Rapport van het hertoetsbezoek aan Hermes Huis in Bosch en Duin op 12 januari 2016

Transcriptie

1 Rapport van het hertoetsbezoek aan Hermes Huis in Bosch en Duin op 12 januari 2016 Utrecht, maart 2016 V

2 Inhoud 1 Inleiding Aanleiding en belang Doelstelling Methode Toetsingskader 4 2 Conclusies Overzicht van de resultaten eerder bezoek en hertoetsbezoek Resultaten eerdere bezoeken onvoldoende Bij hertoetsbezoek verbeteringen zichtbaar maar nog onvoldoende borging Samenwerking tussen begeleiders vraagt nog veel inspanningen Conclusie 6 3 Handhaving Door de zorgaanbieder te treffen maatregelen Vervolgacties zorgaanbieder Vervolgacties inspectie 8 4 Resultaten inspectiebezoek Sturen op kwaliteit en veiligheid Cliëntdossier Deskundigheid en inzet personeel Medicatieveiligheid Vrijheidsbeperking 14 Bijlage 1 Geraadpleegde documenten 16 Bijlage 2 Overzicht wetten, veldnormen, circulaires en rapporten 17 Pagina 2 van 18

3 1 Inleiding Op 12 januari 2016 bracht de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) een onaangekondigd bezoek aan Hermes Huis in Bosch en Duin. Dit bezoek was een vervolg op eerdere toezichtbezoeken, die werden gebracht op 27 mei 2014 en 17 september 2014, 6 januari 2015, 12 mei 2015 en 8 september Tijdens die bezoeken constateerde de inspectie dat Hermes Huis diverse normen niet naleefde. Vanaf 27 mei 2014 heeft vijfmaal een gesprek plaatsgevonden tussen de inspectie en de bestuurder(s) van Hermes Huis. De raad van toezicht was hierbij viermaal aanwezig. De bevindingen uit de inspectiebezoeken leidden bij de inspectie tot ernstige zorgen over de kwaliteit en veiligheid van de zorg bij Hermes Huis. Om die reden is Hermes Huis op 8 december 2014 voor een half jaar onder verscherpt toezicht gesteld. Het verscherpte toezicht duurde tot 8 juni 2015 en is na een hertoetsbezoek op 12 mei 2015 met vier maanden verlengd tot 8 oktober Op 8 september 2015 constateerde de inspectie dat de zorg die Hermes Huis biedt, opnieuw niet voldeed aan een aantal normen. In een gesprek met de raad van bestuur en de raad van toezicht van Hermes Huis op 14 oktober 2015 deelde de inspectie mee dat zij het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (hierna: VWS) zou adviseren over te gaan tot het geven van een aanwijzing aan Hermes Huis op grond van artikel 8 lid 1 van de Kwaliteitswet zorginstellingen. De behandeling van dit advies liep vertraging op, mede door de inwerkingtreding van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg met ingang van 1 januari De vertraging had tot gevolg dat een nieuw inspectiebezoek met actuele uitkomsten nodig was. Op 12 januari 2016 vond dit inspectiebezoek plaats en heeft de inspectie de normen waaraan de geboden zorg op 8 september 2015 niet voldeed, opnieuw beoordeeld. De normen waaraan de door Hermes Huis geboden zorg tijdens het inspectiebezoek van 8 september 2015 wel voldeed, zijn op 12 januari 2016 niet opnieuw beoordeeld. De rapportages van de bezoeken van 8 september 2015 en 12 januari 2016 kunnen niet los van elkaar worden gezien. In dit rapport wordt eerst het kader uiteengezet waarin de inspectie het bezoek bracht. Achtereenvolgens worden in de volgende hoofdstukken beschreven de conclusie, de handhaving (met daarin de te nemen maatregelen) en de resultaten. 1.1 Aanleiding en belang De inspectie heeft als doel de risico s op gezondheidsschade bij cliënten te beperken door naleving te bevorderen van wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden bij ondertoezichtstaanden. De inspectie kiest daarbij prioriteiten op basis van mogelijke risico s op gezondheidsschade voor de cliënt. Hierbij gaat etra aandacht uit naar kwetsbare groepen. In dit kader verricht de inspectie binnen de langdurige zorg een groot aantal aangekondigde en onaangekondigde bezoeken. De inspectie heeft naar aanleiding van het bezoek van 8 september 2015 op 7 januari 2016 een resultaatsverslag ontvangen waarin per norm was aangegeven: - Of binnen de gestelde termijn is voldaan aan de norm. - De aanpak en verbeteracties waarmee is bereikt dat aan de norm is voldaan. - De wijze waarop is gemeten dat aan de norm is voldaan. Pagina 3 van 18

