Rapport van het hertoetsbezoek op 1 mei 2014 aan Huize Valckenbosch, locatie van Stichting Antroz, te Zeist

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Rapport van het hertoetsbezoek op 1 mei 2014 aan Huize Valckenbosch, locatie van Stichting Antroz, te Zeist"

Transcriptie

1 Rapport van het hertoetsbezoek op 1 mei 2014 aan Huize Valckenbosch, locatie van Stichting Antroz, te Zeist Amsterdam juli, 2014 V

2 Inhoud 1 Inleiding Aanleiding en belang Methode Toetsingskader 4 2 Conclusies Overzicht van de resultaten eerdere bezoek Resultaten van 2 september 2013 onvoldoende Resultaten hertoetsbezoek van 1 mei 2014 nog onvoldoende verbeterd Dossierverbetering in gang gezet; tempo en professionaliteit moet nog beter Medicatiedistributiesysteem onvoldoende veilig ontworpen met risico s in uitvoering Beleid en toepassing vrijheidsbeperkingen goed verbeterd Meer reflectie is noodzakelijk; dit is een voorwaarde voor verbeteren Conclusie 7 3 Handhaving Door de zorgaanbieder te treffen maatregelen Resultaatsverslagen Vervolgacties inspectie 9 4 Resultaten inspectiebezoek Sturen op kwaliteit en veiligheid Cliëntdossier Deskundigheid en inzet personeel Medicatieveiligheid Vrijheidsbeperking 15 Bijlage 1 Geraadpleegde documenten 16 Bijlage 2 Overzicht wetten, veldnormen, circulaire en rapporten 17 Pagina 2 van 18

3 1 Inleiding Op 2 september 2013 bracht de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) een onaangekondigd bezoek aan Huize Valckenbosch te Zeist. Huize Valckenbosch is onderdeel van Stichting Antroz, antroposofische woonzorggroep. De inspectie constateerde dat een aantal normen niet nageleefd werden. Het rapport van dit bezoek werd op 11 november 2013 vastgesteld en toegezonden aan de bestuurder (kenmerk /63170/MD/mj). Op 1 mei 2014 heeft de inspectie deze normen opnieuw beoordeeld. De normen waaraan Huize Valckenbosch (hierna: Valckenbosch) wel voldeed tijdens het bezoek op 2 september 2013, zijn niet opnieuw beoordeeld. De rapportage van het onaangekondigde hertoetsbezoek kan niet los worden gezien van de rapportage van het eerdere bezoek. In dit rapport wordt eerst het kader uiteengezet waarin de inspectie het bezoek bracht. Vervolgens worden in de volgende hoofdstukken achtereenvolgens beschreven de conclusie, de handhaving (met daarin de te nemen maatregelen) en de resultaten. 1.1 Aanleiding en belang De inspectie heeft als doel de risico s op gezondheidsschade bij cliënten te beperken door naleving te bevorderen van wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden bij ondertoezichtstaanden. De inspectie kiest daarbij prioriteiten op basis van mogelijke risico s op gezondheidsschade voor de cliënt. Hierbij gaat etra aandacht uit naar kwetsbare groepen. In dit kader verricht de inspectie binnen de langdurige zorg een groot aantal aangekondigde en onaangekondigde bezoeken. De inspectie heeft desgevraagd op respectievelijk 14 oktober 2013 en op 27 februari 2014 resultaatsverslagen ontvangen waarin per norm was aangegeven: - Of binnen de gestelde termijn is voldaan aan de norm. - De aanpak en verbeteracties waarmee is bereikt dat aan de norm is voldaan. - De wijze waarop is gemeten dat aan de norm is voldaan dan wel voldaan zou gaan worden. Doelstelling Doel van het inspectiebezoek aan Valckenbosch was te beoordelen in hoeverre Valckenbosch na de verbeteracties voldoet aan relevante wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden die risico s op gezondheidsschade voor de cliënt beperken. 1.2 Methode De inspectie gebruikte een bezoekinstrument waarin de te toetsen onderwerpen en de normen zijn vastgelegd. De volgende onderwerpen zijn opnieuw getoetst: Sturen op kwaliteit en veiligheid. Cliëntdossier. Deskundigheid en inzet personeel. Medicatieveiligheid. Vrijheidsbeperking. De normen zijn gebaseerd op relevante wet en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden (zie volgende paragraaf). Pagina 3 van 18

4 Om tot een oordeel te komen heeft de inspectie: Gesprekken gevoerd met cliënten/cliëntvertegenwoordigers. Gesprekgevoerd met uitvoerend medewerkers. Gesprek gevoerd met een behandelend arts. Cliëntdossiers ingezien. Documenten ingezien, genoemd in bijlage 1. Een rondgang gemaakt door de locatie. Gesprek gevoerd met het locatiemanagement. 1.3 Toetsingskader De normen die de inspectie toetste zijn gebaseerd op de wet- en regelgeving en de daarvan afgeleide veldnormen van de koepelorganisatie en brancheverenigingen en aan zorgvuldigheidsnormen van de inspectie zelf (zie bijlage 2). Pagina 4 van 18

5 2 Conclusies Dit hoofdstuk start met een schematisch overzicht van de bevindingen van het eerdere bezoek. Daarna volgt een pagraaf met een terugblik op het eerdere bezoek en een paragraaf over het huidige bezoek. In 2014 heeft de inspectie besloten om bij het thema cliëntendossier een norm minder te toetsen. In de afsluitende paragraaf geeft de inspectie haar conclusie. 2.1 Overzicht van de resultaten eerdere bezoek Figuur 1. Overzicht resultaten eerdere bezoek op 2 september 2013 Thema's Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Sturen op kwaliteit en veiligheid: 6 normen Cliëntdossier: 10 normen Deskundigheid en inzet van personeel: 11 normen Medicatieveiligheid: 10 normen Vrijheidsbeperking: 11 normen Aantal normen Figuur 2. Overzicht resultaten hertoetsbezoek op 1 mei 2014 Thema's Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Sturen op kwaliteit en veiligheid: 6 normen Cliëntdossier: 9 normen Deskundigheid en inzet van personeel: 11 normen Medicatieveiligheid: 10 normen Vrijheidsbeperking: 11 normen Aantal normen Pagina 5 van 18

6 2.2 Resultaten van 2 september 2013 onvoldoende Op 2 september 2013 toetste de inspectie 41 normen waarvan er 23 als onvoldoende werden beoordeeld. Alle relevante thema s waren daarin vertegenwoordigd, maar met name de medicatieveiligheid was over de hele linie onvoldoende en ook aspecten van de dossiervoering. Valckenbosch kampte al langere tijd met veel wisselingen in het locatie en stichtingsmanagement en had ten tijde van het inspectiebezoek een toekomstperspectief waarin veel veranderingen aan de orde zijn (nieuwbouw en fusieplannen). 2.3 Resultaten hertoetsbezoek van 1 mei 2014 nog onvoldoende verbeterd Naar alle waarschijnlijkheid zal per 1 juli 2014 Stichting Antroz fuseren met een andere zorgaanbieder. Op 1 mei 2014 toetste de inspectie 22 normen, waarvoor Valckenbosch eerder onvoldoende scoorde, opnieuw. Helaas voldeed Valckenbosch nog steeds niet of onvoldoende aan 12 van deze 22 normen. Zwaarwegende thema s zijn daarbij dossiervoering en medicatieveiligheid. In hoofdstuk 4 zijn de details beschreven. Vooruitlopend op deze rapportage heeft de bestuurder op 21 mei 2014 een verbeterplan naar de inspectie toegezonden. Onderstaande beschouwing betreft de situatie ten tijde van het inspectiebezoek Dossierverbetering in gang gezet; tempo en professionaliteit moet nog beter In nieuwe cliëntendossiers wordt gewerkt met de vier levensdomeinen; in de praktijk voldoen de dossiers nog niet omdat er verschillende zorgleefplannen tegelijk gebruikt worden. Zo n dubbele planvorming leidt tot verwarring en/of is een risico voor inconsistente zorg. Naast het elektronisch en doelgericht vormgegeven zorgleefplan worden ook de oude taakoverzichten gebruikt. Ook worden de zorgleefplannen niet altijd gevolgd door een doelgerichte rapportage over verwachte en onverwachte resultaten. Zo kan de invoering snel tot een papieren eercitie verworden. Professionele zorg kenmerkt zich door een systematische methodische werkwijze waarbij doel en actie en ook het (gerapporteerd) resultaat, logisch samenhangen Medicatiedistributiesysteem onvoldoende veilig ontworpen met risico s in uitvoering Het beleidsdocument is op bepaalde punten niet in overeenstemming met de veilige principes in de medicatieketen. Er is meer ruimte nodig voor de professionele adviezen en ondersteuning van de apotheker. Het beleidsdocument behoeft aanpassing en overeenstemming is nodig tussen alle partijen. Medicatieveiligheid staat of valt ook met een goede distributie- en administratieve discipline. Een overzichtelijke opslagdiscipline is daarvan een voorbeeld. Adequate faciliteiten horen daarbij. Om verder tijdig te kunnen signaleren wat nog niet goed (genoeg) verloopt wordt in het kader van goede kwaliteitszorg - spiegelende auditinformatie van bijvoorbeeld onbevooroordeelde (eterne) beoordelaars, node gemist Beleid en toepassing vrijheidsbeperkingen goed verbeterd Het stichtingsbrede Antroz beleid betreffende vrijheidsbeperking (nee, tenzij) is in Valckenbosch voortvarend ingevoerd. Er is veel verbeterd constateerde de inspectie zoals blijkt uit de gescoorde normen. Pagina 6 van 18

