Utrecht, december Rapport van het hertoetsbezoek aan woonzorgcentrum Waalstaete te Arnhem op 29 september 2015

Transcriptie

1 Utrecht, december 2015 Rapport van het hertoetsbezoek aan woonzorgcentrum Waalstaete te Arnhem op 29 september 2015

2 Inhoud 1 Inleiding Aanleiding en belang Doelstelling Methode Toetsingskader Beschrijving locatie... 2 Conclusies Overzicht van de resultaten eerdere bezoek en hertoetsbezoek Resultaten eerdere bezoek onvoldoende Hertoetsbezoek laat verbeteringen zien en stijgende lijn Uitvoering van de Wet Bopz nog niet op orde Conclusie Resultaten inspectiebezoek Sturen op kwaliteit en veiligheid Cliëntzorgdossier Deskundigheid en inzet personeel Medicatieveiligheid Vrijheidsbeperking Bijlage 1 Geraadpleegde documenten Bijlage 2 Overzicht wet- en regelgeving, veldnormen, circulaires en rapporten..16 Pagina 2 van 16

3 1 Inleiding Op 21 november 201 bracht de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) een onaangekondigd bezoek aan woonzorgcentrum Waalstaete (hierna: Waalstaete) te Arnhem en constateerde dat een aantal normen niet nageleefd werd. Op 29 september 2015 heeft de inspectie deze normen opnieuw beoordeeld. De normen waaraan Waalstaete wel voldeed tijdens het eerste bezoek, zijn niet opnieuw beoordeeld. De rapportage van het eerdere bezoek kan niet los worden gezien van de rapportage van het onaangekondigd hertoetsbezoek. In dit rapport wordt eerst het kader uiteengezet waarin de inspectie het bezoek bracht. Achtereenvolgens worden in de volgende hoofdstukken beschreven de conclusie, de handhaving (met daarin de te nemen maatregelen) en de resultaten. 1.1 Aanleiding en belang De inspectie heeft als doel de risico s op gezondheidsschade bij cliënten te beperken door naleving te bevorderen van wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden bij ondertoezichtstaanden. De inspectie kiest daarbij prioriteiten op basis van mogelijke risico s op gezondheidsschade voor de cliënt. Hierbij gaat etra aandacht uit naar kwetsbare groepen. In dit kader verricht de inspectie binnen de langdurige zorg een groot aantal aangekondigde en onaangekondigde bezoeken. De inspectie heeft op 19 juni 2015 een resultaatsverslag ontvangen waarin per norm was aangegeven: - Of binnen de gestelde termijn aan de norm is voldaan. - De aanpak en verbeteracties waarmee is bereikt dat aan de norm is voldaan. - De wijze waarop is gemeten dat aan de norm is voldaan. 1.2 Doelstelling Doel van het inspectiebezoek aan Waalstaete was te beoordelen in hoeverre Waalstaete na de verbeteracties voldoet aan relevante wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden die risico s op gezondheidsschade voor de cliënt beperken. 1.3 Methode De inspectie gebruikte een bezoekinstrument waarin de te toetsen onderwerpen en de normen zijn vastgelegd. De volgende onderwerpen zijn opnieuw getoetst: Sturen op kwaliteit en veiligheid Cliëntzorgdossier Deskundigheid en inzet personeel Medicatieveiligheid Vrijheidsbeperking De normen zijn gebaseerd op relevante wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden (zie volgende paragraaf). Om tot een oordeel te komen heeft de inspectie: Gesprekken gevoerd met uitvoerend medewerkers en het management(team). Cliëntzorgdossiers ingezien. Documenten ingezien, genoemd in bijlage 1. Een rondgang gemaakt door de locatie. Pagina 3 van 16