4 Uit dit resultaatsverslag was op te maken dat Hermes Huis na het inspectiebezoek van 8 september 2015 nieuwe verbeteringen had gerealiseerd. 1.2 Doelstelling Doel van het inspectiebezoek aan Hermes Huis was te beoordelen in hoeverre Hermes Huis na de verbeteracties voldoet aan relevante wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden, die risico s op gezondheidsschade voor de cliënt beperken. 1.3 Methode De inspectie gebruikte een bezoekinstrument waarin de te toetsen onderwerpen en de normen zijn vastgelegd. De volgende onderwerpen zijn opnieuw getoetst: Cliëntdossier. Deskundigheid en inzet personeel. Vrijheidsbeperking. De normen zijn gebaseerd op relevante wet en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden (zie volgende paragraaf). Om tot een oordeel te komen heeft de inspectie: Gesprekken gevoerd met een uitvoerend medewerker, de gedragswetenschapper en het management(team). Cliëntdossiers ingezien. Documenten ingezien, genoemd in bijlage Toetsingskader De normen die de inspectie toetste, zijn gebaseerd op de wet- en regelgeving en de daarvan afgeleide veldnormen van de koepelorganisatie en brancheverenigingen en aan zorgvuldigheidsnormen van de inspectie zelf (zie bijlage 2). Pagina 4 van 18

5 2 Conclusies Dit hoofdstuk start met een schematisch overzicht van de bevindingen van het eerdere bezoek. Daarna volgt een paragraaf met een terugblik op het eerdere bezoek en een paragraaf over het huidige bezoek. In de afsluitende paragraaf geeft de inspectie haar conclusie. 2.1 Overzicht van de resultaten eerder bezoek en hertoetsbezoek Figuur 1. Overzicht resultaten hertoetsbezoek 12 januari 2016 Thema's Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Sturen op kwaliteit en veiligheid: 7 normen 0 7 Cliëntdossier: 9 normen Deskundigheid en inzet van personeel: 12 normen Medicatieveiligheid: 8 normen 0 8 Vrijheidsbeperking: 12 normen Aantal normen Figuur 2. Overzicht resultaten hertoetsbezoek 8 september 2015 Thema's Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Sturen op kwaliteit en veiligheid: 7 normen Cliëntdossier: 9 normen Deskundigheid en inzet van personeel: 12 normen Medicatieveiligheid: 8 normen 0 8 Vrijheidsbeperking: 12 normen Aantal normen Pagina 5 van 18

