Rapport van het hertoetsbezoek op 12 mei 2015 aan Hermes Huis te Bosch en Duin

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Rapport van het hertoetsbezoek op 12 mei 2015 aan Hermes Huis te Bosch en Duin"

Transcriptie

1 Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Rapport van het hertoetsbezoek op 12 mei 2015 aan Hermes Huis te Bosch en Duin Utrecht, Juni 2015 V

2 Rapport van het hertoetsbezoek op 12 mei 2015 aan Hermes Huis te Bosch en Duin Inhoud 1 Inleiding Aanleiding en belang Doelstelling Methode Toetsingskader 4 2 Conclusies5 2.1 Overzicht van de resultaten eerdere bezoek en hertoetsbezoek Resultaten eerdere bezoeken onvoldoende6 2.3 Resultaten hertoetsbezoek Eindconclusie: Hermes Huis levert nog steeds geen verantwoorde zorg 8 3 Handhaving Door de zorgaanbieder te treffen maatregelen Resultaatsverslag Vervolgacties inspectie 11 4 Resultaten inspectiebezoek Sturen op kwaliteit en veiligheid Cliëntdossier Deskundigheid en inzet personeel Medicatieveiligheid Vrijheidsbeperking 18 5 Reactie van de zorgaanbieder 20 Bijlage 1 Geraadpleegde documenten 21 Bijlage 2 Overzicht wetten, veldnormen, circulaires en rapporten 22 Pagina 2 van 23

3 - of - met Rapport van het hertoetsbezoek op 12 mei 2015 aan Hermes [-luis te Bosch en Duin Inleiding Op 27 mei 2014 en 17 september 2014 bracht de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) een aangekondigd en een onaangekondigd bezoek aan Hermes Huis te Bosch en Duin en constateerde dat een aantal normen niet nageleefd werd. Per 8 december 2014 heeft de inspectie, gezien de ernst van de bevindingen, Hermes Huis voor een halfjaar onder verscherpt toezicht gesteld. Het verscherpt toezicht duurt tot 8 juni Op 6 januari 2015 bezocht de inspectie Hermes Huis nogmaals met een onaangekondigd bezoek (Quick Scan Bezoek). Vanaf 27 mei 2014 heeft driemaal een gesprek plaatsgevonden tussen de inspectie en de bestuurder van Hermes Huis, waarbij de Raad van Toezicht van Hermes Huis ook tweemaal aanwezig was. Op 12 mei 2015 heeft de inspectie de normen waaraan Hermes Huis niet voldeed opnieuw beoordeeld. De normen waaraan Hermes Huis wel voldeed tijdens voorgaande bezoeken zijn alleen opnieuw beoordeeld als de inspectie daarvoor een aanleiding had tijdens het bezoek. De rapportages van de eerdere bezoeken kunnen niet los worden gezien van de rapportage van het onaangekondigde hertoetsbezoek. In dit rapport wordt eerst het kader uiteengezet waarin de inspectie het bezoek bracht. Achtereenvolgens worden in de volgende hoofdstukken de conclusie, de handhaving (met daarin de te nemen maatregelen) en de resultaten beschreven. 1.1 Aanleiding en belang De inspectie heeft als doel de risico s op gezondheidsschade bij cliënten te beperken door naleving te bevorderen van wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden bij ondertoezichtstaanden. De inspectie kiest daarbij prioriteiten op basis van mogelijke risico s op gezondheidsschade voor de cliënt. Hierbij gaat extra aandacht uit naar kwetsbare groepen. In dit kader verricht de inspectie binnen de langdurige zorg een groot aantal aangekondigde en onaangekondigde bezoeken. Hermes Huis is vanaf 8 december 2014 door de inspectie onder verscherpt toezicht gesteld. De inspectie heeft na het bezoek van 6 januari 2015 op 1 februari, 1 maart 2015 en op 6 mei 2015 resultaatsverslagen van Hermes huis ontvangen waarin per norm was aangegeven: binnen de gestelde termijn is voldaan aan de norm; welke aanpak en verbeteracties is bereikt dat aan de norm is voldaan; - op welke wijze is gemeten dat aan de norm is voldaan. 1.2 Doelstelling Doel van het inspectiebezoek aan Hermes Huis van 12 mei 2015 was te beoordelen in hoeverre Hermes Huis - na het instellen van VT op 8 december verbeteracties heeft doorgevoerd, zodat de basiszorg voor de cliënten op orde is en wordt voldaan aan relevante wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden. Pagina 3 van 23

4 Sturen Deskundigheid gesprekken cliëntdossiers documenten een Rapport van het hertoetsbezoek op 12 mei 2015 aan Hermes Huis te Bosch en Duin Als Hermes Huis aan de normen zou voldoen, zou het verscherpt toezicht kunnen worden opgeheven. 1.3 Methode De inspectie gebruikte een bezoekinstrument waarin de te toetsen onderwerpen en de normen zijn vastgelegd. De volgende onderwerpen zijn opnieuw getoetst: op kwaliteit en veiligheid. Cliëntdossier. en inzet personeel. Medicatieveiligheid. Vrijheidsbeperking. De normen zijn gebaseerd op relevante wet en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden (zie volgende paragraaf). Om tot een oordeel te komen heeft de inspectie: gevoerd met een ondersteuningsplanverantwoordelijke, de orthopedagoog en de teamcoördinator; ingezien; ingezien, genoemd in bijlage 1; rondgang gemaakt op de locatie en de dagbesteding op het terrein van Hermes Huis. 1.4 Toetsingskader De normen die de inspectie toetste zijn gebaseerd op de wet- en regelgeving en de daarvan afgeleide veldnormen van de koepelorganisatie en brancheverenigingen en op zorgvuldigheidsnormen van de inspectie zelf (zie bijlage 2). Pagina 4 van 23

5 Rapport van het hertoetsbezoek op 12 mei 2015 aan Hermes Huis te Bosch en Duin 2 Conclusies Dit hoofdstuk start met een schematisch overzicht van de bevindingen van de twee eerdere bezoeken van 27 mei 2014 en 17 september Het bezoek van 6 januari 2015 is in deze weergave niet opgenomen, aangezien dit een Quick Scan bezoek was. De rapportage van het Quick Scan bezoek levert geen schematisch overzicht op. Na de schematische overzichten volgt een paragraaf met een samenvatting van de bevindingen en conclusies van de eerdere bezoeken en een paragraaf over het onderhavige bezoek. In de afsluitende paragraaf geeft de inspectie haar conclusie. 2.1 Overzicht van de resultaten eerdere bezoek en hertoetsbezoek Fguur1._Overzicht_resultaten bezoekd.d._27mei2014 Thema s Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. INiet beoordeeld Sturen op kwaliteit en veiligheid: 7 normen Cliëntdossier: 9 normen Deskundigheid en inzet van personeel: 12 normen Medicatieveiligheid 8 normen _.x Vrijheidsbeperking: 12 normen 1 Aantal normen Pagina 5 van 23

6 - - Rapport van het hertoetsbezoek op 12 mei 2015 aan Hermes Huis te Bosch en Duin Figuur 2. Overzicht resultaten hertoetsbezoek d.d. 17 september 2014 Voldoet Thema s Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Sturen op kwaliteit en veiligheid: 6 normen -- Cliëntdossier: 10 normen Deskundigheid en inzet van personeel: 12 normen Medicatieveiligheid: 9 normen 3 Vrijheidsbeperking: 12 normen 1 Aantal normen Figuur 3. Overzicht van deresuftatenhertoetsbezoekd. 12mei2015 Voldoet Thema s Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Sturen op kwaliteit en veiligheid: 7 normen 2 Cliëntdossier: 9 normen P( 1 Deskundigheid en inzet van personeel: 12 normen 1 Medicatieveiligheid: 8 normen Vrijheidsbeperking: 12 normen 1 Aantal normen 2.2 Resultaten eerdere bezoeken onvoldoende Bij het bezoek aan Hermes Huis op 17 september 2014 heeft de inspectie geconstateerd dat er ten opzichte van het bezoek op 27 mei 2014 enige verbeteringen in de kwaliteit en de veiligheid van de zorg in gang waren gezet door Hermes Huis. Het tempo waarop verbeteringen werden gerealiseerd was echter onvoldoende. Pagina 6 van 23

7 - Voor - De Rapport van het hertoetsbezoek op 12 mei 2015 aan Hermes Huis te Bosch en Duin Ook constateerde de inspectie tijdens het hertoetsbezoek van 17 september 2014 dat de basiszorg voor de cliënten bij Hermes Huis niet op orde was en verbeterd moest worden. Daarom is Hermes Huis vanaf 8 december 2014 voor een half jaar onder verscherpt toezicht gesteld. 2.3 Resultaten hertoetsbezoek Het bezoek van 12 mei 2015 is uitgevoerd om te toetsen of Hermes Huis de basiszorg voor de cliënten op orde heeft en of Hermes Huis de noodzakelijke verbeteringen heeft doorgevoerd en voldoet aan de gestelde normen, zodat het verscherpt toezicht opgeheven kan worden. Door Hermes Huis is hard gewerkt om de veiligheid en de kwaliteit van de zorg voor de cliënten te verbeteren. De inspectie heeft verschillende verbeteringen aangetroffen. Voorbeelden hiervan zijn de volgende: - De aansturing van de medewerkers door de orthopedagoog en de teamcoördinator. Door verbetering van de aansturing is meer structuur ontstaan in het multidisciplinair overleg en het werkoverleg. Ook het methodisch en systematisch werken krijgt door de verbeterde aansturing meer aandacht. alle cliënten is dagbesteding ingevoerd. medicatieveiligheid is in orde (na het toedienen van de medicatie verantwoorden medewerkers dit ook middels een paraaf). - Voor alle cliënten zijn risicotaxaties gemaakt (de zorg en ondersteuning van de cliënten wordt daarop afgestemd). - De cliëntdossiers zijn aanzienlijk verbeterd. De volgende onderwerpen zijn niet voldoende verbeterd: De verbeterkracht van Hermes Huis is onvoldoende verbeterd Ten opzichte van het bezoek van 17 september 2014 zijn er onvoldoende verbeteringen in gang gezet. Nog steeds wordt niet voldaan aan 16 normen die door de inspectie zijn beoordeeld. Daardoor is de basiszorg nog steeds niet op orde. Dit geeft risico s voor de kwaliteit en de veiligheid van de cliënten. Het hoge ziekteverzuim geeft gevoel van onveiligheid bij de cliënten Het hoge ziekteverzuim geeft een risico door gebrek aan continuïteit van de zorg. Hermes Huis heeft in april 2015 een ziekteverzuimpercentage van 25,5 %. In maart 2015 was dit 34,5%. Het ziekteverzuim bestaat voornamelijk uit langdurend verzuim en is voor een aantal medewerkers gedeeltelijk werkgerelateerd. Het probleem met de personele bezetting bestaat al jaren en is hardnekkig. Hermes Huis beschikt over 16 FTE medewerkers in vaste dienst en 16 invalkrachten met een 0-uren contract die veel ingezet worden, waardoor de roosterplanning wel rond te krijgen is. De invalkrachten zijn vast onderdeel van het team geworden. Zij hebben ook de radar opleiding gevolgd. Door de vele wisselingen in de personele bezetting lopen de cliënten risico s. Een belangrijke voorwaarde voor veilige zorg is namelijk een betrouwbare omgeving met vast personeel, waarmee een vertrouwensrelatie kan ontstaan. Pagina 7 van 23