7 2.3.4 Meer reflectie is noodzakelijk; dit is een voorwaarde voor verbeteren Ten tijde van het inspectiebezoek had het locatiemanagement eigenlijk geen hertoetsing meer verwacht en was men tevreden met de in gang gezette en behaalde verbeteringen. Hierin schuilt een risico. Alleen met een kritische blik en actuele kennis van voorwaarden aan en hedendaagse eisen van de zorgverlening, kan men constateren wat er verbeteren kan. Reflectie werkt als een startknop. Voor vlotte verdere verbetering blijft kritische reflectie nodig op de eigen kwaliteit van zorg. 2.4 Conclusie Valckenbosch voldoet niet aan alle getoetste normen en heeft onvoldoende verbeterkracht laten zien.. Dit geeft risico s op onverantwoorde zorg en gezondheidsschade voor de cliënten. Om de risico s te beperken wordt van de bestuurder van Antroz verwacht dat deze maatregelen neemt. In hoofdstuk 3 staan de te nemen maatregelen en vervolgacties van de inspectie. De bestuurder van Stichting Antroz heeft de taak om binnen de gestelde termijnen zoals beschreven in het volgende hoofdstuk de nodige maatregelen te nemen om te voldoen aan de normen binnen de daarvoor vastgestelde termijn. Pagina 7 van 18

8 3 Handhaving Het hertoetsbezoek aan Valckenbosch op 1 mei 2014 volgend op het inspectiebezoek gehouden op 2 september 2013 laat zien dat Valckenbosch nog niet voldoet aan de normen. Ondanks het eerdere inspectieonderzoek en het herhaald aandringen op verbeteringen sinds september 2013, is in mei 2014 opnieuw gebleken dat de organisatie en kwaliteit van zorg weliswaar op enkele aspecten verbeteringen laat zien maar nog steeds niet voldoet aan de eisen die hieraan gesteld mogen worden. Omdat Valckenbosch nog steeds niet voldoet aan de hieronder genoemde normen heeft de inspectie besloten verscherpt toezicht in te stellen voor een periode van zes maanden voor Valckenbosch van de Stichting Antroz. Van de zorgaanbieder wordt verwacht dat er verbetermaatregelen genomen worden. In de periode van het verscherpt toezicht kan de inspectie Valckenbosch zowel aangekondigd of onaangekondigd bezoeken voor een herinspectie. De inspectie gaat ervan uit dat hoofdstuk 2 en 4 voldoende informatie bevat om de benodigde verbeteringen uit te voeren om te voldoen aan de hieronder genoemde normen. In dit hoofdstuk staat een overzicht van de wijze van handhaving, de te treffen maatregelen door de zorgaanbieder en worden de vervolgacties van de inspectie vermeld. 3.1 Door de zorgaanbieder te treffen maatregelen Van Stichting Antroz wordt ten aanzien van Valckenbosch verwacht dat zij uiterlijk 25 januari 2015 aan alle normen voldoet. De tabellen in hoofdstuk 4 betreft het geheel van deze normen. De inspectie gaat ervan uit dat hoofdstuk 4 voldoende informatie bevat om de benodigde verbeteringen uit te voeren om te voldoen aan de hieronder genoemde normen. Onderstaande normen bleken bij het inspectiebezoek op 1 mei 2014 niet nageleefd. Betreffende de sturing op kwaliteit en veiligheid 1.2 (bijna) Fouten worden systematisch en structureel gemeld, verzameld, geanalyseerd en gebruikt voor verbeteracties. Betreffende het cliëntdossier 2.4 Risico's voor de cliënt zijn geïnventariseerd door de zorgverleners en de zorg en ondersteuning zijn hierop gebaseerd. 2.5 De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg- /ondersteuningsproblemen, de doelen, acties, rapportage en evaluaties zijn congruent met elkaar. 2.7 In het cliëntdossier is de (dagelijkse) rapportage opgenomen Betreffende de inzet van deskundig personeel 3.4 Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies. Betreffende de medicatieveiligheid Pagina 8 van 18

9 4.3 De zorgaanbieder bepaalt in dialoog met de cliënt of de medicatie geheel of gedeeltelijk in eigen beheer wordt gegeven en legt de gemaakte afspraken daarover vast in het zorg-/ondersteuningsplan. 4.4 De procedure rondom uitzetten, toedienen en registreren is beschreven in een procedure farmaceutische zorg. 4.5 Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie beschikken over een actueel medicatieoverzicht en toedienlijst van de apotheker. 4.8 De medewerker past door de apotheek uitgezette medicatie alleen aan op aantoonbaar voorschrift van de arts. 4.9 De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie op de (door de apotheek verstrekte) toedienlijst Er is geborgd beleid rondom de omvang, identiteit en opslag van de voorraad geneesmiddelen Betreffende vrijheidsbeperking 5.5 Een arts of een gedragskundige is verantwoordelijk voor het besluit om over te gaan tot de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 3.2 Resultaatsverslagen De inspectie verwacht een resultaatsverslag waarin per norm staat: - Of binnen de gestelde termijn is voldaan aan de norm. - De aanpak en acties waarmee is bereikt dat aan de norm is voldaan. - De wijze waarop is gemeten dat aan de norm is voldaan. De inspectie ontvangt het resultaatsverslag uiterlijk 1 januari Vervolgacties inspectie Voordat de inspectie besluit of het verscherpt toezicht kan worden beëindigd, beoordeeld de inspectie de resultaats- en voortgangsrapportages en voert de inspectie één of meer onaangekondigde inspectiebezoeken uit om te beoordelen of de risico s op onverantwoorde zorg en gezondheidsschade voor de cliënt zijn weggenomen. Pagina 9 van 18

10 Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan Huize Valckenbosch te Zeist op 1 mei Resultaten inspectiebezoek De inspectie beoordeelde tijdens dit bezoek alleen de normen die tijdens het eerste bezoek voldoet niet scoorden. Dit hoofdstuk start met een overzicht per thema van de scores op de normen. De inspectie geeft in dit hoofdstuk in principe alleen een toelichting als niet aan de norm is voldaan. Niet van toepassing wordt gescoord als de situatie waarop de norm van toepassing is, in deze locatie of binnen het team nooit voorkomt. Niet beoordeeld betekent dat de situatie waarop de norm van toepassing is, op de locatie wel voorkomt, maar niet aan de orde is geweest tijdens het bezoek. De nummering van de normen is niet altijd opeenvolgend. Dit komt omdat de normen uit een groter normenbestand komen en niet alle normen uit dit bestand worden getoetst. 4.1 Sturen op kwaliteit en veiligheid 1.1 De zorgaanbieder verzamelt op structurele wijze kwaliteitsinformatie en gebruikt dit voor kwaliteitsverbetering. 1.2 (bijna) Fouten worden systematisch en structureel gemeld, verzameld, geanalyseerd en gebruikt voor verbeteracties. 1.3 De zorgaanbieder heeft een klachtenregeling conform de wet en maakt deze bekend bij de cliënt en/of zijn vertegenwoordiger. 1.4 De zorgaanbieder regelt cliëntenmedezeggenschap. 1.5 De zorgaanbieder heeft in- en eclusiecriteria voor cliënten. 1.8 De zorgaanbieder zorgt er voor dat zinvolle dagbesteding in voldoende mate aanwezig is. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 1.2 Meldingen werden systematisch verzameld; daaruit werd sporadisch (één melding per kwartaal) grondig methodisch geanalyseerd door minimaal een persoon of commissie (bijvoorbeeld MIC). Aantoonbaar vond geen of onvoldoende verbetering plaats op basis van deze analyse. Alleen kwantitatieve overzichten waren aanwezig, men zocht niet of onvoldoende naar patronen en oorzaken. Pagina 10 van 18