6 2.2 Resultaten eerdere bezoeken onvoldoende Tijdens eerdere bezoeken trof de inspectie bij herhaling normen aan die nog niet waren verbeterd. De inspectie constateerde dat er ten opzichte van een vorig bezoek verbeteringen in de kwaliteit en veiligheid van de zorg in gang waren gezet door Hermes Huis, maar dat het tempo van de verbeteringen onvoldoende was. De uitkomsten van het inspectiebezoek van 8 september 2015 waren voor de inspectie aanleiding om de minister van VWS te adviseren Hermes Huis een aanwijzing te geven op grond van artikel 8 lid 1 van de Kwaliteitswet zorginstellingen. De inspectie verwijst voor verdere informatie over deze bestuursrechtelijke maatregel naar de inleiding van dit rapport. 2.3 Bij hertoetsbezoek verbeteringen zichtbaar maar nog onvoldoende borging De bestuurder heeft ten behoeve van het resultaatsverslag van 7 januari 2016 de normen, die nog niet voldeden tijdens het inspectiebezoek van 8 september 2015 opnieuw beoordeeld en aangegeven welke normen inmiddels zouden voldoen en welke niet. Uit het resultaatsverslag blijkt dat de bestuurder na het inspectiebezoek van 8 september 2015 stappen heeft gezet die moeten leiden tot structurele verbetering van de kwaliteit en de veiligheid van de zorg. In november 2015 zijn een nieuwe teamcoördinator en een nieuwe gedragswetenschapper gestart, die zich beiden voor langere tijd aan Hermes Huis willen verbinden en die met behulp van een plan van aanpak met concrete tijdslijnen voortvarend aan de slag zijn gegaan met de verbeterpunten. Hermes Huis pakt het ziekteverzuim gedegen aan met ondersteuning van de arbodienst en in dialoog met de betreffende medewerkers. Enkele langdurig zieke medewerkers zijn inmiddels aan het reïntegreren. Alle medewerkers worden door de zorgaanbieder getoetst op hun geschiktheid om de huidige cliëntenpopulatie van Hermes Huis te begeleiden. De bestuurder verwacht de basis op orde te hebben in mei Een kerngroep waarin de bestuurder, de teamcoördinator, de gedragskundige, een etern adviseur en de coach zitting hebben, overleggen eens per twee weken over de voortgang van het verbetertraject en sturen zo nodig bij. De noodzakelijke verbeteringen zijn ingezet, maar Hermes Huis moet nog de nodige stappen zetten om de kwaliteit en de veiligheid van de zorg structureel te borgen. 2.4 Samenwerking tussen begeleiders vraagt nog veel inspanningen Tijdens eerdere bezoeken heeft de inspectie geconstateerd dat het de begeleiders ontbreekt aan een cultuur waarin men elkaar aanspreekt op bijvoorbeeld het niet nakomen van afspraken. Hermes Huis is een communicatietraject gestart met als doel de interne communicatie en aanspreekcultuur te verbeteren. Hermes Huis verwacht twee jaar nodig te hebben voor de uitvoering van dit traject. Dit traject is gestart met twee bijeenkomsten: één om de pijnpunten uit het verleden met elkaar te delen en één om afspraken te maken voor de toekomst. Opmerkelijk is dat slechts een klein aantal begeleiders aan deze bijeenkomsten heeft deelgenomen. De medewerkers hebben behoefte aan duidelijkheid over de herinrichting van het functiegebouw. De start maakt duidelijk dat nog veel inspanningen nodig zijn om het traject succesvol te laten verlopen. 2.5 Conclusie De zorg die Hermes Huis biedt, voldoet nog niet aan alle normen. Uit het resultaatsverslag van 7 januari 2016 en het hertoetsbezoek van 12 januari 2016 blijkt dat het management de tekortkomingen onderkent en aanvullende verbeteracties in gang heeft gezet. De nieuwe teamcoördinator en de nieuwe gedragskundige zijn voortvarend aan de slag gegaan met het verder verbeteren van de kwaliteit en de veiligheid van de zorg. De gedragswetenschapper is er in geslaagd om de Zweedse band binnen een maand na aantreden af te bouwen. Pagina 6 van 18

7 De inspectie ziet op basis van de bevindingen van het bezoek van 12 januari 2016 geen aanleiding meer om een aanwijzing op te leggen. De bestuurder heeft de tijd vanaf het vorige inspectiebezoek van 8 september 2015 benut om zichtbaar verder te verbeteren. De voortgang in het verbetertraject wordt door de inspectie positief gewaardeerd. De inspectie verwacht dat de bestuurder er in slaagt om de komende periode verder te verbeteren. De inspectie sluit het lopende toezichttraject nog niet af, maar geeft Hermes Huis de tijd om het plan van aanpak volgens de daarin vermelde tijdslijnen uit te voeren. In het volgende hoofdstuk wordt aangegeven wat de inspectie van de zorgaanbieder verwacht en wat de vervolgacties van de inspectie zijn. Pagina 7 van 18