8 Rapport van het hertoetsbezoek op 12 mei 2015 aan Hermes Huis te Bosch en Duin Door het groot aantal verschillende medewerkers wordt aan deze voorwaarde niet voldaan. Duidelijke analyse van informatie ontbreekt Hermes Huis heeft door een externe deskundige een tevredenheidsonderzoek laten verrichten onder de cliënten, de cliëntvertegenwoordigers en de medewerkers. Naar aanleiding van de conclusies van dit onderzoek zijn volgens de raad van bestuur verbetermaatregelen genomen. Tijdens het inspectiebezoek konden medewerkers geen verband aangeven tussen de uitkomsten van het tevredenheidsonderzoek en genomen verbetermaatregelen. Ook heeft een kwaliteitsmedewerker van De Seizoenen de incidenten van oktober 2014 tot en met april 2015 in trendlijnen verwerkt, maar de oorzaken van de incidenten zijn niet geanalyseerd. Hermes Huis breed zijn nog geen verbetermaatregelen voorgesteld. Hetzelfde ziet de inspectie bij het ziekteverzuim van de medewerkers. Een duidelijke analyse van de oorzaken van het hoge ziekteverzuim is door de inspectie niet aangetroffen. Verbeteringen in de uitvoering van de vrijheidsbeperkende maatregelen zijn onvoldoende zichtbaar Ondanks het feit dat het aantal vrijheidsbeperkende maatregelen flink is afgenomen en de medewerkers de RADAR training hebben gevolgd, vraagt de uitvoering van de maatregelen meer aandacht. Het ontbreekt bijvoorbeeld aan een duidelijke individuele instructie voor het uitvoeren van fysieke fixatie bij cliënten. De inspectie vernam tijdens het bezoek dat het regelmatig voorkomt dat gemaakte afspraken niet worden nagekomen door de medewerkers. Onduidelijkheid over voortbestaan van Hermes Huis geeft onzekerheid Hermes Huis is een prachtig huis, maar ligt geïsoleerd. Daarnaast is het gebouw voor een aantal cliënten niet (meer) geschikt. Cliënten hebben meer ruimte nodig dan beschikbaar is. Hermes Huis is bezig om een visie te ontwikkelen op de toekomst. De vraag is of Hermes Huis kan blijven voortbestaan als zelfstandige Organisatie. De organisatie heeft naast personele problemen ook financiële problemen. De onduidelijkheid over het voortbestaan van Hermes Huis, het groot aantal verschillende medewerkers en de zorgelijke financiële situatie geven risico s voor (de continuïteit van) de zorgverlening. 2.4 Eindconclusie: Hermes Huis levert nog steeds geen verantwoorde zorg De inspectie komt tot de eindconclusie dat het verscherpt toezicht bij Hermes Huis nog niet opgeheven kan worden, omdat Hermes Huis nog steeds geen verantwoorde zorg levert, zoals op basis van artikel 2 van de Kwaliteitswet zorginstellingen verplicht is. Hermes Huis voldoet nog steeds niet aan 16 normen die door de inspectie zijn getoetst. Hermes Huis heeft verbetermaatregelen getroffen, maar deze verbetermaatregelen hebben onvoldoende effect gesorteerd, waardoor risico s op onverantwoorde zorg en gezondheidsschade voor de cliënten nog aanwezig zijn. Het verscherpt toezicht wordt verlengd met vier maanden tot 8 oktober Daarmee krijgt Hermes Huis extra tijd om het verbeterplan, dat opgesteld is naar aanleiding van vorige inspectiebezoeken, uit te voeren. Bovendien moet Hermes Huis een keuze maken over het voortbestaan Pagina 8 van 23

9 Rapport van het hertoetsbezoek op 12 mei 2015 aan Hermes Huis te Bosch en Duin van Hermes Huis en vôér 8 oktober 2015 concrete stappen zetten om die keuze te realiseren. In hoofdstuk 3 worden de te nemen maatregelen en de vervolgacties van de inspectie beschreven. Pagina 9 van 23

10 - Of - De - De Rapport van het hertoetsbezoek op 12 mei 2015 aan Hermes Huis te Bosch en Duin 3 Handhaving In dit hoofdstuk staat een overzicht van de normen die nog steeds niet worden nageleefd. Van de zorgaanbieder wordt verwacht dat er maatregelen genomen worden door Hermes Huis binnen een daarvoor vastgestelde termijn. 3.1 Door de te treffen De volgende normen worden nog niet nageleefd. De zorgaanbieder dient deze v66r 8 oktober 2015 na te leven. zorgaanbieder maatregelen 1.1 De zorgaanbieder verzamelt op structurele wijze kwaliteitsinformatie en gebruikt dit voor kwaliteitsverbetering. 1.2 (bijna) Fouten worden systematisch en structureel gemeld, verzameld, geanalyseerd en gebruikt voor verbeteracties. 1.5 De zorgaanbieder heeft in- en exclusiecriteria voor cliënten. 1.7 De zorgaanbieder heeft geborgd beleid over intimiteit, vriendschap, seksualiteit en over seksueel grensoverschrijdend gedrag tussen cliënten. 2.5 De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg-! ondersteuningsproblemen, de doelen, acties, rapportage en evaluaties zijn congruent met elkaar. 2.9 In het zorg-/ondersteuningsplan is vastgelegd welke disciplines met welke verantwoordelijkheden zijn betrokken bij de verschillende onderdelen van de zorgverlening. 3.1 Medewerkers werken cliëntgericht. 3.4 Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies. 3.9 De zorgaanbieder verzamelt, analyseert en onderneemt zo nodig acties met betrekking tot belangrijke contextuele factoren van inzet van personeel Medewerkers werken volgens relevante gedragscodes. (gedrags-, meld)codes Management toont aan dat de zorg- en dienstverlening aan cliënten wordt uitgevoerd door zo weinig mogelijk verschillende medewerkers. 5.2 Voorafgaand aan de vrijheidsbeperkende maatregel(en) is een (probleem)analyse verricht van het gedrag van de cliënt. 5.3 Voorafgaand aan de inzet van de psychofarmaca vindt een psychosociale of gedragsinterventie plaats. 5.4 In dialoog met cliënt vindt multidisciplinaire besluitvorming plaats over de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.8 Medewerkers passen vrijheidsbeperkende maatregel(en) zorgvuldig toe. 5.9 De zorgaanbieder zorgt voor toetsing van besluitvorming en uitvoering, door een niet bij de behandeling betrokken deskundige, als fixatie met onrustband, afzonderen in een daarvoor bestemde ruimte of separatie worden toegepast. 3.2 Resultaatsverslag De inspectie verwacht een resultaatsverslag waarin per norm staat: binnen de gestelde termijn is voldaan aan de norm. aanpak en acties waarmee is bereikt dat aan de norm is voldaan. wijze waarop is gemeten dat aan de norm is voldaan. De inspectie verwacht dat bovengenoemde normen opgenomen worden in het verbeterplan van Hermes Huis en verwacht resultaatsverslagen op 1 augustus 2015 en 1 september Pagina 10 van 23

11 Rapport van het hertoetsbezoek op 12 mei 2015 aan Hermes 1-luis te Bosch en Duin 3.3 Vervolgacties inspectie Gezien de ernst van de bevindingen spreekt de inspectie met de raad van bestuur en met de raad van toezicht. Tijdens dit gesprek zal de inspectie de raad van bestuur en de raad van toezicht informeren over het handhavingsbesluit van de inspectie om het verscherpt toezicht te verlengen met vier maanden. Naast de schriftelijke beoordeling van de resultaatsverslagen vinden in het kader van de handhaving aangekondigde- of onaangekondigde inspectiebezoeken plaats aan Hermes Huis. De resultaatsverslagen worden gebruikt ter voorbereiding van deze bezoeken. Pagina 11 van 23

12 Rapport van het hertoetsbezoek op 12 mei 2015 aan Hermes Huis te Bosch en Duin 4 Resultaten inspectiebezoek Dit hoofdstuk start met een overzicht per thema van de scores op de normen. De inspectie geeft in dit hoofdstuk in principe alleen een toelichting als niet aan de norm is voldaan. In sommige gevallen zal ook bij normen waar wel aan is voldaan een toelichting opgenomen kunnen worden. Niet van toepassing wordt gescoord als de situatie waarop de norm van toepassing is, in deze locatie of binnen het team nooit voorkomt. Niet beoordeeld betekent dat de situatie waarop de norm van toepassing is, op de locatie wel voorkomt, maar niet aan de orde is geweest tijdens het bezoek. De nummering van de normen is niet altijd opeenvolgend. Dit komt omdat de normen uit een groter normenbestand komen en niet alle normen uit dit bestand worden getoetst. De inspectie beoordeelde tijdens dit bezoek alleen de normen die tijdens het eerste bezoek voldoet niet scoorden. 4.1 Sturen op kwaliteit en veiligheid 4- W W W W O 0 1 O 0 0 > > De zorgaanbieder verzamelt op structurele wijze kwaliteitsinformatie en gebruikt dit v voor kwaliteitsverbetering. 1.2 (bijna) Fouten worden systematisch en structureel gemeld, verzameld, geanalyseerd en gebruikt voor verbeteracties. 1.3 De zorgaanbieder heeft een klachtenregeling conform de wet en maakt deze bekend bij de v cliënt en/of zijn vertegenwoordiger. 1.4 De zorgaanbieder regelt cliëntenmedezeggenschap. 1.5 De zorgaanbieder heeft in- en exclusiecriteria voor cliënten. 1.7 De zorgaanbieder heeft geborgd beleid over intimiteit, vriendschap, seksualiteit en over seksueel grensoverschrijdend gedrag tussen cliënten. 1.8 De zorgaanbieder zorgt er voor dat zinvolle dagbesteding in voldoende mate aanwezig is. WO Z Pagina 12 van 23