4 1. Toetsingskader De normen die de inspectie toetste zijn gebaseerd op de wet- en regelgeving en de daarvan afgeleide veldnormen van de koepelorganisatie en brancheverenigingen en aan zorgvuldigheidsnormen van de inspectie zelf (zie bijlage 2). 1.5 Beschrijving locatie Waalstaete maakt onderdeel uit van de stichting Pleyade en is een multifunctioneel en modern woonzorgcentrum gelegen in de wijk Presikhaaf te Arnhem. Pleyade is een overkoepelende organisatie voor wonen, zorg en welzijn voor mensen van 55 jaar en ouder in de regio Arnhem. De zorg wordt verleend in negen locaties. Pleyade biedt thuiszorg, verpleeghuiszorg, begeleid wonen en dagopvang. Binnen Waalstaete is plaats voor 78 cliënten die zelfstandig in hun eigen appartement wonen en zorg krijgen aangeboden van medewerkers van Waalstaete (gescheiden wonen en zorg). Daarnaast is er een verpleeghuisunit, een unit voor begeleid wonen en een plek voor tijdelijke opnames en dagverzorging. Waalstaete heeft twee Bopz-afdelingen: een gesloten afdeling op de tweede verdieping waar 22 cliënten wonen met een psychogeriatrische (PG) indicatie en of artikel 60. Sinds maart 201 is er ook op de eerste verdieping een gesloten afdeling voor 28 PGcliënten. Organisatie en aansturing Pleyade wordt aangestuurd door een eenhoofdige raad van bestuur. De raad van bestuur stuurt een managementteam aan, bestaande uit vier managers. De locaties zijn verdeeld over drie managers. De manager die leiding geeft aan Waalstaete geeft ook leiding aan Pleyade Revalidatie en de behandeldienst. En er is een manager bedrijfsvoering. Bij Pleyade is sprake van een forse reorganisatie nadat in 2013 bleek dat de organisatie financieel niet in control was. Na de bestuurswisseling in 2013 is de reorganisatie ingezet op grond van de in 2013 gemaakte plannen: Strategisch organisatieplan en Duurzaam en transparant (gericht op strategie en beleid) en het herstelplan Pleyade (gericht op financieel herstel). Aansluitend daarop zijn in het voorjaar de beleidsplannen Pleyade 3.0 en Beter bij Pleyade gemaakt en geïmplementeerd in 201. Voor Waalstaete betekende dit onder andere dat vanaf februari 201 een aantal medewerkers van locatie en team is veranderd met als achterliggende gedachte, dat de juiste mensen binnen de juiste afdeling kwamen te werken. Dit hertoetsbezoek heeft zich gericht op de verpleeghuisunit met plaats voor 50 PG-cliënten, verdeeld over de twee verdiepingen in het woonzorgcentrum. Pagina van 16

5 2 Conclusies Dit hoofdstuk start met een schematisch overzicht van de bevindingen van het eerdere bezoek en het herbezoek. Daarna volgt een paragraaf met een terugblik op het eerdere bezoek en een paragraaf over het huidige bezoek. In de afsluitende paragraaf geeft de inspectie haar conclusie. 2.1 Overzicht van de resultaten eerdere bezoek en hertoetsbezoek Figuur 1. Overzicht resultaten inspectiebezoek 21 november 201 Thema's Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Sturen op kwaliteit en veiligheid: 6 normen 2 0 Cliëntdossier: 9 normen Deskundigheid en inzet van personeel: 11 normen Medicatieveiligheid: 10 normen Vrijheidsbeperking: 11 normen Aantal normen Figuur 2. Overzicht resultaten hertoetsbezoek 29 september 2015 Thema's Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Sturen op kwaliteit en veiligheid: 6 normen 0 2 Cliëntdossier: 9 normen 1 0 Deskundigheid en inzet van personeel: 11 normen 0 7 Medicatieveiligheid: 10 normen Vrijheidsbeperking: 11 normen Aantal normen Pagina 5 van 16