8 3 Handhaving In dit hoofdstuk staat een overzicht van de normen die nog steeds niet worden nageleefd. De inspectie verwacht dat de zorgaanbieder verbetermaatregelen treft bij Hermes Huis binnen een daarvoor vastgestelde termijn. 3.1 Door de zorgaanbieder te treffen maatregelen De volgende normen worden nog niet nageleefd. 2.5 De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg-/ ondersteuningsproblemen, de doelen, acties, rapportage en evaluaties zijn congruent met elkaar. 2.7 In het cliëntdossier is de dagelijkse rapportage opgenomen. 3.4 Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies Management toont aan dat de zorg- en dienstverlening aan cliënten wordt uitgevoerd door zo weinig mogelijk verschillende medewerkers. 5.5 Een arts of een gedragskundige is verantwoordelijk voor het besluit om over te gaan tot de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 3.2 Vervolgacties zorgaanbieder De inspectie verwacht een volgend resultaatsverslag waarin per norm staat: - Of binnen de gestelde termijn is voldaan aan de norm. - De aanpak en acties waarmee is bereikt dat aan de norm is voldaan. - De wijze waarop is gemeten dat aan de norm is voldaan. De inspectie verwacht het resultaatsverslag uiterlijk 31 maart Vervolgacties inspectie De inspectie beoordeelt het resultaatsverslag. De inspectie beoordeelt hierbij met name of Hermes Huis er in slaagt om in mei 2016 de basis op orde te hebben zoals de raad van bestuur verwacht. Een aangekondigd of onaangekondigd hertoetsbezoek aan Hermes Huis kan nodig zijn om de resultaten van de verbeteringen te toetsen. Vervolgens beoordeelt de inspectie of het toezichttraject kan worden afgesloten of dat vervolgacties noodzakelijk zijn. Pagina 8 van 18

9 Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het hertoetsbezoek aan Hermes Huis in Bosch en Duin op 12 januari Resultaten inspectiebezoek Dit hoofdstuk start met een overzicht per thema van de scores op de normen. De inspectie geeft in dit hoofdstuk in principe alleen een toelichting als niet aan de norm is voldaan. In sommige gevallen zal ook bij normen waar wel aan is voldaan een toelichting opgenomen kunnen worden. Niet van toepassing wordt gescoord als de situatie waarop de norm van toepassing is, in deze locatie of binnen het team nooit voorkomt. Niet beoordeeld betekent dat de situatie waarop de norm van toepassing is, op de locatie wel voorkomt, maar niet aan de orde is geweest tijdens het bezoek. De nummering van de normen is niet altijd opeenvolgend. Dit komt omdat de normen uit een groter normenbestand komen en niet alle normen uit dit bestand worden getoetst. De inspectie beoordeelde tijdens dit bezoek alleen de normen die tijdens het eerste bezoek voldoet niet scoorden. 4.1 Sturen op kwaliteit en veiligheid 1.1 De zorgaanbieder verzamelt op structurele wijze kwaliteitsinformatie en gebruikt dit voor kwaliteitsverbetering. 1.2 (bijna) Fouten worden systematisch en structureel gemeld, verzameld, geanalyseerd en gebruikt voor verbeteracties. 1.3 De zorgaanbieder heeft een klachtenregeling conform de wet en maakt deze bekend bij de cliënt en/of zijn vertegenwoordiger. 1.4 De zorgaanbieder regelt cliëntenmedezeggenschap. 1.5 De zorgaanbieder heeft in- en eclusiecriteria voor cliënten. 1.7 De zorgaanbieder heeft geborgd beleid over intimiteit, vriendschap, seksualiteit en over seksueel grensoverschrijdend gedrag tussen cliënten. 1.8 De zorgaanbieder zorgt er voor dat zinvolle dagbesteding in voldoende mate aanwezig is. Toelichting: Deze normen zijn niet beoordeeld, omdat alle normen van dit thema tijdens het inspectiebezoek van 8 september 2015 voldeden. Pagina 9 van 18