13 Rapport van het hertoetsbezoek op 12 mei 2015 aan Hermes Huis te Bosch en Duin Norm 1.1. Er heeft een cliënttevredenheidsonderzoek in 2014 plaatsgevonden. Naar aanleiding van de conclusies van dit onderzoek zijn volgens de raad van bestuur verbetermaatregelen genomen. Tijdens het inspectiebezoek konden medewerkers geen verband aangeven tussen de uitkomsten van het tevredenheidsonderzoek en genomen verbetermaatregelen. De uitkomsten van het clienttevredenheidsonderzoek waren niet bekend bij de medewerkers waarmee de inspectie heeft gesproken. Norm 1.2. Medewerkers konden veilig melden en werden gestimuleerd om alle incidenten te melden. Incidenten werden besproken in het teamoverleg en geanalyseerd per melding. De kwaliteitsfunctionaris van De Seizoenen maakte trendoverzichten van alle incidenten, maar de overzichten waren voor de teamcoördinator moeilijk te interpreteren en te analyseren. Er was echter nog geen sprake van systematische analyse van patronen en oorzaken waardoor verbeteracties konden plaatsvinden. Norm 1.5. Sinds de start van Hermes Huis wonen er cliënten met uiteenlopende en complexe zorgvragen, variërend van cliënten met een stoornis in het autistisch spectrum tot cliënten met ernstige meervoudige beperkingen en cliënten met epilepsie. Voor deze doelgroepen zijn veel verschillende vaardigheden van medewerkers noodzakelijk. Daarnaast heeft Hermes Huis een geïsoleerde ligging en is het gebouw voor een aantal cliënten niet geschikt. Hermes Huis was bezig met het ontwikkelen van verschillende scenario s voor de toekomst. Er wordt gewerkt aan het opzetten van exclusie en inclusie criteria. Norm 1.7. De zorgaanbieder had nog steeds geen beleid over intimiteit, vriendschap en seksualiteit tussen cliënten. 4.2 Cliëntdossier.1-.1I w > 2.1 Iedere cliënt heeft een zorg-/ondersteuningsplan. v 2.2 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar betrokken bij het opstellen van en heeft aantoonbaar ingestemd met het zorg /ondersteu n ing spl a n. 2.3 De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt zijn de basis voor de zorg-/ ondersteuningsdoelen. 2.4 Risico s voor de cliënt zijn geïnventariseerd door 4 4 w o w o > > 0 Z Pagina 13 van 23

14 Rapport van het hertoetsbezoek op 12 mei 2015 aan Hermes Huis te Bosch en Duin de zorgverleners en de zorg en ondersteuning zijn hierop gebaseerd. 2.5 De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg-! ondersteuningsproblemen, de doelen, acties, rapportage en evaluaties zijn congruent met elkaar. 2.6 In het cliëntdossier is informatie van betrokken disciplines op een afgesproken plaats terug te vinden. 2.7 In het cliëntdossier is de dagelijkse rapportage opgenomen. 2.9 In het zorg-/ondersteuningsplan is vastgelegd welke disciplines met welke verantwoordelijkheden zijn betrokken bij de verschillende onderdelen van de zorgverlening De cliënt of de cliëntvertegenwoordiger is betrokken bij de periodieke evaluatie van het zorg-/ondersteuningsplan. Norm 2.5. In 2015 was in de maandelijks multidisciplinaire overleggen (MDO s) en het teamoverleg aandacht besteed aan het uitgangspunt dat de zorgdoelen en de acties logisch met elkaar samenhangen. De geformuleerde doelen uit de zorgplannen werden overgenomen in de (dag)rapportages. Er werd echter nog onvoldoende gerapporteerd op deze doelen, ondanks dat in het teamoverleg dikwijls op het belang van goede rapportage was gewezen. Ook is tijdens het bezoek gebleken dat individuele lijsten, waarop bijvoorbeeld de stemming van de cliënt ingevuld moest worden, maar bijvoorbeeld ook of er wel of geen sprake was geweest van ontlasting, niet altijd ingevuld werden. In het maandelijks multidisciplinair overleg werden de maandrapportages besproken en vervolgens in een verslag vastgelegd. Norm 2.9. Het zorgplan werd ondertekend door de cliëntvertegenwoordiger en de orthopedagoog. In het zorgplan was niet vastgelegd welke disciplines met welke verantwoordelijkheden waren betrokken bij de verschillende onderdelen van de zorgverlening. Pagina 14 van 23

15 Rapport van het hertoetsbezoek op 12 mei 2015 aan Hermes Huis te Bosch en Duin 4.3 Deskundigheid en inzet personeel Medewerkers werken cliëntgericht..1..4j W ) o o > > 0 Z 3.2 Medewerkers kennen de impact van hun bejegening op het gedrag van de cliënt. 3.3 Medewerkers hebben voldoende kennis van en vaardigheden voor de doelgroep van cliënten. V 3.4 Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies. 3.5 Alleen bevoegde en bekwame medewerkers voeren voorbehouden en risicovolle handelingen uit. 3.6 Medewerkers krijgen de benodigde scholing om verantwoord te kunnen werken met de doelgroep en de v zorg problematiek van de cliënten. 3.7 De zorgaanbieder zet op de juiste momenten voldoende deskundige medewerkers in ter uitvoering van de dagelijkse zorg. 3.8 De zorgaanbieder regelt dat vakinhoudelijk specialisten in voldoende mate beschikbaar zijn. 3.9 De zorgaanbieder verzamelt, analyseert en onderneemt zo nodig acties met betrekking tot belangrijke contextuele factoren van inzet van personeel Medewerkers en management kennen de grenzen van de verantwoordelijkheden en bevoegdheden en schakelen tijdig vakinhoudelijke specialisten in Medewerkers werken volgens relevante gedragscodes. (gedrags-, meld)codes. v 3.12 Management toont aan dat de zorg- en dienstverlening aan cliënten wordt uitgevoerd door zo weinig mogelijk verschillende medewerkers. v Norm 3.1. Door het hoge ziekteverzuim, en mede daardoor een hoge werkdruk, voelden medewerkers zich onvoldoende ondersteund door het management om Pagina 15 van 23

16 Rapport van het hertoetsbezoek op 12 mei 2015 aan Hermes Huis te Bosch en Duin cliëntgerichte zorg te bieden. Het cliëntgericht werken werd belemmerd door het groot aantal verschillende medewerkers dat betrokken was bij de uitvoering van de zorg. Onder andere uit het cliënttevredenheidsonderzoek bleek dat medewerkers zich zeer betrokken voelen bij de cliënten en respectvol met hen omgaan. Norm 3.4. Tijdens de gesprekken werd gesignaleerd dat het vaak voorkwam dat medewerkers de gemaakte afspraken niet nakwamen. Deze afspraken hadden te maken met het zorgplan, maar ook met afspraken binnen Hermes Huis. Het teamoverleg is voor alle medewerkers verplicht. Tijdens de gesprekken werd niet duidelijk of alle medewerkers aanwezig waren bij het teamoverleg en/of de notulen gelezen werden. Het niet nakomen van afspraken was een probleem dat al langere tijd speelde. Medewerkers vonden dat er wel een verbetering zichtbaar was voor wat betreft het geven van feedback. Een vierdaagse RADAR-cursus heeft hieraan bijgedragen. De protocollen werden overgenomen van verschillende collega-zorgaanbieders. Deze werden aangepast aan Hermes Huis. Degene die de protocollen beheerde, was al langere tijd ziek. Hierdoor was niet zichtbaar of en wanneer de protocollen waren opgesteld en bijgesteld. Norm 3.9. Hermes Huis kende een lange tijd (een jaar) een (zeer) hoog ziekteverzuim. Dit ziekteverzuim was voornamelijk langdurend verzuim en was gedeeltelijk werkgerelateerd. Er was sprake van onvermogen om dit ziekteverzuim terug te dringen, ondanks de genomen maatregelen, zoals het inschakelen van de Arbodienst, een vertrouwenspersoon en P&O. De inspectie kreeg geen duidelijk beeld over de achterliggende oorzaak van het hoge ziekteverzuim. Norm 3.11 Instructies meldcode huiselijk geweld moesten nog besproken worden in het teamoverleg. Norm 3.12 Hermes Huis maakte gebruik van een vaste invalpool van 16 medewerkers. Deze medewerkers volgden dezelfde cursussen als de vaste medewerkers en namen deel aan het MDO en teamoverleg. Door het inzetten van invallers bij ziekteverzuim werd de zorg aan cliënten met complexe problematiek door veel verschillende medewerkers uitgevoerd. Pagina 16 van 23

17 Rapport van het hertoetsbezoek op 12 mei 2015 aan 1-1 ermes Huis te Bosch en Duin 4.4 Medicatieveiligheid w > t 4.1 De arts en de apotheker verrichten jaarlijks een medicatiebeoordeling voor alle cliënten..1-i 4. G) d) G) o 0 E.. 0 > > 0 Z 4.3 De zorgaanbieder bepaalt in dialoog met de cliënt of de medicatie geheel of gedeeltelijk in eigen beheer wordt gegeven en legt de gemaakte afspraken daarover vast in het zorg-/ondersteuningsplan. 4.4 De procedure rondom uitzetten, toedienen en registreren is beschreven in een procedure farmaceutische zorg. 4.5 Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie beschikken over een actueel medicatieoverzicht en toedienlijst van de apotheker. 4.6 Medewerkers signaleren werking en bijwerking van het toegediende geneesmiddel. V 4.9 De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie op (door de apotheek verstrekte) toedienlijst Bij activiteiten buiten de woonvoorziening zoals dagbehandeling krijgt de cliënt de juiste medicatie op het juiste tijdstip Er is geborgd beleid rondom de omvang, identiteit en opslag van de voorraad geneesmiddelen. Pagina 17 van 23