6 2.2 Resultaten eerdere bezoek onvoldoende Tijdens het eerste bezoek van 21 november 201 aan Waalstaete waren op alle thema s tekortkomingen geconstateerd. Vooral het systeem van managementinformatie baarde de inspectie zorgen, in relatie tot het zicht hebben op de kwaliteit en veiligheid van de zorg. Verder ontbrak het binnen de organisatie aan voldoende aansturing van werkprocessen. Pleyade was ten tijde van het inspectiebezoek bezig met uitvoering van het Herstelplan , dat in 2013 van start was gegaan in verband met een destijds dreigend faillissement. Dit betekende onder meer dat er diverse organisatorische en personele wijzigingen waren. Daarnaast speelde de noodzaak om een cultuuromslag te realiseren binnen de organisatie. 2.3 Hertoetsbezoek laat verbeteringen zien en stijgende lijn De inspectie zag dat Waalstaete op alle thema s verbeteringen had gerealiseerd, waardoor 16 van de 21 beoordeelde normen voldoen. Het management van Waalstaete stuurde scherp op het instrueren van en geprotocolleerd werken door de medewerkers. Het management werd hierbij ondersteund door een in 2015 opgericht team kwaliteit en veiligheid, dat organisatiebreed taken uitvoert op het gebied van kwaliteitsverbetering. Verbeteringen waren duidelijk zichtbaar in het thema sturen op kwaliteit en veiligheid. Uit diverse managementstukken die de inspectie inzag bleek dat de kwaliteit van zorg werd getoetst en dat hierover werd gerapporteerd. Er viel ook uit rapportages van interne audits op te maken dat op sommige gebieden het gewenste niveau nog niet bereikt was. Hier was echter voldoende zicht op. Een stijgende lijn was duidelijk te zien en de dagelijkse leiding van Waalstaete maakte een betrokken en deskundige indruk. Blijvende aandacht voor het borgen van methodisch en uniform werken is noodzakelijk. Gezien de korte tijd waarin de zorgdossiers waren gedigitaliseerd (voorjaar 2015) was de inspectie van mening dat ondanks de korte tijdspanne hier goed mee gewerkt werd. 2. Uitvoering van de Wet Bopz nog niet op orde De inspectie constateerde, mede aan de hand van zorgdossiers, dat het methodisch werken rond de Bopz nog niet helemaal op orde was. Ook de deskundigheid van medewerkers voor Bopz gerelateerde zorg dient nog op een hoger peil te komen. Medewerkers moeten specifieke risico s, die zich bijvoorbeeld kunnen voordoen bij het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen, tijdig kunnen herkennen om gezondheidsschade te voorkomen. Ook zag de inspectie in de MIC-rapportage dat het aantal meldingen over agressie van cliënten toenam. In dat verband is het van belang dat de medewerkers voldoende geschoold zijn in het toepassen van psychosociale interventies zodat escalatie voorkomen kan worden. De inspectie ziet voor de Bopz-arts een duidelijke proactieve rol weggelegd om de noodzakelijke verbeteringen rondom methodisch werken, deskundigheid, multidisciplinair rapporteren en terugkoppelen in het digitaal zorgdossier, te controleren samen met de medewerkers. 2.5 Conclusie Waalstaete voldoet niet aan alle normen. De inspectie heeft - op basis van het resultaatsverslag en het hertoetsbezoek echter vertrouwen dat deze normen binnenkort zullen worden nageleefd. Het inspectiebezoek wordt hierbij dan ook afgesloten. Pagina 6 van 16

7 3 Resultaten inspectiebezoek Dit hoofdstuk start met een overzicht per thema van de scores op de normen. De inspectie geeft in dit hoofdstuk in principe alleen een toelichting als niet aan de norm is voldaan. In sommige gevallen zal ook bij normen waar wel aan is voldaan een toelichting opgenomen kunnen worden. Niet van toepassing wordt gescoord als de situatie waarop de norm van toepassing is, in deze locatie of binnen het team nooit voorkomt. Niet beoordeeld betekent dat de situatie waarop de norm van toepassing is, op de locatie wel voorkomt, maar niet aan de orde is geweest tijdens het bezoek. De nummering van de normen is niet altijd opeenvolgend. Dit komt omdat de normen uit een groter normenbestand komen en niet alle normen uit dit bestand worden getoetst. De inspectie beoordeelde tijdens dit bezoek alleen de normen die tijdens het eerste bezoek voldoet niet scoorden. 3.1 Sturen op kwaliteit en veiligheid Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld 1.1 De zorgaanbieder verzamelt op structurele wijze kwaliteitsinformatie en gebruikt dit voor kwaliteitsverbetering. 1.2 (bijna) Fouten worden systematisch en structureel gemeld, verzameld, geanalyseerd en gebruikt voor verbeteracties. 1.3 De zorgaanbieder heeft een klachtenregeling conform de wet en maakt deze bekend bij de cliënt en/of zijn vertegenwoordiger. 1. De zorgaanbieder regelt cliëntenmedezeggenschap. 1.5 De zorgaanbieder heeft in- en eclusiecriteria voor cliënten. 1.8 De zorgaanbieder zorgt er voor dat zinvolle dagbesteding in voldoende mate aanwezig is. Toelichting: 1.1 Het dashboard kwaliteit en veiligheid werd gebruikt voor het ophalen van kwaliteitsinformatie. De inspectie had inzage in het dashboard en zag dat alle thema s getoetst werden op grond van uitgebreide vragenlijsten. Het thema medicatieveiligheid werd in het kader van het dashboard verpleegafdelingen iedere maand getoetst. De eterne apotheker voerde eens per half jaar een audit uit op het gebied van medicatieveiligheid. Voor het thema methodisch werken werd getoetst of zorgplannen op orde waren en of deze SMART geformuleerd waren en of risicosignaleringen waren uitgevoerd. Men ging na of zorgplannen ondertekend waren. Pagina 7 van 16