10 Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het hertoetsbezoek aan Hermes Huis in Bosch en Duin op 12 januari Cliëntdossier 2.1 Iedere cliënt heeft een zorg-/ondersteuningsplan. 2.2 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar betrokken bij het opstellen van en heeft aantoonbaar ingestemd met het zorg-/ondersteuningsplan. 2.3 De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt zijn de basis voor de zorg-/ ondersteuningsdoelen. 2.4 Risico's voor de cliënt zijn geïnventariseerd door de zorgverleners en de zorg en ondersteuning zijn hierop gebaseerd. 2.5 De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg-/ ondersteuningsproblemen, de doelen, acties, rapportage en evaluaties zijn congruent met elkaar. 2.6 In het cliëntdossier is informatie van betrokken disciplines op een afgesproken plaats terug te vinden. 2.7 In het cliëntdossier is de dagelijkse rapportage opgenomen. 2.9 In het zorg-/ondersteuningsplan is vastgelegd welke disciplines met welke verantwoordelijkheden zijn betrokken bij de verschillende onderdelen van de zorgverlening De cliënt of de cliëntvertegenwoordiger is betrokken bij de periodieke evaluatie van het zorg- /ondersteuningsplan. Toelichting: Algemeen: De transitie van elektronische cliëntdossiers van Plancare 1 naar Plancare 2 was nog steeds gaande. Een ondersteuningsplanverantwoordelijke kon tijdens het inspectiebezoek relevante informatie laten zien over onder meer rapportages, verantwoordelijken voor onderdelen van het ondersteuningsplan, anamneses en vrijheidsbeperkende maatregelen. Nog niet alle medewerkers konden al goed met Plancare 2 overweg. Volgens een ondersteuningsplanverantwoordelijke hadden de medewerkers slechts een korte introductie over Plancare 2 gehad. Vooral de kennis over wat in Plancare 2 waar moet worden vastgelegd bleef een aandachtspunt. De gedragswetenschapper en een medewerker van Plancare coachten de medewerkers hierin. Pagina 10 van 18

11 Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het hertoetsbezoek aan Hermes Huis in Bosch en Duin op 12 januari Deze norm voldeed nog steeds niet. De rapportage en de zorg-/ ondersteuningsdoelen en acties hingen nog onvoldoende logisch met elkaar samen. Het viel de inspectie op dat er per cliënt veel doelen waren geformuleerd. De gedragswetenschapper vond dat dit te veel doelen waren en lichtte toe dat het aantal doelen per cliënt teruggebracht wordt tot maimaal één hoofddoel en drie werkdoelen per cliënt. De inspectie heeft in Plancare 2 evaluatieverslagen op cliëntniveau gezien. De inspectie heeft deze verslagen niet beoordeeld. 2.7 Deze norm voldeed nog niet. In Plancare 2 was niet zichtbaar dat op doelen werd gerapporteerd. Mondeling werd door een ondersteuningsplan - verantwoordelijke toegelicht dat medewerkers bij diverse cliënten op doelen rapporteerden. Volgens de gedragswetenschapper rapporteerden medewerkers wel op doelen, maar was de kwaliteit hiervan wisselend en gebeurde dit nog niet consequent op alle doelen. 2.9 Deze norm voldeed. De bestuurder geeft in het resultaatsverslag van 7 januari 2016 aan dat de geboden zorg nog niet aan deze norm voldeed, echter de inspectie zag in diverse cliëntdossiers dat de gedragswetenschapper vaste onderdelen schreef, zoals de levensgeschiedenis van de cliënt en het handelingsplan. Een ondersteuningsplanverantwoordelijke gaf aan dat ook de arts een onderdeel van het ondersteuningsplan schreef. 4.3 Deskundigheid en inzet personeel 3.1 Medewerkers werken cliëntgericht. 3.2 Medewerkers kennen de impact van hun bejegening op het gedrag van de cliënt. 3.3 Medewerkers hebben voldoende kennis van en vaardigheden voor de doelgroep van cliënten. 3.4 Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies. 3.5 Alleen bevoegde en bekwame medewerkers voeren voorbehouden en risicovolle handelingen uit. 3.6 Medewerkers krijgen de benodigde scholing om verantwoord te kunnen werken met de doelgroep en de zorgproblematiek van de cliënten. 3.7 De zorgaanbieder zet op de juiste momenten voldoende deskundige medewerkers in ter uitvoering van de dagelijkse zorg. Pagina 11 van 18