18 Rapport van het hertoetsbezoek op 12 mei 2015 aan Hermes Huis te Bosch en Duin 4.5 Vrijheidsbeperking De zorgaanbieder beschrijft visie en beleid over preventie, besluitvorming en uitvoering van vrijheidsbeperkende maatregelen. 5.2 Voorafgaand aan de vrijheidsbeperkende maatregel(en) is een (probleem)analyse verricht van het gedrag van de cliënt. 5.3 Voorafgaand aan de inzet van de psychofarmaca vindt een psychosociale- of gedragsinterventie plaats ) W o o G) o > > 0 Z.r 5.4 In dialoog met cliënt vindt multidisciplinaire besluitvorming plaats over de vrijheidsbeperkende v maatregel(en). 5.5 Een arts of een gedragskundige is verantwoordelijk voor het besluit om over te gaan tot de vrijheidsbeperkende maatregel(en). V 5.6 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger geeft toestemming voor de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.7 Alle vrijheidsbeperkende maatregelen zijn opgenomen in het cliëntdossier. 5.8 Medewerkers passen vrijheidsbeperkende maatregel(en) zorgvuldig toe. 5.9 De zorgaanbieder zorgt voor toetsing van besluitvorming en uitvoering, door een niet bij de behandeling betrokken deskundige, als fixatie met onrustband, afzonderen in een daarvoor bestemde ruimte of separatie worden toegepast De zorgaanbieder heeft werkinstructies (protocollen) over het toepassen van alle v vrijheidsbeperkende maatregelen De zorgaanbieder heeft een registratie van vrijheidsbeperkende maatregelen op locatie- of teamniveau De afzonderingsruimten en de separeerruimten voldoen aan de eisen. Pagina 18 van 23

19 Rapport van het hertoetsbezoek op 12 mei 2015 aan Hermes Huis te Bosch en Duin Norm 5.2 In een van de beoordeelde dossiers was niet terug te vinden dat voorafgaand aan de vrijheidsbeperkende maatregel, te weten fysieke fixatie, een (probleem)analyse was verricht van het gedrag van de cliënt. De beoordeling van de vrijheidsbeperkende maatregelen in het licht van subsidiariteit, proportionaliteit en doelmatigheid ontbrak. Norm 5.3 In een van de beoordeelde dossiers was niet terug te vinden dat voorafgaand aan de inzet van psychofarmaca een psychosociale of gedragsinterventie had plaatsgevonden. Wel was een afspraak gepland met de AVG om de psychofarmaca af te bouwen. Norm 5.4 Bij de evaluatie van het zorgplan met de cliëntvertegenwoordigers werden de vrijheidsbeperkende maatregelen niet (standaard) besproken. Het formulier vrijheidsbeperkende maatregelen (M&M) werd niet ondertekend door de cliëntvertegenwoordiger en een datum ontbrak. Tevens ontbrak informatie over het eventuele verzet van de cliënt tegen de uitvoering van de vrijheidsbeperkende maatregel. Minder ingrijpende alternatieven waren niet altijd terug te vinden. Norm 5.8 De inspectie heeft geen individuele protocollen/ instructies aangetroffen voor het fixeren met de Zweedse band en het fysiek fixeren. Norm 5.9 Voor een cliënt met een Zweedse band was geen externe deskundige geraadpleegd. Wel was onder andere voor deze cliënt een groepsconsult aangevraagd bij het CCE en vond coaching van begeleiders door het CCE plaats. Uit eerdere informatie had de inspectie begrepen dat het voornemen was om de Zweedse band in mei 2015 afgebouwd te hebben. Dat was niet gelukt omdat meerzorggelden nodig waren om extra personeel in te zetten voor het verantwoord afbouwen van de Zweedse band. Op 12 mei 2015 was een start gemaakt met een afbouwplan voor de Zweedse band. Pagina 19 van 23

20 Rapport van het hertoetsbezoek op 12 mei 2015 aan Hermes Huis te Bosch en Duin 5 Reactie van de zorgaanbieder In reactie op het conceptrapport heeft de raad van bestuur een aantal correcties op feitelijke onjuistheden aangegeven, die in het definitieve rapport verwerkt zijn. De raad van bestuur is van mening dat de rapportage van het inspectiebezoek van 12 mei 2015 een verkeerde foto van het Hermes Huis oplevert die onvoldoende overeen komt met de werkelijkheid. De inspectie heeft in het rapport de bevindingen van het bezoek beschreven en daaraan conclusies verbonden, waar de raad van bestuur het niet altijd mee eens is. Tijdens het zienswijzegesprek op 3 juni 2015 over de verlenging van het verscherpt toezicht heeft de raad van bestuur van Hermes Huis een toelichting gegeven op de onderliggende problemen van Hermes Huis, waardoor het niet is gelukt om te voldoen aan de getoetste normen. De raad van bestuur is van mening dat vier maanden verlenging van het verscherpt toezicht zal volstaan om Hermes Huis te laten voldoen aan de normen die de inspectie toetst. Pagina 20 van 23

21 - Voortgangsrapportage - Gespreksverslag - Notitie - Rapportage Rapport van het hertoetsbezoek op 12 mei 2015 aan Hermes Huis te Bosch en Duin Bijlage 1 Geraadpieegde documenten De onderstaande documenten zijn door de inspectie gebruikt bij het uitvoeren van het inspectiebezoek en het opstellen van dit rapport. De inspectie heeft de documenten niet in totaliteit beoordeeld, maar op specifieke onderwerpen doorgenomen. - Overzicht - Notitie - Sheets - Voortgangsrapportage - Afsluiten van de verbetermaatregelen door de bestuurder d.d. 5 mei 2015 meldingen 2014-april 2015, versie 4 mei 2015 Toekomstvisie Hermes huis, zonder datum over epilepsie bewaking bij een cliënt, over coaching binnen het Hermes Huis, zonder datum Stand van zaken Hermes Huis, over dagbesteding, Het Hermes Huis werkt!, 4 mei 2015 onderzoek kwaliteitservaringen van cliënten, cliëntvertegenwoordigers en begeleiders, 2014 groepsconsultatie door CCE, 5 februari 2015 Na het inspectiebezoek van 12 mei 2015 ontving de inspectie op 15 mei 2015 cijfers over het ziekteverzuim bij Hermes Huis. en een plan van aanpak voor kortdurende ondersteuning van een cliënt bij het afbouwen van een Zweedse band. In dit plan van aanpak ontbreekt een datum waarop dit plan is opgesteld. Pagina 21 van 23

22 - Algemene - Kwaliteitswet - Wet - Wet - Wet - Wet - Wet - Besluit - Besluit - Besluit - Besluit - Besluit - Besluit - Beleidsdocument - Competentiebox. - Convenant - Handreiking - Handreiking - Handreiking - Handreiking - Intentieverklaring - Klachtenrichtlijn - Kwaliteitskader - Nadenken - Nationale - Richtlijn - Risicovolle - Sturen - Van - Veldnorm Rapport van het hertoetsbezoek op 12 mei 2015 aan Hermes Huis te Bosch en Duin Bijlage 2 Overzicht wetten, veldnormen, circulaires en rapporten Wetgeving: wet bijzondere ziektekosten (AWBZ). zorginstellingen. op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO): Wijzigingswet Burgerlijk Wetboek. klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ). medezeggenschap cliënten zorginstellingen (WMCZ). bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz). klachtenbehandeling Bopz. rechtspositieregelen Bopz. middelen en maatregelen Bopz. patiëntendossier Bopz. vaststelling van de minimumeisen voor de (verplichte) meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling. zorgplanbespreking AWBZ-zorg. Veld normen: veilig melden, KNMG, Competentieprofielen VGN, preventie seksueel misbruik, VGN, Chronisch Zieken en Gehandicaptenraad, MEE Ned., Landelijk Steunpunt Cliëntenraden, CNV Publieke Zaak, Nu91, ABVA/KABO FNV, F.B.Z ondersteuningsplannen, VGN, medicatiebeleid Gehandicaptenzorg, VGN, mei werkvoorraad geneesmiddelen, Actiz, GGZ Nederland, VGN, seksualiteit en seksueel misbruik, VGN, Kennisplein gehandicaptenzorg, Zorg voor Vrijheid, samen naar minder vrijheidsbeperking, CG-raad, LOC-LPR, Platform VG, NIP-NVO, NVAVG, NVVA, Sting, V&VN, ActiZ, VGN en IGZ, gezondheidszorg versie 3.0, KNMG, Gehandicaptenzorg Visiedocument 2.0, over vrijheidsbeperking van de cliënt, VGN, beroepscode van Verpleegkundigen en Verzorgenden, Overdracht van medicatiegegevens in de keten, ActiZ, GGZ Ned., IGZ, KNMG, KNMP, LEVV, LHV, NFU, NHG, NICTIZ, NPCF, NVVA, NVZ, NVZA, Orde, V&VN, VWS,ZN, FNT, NMT en VGN, medicatie in verband met dubbele controle, KNMG, 2013 op aanpak van seksueel misbruik, VGN, Kennisplein gehandicaptenzorg, incident naar fundament, Movisie, voor afzonderings- en separeervoorzieningen in de Gehandicaptenzorg, TNO, 12 november Pagina 22 van 23

23 - Bulletin - Cultuuromslag - De - Extra terugdringen vrijheidsbeperking bij kwetsbare groepen in langdurige zorg volop gaande, duidelijke ambities voor 2011 nodig, IGZ, zorg, Nivel, december in de gezondheidszorg, IGZ, augustus dagelijkse bezetting en kwaliteit van zorg in instellingen voor langdurige - Verantwoord - Richtinggevend Rapport van het hertoetsbezoek op 12 mei 2015 aan Hermes Huis te Bosch en Duin - Medicatieveiligheid Pagina 23 van 23 flink verbeterd in herbeoordeelde instellingen langdurige langdurige zorg, IGZ, kader vrijheidsbeperking, VWS, 26 maart richtlijngebruik in de gehandicaptensector, NIVEL, inspanning noodzakelijk voor terugdringen vrijheidsbeperking in zorg en zorg thuis, IGZ, Het mag niet, het mag nooit: seksuele intimidatie door hulpverleners Circulaires en rapporten:

24

Rapport van het onaangekondigde hertoetsbezoek op 31 maart 2015 aan Smart-Coach te s Hertogenbosch

Rapport van het onaangekondigde hertoetsbezoek op 31 maart 2015 aan Smart-Coach te s Hertogenbosch Rapport van het onaangekondigde hertoetsbezoek op 31 maart 215 aan Smart-Coach te s Hertogenbosch Utrecht mei 215 V1465 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 13 november 2014 aan R.K. zorgcentrum Roomburgh te Leiden

Rapport van het hertoetsbezoek op 13 november 2014 aan R.K. zorgcentrum Roomburgh te Leiden Rapport van het hertoetsbezoek op 13 november 2014 aan R.K. zorgcentrum Roomburgh te Leiden Utrecht, februari 2015 V1002854 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 26 juni 2014 aan Centrum voor Reuma en Revalidatie Rotterdam te Rotterdam

Rapport van het hertoetsbezoek op 26 juni 2014 aan Centrum voor Reuma en Revalidatie Rotterdam te Rotterdam Rapport van het hertoetsbezoek op 26 juni 214 aan Centrum voor Reuma en Revalidatie Rotterdam te Rotterdam Den Haag, augustus 214 V11171 Rapport van het inspectiebezoek aan Centrum voor Reuma en Revalidatie

