 V1004262 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding

Nadere informatie

Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 6 november 2013 aan Verpleeghuis De Hanepraij te Gouda

Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 6 november 2013 aan Verpleeghuis De Hanepraij te Gouda Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 6 november 2013 aan Verpleeghuis De Hanepraij te Gouda Den Haag januari 2014 V-1000324 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 20 februari 2014 aan Thuiszorg Pantein locatie Leygraaf te Oss

Rapport van het hertoetsbezoek op 20 februari 2014 aan Thuiszorg Pantein locatie Leygraaf te Oss Rapport van het hertoetsbezoek op 2 februari 214 aan Thuiszorg Pantein locatie Leygraaf te Oss s-hertogenbosch mei 214 V11229 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling... 3

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek aan de Bopz-afdeling van Woonzorgcentrum Bloemswaard te Hillegom op 25 februari 2015

Rapport van het inspectiebezoek aan de Bopz-afdeling van Woonzorgcentrum Bloemswaard te Hillegom op 25 februari 2015 Rapport van het inspectiebezoek aan de Bopz-afdeling van Woonzorgcentrum Bloemswaard te Hillegom Utrecht mei 2015 V1004845 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling... 3 1.3

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 26 augustus 2014 aan zorgcentrum De Schutse te Sint Annaland

Rapport van het inspectiebezoek op 26 augustus 2014 aan zorgcentrum De Schutse te Sint Annaland Rapport van het inspectiebezoek op 26 augustus 2014 aan zorgcentrum De Schutse te Sint Annaland Den Haag, oktober 2014 V1002763 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode

Nadere informatie

Rapport van het vervolg inspectiebezoek aan Thuiszorgorganisatie Centraalzorg Vallei & Heuvelrug te Leusden op 3 januari 2014

Rapport van het vervolg inspectiebezoek aan Thuiszorgorganisatie Centraalzorg Vallei & Heuvelrug te Leusden op 3 januari 2014 Rapport van het vervolg inspectiebezoek aan Thuiszorgorganisatie Centraalzorg Vallei & Heuvelrug te Leusden op Amsterdam, februari 2014 V1000732 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 16 december 2014 aan Fokus Beemdgras te Pijnacker

Rapport van het inspectiebezoek op 16 december 2014 aan Fokus Beemdgras te Pijnacker Rapport van het inspectiebezoek op 16 december 2014 aan Fokus Beemdgras te Pijnacker Utrecht april 2015 V1003809 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 4 1.3 Methode 4 1.4 Toetsingskader

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 27 januari 2015 aan Woonzorgcentrum De Tien Gemeenten te Purmerend

Rapport van het hertoetsbezoek op 27 januari 2015 aan Woonzorgcentrum De Tien Gemeenten te Purmerend Rapport van het hertoetsbezoek op 7 januari 15 aan Woonzorgcentrum De Tien Gemeenten te Purmerend Utrecht maart 15 V1557 Rapport van het inspectiebezoek aan Woonzorgcentrum De Tien Gemeenten te Purmerend

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 23 oktober 2014 aan Cordaan, locatie De Werf, Plaatwerkerstraat 6-8 te Amsterdam.

Rapport van het inspectiebezoek op 23 oktober 2014 aan Cordaan, locatie De Werf, Plaatwerkerstraat 6-8 te Amsterdam. Rapport van het inspectiebezoek op 23 oktober 2014 aan Cordaan, locatie De Werf, Plaatwerkerstraat 6-8 te Amsterdam. Utrecht februari 2015 V1002815 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 2 september 2014 aan Stichting Thuiszorg Midden-Gelderland thuiszorgteam Renkum te Renkum

Rapport van het inspectiebezoek op 2 september 2014 aan Stichting Thuiszorg Midden-Gelderland thuiszorgteam Renkum te Renkum Rapport van het inspectiebezoek op 2 september 2014 aan Stichting Thuiszorg Midden-Gelderland thuiszorgteam Renkum te Renkum Utrecht november 2014 V1002744 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 16 oktober 2014 aan zorgcentrum De Wieken te Zierikzee. Den Haag, januari 2015