12 3.8 De zorgaanbieder regelt dat vakinhoudelijk specialisten in voldoende mate beschikbaar zijn. 3.9 De zorgaanbieder verzamelt, analyseert en onderneemt zo nodig acties met betrekking tot belangrijke contetuele factoren van inzet van personeel Medewerkers en management kennen de grenzen van de verantwoordelijkheden en bevoegdheden en schakelen tijdig vakinhoudelijke specialisten in Medewerkers werken volgens relevante gedragscodes. (gedrags-, meld)codes Management toont aan dat de zorg- en dienstverlening aan cliënten wordt uitgevoerd door zo weinig mogelijk verschillende medewerkers. Toelichting: 3.2 Deze norm voldeed niet tijdens het hertoetsbezoek van 8 september Volgens het resultaatsverslag van de bestuurder van 7 januari 2016 voldeed de geboden zorg nog niet aan deze norm. De gedragswetenschapper echter vond de bejegening van cliënten door medewerkers over het algemeen goed, maar was ook van mening dat meer scholing in bejegening noodzakelijk was. Omdat deze norm tijdens het inspectiebezoek niet is getoetst bij medewerkers wordt de norm als niet beoordeeld gescoord. 3.3 Deze norm is niet opnieuw beoordeeld, echter tijdens het bezoek kreeg de inspectie de volgende relevante informatie. De gedragskundige wilde medewerkers die cliënten op de eerste etage van Hermes Huis begeleiden, scholen in de LACCS-methodiek 1. Medewerkers die cliënten begeleiden die op de begane grond wonen, wilde zij scholen in de Triple C-methodiek 2. Deze scholingen waren uitgesteld in afwachting van de uitkomst van herinrichting van het functiegebouw van Hermes Huis. 3.4 Deze norm voldeed nog niet. Individuele protocollen waren aanwezig en medewerkers moesten nieuwe protocollen voor individuele cliënten lezen en aftekenen voor gezien. Echter, de individuele protocollen werden nog niet altijd goed uitgevoerd. Het elkaar hierop aanspreken was nog niet vanzelfsprekend Deze norm voldeed nog niet. Het tekort aan medewerkers dat door kort- en langdurig ziekteverzuim werd veroorzaakt, werd opgevuld met zoveel mogelijk bekende uitzendkrachten, echter dit was afhankelijk van de mogelijkheden daartoe. 1 De afkorting LACCS staat voor: Lichamelijk welbevinden, Alertheid, Contact, Communicatie, Stimulerende tijdsbesteding. Deze vijf terreinen bieden een handvat voor een vertaling van normale menselijke behoeften voor mensen met ernstige meervoudige beperkingen. 2 Triple C is een visie en een methodiek voor de begeleiding en behandeling van mensen met een (verstandelijke) beperking, die daarnaast gedragsproblemen of psychische problemen hebben. De drie C s van Triple C staan voor Cliënt, Coach en Competentie. Coaches (begeleiders) ondersteunen cliënten door op basis van een onvoowaardelijke ondersteuningsrelatie samen competenties op te bouwen. (bron: asvz.nl) Pagina 12 van 18

13 Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het hertoetsbezoek aan Hermes Huis in Bosch en Duin op 12 januari Medicatieveiligheid 4.1 De arts en de apotheker verrichten jaarlijks een medicatiebeoordeling voor alle cliënten. 4.3 De zorgaanbieder bepaalt in dialoog met de cliënt of de medicatie geheel of gedeeltelijk in eigen beheer wordt gegeven en legt de gemaakte afspraken daarover vast in het zorg-/ondersteuningsplan. 4.4 De procedure rondom uitzetten, toedienen en registreren is beschreven in een procedure farmaceutische zorg. 4.5 Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie beschikken over een actueel medicatieoverzicht en toedienlijst van de apotheker. 4.6 Medewerkers signaleren werking en bijwerking van het toegediende geneesmiddel. 4.9 De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie op (door de apotheek verstrekte) toedienlijst Bij activiteiten buiten de woonvoorziening zoals dagbehandeling krijgt de cliënt de juiste medicatie op het juiste tijdstip Er is geborgd beleid rondom de omvang, identiteit en opslag van de voorraad geneesmiddelen. Toelichting: Deze normen zijn niet beoordeeld, omdat alle normen van dit thema tijdens het inspectiebezoek van 8 september 2015 voldeden. Pagina 13 van 18