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 6 januari 2015 aan Stichting H.V.P. Zorg, thuiszorgteam Zuiderparklaan te Den Haag

Rapport van het inspectiebezoek op 6 januari 2015 aan Stichting H.V.P. Zorg, thuiszorgteam Zuiderparklaan te Den Haag Rapport van het inspectiebezoek op 6 januari 2015 aan Stichting H.V.P. Zorg, thuiszorgteam Zuiderparklaan te Den Haag Utrecht, maart 2015 V1001355 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 30 september 2014 aan Envida, thuiszorgteam Belfort/Pottenberg te Maastricht. Utrecht, november 2014

Rapport van het inspectiebezoek op 30 september 2014 aan Envida, thuiszorgteam Belfort/Pottenberg te Maastricht. Utrecht, november 2014 Rapport van het inspectiebezoek op 30 september 2014 aan Envida, thuiszorgteam Belfort/Pottenberg te Maastricht Utrecht, november 2014 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 22 januari 2015 aan Residence Bel Park B.V. te Den Haag. Utrecht, mei 2015

Rapport van het hertoetsbezoek op 22 januari 2015 aan Residence Bel Park B.V. te Den Haag. Utrecht, mei 2015 Rapport van het hertoetsbezoek op 22 januari 2015 aan Residence Bel Park B.V. te Den Haag Utrecht, mei 2015 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4 Toetsingskader

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 2 september 2014 aan Verzorgings- en verpleeghuis Drieën-Huysen te Vlaardingen

Rapport van het hertoetsbezoek op 2 september 2014 aan Verzorgings- en verpleeghuis Drieën-Huysen te Vlaardingen Rapport van het hertoetsbezoek aan Verzorgings- en verpleeghuis Drieën-Huysen te Vlaardingen Utrecht Oktober 204 V00889 Inhoud Inleiding 3. Aanleiding en belang 3.2 Doelstelling 3.3 Methode 3.4 Toetsingskader

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 26 maart 2015 aan De Hoge Hof te Herveld

Rapport van het hertoetsbezoek op 26 maart 2015 aan De Hoge Hof te Herveld Rapport van het hertoetsbezoek op 26 maart 215 aan De Hoge Hof te Herveld Utrecht, mei 215 V13576 Rapport van het hertoetsbezoek aan De Hoge Hof te Herveld op 26 maart 215 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 18 september 2014 aan Libertas Leiden, thuiszorgteam Vogelvlucht, te Leiden

Rapport van het hertoetsbezoek op 18 september 2014 aan Libertas Leiden, thuiszorgteam Vogelvlucht, te Leiden Rapport van het hertoetsbezoek op 18 september 2014 aan Libertas Leiden, thuiszorgteam Vogelvlucht, te Leiden Utrecht, november 2014 V1002871 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling

Nadere informatie

Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 3 juli 2014 aan Thuiszorg Pantein locatie Veghel

Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 3 juli 2014 aan Thuiszorg Pantein locatie Veghel Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 3 juli 2014 aan Thuiszorg Pantein locatie Veghel s-hertogenbosch oktober 2014 V1001278 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling...

Nadere informatie

Vastgesteld rapport van het onaangekondigde hertoetsbezoek op 19 augustus 2014 aan Stichting Thuiszorg en Maatschappelijk Werk Rivierenland te Tiel

Vastgesteld rapport van het onaangekondigde hertoetsbezoek op 19 augustus 2014 aan Stichting Thuiszorg en Maatschappelijk Werk Rivierenland te Tiel Vastgesteld rapport van het onaangekondigde hertoetsbezoek op 19 augustus 2014 aan Stichting Thuiszorg en Maatschappelijk Werk Rivierenland te Tiel Zwolle september 2014 V1001475 Inhoud 1 Inleiding...

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 27 mei 2015 aan Rinette Zorg te Best

Rapport van het hertoetsbezoek op 27 mei 2015 aan Rinette Zorg te Best Rapport van het hertoetsbezoek op 27 mei 215 aan Rinette Zorg te Best Utrecht juni 215 V1527 Rapport van het inspectiebezoek aan Rinette Zorg te Best op 27 mei 215 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 4 november 2014 aan Zorgboerderij De Vierhoeve te Geesbrug

Rapport van het hertoetsbezoek op 4 november 2014 aan Zorgboerderij De Vierhoeve te Geesbrug Rapport van het hertoetsbezoek op 4 november 214 aan Zorgboerderij De Vierhoeve te Geesbrug Utrecht Januari 215 V133 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 21 oktober 2014 aan woonzorgcentrum De IJpelaar te Breda. Utrecht december 2014

Rapport van het hertoetsbezoek op 21 oktober 2014 aan woonzorgcentrum De IJpelaar te Breda. Utrecht december 2014 Rapport van het hertoetsbezoek op 21 oktober 214 aan woonzorgcentrum De IJpelaar te Breda Utrecht december 214 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling... 3 1.3 Methode...

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 21 januari 2014 aan woon-en trainingslocatie Traject te Zwolle

Rapport van het inspectiebezoek op 21 januari 2014 aan woon-en trainingslocatie Traject te Zwolle Rapport van het inspectiebezoek op 21 januari 214 aan woon-en trainingslocatie Traject te Zwolle Zwolle, April 214 Rapport van het inspectiebezoek aan woon- en trainingslocatie Traject te Zwolle op 21

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 23 oktober 2014 aan Cordaan, locatie De Werf, Plaatwerkerstraat 6-8 te Amsterdam.

Rapport van het inspectiebezoek op 23 oktober 2014 aan Cordaan, locatie De Werf, Plaatwerkerstraat 6-8 te Amsterdam. Rapport van het inspectiebezoek op 23 oktober 2014 aan Cordaan, locatie De Werf, Plaatwerkerstraat 6-8 te Amsterdam. Utrecht februari 2015 V1002815 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 17 juni 2014 aan Kruseman Aretz Zorgvilla s te Wassenaar

Rapport van het inspectiebezoek op 17 juni 2014 aan Kruseman Aretz Zorgvilla s te Wassenaar Rapport van het inspectiebezoek op 17 juni 214 aan Kruseman Aretz Zorgvilla s te Wassenaar Den Haag Juli 214 V1389 Rapport van het inspectiebezoek op 17 juni 214 aan Kruseman Aretz Zorgvilla s te Wassenaar

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 2 april 2014 aan Westerhout te Alkmaar

Rapport van het hertoetsbezoek op 2 april 2014 aan Westerhout te Alkmaar Rapport van het hertoetsbezoek op 2 april 2014 aan Westerhout te Alkmaar Amsterdam April 2014 V1001591 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4 Toetsingskader

Nadere informatie

Vastgesteld rapport van het hertoetsbezoek op 24 april 2014 aan Molenstaete te Breda

Vastgesteld rapport van het hertoetsbezoek op 24 april 2014 aan Molenstaete te Breda Vastgesteld rapport van het hertoetsbezoek op 24 april 2014 aan Molenstaete te Breda s-hertogenbosch juni 2014 V1001307 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling... 3 1.3 Methode...

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 21 oktober 2014 aan woonzorgcentrum De Meander te Nieuwerkerk aan den IJssel

Rapport van het hertoetsbezoek op 21 oktober 2014 aan woonzorgcentrum De Meander te Nieuwerkerk aan den IJssel Rapport van het hertoetsbezoek op 21 oktober 214 aan woonzorgcentrum De Meander te Nieuwerkerk Utrecht december 214 V11276 Rapport van het inspectiebezoek aan op 21 oktober 214 aan woonzorgcentrum De Meander

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 1 juli 2014 aan verpleeghuis Mariahoeve te Den Haag

Rapport van het hertoetsbezoek op 1 juli 2014 aan verpleeghuis Mariahoeve te Den Haag Rapport van het hertoetsbezoek op 1 juli 2014 aan verpleeghuis Mariahoeve te Den Haag Den Haag, augustus 2014 V1001784 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 26 november 2014 aan verpleeghuis De Zeven Bronnen te Maastricht. Utrecht, januari 2015

Rapport van het hertoetsbezoek op 26 november 2014 aan verpleeghuis De Zeven Bronnen te Maastricht. Utrecht, januari 2015 Rapport van het hertoetsbezoek op 26 november 2014 aan verpleeghuis De Zeven Bronnen te Maastricht Utrecht, januari 2015 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling... 3 1.3

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 27 maart 2014 aan rayon de Amstelsprong van s Heeren Loo te Amsterdam

Rapport van het inspectiebezoek op 27 maart 2014 aan rayon de Amstelsprong van s Heeren Loo te Amsterdam Rapport van het inspectiebezoek aan rayon de Amstelsprong van s Heeren Loo te Amsterdam Amsterdam juli 2014 V64425 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4 Toetsingskader

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 6 november 2014 aan Stichting Philadelphia Zorg, Nieuw Buitenzorg, locatie Wilddreef 3 te Leiderdorp.

Rapport van het inspectiebezoek op 6 november 2014 aan Stichting Philadelphia Zorg, Nieuw Buitenzorg, locatie Wilddreef 3 te Leiderdorp. Rapport van het inspectiebezoek op 6 november 2014 aan Stichting Philadelphia Zorg, Nieuw Buitenzorg, locatie Wilddreef 3 te Leiderdorp. Utrecht Januari 2015 V1002501 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek aan Marrewijkpad 6 en 9 van Stichting Zuidwester in Spijkenisse op 25 november 2014

Rapport van het inspectiebezoek aan Marrewijkpad 6 en 9 van Stichting Zuidwester in Spijkenisse op 25 november 2014 Rapport van het inspectiebezoek aan Marrewijkpad 6 en 9 van Stichting Zuidwester in Spijkenisse op 25 Utrecht, februari 2015 V1002366 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 7 oktober 2014 aan Humanitas locatie De Steenplaat te Rotterdam

Rapport van het hertoetsbezoek op 7 oktober 2014 aan Humanitas locatie De Steenplaat te Rotterdam Rapport van het hertoetsbezoek op 7 oktober 014 aan Humanitas locatie De Steenplaat te Rotterdam Utrecht, november 014 V1001359 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1. Doelstelling 3 1.3 Methode

Nadere informatie

Inspectierapport van het hertoetsbezoek aan ZZG Zorggroep, Rijk van Nijmegen, Thuiszorg te Groesbeek op 15 mei 2014

Inspectierapport van het hertoetsbezoek aan ZZG Zorggroep, Rijk van Nijmegen, Thuiszorg te Groesbeek op 15 mei 2014 Inspectierapport van het hertoetsbezoek aan ZZG Zorggroep, Rijk van Nijmegen, Thuiszorg te Groesbeek Zwolle, augustus 214 V11567 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode

Nadere informatie

Vastgesteld rapport van het onaangekondigde inspectiebezoek op 12 februari 2014 aan woonzorgcentrum Aelserhof te Elsloo

Vastgesteld rapport van het onaangekondigde inspectiebezoek op 12 februari 2014 aan woonzorgcentrum Aelserhof te Elsloo Vastgesteld rapport van het onaangekondigde inspectiebezoek op 12 februari 2014 aan woonzorgcentrum Aelserhof te Elsloo s-hertogenbosch april 2014 V66140 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang...