11 Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan Huize Valckenbosch te Zeist op 1 mei Cliëntdossier 2.1 Iedere cliënt heeft een zorg-/ondersteuningsplan. 2.2 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar betrokken bij het opstellen van en heeft aantoonbaar ingestemd met het zorg-/ondersteuningsplan. 2.3 De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt zijn de basis voor de zorg- /ondersteuningsdoelen. 2.4 Risico's voor de cliënt zijn geïnventariseerd door de zorgverleners en de zorg en ondersteuning zijn hierop gebaseerd. 2.5 De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg- /ondersteuningsproblemen, de doelen, acties, rapportage en evaluaties zijn congruent met elkaar. 2.6 In het cliëntdossier is informatie van betrokken disciplines op een afgesproken plaats terug te vinden. 2.7 In het cliëntdossier is de (dagelijkse) rapportage opgenomen. 2.9 In het zorg-/ondersteuningsplan is vastgelegd welke disciplines met welke verantwoordelijkheden zijn betrokken bij de verschillende onderdelen van de zorgverlening De cliënt of de cliëntvertegenwoordiger is betrokken bij de periodieke evaluatie van het zorg- /ondersteuningsplan. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 2.4 Risico-inventarisaties waren niet voldoende opgenomen indien relevant (in de nieuwe dossiermappen soms wel/in anderen weer niet). De inspectie trof - na een gerapporteerde valpartij - bijvoorbeeld geen nieuwe inventarisatie aan van relevante aspecten die de risico s op vallen verhogen. Een ander voorbeeld was het niet (opnieuw) inventariseren van bepaalde risicoaspecten voor gewichtsverlies nadat het gewichtsverlies (reeds) was opgetreden en de arts betrokken raakte. Een risico-inventarisatie op huidletsel is niet aangetroffen. Er was wel preventieve aandacht hiervoor. 2.5 De rapportage en de zorg-/ondersteuningsdoelen en acties hingen onvoldoende logisch met elkaar samen. Door het niet rapporteren over signalen en interventies waren er lacunes in de informatie en beeldvorming over de voortgang van de zorg. Na een gewichtsverlies werden geen relevante zorgdoelen gesteld. Er werd ook niet regelmatig gewogen. Pagina 11 van 18

12 Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan Huize Valckenbosch te Zeist op 1 mei De (dagelijkse) rapportages waren niet of onvoldoende gekoppeld aan de zorg-/ondersteuningsdoelen/zorgafspraken (zie ook 2.5). In diverse cliëntendossiers bleek vaak alleen gerapporteerd wanneer bijzonderheden gesignaleerd werden. In de laatste maand was in een cliëntdossier twaalf keer gerapporteerd. In een ander dossier vijftien keer. 4.3 Deskundigheid en inzet personeel 3.1 Medewerkers werken cliëntgericht. 3.2 Medewerkers kennen de impact van hun bejegening op het gedrag van de cliënt. 3.3 Medewerkers hebben voldoende kennis van en vaardigheden voor de doelgroep van cliënten. 3.4 Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies. 3.5 Alleen bevoegde en bekwame medewerkers voeren voorbehouden en risicovolle handelingen uit. 3.6 Medewerkers krijgen de benodigde scholing om verantwoord te kunnen werken met de doelgroep en de zorgproblematiek van de cliënten. 3.7 De zorgaanbieder zet op de juiste momenten voldoende deskundige medewerkers in ter uitvoering van de dagelijkse zorg. 3.8 De zorgaanbieder regelt dat vakinhoudelijk specialisten in voldoende mate beschikbaar zijn. 3.9 De zorgaanbieder verzamelt, analyseert en onderneemt zo nodig acties met betrekking tot belangrijke contetuele factoren van inzet van personeel Medewerkers en management kennen de grenzen van de verantwoordelijkheden en bevoegdheden en schakelen tijdig vakinhoudelijke specialisten in Medewerkers werken volgens relevante gedragscodes. (gedrags-, meld)codes. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 3.4 Management zag er niet of onvoldoende op toe dat volgens protocol werd gewerkt. Er waren twee systemen beschikbaar: in het elektronisch handboek waren Vilans protocollen. Pagina 12 van 18

13 Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan Huize Valckenbosch te Zeist op 1 mei 2014 Voor jaarlijkse updates heeft de Stichting Antroz in casu Valckenbosch Antroz een contract met Vilans afgesloten; evaluatie vindt plaats in september Daarnaast was er ook een klapper met protocollen van allerlei afkomst in gebruik die niet of onvoldoende actueel werd gehouden. De inspectie trof een protocol gedateerd uit 2008 zonder recente evaluatiedatum. Daarnaast wisten medewerkers onvoldoende met welke richtlijnen, protocollen en werkinstructies er gewerkt moest worden, waarom die nodig waren en hoe ze gebruikt moesten worden. Voor medewerkers was niet helder welke protocollen en instructies leidend waren: de e-versie of de klappereemplaren. 4.4 Medicatieveiligheid 4.1 De arts en de apotheker verrichten jaarlijks een medicatiebeoordeling voor alle cliënten. 4.2 De medicatie wordt alleen gemalen met schriftelijke instemming per geneesmiddel van de arts of apotheker. 4.3 De zorgaanbieder bepaalt in dialoog met de cliënt of de medicatie geheel of gedeeltelijk in eigen beheer wordt gegeven en legt de gemaakte afspraken daarover vast in het zorg-/ondersteuningsplan. 4.4 De procedure rondom uitzetten, toedienen en registreren is beschreven in een procedure farmaceutische zorg. 4.5 Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie beschikken over een actueel medicatieoverzicht en toedienlijst van de apotheker. 4.6 Medewerkers signaleren werking en bijwerking van het toegediende geneesmiddel. 4.7 Niet GDS medicatie wordt door een tweede bekwaam persoon gecontroleerd, of er is een afspraak met de apotheek dat het geen risicovolle medicatie betreft voor deze cliënt. 4.8 De medewerker past door de apotheek uitgezette medicatie alleen aan op aantoonbaar voorschrift van de arts. 4.9 De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie op (door de apotheek verstrekte) toedienlijst Er is geborgd beleid rondom de omvang, identiteit en opslag van de voorraad geneesmiddelen. Pagina 13 van 18