Rapport van het inspectiebezoek op 16 oktober 2014 aan zorgcentrum De Wieken te Zierikzee. Den Haag, januari 2015 Rapport van het inspectiebezoek op 16 oktober 2014 aan zorgcentrum De Wieken te Zierikzee Den Haag, januari 2015 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4 Toetsingskader

Nadere informatie

Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 28 maart 2014 aan Thuiszorg Directzorg regio Voorne, Putten, Rozenburg en Goeree-Overflakkee te Brielle

Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 28 maart 2014 aan Thuiszorg Directzorg regio Voorne, Putten, Rozenburg en Goeree-Overflakkee te Brielle s-gravenhage juni 2014 Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 28 maart 2014 aan Thuiszorg Directzorg regio Voorne, Putten, Rozenburg en Goeree-Overflakkee te Brielle Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 10 juni 2014 aan woonzorgcentrum Vijverhof te Dordrecht

Rapport van het inspectiebezoek op 10 juni 2014 aan woonzorgcentrum Vijverhof te Dordrecht Rapport van het inspectiebezoek op 10 juni 2014 aan woonzorgcentrum Vijverhof te Dordrecht Den Haag, juli 2014 V1001343 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek aan Zorgcentrum Westerkim te Nieuw-Vennep op 3 december 2014

Rapport van het hertoetsbezoek aan Zorgcentrum Westerkim te Nieuw-Vennep op 3 december 2014 Rapport van het hertoetsbezoek aan Zorgcentrum Westerkim te Nieuw-Vennep op 3 december 2014 Utrecht, januari 2015 V1002688 Rapport van het hertoetsbezoek op 3 december 2014 aan Zorgcentrum Westerkim te

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 27 augustus 2014 aan Amstelring wijkzorg team Hoofddorp Noord te Hoofddorp

Rapport van het inspectiebezoek op 27 augustus 2014 aan Amstelring wijkzorg team Hoofddorp Noord te Hoofddorp Rapport van het inspectiebezoek op 27 augustus 2014 aan Amstelring wijkzorg team Hoofddorp Noord te Hoofddorp Utrecht, oktober 2014 V1001328 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 21 januari 2014 aan woon-en trainingslocatie Traject te Zwolle

Rapport van het inspectiebezoek op 21 januari 2014 aan woon-en trainingslocatie Traject te Zwolle Rapport van het inspectiebezoek op 21 januari 214 aan woon-en trainingslocatie Traject te Zwolle Zwolle, April 214 Rapport van het inspectiebezoek aan woon- en trainingslocatie Traject te Zwolle op 21

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek aan Marrewijkpad 6 en 9 van Stichting Zuidwester in Spijkenisse op 25 november 2014

Rapport van het inspectiebezoek aan Marrewijkpad 6 en 9 van Stichting Zuidwester in Spijkenisse op 25 november 2014 Rapport van het inspectiebezoek aan Marrewijkpad 6 en 9 van Stichting Zuidwester in Spijkenisse op 25 Utrecht, februari 2015 V1002366 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 4 november 2014 aan Zorgboerderij De Vierhoeve te Geesbrug

Rapport van het hertoetsbezoek op 4 november 2014 aan Zorgboerderij De Vierhoeve te Geesbrug Rapport van het hertoetsbezoek op 4 november 214 aan Zorgboerderij De Vierhoeve te Geesbrug Utrecht Januari 215 V133 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 31 oktober 2014 aan Villa Oosterveld te Arnhem

Rapport van het inspectiebezoek op 31 oktober 2014 aan Villa Oosterveld te Arnhem Rapport van het inspectiebezoek op 31 oktober 2014 aan Villa Oosterveld te Arnhem Utrecht, februari 2015 V1002071 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4 Toetsingskader

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek aan Zorgcentrum De Raatstede te Heerhugowaard op 12 maart 2014

Rapport van het hertoetsbezoek aan Zorgcentrum De Raatstede te Heerhugowaard op 12 maart 2014 Rapport van het hertoetsbezoek aan Zorgcentrum De Raatstede te Heerhugowaard op 12 maart 214 Amsterdam, mei 214 V1375 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 27 maart 2014 aan rayon de Amstelsprong van s Heeren Loo te Amsterdam