14 Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het hertoetsbezoek aan Hermes Huis in Bosch en Duin op 12 januari Vrijheidsbeperking 5.1 De zorgaanbieder beschrijft visie en beleid over preventie, besluitvorming en uitvoering van vrijheidsbeperkende maatregelen. 5.2 Voorafgaand aan de vrijheidsbeperkende maatregel(en) is een (probleem)analyse verricht van het gedrag van de cliënt. 5.3 Voorafgaand aan de inzet van de psychofarmaca vindt een psychosociale- of gedragsinterventie plaats. 5.4 In dialoog met cliënt vindt multidisciplinaire besluitvorming plaats over de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.5 Een arts of een gedragskundige is verantwoordelijk voor het besluit om over te gaan tot de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.6 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger geeft toestemming voor de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.7 Alle vrijheidsbeperkende maatregelen zijn opgenomen in het cliëntdossier. 5.8 Medewerkers passen vrijheidsbeperkende maatregel(en) zorgvuldig toe. 5.9 De zorgaanbieder zorgt voor toetsing van besluitvorming en uitvoering, door een niet bij de behandeling betrokken deskundige, als fiatie met onrustband, afzonderen in een daarvoor bestemde ruimte of separatie worden toegepast De zorgaanbieder heeft werkinstructies (protocollen) over het toepassen van alle vrijheidsbeperkende maatregelen De zorgaanbieder heeft een registratie van vrijheidsbeperkende maatregelen op locatie- of teamniveau De afzonderingsruimten en de separeerruimten voldoen aan de eisen. Toelichting: 5.2 Deze norm voldeed. Per vrijheidsbeperkende maatregel was een zogenoemd voorwaardenformulier ingevuld. Dit formulier vermeldde onder meer de oorzaak en aanleiding voor het probleemgedrag. De gedragswetenschapper, de Bopz-arts en de teamcoördinator ondertekenden het formulier. De analyse van het gedrag van de cliënt was zichtbaar gebruikt bij de toets op proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid van de inzet van een vrijheidsbeperkende maatregel. De inspectie trof geen getekende Pagina 14 van 18

15 voorwaardenformulieren aan in het cliëntdossier. Echter, de gedragskundige informeerde de inspectie over het feit dat alle voorwaardenformulieren opnieuw waren ingevuld en ter ondertekening waren voorgelegd aan de Bopzarts en daarna zouden opgenomen in het cliëntdossier. Om die reden voldeed deze norm toch. 5.3 De inspectie heeft deze norm niet beoordeeld. Volgens het resultaatsverslag van de bestuurder van 7 januari 2016 voldeed de geboden zorg nog niet aan deze norm. 5.4 Deze norm voldeed. Op de geraadpleegde voorwaardenformulieren was vermeld dat de cliëntvertegenwoordiger akkoord ging met de inzet van de vrijheidsbeperkende maatregel. 5.5 Deze norm voldeed nog niet. In de cliëntdossiers was niet terug te vinden dat een arts of gedragskundige verantwoordelijk is voor het besluit om over te gaan tot de inzet van vrijheidsbeperkende maatregelen. De gedragskundige bevestigde dat deze norm niet voldoet en dat hiervoor verbeteracties zijn uitgezet. 5.8 tot en met 5.10 Deze normen voldeden niet tijdens het inspectiebezoek van 8 september De toetsing van deze normen was gebaseerd op de toepassing van de Zweedse band bij één cliënt. De afbouw van deze Zweedse band had veel vertraging opgelopen. De gedragskundige heeft na haar aantreden bij Hermes Huis ingezet op afbouw van de Zweedse band met positief resultaat. De Zweedse band is afgebouwd. Om die reden voldeden deze normen tijdens het inspectiebezoek van 12 januari Pagina 15 van 18

16 Bijlage 1 Geraadpleegde documenten De inspectie heeft de onderstaande documenten gebruikt bij het uitvoeren van het inspectiebezoek en het opstellen van dit rapport. De inspectie heeft de documenten niet in totaliteit beoordeeld, maar op specifieke onderwerpen doorgenomen. - Vastgesteld rapport hertoets inspectiebezoek aan Hermes Huis, oktober Verslag bestuursgesprek d.d. 14 oktober 2015 van de inspectie met de raad van bestuur en de raad van toezicht van Hermes Huis - Voortgangsrapportage verbetertraject Hermes Huis d.d. 7 januari Jaaroverzicht incidenten Hermes Huis Verzuimanalyse Stichting Hermes Huis januari 2016 Pagina 16 van 18