14 Toelichting per norm waar niet aan wordt voldaan: 4.3 De zorgaanbieder had geen procedure om te bepalen of de cliënt de medicatie geheel of gedeeltelijk op verantwoorde wijze in eigen beheer kan houden. Er was geen formulier in gebruik voor het zorgvuldig inventariseren en afwegen van risico s voor Beheer Eigen Medicatie (BEM-formulier). Daardoor was ook niet in de procedure opgenomen dat de cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger actief betrokken moet zijn bij het maken van afspraken over het geheel of gedeeltelijk zelf beheren van medicatie. In het zorgplan waren hierover geen duidelijke afspraken opgenomen die werden geëvalueerd. 4.4 Er was geen procedure waarin de aspecten rondom gereed maken, toedienen en de wijze van registreren volgens de Veilige principes in de medicatieketen zijn vastgelegd. De instructies in de procedure Medicatie voorschrijven en medicatie distributie HV komen niet altijd overeen met de veilige principes, zoals: bater zakjes openen en deels toedienen, eigen aftekenlijsten maken etc. 4.5 Het medicatieoverzicht en de toedienlijst werden soms zelfgemaakt door de medewerker. Bij de start van zorg was er niet altijd binnen 24 uur een nieuw medicatieoverzicht van de apotheek beschikbaar. Ook omdat de eigen huisartsen ook nog eigen dossier voeren en waar men ter plaatse geen inzicht heeft. Er is nog geen EVS in gebruik. 4.8 Wijzigingen liepen niet via arts en apotheek. Er werd iets gewijzigd en toegediend zonder een gewijzigde toedienlijst en/of niet op voorschrift arts. De inspectie trof bijvoorbeeld een handgemaakte oncontroleerbare opmerking (want alleen mondeling doorgegeven) namens de oogarts over het toedienen van oogdruppels. Ook werden geregeld (andere) handmatige wijzigingen door de medewerkers op het medicatieoverzicht en de toedienlijst aangetroffen, zoals stop zonder paraaf van de arts. Het toewijzen van (voorraad) medicamenten aan andere cliënten dan voor wie het middel oorspronkelijk was voorgeschreven en uitgereikt, constateerde de inspectie steekproefsgewijs, onder andere voor een insulinepen en een opiaat uit de werkvoorraad. 4.9 Er was niet altijd per toegediend middel geparafeerd Er waren middelen niet op naam in voorraad en/of meer dan de dokterstas in kast. Bijvoorbeeld de retourmedicatie van cliënten die opnieuw in de roulatie waren genomen. Verder viel op dat er grote voorraden waren van medicatie op naam; zowel op de medicijnkar op de afdeling alsook in de medicijnruimte. Sommige van deze voorraden werden wegens ruimtegebrek bewaard in de bakjes van andere cliënten. Er was inmiddels wel registratie van gebruik van de voorraad. Toch bleken er geneesmiddelen aanwezig die over de vervaldatum waren. De inspectie trof naar zegge - een antroposofisch geneesmiddel dat geen enkel etiket had waardoor van enige controle geen sprake kon zijn. Er was een afspraak over de wijze van afvoeren van retourmedicatie. Volgens deze afspraak werd oude medicatie verzameld in een open bak in een afgesloten kast. De datum van openen van dranken en druppels was niet altijd geregistreerd op de (primaire) verpakking. Zo was onduidelijk hoelang ze houdbaar waren na het openen. Pagina 14 van 18

15 Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan Huize Valckenbosch te Zeist op 1 mei Vrijheidsbeperking 5.1 De zorgaanbieder beschrijft visie en beleid over preventie, besluitvorming en uitvoering van vrijheidsbeperkende maatregelen. 5.2 Voorafgaand aan de vrijheidsbeperkende maatregel(en) is een (probleem)analyse verricht van het gedrag van de cliënt. 5.3 Voorafgaand aan de inzet van de psychofarmaca vindt een psychosociale- of gedragsinterventie plaats. 5.4 In dialoog met cliënt vindt multidisciplinaire besluitvorming plaats over de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.5 Een arts of een gedragskundige is verantwoordelijk voor het besluit om over te gaan tot de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.6 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger geeft toestemming voor de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.7 Alle vrijheidsbeperkende maatregelen zijn opgenomen in het cliëntdossier. 5.8 Medewerkers passen vrijheidsbeperkende maatregel(en) zorgvuldig toe. 5.9 De zorgaanbieder zorgt voor toetsing van besluitvorming en uitvoering, door een niet bij de behandeling betrokken deskundige, als fiatie met onrustband, afzonderen in een daarvoor bestemde ruimte of separatie worden toegepast De zorgaanbieder heeft werkinstructies (protocollen) over het toepassen van alle vrijheidsbeperkende maatregelen De zorgaanbieder heeft een registratie van vrijheidsbeperkende maatregelen op locatie- of teamniveau. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 5.5 Het besluit en de verantwoordelijke was niet terug te vinden in het cliëntdossier. De EVV-er of het hoofd zorg ondertekende veelal het besluit om een vrijheidsbeperkende interventie in te zetten, in plaats van de verantwoordelijke (huis)arts en/of specialist ouderengeneeskunde c.q. een Bopz-arts. Pagina 15 van 18

16 Bijlage 1 Geraadpleegde documenten De onderstaande documenten zijn door de inspectie gebruikt bij het uitvoeren van het inspectiebezoek en het opstellen van dit rapport. De inspectie heeft de documenten niet in totaliteit beoordeeld, maar op specifieke onderwerpen doorgenomen. - Beleidsnotitie vrijheidsbeperking in de zorg (versie ) - Van klacht naar compliment; klachtenprocedure voor de bewoners van Valckenbosch en het Leendert Meeshuis (versie 005-klachtenprocedure januari 2014) - Procedure medicatie voorschrijven en medicatie distributie HV (versie ) - Diverse documenten en dossiers die bij het bezoek ter inzage zijn gegeven Pagina 16 van 18

17 Bijlage 2 Overzicht wetten, veldnormen, circulaire en rapporten Wetgeving: Algemene wet bijzondere ziektekosten (AWBZ). Kwaliteitswet zorginstellingen. Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO): Wijzigingswet Burgerlijk Wetboek. Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ). Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (WMCZ). Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz). Besluit klachtenbehandeling Bopz. Besluit rechtspositieregelen Bopz. Besluit middelen en maatregelen Bopz. Besluit patiëntendossier Bopz. Besluit vaststelling van de minimumeisen voor de (verplichte) meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling. Besluit zorgplanbespreking AWBZ-zorg. Veldnormen: Beleidsdocument veilig melden, KNMG, Handreiking werkvoorraad geneesmiddelen, Actiz, GGZ Nederland, VGN, Handreiking Veilige principes in de medicatieketen, ActiZ, KNMP, NVZA, Verenso, BTN, LHV, LOC, NHG, NPCF, V&VN, Intentieverklaring Zorg voor Vrijheid, samen naar minder vrijheidsbeperking, CG-raad, LOC-LPR, Platform VG, NIP-NVO, NVAVG, NVVA, Sting, V&VN, ActiZ, VGN en IGZ, Klachtenrichtlijn gezondheidszorg versie 3.0, KNMG, Kwaliteitsdocument 2013 Verpleging, Verzorging en Zorg Thuis. Landelijke instructie voor Toediening Gereedmaken van medicatie in verpleeg- en verzorgingshuizen, V&VN, Nationale beroepscode van Verpleegkundigen en Verzorgenden, Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten, ActiZ, GGZ Ned., IGZ, KNMG, KNMP, LEVV, LHV, NFU, NHG, NICTIZ, NPCF, NVVA, NVZ, NVZA, Orde, V&VN, VWS,ZN, FNT, NMT en VGN, RIVM Hygiënerichtlijnen voor verpleeghuizen en woonzorgcentra, Richtlijn Probleemgedrag, Verenso, Risicovolle medicatie in verband met dubbele controle, KNMG, 2013 Van incident naar fundament, Movisie, Circulaires en rapporten: Bulletin Het mag niet, het mag nooit: seksuele intimidatie door hulpverleners in de gezondheidszorg, IGZ, augustus Cultuuromslag terugdringen vrijheidsbeperking bij kwetsbare groepen in langdurige zorg volop gaande, duidelijke ambities voor 2011 nodig, IGZ, december De dagelijkse bezetting en kwaliteit van zorg in instellingen voor langdurige zorg, Nivel, Etra inspanning noodzakelijk voor terugdringen vrijheidsbeperking in langdurige zorg, IGZ, Pagina 17 van 18

18 Medicatieveiligheid flink verbeterd in herbeoordeelde instellingen langdurige zorg en zorg thuis, IGZ, Richtinggevend kader vrijheidsbeperking, VWS, 26 maart Verantwoord richtlijngebruik in de gehandicaptensector, NIVEL, Pagina 18 van 18

Rapport van het hertoetsbezoek op 13 november 2014 aan R.K. zorgcentrum Roomburgh te Leiden

Rapport van het hertoetsbezoek op 13 november 2014 aan R.K. zorgcentrum Roomburgh te Leiden Rapport van het hertoetsbezoek op 13 november 2014 aan R.K. zorgcentrum Roomburgh te Leiden Utrecht, februari 2015 V1002854 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 22 januari 2015 aan Residence Bel Park B.V. te Den Haag. Utrecht, mei 2015