Rapport van het inspectiebezoek op 27 maart 2014 aan rayon de Amstelsprong van s Heeren Loo te Amsterdam Rapport van het inspectiebezoek aan rayon de Amstelsprong van s Heeren Loo te Amsterdam Amsterdam juli 2014 V64425 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4 Toetsingskader

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek aan verpleeghuis Lauwershof te Oudorp op 25 maart 2014

Rapport van het inspectiebezoek aan verpleeghuis Lauwershof te Oudorp op 25 maart 2014 Rapport van het inspectiebezoek aan verpleeghuis Lauwershof te Oudorp op 25 maart 2014 Amsterdam, mei 2014 V65595 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4 Toetsingskader

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 19 maart 2015 aan woon-zorgcomplex Slinge te Rotterdam

Rapport van het inspectiebezoek op 19 maart 2015 aan woon-zorgcomplex Slinge te Rotterdam Rapport van het inspectiebezoek op 19 maart 2015 aan woon-zorgcomplex Slinge te Rotterdam Utrecht mei 2015 V1004836 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling... 3 1.3 Methode...

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 14 augustus 2014 aan Zorgcentrum Aalsmeer te Aalsmeer

Rapport van het inspectiebezoek op 14 augustus 2014 aan Zorgcentrum Aalsmeer te Aalsmeer Rapport van het inspectiebezoek op 14 augustus 2014 aan Zorgcentrum Aalsmeer te Aalsmeer Utrecht, november 2014 V1002751 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling... 3 1.3

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 20 februari 2014 aan Stichting Het Hof, locatie Logement de Molen te Wageningen

Rapport van het inspectiebezoek op 20 februari 2014 aan Stichting Het Hof, locatie Logement de Molen te Wageningen Rapport van het inspectiebezoek op 20 februari 2014 aan Stichting Het Hof, locatie Logement de Molen te Wageningen Amsterdam April 2014 V1000905 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 17 februari 2015 aan thuiszorgteam RAZ in ECR Sibelius te Oss

Rapport van het hertoetsbezoek op 17 februari 2015 aan thuiszorgteam RAZ in ECR Sibelius te Oss Rapport van het hertoetsbezoek op 17 februari 015 aan thuiszorgteam RAZ in ECR Sibelius te Oss Utrecht, maart 015 V100466 Vooraf Op grond van de bevindingen in dit rapport, het gesprek met de raad van

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 4 november 2014 aan de PG-afdeling van Zorgcentrum Sint Franciscus te Gilze

Rapport van het inspectiebezoek op 4 november 2014 aan de PG-afdeling van Zorgcentrum Sint Franciscus te Gilze Rapport van het inspectiebezoek op 4 november 2014 aan de PG-afdeling van Zorgcentrum Sint Franciscus te Gilze Utrecht april 2015 V1001763 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling...

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 16 juli 2014 aan Woon- zorg- en dienstencentrum Maarsheerd te Stadskanaal

Rapport van het inspectiebezoek op 16 juli 2014 aan Woon- zorg- en dienstencentrum Maarsheerd te Stadskanaal Rapport van het inspectiebezoek op 16 juli 2014 aan Woon- zorg- en dienstencentrum Maarsheerd te Stadskanaal Utrecht, oktober 2014 1002749 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 6 november 2014 aan Stichting Philadelphia Zorg, Nieuw Buitenzorg, locatie Wilddreef 3 te Leiderdorp.

Rapport van het inspectiebezoek op 6 november 2014 aan Stichting Philadelphia Zorg, Nieuw Buitenzorg, locatie Wilddreef 3 te Leiderdorp. Rapport van het inspectiebezoek op 6 november 2014 aan Stichting Philadelphia Zorg, Nieuw Buitenzorg, locatie Wilddreef 3 te Leiderdorp. Utrecht Januari 2015 V1002501 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 13 januari 2015 aan Zorgboogcentrum de Nieuwenhof te Deurne