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek aan zorgcentrum Noorderlicht te Hippolytushoef op 2 april 2015

Rapport van het hertoetsbezoek aan zorgcentrum Noorderlicht te Hippolytushoef op 2 april 2015 Rapport van het hertoetsbezoek aan zorgcentrum Noorderlicht te Hippolytushoef op 2 april 205 Utrecht Juni 205 V00528 Inhoud Inleiding 3. Aanleiding en belang 3.2 Doelstelling 3.3 Methode. Toetsingskader.5

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 20 februari 2014 aan Stichting Het Hof, locatie Logement de Molen te Wageningen

Rapport van het inspectiebezoek op 20 februari 2014 aan Stichting Het Hof, locatie Logement de Molen te Wageningen Rapport van het inspectiebezoek op 20 februari 2014 aan Stichting Het Hof, locatie Logement de Molen te Wageningen Amsterdam April 2014 V1000905 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 25 januari 2016 aan Bethesda Thuiszorg B.V.

Rapport van het hertoetsbezoek op 25 januari 2016 aan Bethesda Thuiszorg B.V. Rapport van het hertoetsbezoek op 25 januari 216 aan Bethesda Thuiszorg B.V. Utrecht, april 216 V11536 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4 Toetsingskader

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 5 augustus 2015 aan Villa Oosterveld te Arnhem

Rapport van het hertoetsbezoek op 5 augustus 2015 aan Villa Oosterveld te Arnhem Rapport van het hertoetsbezoek op 5 augustus 5 aan Villa Oosterveld te Arnhem Utrecht, oktober 5 V6456 Rapport van het inspectiebezoek aan Villa Oosterveld te Arnhem op 5 augustus 5 Inhoud Inleiding 3.

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 15 april 2014 aan Stichting Daelzicht, locaties t Raayke te Tienray en op 16 april 2014 aan KDC t Steyntje te Stein

Rapport van het inspectiebezoek op 15 april 2014 aan Stichting Daelzicht, locaties t Raayke te Tienray en op 16 april 2014 aan KDC t Steyntje te Stein Rapport van het inspectiebezoek op 15 april 2014 aan Stichting Daelzicht, locaties t Raayke te Tienray en op 16 april 2014 aan KDC t Steyntje te Stein Zwolle, juli 2014 V57898 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 26 februari 2015 aan Stichting Woonzorgcentrum Raffy te Breda

Rapport van het inspectiebezoek op 26 februari 2015 aan Stichting Woonzorgcentrum Raffy te Breda Rapport van het inspectiebezoek op 26 februari 2015 aan Stichting Woonzorgcentrum Raffy te Breda Utrecht, mei 2015 V1004758 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 1 oktober 2014 aan woonzorgcentrum t Huis op de Waard te Leiden

Rapport van het inspectiebezoek op 1 oktober 2014 aan woonzorgcentrum t Huis op de Waard te Leiden Rapport van het inspectiebezoek op 1 oktober 2014 aan woonzorgcentrum t Huis op de Waard te Leiden Den Haag, november 2014 V1002757 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 29 juli 2014 aan Ipse de Bruggen locatie Schievaart, Gaardenpad 2b te Schiedam

Rapport van het inspectiebezoek op 29 juli 2014 aan Ipse de Bruggen locatie Schievaart, Gaardenpad 2b te Schiedam Rapport van het inspectiebezoek op 29 juli 2014 aan Ipse de Bruggen locatie Schievaart, Gaardenpad 2b te Schiedam Den Haag september 2014 V1000387 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling

Nadere informatie

Rapport van het vervolg inspectiebezoek aan Thuiszorgorganisatie Centraalzorg Vallei & Heuvelrug te Leusden op 3 januari 2014

Rapport van het vervolg inspectiebezoek aan Thuiszorgorganisatie Centraalzorg Vallei & Heuvelrug te Leusden op 3 januari 2014 Rapport van het vervolg inspectiebezoek aan Thuiszorgorganisatie Centraalzorg Vallei & Heuvelrug te Leusden op Amsterdam, februari 2014 V1000732 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 16 september 2014 aan Careyn Zorg Thuis DWO te Delft

Rapport van het inspectiebezoek op 16 september 2014 aan Careyn Zorg Thuis DWO te Delft Rapport van het inspectiebezoek op 16 september 2014 aan Careyn Zorg Thuis DWO te Delft Den Haag, november 2014 V1001210 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek aan Zorghuis De Engelenhof te Veenendaal op 16 januari 2014

Rapport van het inspectiebezoek aan Zorghuis De Engelenhof te Veenendaal op 16 januari 2014 Rapport van het inspectiebezoek aan Zorghuis De Engelenhof te Veenendaal op 16 januari 2014 Amsterdam, maart 2014 V1000779 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 31 juli 2014 aan verpleeghuis Residentie Moermont te Bergen op Zoom. Utrecht november 2014

Rapport van het inspectiebezoek op 31 juli 2014 aan verpleeghuis Residentie Moermont te Bergen op Zoom. Utrecht november 2014 Rapport van het inspectiebezoek op 31 juli 2014 aan verpleeghuis Residentie Moermont te Bergen op Zoom Utrecht november 2014 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling... 3

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek aan Hermes Huis in Bosch en Duin op 12 januari 2016

Rapport van het hertoetsbezoek aan Hermes Huis in Bosch en Duin op 12 januari 2016 Rapport van het hertoetsbezoek aan Hermes Huis in Bosch en Duin op 12 januari 2016 Utrecht, maart 2016 V1008104 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 4 1.3 Methode 4 1.4 Toetsingskader

Nadere informatie

Rapport van het 2 e hertoetsbezoek op 5 november 2015 aan Rumah Kita te Wageningen

Rapport van het 2 e hertoetsbezoek op 5 november 2015 aan Rumah Kita te Wageningen Rapport van het 2 e hertoetsbezoek op 5 november 215 aan Rumah Kita te Wageningen Utrecht, februari 216 V15635 Rapport van het 2e hertoetsbezoek aan Rumah Kita te Wageningen op 5 november 215 Inhoud 1

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek aan verpleeghuis De Wellen te Oss op 4 november 2015

Rapport van het hertoetsbezoek aan verpleeghuis De Wellen te Oss op 4 november 2015 Rapport van het hertoetsbezoek aan verpleeghuis De Wellen te Oss op 4 november 2015 Utrecht, januari 2016 V1005955 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling... 3 1.3 Methode...

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 17 september 2014 aan Hermes Huis te Bosch en Duin.

Rapport van het inspectiebezoek op 17 september 2014 aan Hermes Huis te Bosch en Duin. Rapport van het inspectiebezoek op 17 september 2014 aan Hermes Huis te Bosch en Duin. Utrecht, november 2014 V1002883 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 16 december 2014 aan Fokus Beemdgras te Pijnacker

Rapport van het inspectiebezoek op 16 december 2014 aan Fokus Beemdgras te Pijnacker Rapport van het inspectiebezoek op 16 december 2014 aan Fokus Beemdgras te Pijnacker Utrecht april 2015 V1003809 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 4 1.3 Methode 4 1.4 Toetsingskader

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek aan De Paasbergen te Odoorn op 8 januari 2014

Rapport van het inspectiebezoek aan De Paasbergen te Odoorn op 8 januari 2014 Rapport van het inspectiebezoek aan De Paasbergen te Odoorn op 8 januari 2014 Zwolle, juni 2014 V1000022 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4 Toetsingskader

Nadere informatie

Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 28 maart 2014 aan Thuiszorg Directzorg regio Voorne, Putten, Rozenburg en Goeree-Overflakkee te Brielle

Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 28 maart 2014 aan Thuiszorg Directzorg regio Voorne, Putten, Rozenburg en Goeree-Overflakkee te Brielle s-gravenhage juni 2014 Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 28 maart 2014 aan Thuiszorg Directzorg regio Voorne, Putten, Rozenburg en Goeree-Overflakkee te Brielle Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1

Nadere informatie

Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 16 januari 2014 aan woonzorgcentrum De IJpelaar te Breda

Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 16 januari 2014 aan woonzorgcentrum De IJpelaar te Breda Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 16 januari 2014 aan woonzorgcentrum De IJpelaar te Breda s-hertogenbosch maart 2014 V65795 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling...

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 20 februari 2014 aan Thuiszorg Pantein locatie Leygraaf te Oss

Rapport van het hertoetsbezoek op 20 februari 2014 aan Thuiszorg Pantein locatie Leygraaf te Oss Rapport van het hertoetsbezoek op 2 februari 214 aan Thuiszorg Pantein locatie Leygraaf te Oss s-hertogenbosch mei 214 V11229 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling... 3

Nadere informatie

Definitief rapport van het inspectiebezoek op 26 juli 2013 aan de psychogeriatrische afdeling van Thebe Park Stanislaus te Moergestel

Definitief rapport van het inspectiebezoek op 26 juli 2013 aan de psychogeriatrische afdeling van Thebe Park Stanislaus te Moergestel Definitief rapport van het inspectiebezoek op 26 juli 2013 aan de psychogeriatrische afdeling van Thebe Park Stanislaus te Moergestel s-hertogenbosch september 2013 V63891 Inhoud 1 Inleiding 4 1.1 Aanleiding

Nadere informatie

Utrecht, november Pagina 1 van 32

Utrecht, november Pagina 1 van 32 Utrecht, november 2015 Pagina 1 van 32 1 Bevindingen onaangekondigd Quick Scan bezoek Naam instelling Adresgegevens Bezochte locatie Beschrijving van de bezochte locatie Ja Nee Bopz aanmerking Binnen de

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 4 november 2014 aan Stichting Verpleeg- en Verzorgingshuis De Leystroom te Breda. Utrecht, januari 2015

Rapport van het hertoetsbezoek op 4 november 2014 aan Stichting Verpleeg- en Verzorgingshuis De Leystroom te Breda. Utrecht, januari 2015 Rapport van het hertoetsbezoek aan Stichting Verpleeg- en Verzorgingshuis De Leystroom te Breda Utrecht, januari 2015 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling... 3 1.3 Methode...