Rapport van het hertoetsbezoek op 22 januari 2015 aan Residence Bel Park B.V. te Den Haag. Utrecht, mei 2015 Rapport van het hertoetsbezoek op 22 januari 2015 aan Residence Bel Park B.V. te Den Haag Utrecht, mei 2015 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4 Toetsingskader

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 26 maart 2015 aan De Hoge Hof te Herveld

Rapport van het hertoetsbezoek op 26 maart 2015 aan De Hoge Hof te Herveld Rapport van het hertoetsbezoek op 26 maart 215 aan De Hoge Hof te Herveld Utrecht, mei 215 V13576 Rapport van het hertoetsbezoek aan De Hoge Hof te Herveld op 26 maart 215 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 2 september 2014 aan Verzorgings- en verpleeghuis Drieën-Huysen te Vlaardingen

Rapport van het hertoetsbezoek op 2 september 2014 aan Verzorgings- en verpleeghuis Drieën-Huysen te Vlaardingen Rapport van het hertoetsbezoek aan Verzorgings- en verpleeghuis Drieën-Huysen te Vlaardingen Utrecht Oktober 204 V00889 Inhoud Inleiding 3. Aanleiding en belang 3.2 Doelstelling 3.3 Methode 3.4 Toetsingskader

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 6 januari 2015 aan Stichting H.V.P. Zorg, thuiszorgteam Zuiderparklaan te Den Haag

Rapport van het inspectiebezoek op 6 januari 2015 aan Stichting H.V.P. Zorg, thuiszorgteam Zuiderparklaan te Den Haag Rapport van het inspectiebezoek op 6 januari 2015 aan Stichting H.V.P. Zorg, thuiszorgteam Zuiderparklaan te Den Haag Utrecht, maart 2015 V1001355 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 18 september 2014 aan Libertas Leiden, thuiszorgteam Vogelvlucht, te Leiden

Rapport van het hertoetsbezoek op 18 september 2014 aan Libertas Leiden, thuiszorgteam Vogelvlucht, te Leiden Rapport van het hertoetsbezoek op 18 september 2014 aan Libertas Leiden, thuiszorgteam Vogelvlucht, te Leiden Utrecht, november 2014 V1002871 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling

Nadere informatie

Vastgesteld rapport van het hertoetsbezoek op 24 april 2014 aan Molenstaete te Breda

Vastgesteld rapport van het hertoetsbezoek op 24 april 2014 aan Molenstaete te Breda Vastgesteld rapport van het hertoetsbezoek op 24 april 2014 aan Molenstaete te Breda s-hertogenbosch juni 2014 V1001307 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling... 3 1.3 Methode...

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 21 oktober 2014 aan woonzorgcentrum De IJpelaar te Breda. Utrecht december 2014

Rapport van het hertoetsbezoek op 21 oktober 2014 aan woonzorgcentrum De IJpelaar te Breda. Utrecht december 2014 Rapport van het hertoetsbezoek op 21 oktober 214 aan woonzorgcentrum De IJpelaar te Breda Utrecht december 214 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling... 3 1.3 Methode...

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 26 juni 2014 aan Centrum voor Reuma en Revalidatie Rotterdam te Rotterdam

Rapport van het hertoetsbezoek op 26 juni 2014 aan Centrum voor Reuma en Revalidatie Rotterdam te Rotterdam Rapport van het hertoetsbezoek op 26 juni 214 aan Centrum voor Reuma en Revalidatie Rotterdam te Rotterdam Den Haag, augustus 214 V11171 Rapport van het inspectiebezoek aan Centrum voor Reuma en Revalidatie

Nadere informatie

Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 3 juli 2014 aan Thuiszorg Pantein locatie Veghel

Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 3 juli 2014 aan Thuiszorg Pantein locatie Veghel Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 3 juli 2014 aan Thuiszorg Pantein locatie Veghel s-hertogenbosch oktober 2014 V1001278 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling...

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek aan zorgcentrum Noorderlicht te Hippolytushoef op 2 april 2015

Rapport van het hertoetsbezoek aan zorgcentrum Noorderlicht te Hippolytushoef op 2 april 2015 Rapport van het hertoetsbezoek aan zorgcentrum Noorderlicht te Hippolytushoef op 2 april 205 Utrecht Juni 205 V00528 Inhoud Inleiding 3. Aanleiding en belang 3.2 Doelstelling 3.3 Methode. Toetsingskader.5

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 30 september 2014 aan Envida, thuiszorgteam Belfort/Pottenberg te Maastricht. Utrecht, november 2014

Rapport van het inspectiebezoek op 30 september 2014 aan Envida, thuiszorgteam Belfort/Pottenberg te Maastricht. Utrecht, november 2014 Rapport van het inspectiebezoek op 30 september 2014 aan Envida, thuiszorgteam Belfort/Pottenberg te Maastricht Utrecht, november 2014 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 1 juli 2014 aan verpleeghuis Mariahoeve te Den Haag

Rapport van het hertoetsbezoek op 1 juli 2014 aan verpleeghuis Mariahoeve te Den Haag Rapport van het hertoetsbezoek op 1 juli 2014 aan verpleeghuis Mariahoeve te Den Haag Den Haag, augustus 2014 V1001784 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 2 april 2014 aan Westerhout te Alkmaar

Rapport van het hertoetsbezoek op 2 april 2014 aan Westerhout te Alkmaar Rapport van het hertoetsbezoek op 2 april 2014 aan Westerhout te Alkmaar Amsterdam April 2014 V1001591 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4 Toetsingskader

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 17 juni 2014 aan Kruseman Aretz Zorgvilla s te Wassenaar

Rapport van het inspectiebezoek op 17 juni 2014 aan Kruseman Aretz Zorgvilla s te Wassenaar Rapport van het inspectiebezoek op 17 juni 214 aan Kruseman Aretz Zorgvilla s te Wassenaar Den Haag Juli 214 V1389 Rapport van het inspectiebezoek op 17 juni 214 aan Kruseman Aretz Zorgvilla s te Wassenaar

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 26 november 2014 aan verpleeghuis De Zeven Bronnen te Maastricht. Utrecht, januari 2015

Rapport van het hertoetsbezoek op 26 november 2014 aan verpleeghuis De Zeven Bronnen te Maastricht. Utrecht, januari 2015 Rapport van het hertoetsbezoek op 26 november 2014 aan verpleeghuis De Zeven Bronnen te Maastricht Utrecht, januari 2015 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling... 3 1.3

Nadere informatie

Vastgesteld rapport van het onaangekondigde hertoetsbezoek op 19 augustus 2014 aan Stichting Thuiszorg en Maatschappelijk Werk Rivierenland te Tiel

Vastgesteld rapport van het onaangekondigde hertoetsbezoek op 19 augustus 2014 aan Stichting Thuiszorg en Maatschappelijk Werk Rivierenland te Tiel Vastgesteld rapport van het onaangekondigde hertoetsbezoek op 19 augustus 2014 aan Stichting Thuiszorg en Maatschappelijk Werk Rivierenland te Tiel Zwolle september 2014 V1001475 Inhoud 1 Inleiding...

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 5 augustus 2015 aan Villa Oosterveld te Arnhem

Rapport van het hertoetsbezoek op 5 augustus 2015 aan Villa Oosterveld te Arnhem Rapport van het hertoetsbezoek op 5 augustus 5 aan Villa Oosterveld te Arnhem Utrecht, oktober 5 V6456 Rapport van het inspectiebezoek aan Villa Oosterveld te Arnhem op 5 augustus 5 Inhoud Inleiding 3.

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 21 oktober 2014 aan woonzorgcentrum De Meander te Nieuwerkerk aan den IJssel

Rapport van het hertoetsbezoek op 21 oktober 2014 aan woonzorgcentrum De Meander te Nieuwerkerk aan den IJssel Rapport van het hertoetsbezoek op 21 oktober 214 aan woonzorgcentrum De Meander te Nieuwerkerk Utrecht december 214 V11276 Rapport van het inspectiebezoek aan op 21 oktober 214 aan woonzorgcentrum De Meander

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek aan verpleeghuis De Wellen te Oss op 4 november 2015

Rapport van het hertoetsbezoek aan verpleeghuis De Wellen te Oss op 4 november 2015 Rapport van het hertoetsbezoek aan verpleeghuis De Wellen te Oss op 4 november 2015 Utrecht, januari 2016 V1005955 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling... 3 1.3 Methode...