Rapport van het inspectiebezoek op 13 januari 2015 aan Zorgboogcentrum de Nieuwenhof te Deurne Rapport van het inspectiebezoek op 13 januari 2015 aan Zorgboogcentrum de Nieuwenhof te Deurne Utrecht Maart 2015 V1001363 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling... 3 1.3

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 22 mei 2014 aan De Open Hof te Amsterdam

Rapport van het hertoetsbezoek op 22 mei 2014 aan De Open Hof te Amsterdam Rapport van het hertoetsbezoek op 22 mei 214 aan De Open Hof te Amsterdam Amsterdam, juni 214 V11322 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 4 1.3 Methode 4 1.4 Toetsingskader

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek aan Woonzorgcentrum De Tien Gemeenten te Purmerend op 24 april 2014

Rapport van het hertoetsbezoek aan Woonzorgcentrum De Tien Gemeenten te Purmerend op 24 april 2014 Rapport van het hertoetsbezoek aan Woonzorgcentrum De Tien Gemeenten te Purmerend Amsterdam juni 2014 V1000871 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4 Toetsingskader

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 27 november 2014 aan De Klinkenberg te Ede

Rapport van het inspectiebezoek op 27 november 2014 aan De Klinkenberg te Ede Rapport van het inspectiebezoek op 27 november 2014 aan De Klinkenberg te Ede Utrecht, maart 2015 V1002069 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4 Toetsingskader

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 18 februari 2015 aan Evean Eduard Douwes Dekker te Amsterdam

Rapport van het hertoetsbezoek op 18 februari 2015 aan Evean Eduard Douwes Dekker te Amsterdam Rapport van het hertoetsbezoek op 8 februari 5 aan Evean Eduard Douwes Dekker te Amsterdam Utrecht mei 5 V385 Rapport van het inspectiebezoek aan Evean Eduard Douwes Dekker te Amsterdam op 8 februari 5

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek aan verpleeghuis Frankeland te Schiedam op 12 maart 2015

Rapport van het inspectiebezoek aan verpleeghuis Frankeland te Schiedam op 12 maart 2015 Rapport van het inspectiebezoek aan verpleeghuis Frankeland te Schiedam op 12 maart 2015 Utrecht juni 2015 V1004943 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4

Nadere informatie

Definitief rapport van het inspectiebezoek op 27 november 2013 aan Kruseman Aretz Zorgvilla s te Wassenaar

Definitief rapport van het inspectiebezoek op 27 november 2013 aan Kruseman Aretz Zorgvilla s te Wassenaar Definitief rapport van het inspectiebezoek op 27 november 2013 aan Kruseman Aretz Zorgvilla s te Wassenaar Den Haag, januari 2014 V-1000389 2014-1019803 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 30 september 2014 aan woonzorgcentrum Patria te Bussum

Rapport van het hertoetsbezoek op 30 september 2014 aan woonzorgcentrum Patria te Bussum Rapport van het hertoetsbezoek op aan woonzorgcentrum Patria te Bussum Amsterdam, oktober 214 V1256 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4 Toetsingskader 4

Nadere informatie

Definitief rapport van het inspectiebezoek op 26 juli 2013 aan de psychogeriatrische afdeling van Thebe Park Stanislaus te Moergestel

Definitief rapport van het inspectiebezoek op 26 juli 2013 aan de psychogeriatrische afdeling van Thebe Park Stanislaus te Moergestel Definitief rapport van het inspectiebezoek op 26 juli 2013 aan de psychogeriatrische afdeling van Thebe Park Stanislaus te Moergestel s-hertogenbosch september 2013 V63891 Inhoud 1 Inleiding 4 1.1 Aanleiding

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek aan de Bopz-afdeling van Woon- en Zorgcentrum Avond licht te Herwijnen op 16 april 2015

Rapport van het hertoetsbezoek aan de Bopz-afdeling van Woon- en Zorgcentrum Avond licht te Herwijnen op 16 april 2015 Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Rapport van het hertoetsbezoek aan de Bopz-afdeling van Woon- en Zorgcentrum Avond licht te Herwijnen Utrecht Juli 2015

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 29 juli 2014 aan Ipse de Bruggen locatie Schievaart, Gaardenpad 2b te Schiedam