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 26 augustus 2014 aan zorgcentrum De Schutse te Sint Annaland

Rapport van het inspectiebezoek op 26 augustus 2014 aan zorgcentrum De Schutse te Sint Annaland Rapport van het inspectiebezoek op 26 augustus 2014 aan zorgcentrum De Schutse te Sint Annaland Den Haag, oktober 2014 V1002763 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode

Nadere informatie

Utrecht Oktober Rapport van het inspectiebezoek op 19 september 2014 aan ZuidZorg Thuiszorg te Veldhoven

Utrecht Oktober Rapport van het inspectiebezoek op 19 september 2014 aan ZuidZorg Thuiszorg te Veldhoven Utrecht Oktober 2014 Rapport van het inspectiebezoek op 19 september 2014 aan ZuidZorg Thuiszorg te Veldhoven Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling... 3 1.3 Methode...

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 10 december 2014 aan Verpleeghuis Talma Hûs te Veenwouden en Zorgcentrum De Skûle te Metslawier.

Rapport van het inspectiebezoek op 10 december 2014 aan Verpleeghuis Talma Hûs te Veenwouden en Zorgcentrum De Skûle te Metslawier. Rapport van het inspectiebezoek op 10 december 2014 aan Verpleeghuis Talma Hûs te Veenwouden en Zorgcentrum De Skûle te Metslawier te Veen Utrecht, januari 2015 V1004262 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 27 januari 2015 aan Woonzorgcentrum De Tien Gemeenten te Purmerend

Rapport van het hertoetsbezoek op 27 januari 2015 aan Woonzorgcentrum De Tien Gemeenten te Purmerend Rapport van het hertoetsbezoek op 7 januari 15 aan Woonzorgcentrum De Tien Gemeenten te Purmerend Utrecht maart 15 V1557 Rapport van het inspectiebezoek aan Woonzorgcentrum De Tien Gemeenten te Purmerend

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 14juli 2015 aan Zorgwaard, locatie de Hoge Weide te Strijen

Rapport van het hertoetsbezoek op 14juli 2015 aan Zorgwaard, locatie de Hoge Weide te Strijen Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Rapport van het hertoetsbezoek op 14juli 2015 aan Zorgwaard, locatie de Hoge Weide te Strijen Utrecht, oktober 2015 V1005208

Nadere informatie

Rapport van het tweede hertoetsbezoek op 11 november 2014 aan Rinette Zorg te Best

Rapport van het tweede hertoetsbezoek op 11 november 2014 aan Rinette Zorg te Best Rapport van het tweede hertoetsbezoek op november 24 aan Rinette Zorg te Best Utrecht december 24 V386 Rapport van het inspectiebezoek aan Rinette Zorg te Best op november 24 Inhoud Inleiding... 3. Aanleiding

Nadere informatie

Utrecht april Rapport van het inspectiebezoek op 28 januari 2015 aan Breukelderhof te Bennekom

Utrecht april Rapport van het inspectiebezoek op 28 januari 2015 aan Breukelderhof te Bennekom Utrecht april 2015 Rapport van het inspectiebezoek op 28 januari 2015 aan Breukelderhof te Bennekom Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling... 3 1.3 Methode... 3 1.4 Toetsingskader...

Nadere informatie

Vastgesteld rapport van het onaangekondigde inspectiebezoek aan Plataan, de afdelingen somatiek 4 en 6 te Heerlen op 13 maart 2014

Vastgesteld rapport van het onaangekondigde inspectiebezoek aan Plataan, de afdelingen somatiek 4 en 6 te Heerlen op 13 maart 2014 Vastgesteld rapport van het onaangekondigde inspectiebezoek aan Plataan, de afdelingen somatiek 4 en 6 te Heerlen s-hertogenbosch mei 2014 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling...

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 1 augustus 2014 aan NOVO, locatie Avondsterlaan te Groningen.

Rapport van het inspectiebezoek op 1 augustus 2014 aan NOVO, locatie Avondsterlaan te Groningen. Rapport van het inspectiebezoek op 1 augustus 2014 aan NOVO, locatie Avondsterlaan te Groningen. Utrecht, november 2014 V1001530 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode

Nadere informatie

Definitief rapport van het inspectiebezoek op 27 november 2013 aan Kruseman Aretz Zorgvilla s te Wassenaar

Definitief rapport van het inspectiebezoek op 27 november 2013 aan Kruseman Aretz Zorgvilla s te Wassenaar Definitief rapport van het inspectiebezoek op 27 november 2013 aan Kruseman Aretz Zorgvilla s te Wassenaar Den Haag, januari 2014 V-1000389 2014-1019803 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek aan Rikkers-Lubbers te Groningen op 18 maart 2015

Rapport van het inspectiebezoek aan Rikkers-Lubbers te Groningen op 18 maart 2015 Rapport van het inspectiebezoek aan Rikkers-Lubbers te Groningen op 18 maart 2015 Utrecht, Mei 2015 V1004939 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4 Toetsingskader

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 2 september 2014 aan Stichting Thuiszorg Midden-Gelderland thuiszorgteam Renkum te Renkum

Rapport van het inspectiebezoek op 2 september 2014 aan Stichting Thuiszorg Midden-Gelderland thuiszorgteam Renkum te Renkum Rapport van het inspectiebezoek op 2 september 2014 aan Stichting Thuiszorg Midden-Gelderland thuiszorgteam Renkum te Renkum Utrecht november 2014 V1002744 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek aan Vilente, locatie De Klinkenberg op 16 december 2015 te Ede

Rapport van het hertoetsbezoek aan Vilente, locatie De Klinkenberg op 16 december 2015 te Ede Rapport van het hertoetsbezoek aan Vilente, locatie De Klinkenberg op 6 december 205 te Ede Utrecht, Maart 206 V006945 Inhoud Inleiding 3. Aanleiding en belang 3.2 Doelstelling 3.3 Methode 3.4 Toetsingskader

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek aan steunpunt PrivaZorg Rivierenland e.o. te Maurik op 25 april 2016

Rapport van het hertoetsbezoek aan steunpunt PrivaZorg Rivierenland e.o. te Maurik op 25 april 2016 Rapport van het hertoetsbezoek aan steunpunt PrivaZorg Rivierenland e.o. te Maurik op 25 april 2016 Utrecht mei 2016 V1008146 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 4 1.3 Methode

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek aan Zorggarant Thuiszorg te Apeldoorn op 4 juni 2015

Rapport van het hertoetsbezoek aan Zorggarant Thuiszorg te Apeldoorn op 4 juni 2015 Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Rapport van het hertoetsbezoek aan Zorggarant Thuiszorg te Apeldoorn op 4 juni 2015 Utrecht, Juli 2015 V1004530 1.4 Methode

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 16 oktober 2014 aan zorgcentrum De Wieken te Zierikzee. Den Haag, januari 2015

Rapport van het inspectiebezoek op 16 oktober 2014 aan zorgcentrum De Wieken te Zierikzee. Den Haag, januari 2015 Rapport van het inspectiebezoek op 16 oktober 2014 aan zorgcentrum De Wieken te Zierikzee Den Haag, januari 2015 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4 Toetsingskader

Nadere informatie

Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 4 juni 2013 aan Groene Kruis Thuiszorg, regio Venlo, locatie centrum-noord te Venlo

Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 4 juni 2013 aan Groene Kruis Thuiszorg, regio Venlo, locatie centrum-noord te Venlo Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek aan Groene Kruis Thuiszorg, regio Venlo, locatie centrum-noord te Venlo V61376 Inhoud 1 Inleiding 4 1.1 Aanleiding en belang 4 1.2 Doelstelling 4 1.3 Methode

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 4 november 2014 aan de PG-afdeling van Zorgcentrum Sint Franciscus te Gilze

Rapport van het inspectiebezoek op 4 november 2014 aan de PG-afdeling van Zorgcentrum Sint Franciscus te Gilze Rapport van het inspectiebezoek op 4 november 2014 aan de PG-afdeling van Zorgcentrum Sint Franciscus te Gilze Utrecht april 2015 V1001763 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling...

Nadere informatie

Rapport van het onaangekondigde inspectiebezoek aan Stichting Philadelphia Zorg, locatie Socrates te Apeldoorn op 9 juli 2014.

Rapport van het onaangekondigde inspectiebezoek aan Stichting Philadelphia Zorg, locatie Socrates te Apeldoorn op 9 juli 2014. Rapport van het onaangekondigde inspectiebezoek aan Stichting Philadelphia Zorg, locatie Socrates te Apeldoorn op 9 juli 2014. Utrecht, augustus 2014 Referentie: V1002499 Inhoud 1 Inleiding 3 2 Bevindingen

Nadere informatie

Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 9 januari 2014 aan Vitalis Wilgenhof te Eindhoven

Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 9 januari 2014 aan Vitalis Wilgenhof te Eindhoven Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 9 januari 2014 aan Vitalis Wilgenhof te Eindhoven s-hertogenbosch maart 2014 V61894 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling...