Nadere informatie

Inspectierapport van het hertoetsbezoek aan ZZG Zorggroep, Rijk van Nijmegen, Thuiszorg te Groesbeek op 15 mei 2014

Inspectierapport van het hertoetsbezoek aan ZZG Zorggroep, Rijk van Nijmegen, Thuiszorg te Groesbeek op 15 mei 2014 Inspectierapport van het hertoetsbezoek aan ZZG Zorggroep, Rijk van Nijmegen, Thuiszorg te Groesbeek Zwolle, augustus 214 V11567 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 27 mei 2015 aan Rinette Zorg te Best

Rapport van het hertoetsbezoek op 27 mei 2015 aan Rinette Zorg te Best Rapport van het hertoetsbezoek op 27 mei 215 aan Rinette Zorg te Best Utrecht juni 215 V1527 Rapport van het inspectiebezoek aan Rinette Zorg te Best op 27 mei 215 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 31 juli 2014 aan verpleeghuis Residentie Moermont te Bergen op Zoom. Utrecht november 2014

Rapport van het inspectiebezoek op 31 juli 2014 aan verpleeghuis Residentie Moermont te Bergen op Zoom. Utrecht november 2014 Rapport van het inspectiebezoek op 31 juli 2014 aan verpleeghuis Residentie Moermont te Bergen op Zoom Utrecht november 2014 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling... 3

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 7 oktober 2014 aan Humanitas locatie De Steenplaat te Rotterdam

Rapport van het hertoetsbezoek op 7 oktober 2014 aan Humanitas locatie De Steenplaat te Rotterdam Rapport van het hertoetsbezoek op 7 oktober 014 aan Humanitas locatie De Steenplaat te Rotterdam Utrecht, november 014 V1001359 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1. Doelstelling 3 1.3 Methode

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 4 november 2014 aan Stichting Verpleeg- en Verzorgingshuis De Leystroom te Breda. Utrecht, januari 2015

Rapport van het hertoetsbezoek op 4 november 2014 aan Stichting Verpleeg- en Verzorgingshuis De Leystroom te Breda. Utrecht, januari 2015 Rapport van het hertoetsbezoek aan Stichting Verpleeg- en Verzorgingshuis De Leystroom te Breda Utrecht, januari 2015 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling... 3 1.3 Methode...

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 1 oktober 2014 aan woonzorgcentrum t Huis op de Waard te Leiden

Rapport van het inspectiebezoek op 1 oktober 2014 aan woonzorgcentrum t Huis op de Waard te Leiden Rapport van het inspectiebezoek op 1 oktober 2014 aan woonzorgcentrum t Huis op de Waard te Leiden Den Haag, november 2014 V1002757 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3

Nadere informatie

Vastgesteld rapport van het onaangekondigde inspectiebezoek op 12 februari 2014 aan woonzorgcentrum Aelserhof te Elsloo

Vastgesteld rapport van het onaangekondigde inspectiebezoek op 12 februari 2014 aan woonzorgcentrum Aelserhof te Elsloo Vastgesteld rapport van het onaangekondigde inspectiebezoek op 12 februari 2014 aan woonzorgcentrum Aelserhof te Elsloo s-hertogenbosch april 2014 V66140 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang...

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 26 februari 2015 aan Stichting Woonzorgcentrum Raffy te Breda

Rapport van het inspectiebezoek op 26 februari 2015 aan Stichting Woonzorgcentrum Raffy te Breda Rapport van het inspectiebezoek op 26 februari 2015 aan Stichting Woonzorgcentrum Raffy te Breda Utrecht, mei 2015 V1004758 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 25 januari 2016 aan Bethesda Thuiszorg B.V.

Rapport van het hertoetsbezoek op 25 januari 2016 aan Bethesda Thuiszorg B.V. Rapport van het hertoetsbezoek op 25 januari 216 aan Bethesda Thuiszorg B.V. Utrecht, april 216 V11536 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4 Toetsingskader

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 20 februari 2014 aan Thuiszorg Pantein locatie Leygraaf te Oss

Rapport van het hertoetsbezoek op 20 februari 2014 aan Thuiszorg Pantein locatie Leygraaf te Oss Rapport van het hertoetsbezoek op 2 februari 214 aan Thuiszorg Pantein locatie Leygraaf te Oss s-hertogenbosch mei 214 V11229 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling... 3

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 14juli 2015 aan Zorgwaard, locatie de Hoge Weide te Strijen

Rapport van het hertoetsbezoek op 14juli 2015 aan Zorgwaard, locatie de Hoge Weide te Strijen Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Rapport van het hertoetsbezoek op 14juli 2015 aan Zorgwaard, locatie de Hoge Weide te Strijen Utrecht, oktober 2015 V1005208

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek aan Zorggarant Thuiszorg te Apeldoorn op 4 juni 2015

Rapport van het hertoetsbezoek aan Zorggarant Thuiszorg te Apeldoorn op 4 juni 2015 Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Rapport van het hertoetsbezoek aan Zorggarant Thuiszorg te Apeldoorn op 4 juni 2015 Utrecht, Juli 2015 V1004530 1.4 Methode

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek aan Vilente, locatie De Klinkenberg op 16 december 2015 te Ede

Rapport van het hertoetsbezoek aan Vilente, locatie De Klinkenberg op 16 december 2015 te Ede Rapport van het hertoetsbezoek aan Vilente, locatie De Klinkenberg op 6 december 205 te Ede Utrecht, Maart 206 V006945 Inhoud Inleiding 3. Aanleiding en belang 3.2 Doelstelling 3.3 Methode 3.4 Toetsingskader

Nadere informatie

Rapport van het onaangekondigde hertoetsbezoek op 31 maart 2015 aan Smart-Coach te s Hertogenbosch

Rapport van het onaangekondigde hertoetsbezoek op 31 maart 2015 aan Smart-Coach te s Hertogenbosch Rapport van het onaangekondigde hertoetsbezoek op 31 maart 215 aan Smart-Coach te s Hertogenbosch Utrecht mei 215 V1465 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek aan Rikkers-Lubbers te Groningen op 18 maart 2015

Rapport van het inspectiebezoek aan Rikkers-Lubbers te Groningen op 18 maart 2015 Rapport van het inspectiebezoek aan Rikkers-Lubbers te Groningen op 18 maart 2015 Utrecht, Mei 2015 V1004939 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4 Toetsingskader

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek aan Zorghuis De Engelenhof te Veenendaal op 16 januari 2014

Rapport van het inspectiebezoek aan Zorghuis De Engelenhof te Veenendaal op 16 januari 2014 Rapport van het inspectiebezoek aan Zorghuis De Engelenhof te Veenendaal op 16 januari 2014 Amsterdam, maart 2014 V1000779 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode

Nadere informatie

Rapport van het 2 e hertoetsbezoek op 5 november 2015 aan Rumah Kita te Wageningen

Rapport van het 2 e hertoetsbezoek op 5 november 2015 aan Rumah Kita te Wageningen Rapport van het 2 e hertoetsbezoek op 5 november 215 aan Rumah Kita te Wageningen Utrecht, februari 216 V15635 Rapport van het 2e hertoetsbezoek aan Rumah Kita te Wageningen op 5 november 215 Inhoud 1

Nadere informatie

Vastgesteld rapport van het onaangekondigde inspectiebezoek aan Plataan, de afdelingen somatiek 4 en 6 te Heerlen op 13 maart 2014

Vastgesteld rapport van het onaangekondigde inspectiebezoek aan Plataan, de afdelingen somatiek 4 en 6 te Heerlen op 13 maart 2014 Vastgesteld rapport van het onaangekondigde inspectiebezoek aan Plataan, de afdelingen somatiek 4 en 6 te Heerlen s-hertogenbosch mei 2014 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling...