8 Een verschil in werkwijze met de vorige inspectie was dat de medewerkers van verschillende afdelingen elkaars zorgdossiers toetsten, in plaats van dat de medewerker het eigen zorgdossier toetste. Een samenvatting van de geaggregeerde gegevens ging naar de bestuurder, met daarbij een advies en conclusie van de in 2015 opgerichte projectgroep Kwaliteit. Deze projectgroep bestond uit een kwaliteitscontroller en twee beleidsmedewerkers. Dit team was direct onder de bestuurder geplaatst en had onder meer de taak om kwaliteit en veiligheid bij teams en management op de agenda te zetten en te houden. Verdere kwaliteitsmetingen waren inzichtelijk uit klachten, MICmeldingen en calamiteitenonderzoeken. Men gebruikte de Prisma-methode en men voerde interne audits uit. 1.2 Uit rapportages over het eerste en tweede kwartaal van de MIC-commissie bleek, dat Pleyade voornemens was om de meldingen over medicatie door de commissie medicatieveiligheid te laten analyseren. De analyse van de overige MIC-meldingen en het opstellen van verbeterplannen werden op het niveau van de teams belegd. De teamhoofden waren verantwoordelijk voor de analyse. Beleidsmedewerkers beoordeelden de analyses in de maandrapportages van de teamhoofden en rapporteerden hierover ieder kwartaal aan het MT. Uit een analyse die de inspectie inzag, bleek dat naar meerdere basisoorzaken werd gekeken. Pagina 8 van 16

9 3.2 Cliëntzorgdossier Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld 2.1 Iedere cliënt heeft een zorg-/ondersteuningsplan. 2.2 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar betrokken bij het opstellen van en heeft aantoonbaar ingestemd met het zorg-/ondersteuningsplan. 2.3 De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt zijn de basis voor de zorg-/ ondersteuningsdoelen. 2. Risico's voor de cliënt zijn geïnventariseerd door de zorgverleners en de zorg en ondersteuning zijn hierop gebaseerd. 2.5 De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg-/ ondersteuningsproblemen, de doelen, acties, rapportage en evaluaties zijn congruent met elkaar. 2.6 In het cliëntzorgdossier is informatie van betrokken disciplines op een afgesproken plaats terug te vinden. 2.7 In het cliëntzorgdossier is de dagelijkse rapportage opgenomen. 2.9 In het zorg-/ondersteuningsplan is vastgelegd welke disciplines met welke verantwoordelijkheden zijn betrokken bij de verschillende onderdelen van de zorgverlening De cliënt of de cliëntvertegenwoordiger is betrokken bij de periodieke evaluatie van het zorg-/ ondersteuningsplan. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 2.5 De inspectie had bij het eerste bezoek dit onderdeel niet beoordeeld. Bij het hertoetsbezoek zag de inspectie dat goed werd gerapporteerd, maar dat de rapportage soms onder een ander tabdeel van het digitaal zorgdossier was weggeschreven, wat meer zoekwerk betekende. In de zorgdossiers die de inspectie inzag werd niet altijd gerapporteerd op de zorgdoelen, waardoor rapportage en de zorg-/ondersteuningsdoelen en acties soms onvoldoende logisch met elkaar samenhingen. In een zorgdossier was te zien dat de psycholoog vroeg om vier weken te stoppen met het medicijn temazepam en de opdracht gaf om te evalueren op gedrag en stemming. Er werd echter niet in de rapportages op gedrag en stemming gerapporteerd, wel over andere zaken. De inspectie zag dat niet alle disciplines goed in het elektronisch zorgdossier rapporteerden. (Tijdelijke) doelen waren niet in het zorgplan opgenomen, waardoor bijvoorbeeld observaties ontbraken. Het viel de inspectie op dat evaluaties van zorgdoelen lastig te vinden waren in het zorgdossier. Pagina 9 van 16