Nadere informatie

Rapport van het onaangekondigd inspectiebezoek aan Lunet Zorg, de Donksbergen, locatie Duizelwijk 4, in Duizel op 20 augustus 2015

Rapport van het onaangekondigd inspectiebezoek aan Lunet Zorg, de Donksbergen, locatie Duizelwijk 4, in Duizel op 20 augustus 2015 Rapport van het onaangekondigd inspectiebezoek aan Lunet Zorg, de Donksbergen, locatie Duizelwijk 4, in Duizel op 20 augustus 2015 Utrecht, oktober 2015 Referentie: 1006245 Inhoud 1 Inleiding 3 2 Bevindingen

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 10 juni 2014 aan woonzorgcentrum Vijverhof te Dordrecht

Rapport van het inspectiebezoek op 10 juni 2014 aan woonzorgcentrum Vijverhof te Dordrecht Rapport van het inspectiebezoek op 10 juni 2014 aan woonzorgcentrum Vijverhof te Dordrecht Den Haag, juli 2014 V1001343 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek aan de Bopz-afdeling van Woonzorgcentrum Bloemswaard te Hillegom op 25 februari 2015

Rapport van het inspectiebezoek aan de Bopz-afdeling van Woonzorgcentrum Bloemswaard te Hillegom op 25 februari 2015 Rapport van het inspectiebezoek aan de Bopz-afdeling van Woonzorgcentrum Bloemswaard te Hillegom Utrecht mei 2015 V1004845 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling... 3 1.3

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 31 oktober 2014 aan Villa Oosterveld te Arnhem

Rapport van het inspectiebezoek op 31 oktober 2014 aan Villa Oosterveld te Arnhem Rapport van het inspectiebezoek op 31 oktober 2014 aan Villa Oosterveld te Arnhem Utrecht, februari 2015 V1002071 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4 Toetsingskader

Nadere informatie

Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek aan TSN Hengelo op 19 november 2013

Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek aan TSN Hengelo op 19 november 2013 Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek aan TSN Hengelo op 19 november 2013 Zwolle, februari 2014 V1000186 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4 Toetsingskader

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek aan verpleeghuis Lauwershof te Oudorp op 25 maart 2014

Rapport van het inspectiebezoek aan verpleeghuis Lauwershof te Oudorp op 25 maart 2014 Rapport van het inspectiebezoek aan verpleeghuis Lauwershof te Oudorp op 25 maart 2014 Amsterdam, mei 2014 V65595 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4 Toetsingskader

Nadere informatie

Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 6 november 2013 aan Verpleeghuis De Hanepraij te Gouda

Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 6 november 2013 aan Verpleeghuis De Hanepraij te Gouda Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 6 november 2013 aan Verpleeghuis De Hanepraij te Gouda Den Haag januari 2014 V-1000324 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3

Nadere informatie

Utrecht December 2014. Rapport van het inspectiebezoek aan Stichting Eduzon te Wolvega op 22 augustus 2014

Utrecht December 2014. Rapport van het inspectiebezoek aan Stichting Eduzon te Wolvega op 22 augustus 2014 Utrecht December 2014 Rapport van het inspectiebezoek aan Stichting Eduzon te Wolvega op 22 augustus 2014 Inleiding Op 22 augustus 2014 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie)

Nadere informatie

Vastgesteld rapport van het onaangekondigd inspectiebezoek aan Cordaan, locatie De Gooyer in Amsterdam op 10 november 2015

Vastgesteld rapport van het onaangekondigd inspectiebezoek aan Cordaan, locatie De Gooyer in Amsterdam op 10 november 2015 Vastgesteld rapport van het onaangekondigd inspectiebezoek aan Cordaan, locatie De Gooyer in Amsterdam op 10 november 2015 Utrecht, december 2015 Referentie: V1005917 Inhoud 1 Inleiding 3 2 Bevindingen

Nadere informatie

Utrecht Februari 2015. Rapport van het inspectiebezoek aan Stichting De Berkelhof op 14 januari 2015

Utrecht Februari 2015. Rapport van het inspectiebezoek aan Stichting De Berkelhof op 14 januari 2015 Utrecht Februari 2015 Rapport van het inspectiebezoek aan Stichting De Berkelhof op 14 januari 2015 Inleiding Op woensdag 14 januari 2015 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie)

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 13 januari 2015 aan Zorgboogcentrum de Nieuwenhof te Deurne

Rapport van het inspectiebezoek op 13 januari 2015 aan Zorgboogcentrum de Nieuwenhof te Deurne Rapport van het inspectiebezoek op 13 januari 2015 aan Zorgboogcentrum de Nieuwenhof te Deurne Utrecht Maart 2015 V1001363 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling... 3 1.3

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 14 augustus 2014 aan Zorgcentrum Aalsmeer te Aalsmeer

Rapport van het inspectiebezoek op 14 augustus 2014 aan Zorgcentrum Aalsmeer te Aalsmeer Rapport van het inspectiebezoek op 14 augustus 2014 aan Zorgcentrum Aalsmeer te Aalsmeer Utrecht, november 2014 V1002751 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling... 3 1.3

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 27 augustus 2014 aan Amstelring wijkzorg team Hoofddorp Noord te Hoofddorp

Rapport van het inspectiebezoek op 27 augustus 2014 aan Amstelring wijkzorg team Hoofddorp Noord te Hoofddorp Rapport van het inspectiebezoek op 27 augustus 2014 aan Amstelring wijkzorg team Hoofddorp Noord te Hoofddorp Utrecht, oktober 2014 V1001328 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling

Nadere informatie

Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 12 september 2013 aan ZorgSaam Thuiszorg West Zeeuws Vlaanderen te IJzendijke

Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 12 september 2013 aan ZorgSaam Thuiszorg West Zeeuws Vlaanderen te IJzendijke Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 12 september 2013 aan ZorgSaam Thuiszorg West Zeeuws Vlaanderen te IJzendijke s-gravenhage november 2013 V65319 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 16 juli 2014 aan Woon- zorg- en dienstencentrum Maarsheerd te Stadskanaal

Rapport van het inspectiebezoek op 16 juli 2014 aan Woon- zorg- en dienstencentrum Maarsheerd te Stadskanaal Rapport van het inspectiebezoek op 16 juli 2014 aan Woon- zorg- en dienstencentrum Maarsheerd te Stadskanaal Utrecht, oktober 2014 1002749 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling

Nadere informatie

Rapport van het onaangekondigd inspectiebezoek aan Zorg-en speelboerderij De Hosvazze te Lewedorp op 27 januari 2015

Rapport van het onaangekondigd inspectiebezoek aan Zorg-en speelboerderij De Hosvazze te Lewedorp op 27 januari 2015 Rapport van het onaangekondigd inspectiebezoek aan Zorg-en speelboerderij Utrecht, maart 2015 Referentie: V1004510 Inhoud 1 Inleiding 3 2 Bevindingen onaangekondigd Quick Scan bezoek 5 2.1 Thema 1. Veiligheid

Nadere informatie

Rapport van het derde hertoetsbezoek aan steunpunt PrivaZorg Utrecht e.o. te Houten op 12 oktober 2015

Rapport van het derde hertoetsbezoek aan steunpunt PrivaZorg Utrecht e.o. te Houten op 12 oktober 2015 Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Rapport van het derde hertoetsbezoek aan steunpunt PrivaZorg Utrecht e.o. te Houten op 12 oktober 2015 Utrecht november

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek aan Zorggarant thuiszorg locatie Apeldoorn op 2 december 2013

Rapport van het inspectiebezoek aan Zorggarant thuiszorg locatie Apeldoorn op 2 december 2013 Rapport van het inspectiebezoek aan Zorggarant thuiszorg locatie Apeldoorn op 2 december 2013 Amsterdam, april 2014 V1000535 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 10 december 2013 aan Lijn5, locatie Tafelbergweg te Amsterdam

Rapport van het inspectiebezoek op 10 december 2013 aan Lijn5, locatie Tafelbergweg te Amsterdam Rapport van het inspectiebezoek op 10 december 2013 aan Lijn5, locatie Tafelbergweg te Amsterdam Amsterdam, maart 2014 V 1000395 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode

Nadere informatie

Amsterdam, september 2014. Referentie: V63732

Amsterdam, september 2014. Referentie: V63732 Rapport van het onaangekondigd inspectiebezoek aan Cordaan, het observatieen trainingshuismoeder & Kind, Wagenaarstraat 77 te Amsterdam op 30 juli 2014 Amsterdam, september 2014 Referentie: V63732 Inhoud

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 22 mei 2014 aan De Open Hof te Amsterdam

Rapport van het hertoetsbezoek op 22 mei 2014 aan De Open Hof te Amsterdam Rapport van het hertoetsbezoek op 22 mei 214 aan De Open Hof te Amsterdam Amsterdam, juni 214 V11322 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 4 1.3 Methode 4 1.4 Toetsingskader

Nadere informatie

Vastgesteld rapport van het onaangekondigde inspectiebezoek op 7 maart 2014 aan woonzorglocatie Buurstede afdeling Ameland te Oosterhout

Vastgesteld rapport van het onaangekondigde inspectiebezoek op 7 maart 2014 aan woonzorglocatie Buurstede afdeling Ameland te Oosterhout Vastgesteld rapport van het onaangekondigde inspectiebezoek op 7 maart 2014 aan woonzorglocatie Buurstede afdeling Ameland te Oosterhout s-hertogenbosch juni 2014 V1001491 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 18 februari 2015 aan Evean Eduard Douwes Dekker te Amsterdam

Rapport van het hertoetsbezoek op 18 februari 2015 aan Evean Eduard Douwes Dekker te Amsterdam Rapport van het hertoetsbezoek op 8 februari 5 aan Evean Eduard Douwes Dekker te Amsterdam Utrecht mei 5 V385 Rapport van het inspectiebezoek aan Evean Eduard Douwes Dekker te Amsterdam op 8 februari 5

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 27 november 2014 aan De Klinkenberg te Ede

Rapport van het inspectiebezoek op 27 november 2014 aan De Klinkenberg te Ede Rapport van het inspectiebezoek op 27 november 2014 aan De Klinkenberg te Ede Utrecht, maart 2015 V1002069 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4 Toetsingskader

Nadere informatie

Rapportage Interne audit (IGZ indicatoren) Robijn De Doelen Gehanteerde lijst

Rapportage Interne audit (IGZ indicatoren) Robijn De Doelen Gehanteerde lijst Rapportage Interne audit (IGZ indicatoren) Robijn De Doelen 24-01-2018 13.30-15.30 Gehanteerde lijst A lijst Score per thema 1. Cliëntendossier 80% 20% 2. Deskundigheid en inzet medewerkers 14% 86% 3.

Nadere informatie

Definitief rapport van het inspectiebezoek aan Randerode te Apeldoorn op 22 november 2013

Definitief rapport van het inspectiebezoek aan Randerode te Apeldoorn op 22 november 2013 Definitief rapport van het inspectiebezoek aan Randerode te Apeldoorn op 22 november 2013 Zwolle, januari 2014 V1000382 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3

Nadere informatie

Vastgesteld rapport van het onaangekondigd inspectiebezoek op 4 februari 2014 aan verpleeghuis de Notenhoff te Andel

Vastgesteld rapport van het onaangekondigd inspectiebezoek op 4 februari 2014 aan verpleeghuis de Notenhoff te Andel Vastgesteld rapport van het onaangekondigd inspectiebezoek op 4 februari 2014 aan verpleeghuis de Notenhoff te Andel s-hertogenbosch februari 2014 V1001029 Inhoud 1 Inleiding... 4 1.1 Aanleiding en belang...

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 17 februari 2015 aan thuiszorgteam RAZ in ECR Sibelius te Oss

Rapport van het hertoetsbezoek op 17 februari 2015 aan thuiszorgteam RAZ in ECR Sibelius te Oss Rapport van het hertoetsbezoek op 17 februari 015 aan thuiszorgteam RAZ in ECR Sibelius te Oss Utrecht, maart 015 V100466 Vooraf Op grond van de bevindingen in dit rapport, het gesprek met de raad van

Nadere informatie