Nadere informatie

Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 28 maart 2014 aan Thuiszorg Directzorg regio Voorne, Putten, Rozenburg en Goeree-Overflakkee te Brielle

Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 28 maart 2014 aan Thuiszorg Directzorg regio Voorne, Putten, Rozenburg en Goeree-Overflakkee te Brielle s-gravenhage juni 2014 Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 28 maart 2014 aan Thuiszorg Directzorg regio Voorne, Putten, Rozenburg en Goeree-Overflakkee te Brielle Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek aan de Bopz-afdeling van Woonzorgcentrum Bloemswaard te Hillegom op 25 februari 2015

Rapport van het inspectiebezoek aan de Bopz-afdeling van Woonzorgcentrum Bloemswaard te Hillegom op 25 februari 2015 Rapport van het inspectiebezoek aan de Bopz-afdeling van Woonzorgcentrum Bloemswaard te Hillegom Utrecht mei 2015 V1004845 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling... 3 1.3

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek aan De Paasbergen te Odoorn op 8 januari 2014

Rapport van het inspectiebezoek aan De Paasbergen te Odoorn op 8 januari 2014 Rapport van het inspectiebezoek aan De Paasbergen te Odoorn op 8 januari 2014 Zwolle, juni 2014 V1000022 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4 Toetsingskader

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 10 december 2014 aan Verpleeghuis Talma Hûs te Veenwouden en Zorgcentrum De Skûle te Metslawier.

Rapport van het inspectiebezoek op 10 december 2014 aan Verpleeghuis Talma Hûs te Veenwouden en Zorgcentrum De Skûle te Metslawier. Rapport van het inspectiebezoek op 10 december 2014 aan Verpleeghuis Talma Hûs te Veenwouden en Zorgcentrum De Skûle te Metslawier te Veen Utrecht, januari 2015 V1004262 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding

Nadere informatie

Utrecht april Rapport van het inspectiebezoek op 28 januari 2015 aan Breukelderhof te Bennekom

Utrecht april Rapport van het inspectiebezoek op 28 januari 2015 aan Breukelderhof te Bennekom Utrecht april 2015 Rapport van het inspectiebezoek op 28 januari 2015 aan Breukelderhof te Bennekom Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling... 3 1.3 Methode... 3 1.4 Toetsingskader...

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 14 augustus 2014 aan Zorgcentrum Aalsmeer te Aalsmeer

Rapport van het inspectiebezoek op 14 augustus 2014 aan Zorgcentrum Aalsmeer te Aalsmeer Rapport van het inspectiebezoek op 14 augustus 2014 aan Zorgcentrum Aalsmeer te Aalsmeer Utrecht, november 2014 V1002751 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling... 3 1.3

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 2 september 2014 aan Stichting Thuiszorg Midden-Gelderland thuiszorgteam Renkum te Renkum

Rapport van het inspectiebezoek op 2 september 2014 aan Stichting Thuiszorg Midden-Gelderland thuiszorgteam Renkum te Renkum Rapport van het inspectiebezoek op 2 september 2014 aan Stichting Thuiszorg Midden-Gelderland thuiszorgteam Renkum te Renkum Utrecht november 2014 V1002744 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 27 januari 2015 aan Woonzorgcentrum De Tien Gemeenten te Purmerend

Rapport van het hertoetsbezoek op 27 januari 2015 aan Woonzorgcentrum De Tien Gemeenten te Purmerend Rapport van het hertoetsbezoek op 7 januari 15 aan Woonzorgcentrum De Tien Gemeenten te Purmerend Utrecht maart 15 V1557 Rapport van het inspectiebezoek aan Woonzorgcentrum De Tien Gemeenten te Purmerend

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 16 september 2014 aan Careyn Zorg Thuis DWO te Delft

Rapport van het inspectiebezoek op 16 september 2014 aan Careyn Zorg Thuis DWO te Delft Rapport van het inspectiebezoek op 16 september 2014 aan Careyn Zorg Thuis DWO te Delft Den Haag, november 2014 V1001210 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 26 augustus 2014 aan zorgcentrum De Schutse te Sint Annaland

Rapport van het inspectiebezoek op 26 augustus 2014 aan zorgcentrum De Schutse te Sint Annaland Rapport van het inspectiebezoek op 26 augustus 2014 aan zorgcentrum De Schutse te Sint Annaland Den Haag, oktober 2014 V1002763 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 16 december 2014 aan Fokus Beemdgras te Pijnacker

Rapport van het inspectiebezoek op 16 december 2014 aan Fokus Beemdgras te Pijnacker Rapport van het inspectiebezoek op 16 december 2014 aan Fokus Beemdgras te Pijnacker Utrecht april 2015 V1003809 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 4 1.3 Methode 4 1.4 Toetsingskader

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek aan verpleeghuis Lauwershof te Oudorp op 25 maart 2014

Rapport van het inspectiebezoek aan verpleeghuis Lauwershof te Oudorp op 25 maart 2014 Rapport van het inspectiebezoek aan verpleeghuis Lauwershof te Oudorp op 25 maart 2014 Amsterdam, mei 2014 V65595 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4 Toetsingskader

Nadere informatie

Utrecht Oktober Rapport van het inspectiebezoek op 19 september 2014 aan ZuidZorg Thuiszorg te Veldhoven

Utrecht Oktober Rapport van het inspectiebezoek op 19 september 2014 aan ZuidZorg Thuiszorg te Veldhoven Utrecht Oktober 2014 Rapport van het inspectiebezoek op 19 september 2014 aan ZuidZorg Thuiszorg te Veldhoven Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling... 3 1.3 Methode...

Nadere informatie

Rapport van het vervolg inspectiebezoek aan Thuiszorgorganisatie Centraalzorg Vallei & Heuvelrug te Leusden op 3 januari 2014

Rapport van het vervolg inspectiebezoek aan Thuiszorgorganisatie Centraalzorg Vallei & Heuvelrug te Leusden op 3 januari 2014 Rapport van het vervolg inspectiebezoek aan Thuiszorgorganisatie Centraalzorg Vallei & Heuvelrug te Leusden op Amsterdam, februari 2014 V1000732 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 16 oktober 2014 aan zorgcentrum De Wieken te Zierikzee. Den Haag, januari 2015

Rapport van het inspectiebezoek op 16 oktober 2014 aan zorgcentrum De Wieken te Zierikzee. Den Haag, januari 2015 Rapport van het inspectiebezoek op 16 oktober 2014 aan zorgcentrum De Wieken te Zierikzee Den Haag, januari 2015 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4 Toetsingskader

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 21 januari 2014 aan woon-en trainingslocatie Traject te Zwolle

Rapport van het inspectiebezoek op 21 januari 2014 aan woon-en trainingslocatie Traject te Zwolle Rapport van het inspectiebezoek op 21 januari 214 aan woon-en trainingslocatie Traject te Zwolle Zwolle, April 214 Rapport van het inspectiebezoek aan woon- en trainingslocatie Traject te Zwolle op 21

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek aan Zorgcentrum De Raatstede te Heerhugowaard op 12 maart 2014

Rapport van het hertoetsbezoek aan Zorgcentrum De Raatstede te Heerhugowaard op 12 maart 2014 Rapport van het hertoetsbezoek aan Zorgcentrum De Raatstede te Heerhugowaard op 12 maart 214 Amsterdam, mei 214 V1375 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 10 juni 2014 aan woonzorgcentrum Vijverhof te Dordrecht

Rapport van het inspectiebezoek op 10 juni 2014 aan woonzorgcentrum Vijverhof te Dordrecht Rapport van het inspectiebezoek op 10 juni 2014 aan woonzorgcentrum Vijverhof te Dordrecht Den Haag, juli 2014 V1001343 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 4 november 2014 aan Zorgboerderij De Vierhoeve te Geesbrug

Rapport van het hertoetsbezoek op 4 november 2014 aan Zorgboerderij De Vierhoeve te Geesbrug Rapport van het hertoetsbezoek op 4 november 214 aan Zorgboerderij De Vierhoeve te Geesbrug Utrecht Januari 215 V133 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 23 oktober 2014 aan Cordaan, locatie De Werf, Plaatwerkerstraat 6-8 te Amsterdam.