10 3.3 Deskundigheid en inzet personeel Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld 3.1 Medewerkers werken cliëntgericht. 3.2 Medewerkers kennen de impact van hun bejegening op het gedrag van de cliënt. 3.3 Medewerkers hebben voldoende kennis van en vaardigheden voor de doelgroep van cliënten. 3. Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies. 3.5 Alleen bevoegde en bekwame medewerkers voeren voorbehouden en risicovolle handelingen uit. 3.6 Medewerkers krijgen de benodigde scholing om verantwoord te kunnen werken met de doelgroep en de zorgproblematiek van de cliënten. 3.7 De zorgaanbieder zet op de juiste momenten voldoende deskundige medewerkers in ter uitvoering van de dagelijkse zorg. 3.8 De zorgaanbieder regelt dat vakinhoudelijk specialisten in voldoende mate beschikbaar zijn. 3.9 De zorgaanbieder verzamelt, analyseert en onderneemt zo nodig acties met betrekking tot belangrijke contetuele factoren van inzet van personeel Medewerkers en management kennen de grenzen van de verantwoordelijkheden en bevoegdheden en schakelen tijdig vakinhoudelijke specialisten in Medewerkers werken volgens relevante gedragscodes. (gedrags-, meld)codes. Toelichting: Medewerkers waren de afgelopen periode intensief geschoold en er stond nog de nodige scholing op het programma. Leidinggevende vertelden dat medewerkers zich veel meer bewust waren van de noodzaak om te werken met procedures. Uit de gesprekken bleek ook dat medewerkers goed wisten hoe zij moesten handelen en waarom. Dit bleek vooral uit de gang van zaken rondom medicatie en de omgang met cliënten. Pagina 10 van 16

11 3. Medicatieveiligheid Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld.1 De arts en de apotheker verrichten jaarlijks een medicatiebeoordeling voor alle cliënten..2 De medicatie wordt alleen gemalen met schriftelijke instemming per geneesmiddel van de arts of apotheker..3 De zorgaanbieder bepaalt in dialoog met de cliënt of de medicatie geheel of gedeeltelijk in eigen beheer wordt gegeven en legt de gemaakte afspraken daarover vast in het zorg-/ondersteuningsplan.. De procedure rondom uitzetten, toedienen en registreren is beschreven in een procedure farmaceutische zorg..5 Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie beschikken over een actueel medicatieoverzicht en toedienlijst van de apotheker..6 Medewerkers signaleren werking en bijwerking van het toegediende geneesmiddel..7 Niet GDS-medicatie wordt door een tweede bekwaam persoon gecontroleerd, of er is een afspraak met de apotheek dat het geen risicovolle medicatie betreft voor deze cliënt..8 De medewerker past door de apotheek uitgezette medicatie alleen aan op aantoonbaar voorschrift van de arts..9 De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie op (door de apotheek verstrekte) toedienlijst..11 Er is geborgd beleid rondom de omvang, identiteit en opslag van de voorraad geneesmiddelen. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan:.11 De werkwijze rond het retourneren van medicatie was nog steeds risicovol. Zo was de procedure na het vorige inspectiebezoek gewijzigd. De nieuwe procedure werd gevolgd, alleen was de procedure nog steeds risicovol. Retourmedicatie (pillen) ging eerst in een apart bakje totdat dit vol was, waarna het bakje in een afgesloten ton ging. Eenmaal in de ton kon er geen medicatie meer uit het bakje worden gehaald. Echter, men kon medicatie uit het bakje halen voordat het volle bakje in de ton ging. Pagina 11 van 16