Rapport van het inspectiebezoek op 29 juli 2014 aan Ipse de Bruggen locatie Schievaart, Gaardenpad 2b te Schiedam Rapport van het inspectiebezoek op 29 juli 2014 aan Ipse de Bruggen locatie Schievaart, Gaardenpad 2b te Schiedam Den Haag september 2014 V1000387 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 1 mei 2014 aan Huize Valckenbosch, locatie van Stichting Antroz, te Zeist

Rapport van het hertoetsbezoek op 1 mei 2014 aan Huize Valckenbosch, locatie van Stichting Antroz, te Zeist Rapport van het hertoetsbezoek op 1 mei 2014 aan Huize Valckenbosch, locatie van Stichting Antroz, te Zeist Amsterdam juli, 2014 V1001744 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Methode 3 1.3

Nadere informatie

Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 9 januari 2014 aan Vitalis Wilgenhof te Eindhoven

Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 9 januari 2014 aan Vitalis Wilgenhof te Eindhoven Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 9 januari 2014 aan Vitalis Wilgenhof te Eindhoven s-hertogenbosch maart 2014 V61894 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling...

Nadere informatie

Utrecht, december Rapport van het hertoetsbezoek aan woonzorgcentrum Waalstaete te Arnhem op 29 september 2015

Utrecht, december Rapport van het hertoetsbezoek aan woonzorgcentrum Waalstaete te Arnhem op 29 september 2015 Utrecht, december 2015 Rapport van het hertoetsbezoek aan woonzorgcentrum Waalstaete te Arnhem op 29 september 2015 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling... 3 1.3 Methode...

Nadere informatie

Rapport van het tweede hertoetsbezoek op 11 november 2014 aan Rinette Zorg te Best

Rapport van het tweede hertoetsbezoek op 11 november 2014 aan Rinette Zorg te Best Rapport van het tweede hertoetsbezoek op november 24 aan Rinette Zorg te Best Utrecht december 24 V386 Rapport van het inspectiebezoek aan Rinette Zorg te Best op november 24 Inhoud Inleiding... 3. Aanleiding

Nadere informatie

Vastgesteld rapport van het onaangekondigde inspectiebezoek op 7 maart 2014 aan woonzorglocatie Buurstede afdeling Ameland te Oosterhout

Vastgesteld rapport van het onaangekondigde inspectiebezoek op 7 maart 2014 aan woonzorglocatie Buurstede afdeling Ameland te Oosterhout Vastgesteld rapport van het onaangekondigde inspectiebezoek op 7 maart 2014 aan woonzorglocatie Buurstede afdeling Ameland te Oosterhout s-hertogenbosch juni 2014 V1001491 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding

Nadere informatie

Utrecht, maart Rapport van het hertoetsbezoek op 8 januari 2015 aan Zorgcentrum Coornhert State te Heerenveen

Utrecht, maart Rapport van het hertoetsbezoek op 8 januari 2015 aan Zorgcentrum Coornhert State te Heerenveen Utrecht, maart 205 Rapport van het hertoetsbezoek op 8 januari 205 aan Zorgcentrum Coornhert State te Heerenveen Inhoud Inleiding... 3. Aanleiding en belang... 3.2 Doelstelling... 3.3 Methode... 3.4 Toetsingskader...

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 29 januari 2015 aan verpleeghuis Akropolis te Rotterdam

Rapport van het hertoetsbezoek op 29 januari 2015 aan verpleeghuis Akropolis te Rotterdam Rapport van het hertoetsbezoek op 29 januari 2015 aan verpleeghuis Akropolis te Rotterdam Utrecht, mei 2015 V1001890 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek aan Zorggarant thuiszorg locatie Apeldoorn op 2 december 2013

Rapport van het inspectiebezoek aan Zorggarant thuiszorg locatie Apeldoorn op 2 december 2013 Rapport van het inspectiebezoek aan Zorggarant thuiszorg locatie Apeldoorn op 2 december 2013 Amsterdam, april 2014 V1000535 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode

Nadere informatie

Utrecht, oktober Rapport van het hertoetsbezoek op 1 oktober 2015 aan verpleeghuis Akropolis te Rotterdam

Utrecht, oktober Rapport van het hertoetsbezoek op 1 oktober 2015 aan verpleeghuis Akropolis te Rotterdam Utrecht, oktober 2015 Rapport van het hertoetsbezoek op 1 oktober 2015 aan verpleeghuis Akropolis te Rotterdam Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling... 3 1.3 Methode...