17 Bijlage 2 Overzicht wetten, veldnormen, circulaires en rapporten Wetgeving: Wet langdurige zorg (Wlz). Wet kwaliteit klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO): Wijzigingswet Burgerlijk Wetboek. Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ) 3. Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (WMCZ). Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz). Besluit langdurige zorg. Uitvoeringsbesluit Wkkgz. Besluit klachtenbehandeling Bopz. Besluit rechtspositieregelen Bopz. Besluit middelen en maatregelen Bopz. Besluit patiëntendossier Bopz. Besluit vaststelling van de minimumeisen voor de (verplichte) meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling. Veldnormen: Beleidsdocument veilig melden, KNMG, Competentiebo. Competentieprofielen VGN, Convenant preventie seksueel misbruik, VGN, Chronisch Zieken en Gehandicaptenraad, MEE Ned., Landelijk Steunpunt Cliëntenraden, CNV Publieke Zaak, Nu91, ABVA/KABO FNV, F.B.Z., Handreiking ondersteuningsplannen, VGN, Handreiking medicatiebeleid Gehandicaptenzorg, VGN, mei Handreiking werkvoorraad geneesmiddelen, Actiz, GGZ Nederland, VGN, Handreiking seksualiteit en seksueel misbruik, VGN, Kennisplein gehandicaptenzorg, Intentieverklaring Zorg voor Vrijheid, samen naar minder vrijheidsbeperking, CG-raad, LOC-LPR, Platform VG, NIP-NVO, NVAVG, NVVA, Sting, V&VN, ActiZ, VGN en IGZ, Klachtenrichtlijn gezondheidszorg versie 3.0, KNMG, Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg Visiedocument 2.0, Kwaliteitsdocument 2013 Verpleging, Verzorging en Zorg Thuis. Landelijke instructie voor Toediening Gereedmaken van medicatie in verpleeg- en verzorgingshuizen, V&VN, Nadenken over vrijheidsbeperking van de cliënt, VGN, Beroepscode van Verpleegkundigen en Verzorgenden, januari Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten, ActiZ, GGZ Ned., IGZ, KNMG, KNMP, LEVV, LHV, NFU, NHG, NICTIZ, NPCF, NVVA, NVZ, NVZA, Orde, V&VN, VWS,ZN, FNT, NMT en VGN, Risicovolle medicatie in verband met dubbele controle, KNMG, 2013 Sturen op aanpak van seksueel misbruik, VGN, Kennisplein gehandicaptenzorg, Van incident naar fundament, Movisie, De Wkkgz, die per 1 januari 2016 in werking is getreden, vervangt de Wkcz per 1 januari 2017 of zoveel eerder als de zorgaanbieder zijn klachtenregeling aan de Wkkgz heeft aangepast. Pagina 17 van 18

18 Veldnorm voor afzonderings- en separeervoorzieningen in de Gehandicaptenzorg, TNO, 12 november Circulaires en rapporten: Bulletin Het mag niet, het mag nooit: seksuele intimidatie door hulpverleners in de gezondheidszorg, IGZ, augustus Cultuuromslag terugdringen vrijheidsbeperking bij kwetsbare groepen in langdurige zorg volop gaande, duidelijke ambities voor 2011 nodig, IGZ, december De dagelijkse bezetting en kwaliteit van zorg in instellingen voor langdurige zorg, Nivel, Etra inspanning noodzakelijk voor terugdringen vrijheidsbeperking in langdurige zorg, IGZ, Medicatieveiligheid flink verbeterd in herbeoordeelde instellingen langdurige zorg en zorg thuis, IGZ, Richtinggevend kader vrijheidsbeperking, VWS, 26 maart Verantwoord richtlijngebruik in de gehandicaptensector, NIVEL, Kwaliteitskader Mondzorg, s Heeren Loo, juli 2013 Richtlijn Mondzorg voor zorgafhankelijke cliënten in verpleeghuizen, NVVA, NMT, NVG, Pagina 18 van 18