12 Tevens werden baterzakjes die retour gingen eerst opengeknipt, waarna de inhoud in het bakje werd gedeponeerd. Dit was ook risicovol, aangezien zo niet te achterhalen was of alle pillen uit het baterzakje retour gingen. Verder zaten opiaten die retour moesten in een aparte plastic bak, die niet afgesloten in de medicatiekamer stond. De bak kon eenvoudig meegenomen worden uit de medicatiekamer. Pagina 12 van 16

13 3.5 Vrijheidsbeperking Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld 5.1 De zorgaanbieder beschrijft visie en beleid over preventie, besluitvorming en uitvoering van vrijheidsbeperkende maatregelen. 5.2 Voorafgaand aan de vrijheidsbeperkende maatregel(en) is een (probleem)analyse verricht van het gedrag van de cliënt. 5.3 Voorafgaand aan de inzet van de psychofarmaca vindt een psychosociale- of gedragsinterventie plaats. 5. In dialoog met cliënt vindt multidisciplinaire besluitvorming plaats over de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.5 Een arts of een gedragskundige is verantwoordelijk voor het besluit om over te gaan tot de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.6 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger geeft toestemming voor de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.7 Alle vrijheidsbeperkende maatregelen zijn opgenomen in het cliëntzorgdossier. 5.8 Medewerkers passen vrijheidsbeperkende maatregel(en) zorgvuldig toe. 5.9 De zorgaanbieder zorgt voor toetsing van besluitvorming en uitvoering, door een niet bij de behandeling betrokken deskundige, als fiatie met onrustband, afzonderen in een daarvoor bestemde ruimte of separatie worden toegepast De zorgaanbieder heeft werkinstructies (protocollen) over het toepassen van alle vrijheidsbeperkende maatregelen De zorgaanbieder heeft een registratie van vrijheidsbeperkende maatregelen op locatie- of teamniveau. Algemeen: Uit de interne audits kwamen een aantal tekortkomingen naar voren met betrekking tot de uitvoering van de Wet Bopz. Ten aanzien van de onderstaande tekortkomingen kwam uit de audit geen informatie. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 5.2 In de (probleem)analyse kwam niet of onvoldoende naar voren welk gedrag de cliënt vertoonde voordat de vrijheidsbeperkende maatregel(en) werd/werden toegepast. De inspectie zag in de zorgdossiers geen probleemanalyses bij het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen. Zo ontbrak de probleemanalyse bij de inzet van bedhekken bij een cliënt. Pagina 13 van 16

14 De inspectie miste bij de inzage van de zorgdossiers de samenhang tussen de verschillende disciplines (arts, psycholoog) bij de inzet van vrijheidsbeperkende maatregelen en bij de observatie in de rapportages van de medewerkers. Het ontbreken van (gevraagde) observaties in het zorgdossier werd niet teruggekoppeld aan de zorgmedewerkers. 5.3 In het cliëntzorgdossier was niet of onvoldoende terug te vinden dat voorafgaand aan de inzet van psychofarmaca een psychosociale of gedragsinterventie had plaatsgevonden. Uit een zorgdossier bleek dat de psycholoog beschreef dat psychofarmaca de beste oplossing was voor de angst van die cliënt, gezien haar voorgeschiedenis. Niet beschreven stond of er eerst psychosociale interventies hadden plaatsgevonden. 5.8 Medewerkers pasten vrijheidsbeperkende maatregelen onzorgvuldig toe (niet volgens het protocol en/of op geïndividualiseerde wijze). De inspectie constateerde dat medewerkers zich onvoldoende bewust waren van de specifieke risico s die er waren bij cliënten die vallen onder de Wet Bopz. Bij de rondgang was te zien dat het bed van een cliënt voorzien was van bedhekken aan beide kanten en een bedhekbeschermer aan een kant. In het zorgdossier was niet terug te vinden (aan de hand van observatie) waarom de bedhekbeschermer was ingezet. Uit de rapportage bleek dat de cliënt wondjes op haar tenen had wat te maken had met de bedranden. Een week later werd gerapporteerd dat de cliënt met haar voeten aan de kant van het bedhek zonder bedhekbeschermer was doorgeschoven en hierdoor opnieuw wondjes aan haar voet had. Dit zou volgens de rapportage vijf dagen na deze rapportage met de arts worden besproken in de artsenronde. Door niet direct actie te nemen, kon de cliënt in de tussentijd wederom door het bedhek schuiven met risico op beknelling. Pagina 1 van 16