Nadere informatie

Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek aan TSN Hengelo op 19 november 2013

Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek aan TSN Hengelo op 19 november 2013 Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek aan TSN Hengelo op 19 november 2013 Zwolle, februari 2014 V1000186 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4 Toetsingskader

Nadere informatie

Vastgesteld rapport van het onaangekondigd inspectiebezoek op 4 februari 2014 aan verpleeghuis de Notenhoff te Andel

Vastgesteld rapport van het onaangekondigd inspectiebezoek op 4 februari 2014 aan verpleeghuis de Notenhoff te Andel Vastgesteld rapport van het onaangekondigd inspectiebezoek op 4 februari 2014 aan verpleeghuis de Notenhoff te Andel s-hertogenbosch februari 2014 V1001029 Inhoud 1 Inleiding... 4 1.1 Aanleiding en belang...

Nadere informatie

Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 4 juni 2013 aan Groene Kruis Thuiszorg, regio Venlo, locatie centrum-noord te Venlo

Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 4 juni 2013 aan Groene Kruis Thuiszorg, regio Venlo, locatie centrum-noord te Venlo Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek aan Groene Kruis Thuiszorg, regio Venlo, locatie centrum-noord te Venlo V61376 Inhoud 1 Inleiding 4 1.1 Aanleiding en belang 4 1.2 Doelstelling 4 1.3 Methode

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek aan steunpunt PrivaZorg Eemland B.V. te Amersfoort op 14 oktober 2015

Rapport van het hertoetsbezoek aan steunpunt PrivaZorg Eemland B.V. te Amersfoort op 14 oktober 2015 Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Rapport van het hertoetsbezoek aan steunpunt PrivaZorg Eemland B.V. te Amersfoort op 14 oktober 2015 Utrecht, november

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek aan Hermes Huis in Bosch en Duin op 12 januari 2016

Rapport van het hertoetsbezoek aan Hermes Huis in Bosch en Duin op 12 januari 2016 Rapport van het hertoetsbezoek aan Hermes Huis in Bosch en Duin op 12 januari 2016 Utrecht, maart 2016 V1008104 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 4 1.3 Methode 4 1.4 Toetsingskader

Nadere informatie

Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 12 september 2013 aan ZorgSaam Thuiszorg West Zeeuws Vlaanderen te IJzendijke

Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 12 september 2013 aan ZorgSaam Thuiszorg West Zeeuws Vlaanderen te IJzendijke Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 12 september 2013 aan ZorgSaam Thuiszorg West Zeeuws Vlaanderen te IJzendijke s-gravenhage november 2013 V65319 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 5 februari 2015 aan Zonnehuis Oostergast te Zuidhorn

Rapport van het inspectiebezoek op 5 februari 2015 aan Zonnehuis Oostergast te Zuidhorn Rapport van het inspectiebezoek op 5 februari 2015 aan Zonnehuis Oostergast te Zuidhorn Utrecht, april 2015 V1004342 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling... 3 1.3 Methode...

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 29 oktober 2015 aan Herbergier Arnhem te Arnhem

Rapport van het hertoetsbezoek op 29 oktober 2015 aan Herbergier Arnhem te Arnhem Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Rapport van het hertoetsbezoek op 29 oktober 2015 aan Herbergier Arnhem te Arnhem Utrecht, januari 2016 V1006591 1.2 Doelstelling

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 28 september 2015 aan Woon- en Zorgcentrum t Huis op de Waard te Warmond

Rapport van het hertoetsbezoek op 28 september 2015 aan Woon- en Zorgcentrum t Huis op de Waard te Warmond Rapport van het hertoetsbezoek op 28 september 2015 aan Woon- en Zorgcentrum t Huis op de Waard te Warmond Utrecht, november 2015 V1005570 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling

Nadere informatie