15 Bijlage 1 Geraadpleegde documenten De onderstaande documenten zijn door de inspectie gebruikt bij het uitvoeren van het inspectiebezoek en het opstellen van dit rapport. De inspectie heeft de documenten niet in totaliteit beoordeeld, maar op specifieke onderwerpen doorgenomen. - Resultaatsverslag n.a.v. het rapport inzake het inspectiebezoek aan locatie Waalstaete op 21 november 201, versie 19 juni 2015; - Rapportage Interne Audit, versie 22 juli 2015; - Overzicht aantal ZZP per team/locatie; - Roosterindeling per functie medewerker; - Kwartaalrapportages 1 e en 2 e kwartaal 2015 MIC-commissie voor MT; - Leerwijzer 2015, versie juli 2015; - Twee calamiteitenrapportages volgens Prisma-methode; - Maandrapportage Q2 Waalstaete, versie 13 juli 2015; - Bopz-rapportage locatie Waalstaete, versie september 2015; - Programma Bopz-scholing voor verzorgenden. Pagina 15 van 16

16 Bijlage 2 Overzicht wet- en regelgeving, veldnormen, circulaires en rapporten Wetgeving: Wet langdurige zorg (Wlz). Kwaliteitswet zorginstellingen. Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO): Wijzigingswet Burgerlijk Wetboek. Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ). Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (WMCZ). Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz). Besluit klachtenbehandeling Bopz. Besluit rechtspositieregelen Bopz. Besluit middelen en maatregelen Bopz. Besluit patiëntendossier Bopz. Besluit vaststelling van de minimumeisen voor de (verplichte) meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling. Besluit langdurige zorg. Veldnormen: Beleidsdocument veilig melden, KNMG, Handreiking werkvoorraad geneesmiddelen, Actiz, GGZ Nederland, VGN, Handreiking Veilige principes in de medicatieketen, ActiZ, KNMP, NVZA, Verenso, BTN, LHV, LOC, NHG, NPCF, V&VN, Intentieverklaring Zorg voor Vrijheid, samen naar minder vrijheidsbeperking, CG-raad, LOC-LPR, Platform VG, NIP-NVO, NVAVG, NVVA, Sting, V&VN, ActiZ, VGN en IGZ, Klachtenrichtlijn gezondheidszorg versie 3.0, KNMG, Kwaliteitsdocument 2013 Verpleging, Verzorging en Zorg Thuis. Landelijke instructie voor Toediening Gereedmaken van medicatie in verpleeg- en verzorgingshuizen, V&VN, Nationale beroepscode van Verpleegkundigen en Verzorgenden, Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten, ActiZ, GGZ Ned., IGZ, KNMG, KNMP, LEVV, LHV, NFU, NHG, NICTIZ, NPCF, NVVA, NVZ, NVZA, Orde, V&VN, VWS,ZN, FNT, NMT en VGN, RIVM Hygiënerichtlijnen voor verpleeghuizen en woonzorgcentra, Richtlijn Probleemgedrag, Verenso, Risicovolle medicatie in verband met dubbele controle, KNMG, 2013 Van incident naar fundament, Movisie, Circulaires en rapporten: Bulletin Het mag niet, het mag nooit: seksuele intimidatie door hulpverleners in de gezondheidszorg, IGZ, augustus 200. Cultuuromslag terugdringen vrijheidsbeperking bij kwetsbare groepen in langdurige zorg volop gaande, duidelijke ambities voor 2011 nodig, IGZ, december De dagelijkse bezetting en kwaliteit van zorg in instellingen voor langdurige zorg, Nivel, Etra inspanning noodzakelijk voor terugdringen vrijheidsbeperking in langdurige zorg, IGZ, Medicatieveiligheid flink verbeterd in herbeoordeelde instellingen langdurige zorg en zorg thuis, IGZ, Richtinggevend kader vrijheidsbeperking, VWS, 26 maart Pagina 16 van 16