Rapport van het inspectiebezoek op 23 oktober 2014 aan Cordaan, locatie De Werf, Plaatwerkerstraat 6-8 te Amsterdam. Rapport van het inspectiebezoek op 23 oktober 2014 aan Cordaan, locatie De Werf, Plaatwerkerstraat 6-8 te Amsterdam. Utrecht februari 2015 V1002815 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling

Nadere informatie

Definitief rapport van het inspectiebezoek op 27 november 2013 aan Kruseman Aretz Zorgvilla s te Wassenaar

Definitief rapport van het inspectiebezoek op 27 november 2013 aan Kruseman Aretz Zorgvilla s te Wassenaar Definitief rapport van het inspectiebezoek op 27 november 2013 aan Kruseman Aretz Zorgvilla s te Wassenaar Den Haag, januari 2014 V-1000389 2014-1019803 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 27 augustus 2014 aan Amstelring wijkzorg team Hoofddorp Noord te Hoofddorp

Rapport van het inspectiebezoek op 27 augustus 2014 aan Amstelring wijkzorg team Hoofddorp Noord te Hoofddorp Rapport van het inspectiebezoek op 27 augustus 2014 aan Amstelring wijkzorg team Hoofddorp Noord te Hoofddorp Utrecht, oktober 2014 V1001328 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 20 februari 2014 aan Stichting Het Hof, locatie Logement de Molen te Wageningen

Rapport van het inspectiebezoek op 20 februari 2014 aan Stichting Het Hof, locatie Logement de Molen te Wageningen Rapport van het inspectiebezoek op 20 februari 2014 aan Stichting Het Hof, locatie Logement de Molen te Wageningen Amsterdam April 2014 V1000905 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 27 november 2014 aan De Klinkenberg te Ede

Rapport van het inspectiebezoek op 27 november 2014 aan De Klinkenberg te Ede Rapport van het inspectiebezoek op 27 november 2014 aan De Klinkenberg te Ede Utrecht, maart 2015 V1002069 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4 Toetsingskader

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 17 februari 2015 aan thuiszorgteam RAZ in ECR Sibelius te Oss

Rapport van het hertoetsbezoek op 17 februari 2015 aan thuiszorgteam RAZ in ECR Sibelius te Oss Rapport van het hertoetsbezoek op 17 februari 015 aan thuiszorgteam RAZ in ECR Sibelius te Oss Utrecht, maart 015 V100466 Vooraf Op grond van de bevindingen in dit rapport, het gesprek met de raad van

Nadere informatie

Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 9 januari 2014 aan Vitalis Wilgenhof te Eindhoven

Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 9 januari 2014 aan Vitalis Wilgenhof te Eindhoven Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 9 januari 2014 aan Vitalis Wilgenhof te Eindhoven s-hertogenbosch maart 2014 V61894 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling...

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek aan Woonzorgcentrum De Tien Gemeenten te Purmerend op 24 april 2014

Rapport van het hertoetsbezoek aan Woonzorgcentrum De Tien Gemeenten te Purmerend op 24 april 2014 Rapport van het hertoetsbezoek aan Woonzorgcentrum De Tien Gemeenten te Purmerend Amsterdam juni 2014 V1000871 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4 Toetsingskader

Nadere informatie

Vastgesteld rapport van het onaangekondigde inspectiebezoek op 7 maart 2014 aan woonzorglocatie Buurstede afdeling Ameland te Oosterhout

Vastgesteld rapport van het onaangekondigde inspectiebezoek op 7 maart 2014 aan woonzorglocatie Buurstede afdeling Ameland te Oosterhout Vastgesteld rapport van het onaangekondigde inspectiebezoek op 7 maart 2014 aan woonzorglocatie Buurstede afdeling Ameland te Oosterhout s-hertogenbosch juni 2014 V1001491 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek aan verpleeghuis Frankeland te Schiedam op 12 maart 2015

Rapport van het inspectiebezoek aan verpleeghuis Frankeland te Schiedam op 12 maart 2015 Rapport van het inspectiebezoek aan verpleeghuis Frankeland te Schiedam op 12 maart 2015 Utrecht juni 2015 V1004943 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 31 oktober 2014 aan Villa Oosterveld te Arnhem

Rapport van het inspectiebezoek op 31 oktober 2014 aan Villa Oosterveld te Arnhem Rapport van het inspectiebezoek op 31 oktober 2014 aan Villa Oosterveld te Arnhem Utrecht, februari 2015 V1002071 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4 Toetsingskader

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 19 maart 2015 aan woon-zorgcomplex Slinge te Rotterdam

Rapport van het inspectiebezoek op 19 maart 2015 aan woon-zorgcomplex Slinge te Rotterdam Rapport van het inspectiebezoek op 19 maart 2015 aan woon-zorgcomplex Slinge te Rotterdam Utrecht mei 2015 V1004836 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling... 3 1.3 Methode...

Nadere informatie

Rapport van het tweede hertoetsbezoek op 11 november 2014 aan Rinette Zorg te Best

Rapport van het tweede hertoetsbezoek op 11 november 2014 aan Rinette Zorg te Best Rapport van het tweede hertoetsbezoek op november 24 aan Rinette Zorg te Best Utrecht december 24 V386 Rapport van het inspectiebezoek aan Rinette Zorg te Best op november 24 Inhoud Inleiding... 3. Aanleiding

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek aan De Bremhorst te Bilthoven op 17 april 2014

Rapport van het inspectiebezoek aan De Bremhorst te Bilthoven op 17 april 2014 Rapport van het inspectiebezoek aan De Bremhorst te Bilthoven op 17 april 2014 Amsterdam, mei 2014 V1001200 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4 Toetsingskader

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 6 november 2014 aan Stichting Philadelphia Zorg, Nieuw Buitenzorg, locatie Wilddreef 3 te Leiderdorp.

Rapport van het inspectiebezoek op 6 november 2014 aan Stichting Philadelphia Zorg, Nieuw Buitenzorg, locatie Wilddreef 3 te Leiderdorp. Rapport van het inspectiebezoek op 6 november 2014 aan Stichting Philadelphia Zorg, Nieuw Buitenzorg, locatie Wilddreef 3 te Leiderdorp. Utrecht Januari 2015 V1002501 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 16 juli 2014 aan Woon- zorg- en dienstencentrum Maarsheerd te Stadskanaal

Rapport van het inspectiebezoek op 16 juli 2014 aan Woon- zorg- en dienstencentrum Maarsheerd te Stadskanaal Rapport van het inspectiebezoek op 16 juli 2014 aan Woon- zorg- en dienstencentrum Maarsheerd te Stadskanaal Utrecht, oktober 2014 1002749 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 30 september 2014 aan woonzorgcentrum Patria te Bussum

Rapport van het hertoetsbezoek op 30 september 2014 aan woonzorgcentrum Patria te Bussum Rapport van het hertoetsbezoek op aan woonzorgcentrum Patria te Bussum Amsterdam, oktober 214 V1256 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4 Toetsingskader 4

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek aan de Bopz-afdeling van Woon- en Zorgcentrum Avond licht te Herwijnen op 16 april 2015

Rapport van het hertoetsbezoek aan de Bopz-afdeling van Woon- en Zorgcentrum Avond licht te Herwijnen op 16 april 2015 Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Rapport van het hertoetsbezoek aan de Bopz-afdeling van Woon- en Zorgcentrum Avond licht te Herwijnen Utrecht Juli 2015

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 4 november 2014 aan de PG-afdeling van Zorgcentrum Sint Franciscus te Gilze

Rapport van het inspectiebezoek op 4 november 2014 aan de PG-afdeling van Zorgcentrum Sint Franciscus te Gilze Rapport van het inspectiebezoek op 4 november 2014 aan de PG-afdeling van Zorgcentrum Sint Franciscus te Gilze Utrecht april 2015 V1001763 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling...

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 27 maart 2014 aan rayon de Amstelsprong van s Heeren Loo te Amsterdam

Rapport van het inspectiebezoek op 27 maart 2014 aan rayon de Amstelsprong van s Heeren Loo te Amsterdam Rapport van het inspectiebezoek aan rayon de Amstelsprong van s Heeren Loo te Amsterdam Amsterdam juli 2014 V64425 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4 Toetsingskader

Nadere informatie

Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 16 januari 2014 aan woonzorgcentrum De IJpelaar te Breda

Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 16 januari 2014 aan woonzorgcentrum De IJpelaar te Breda Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 16 januari 2014 aan woonzorgcentrum De IJpelaar te Breda s-hertogenbosch maart 2014 V65795 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling...

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek aan Marrewijkpad 6 en 9 van Stichting Zuidwester in Spijkenisse op 25 november 2014

Rapport van het inspectiebezoek aan Marrewijkpad 6 en 9 van Stichting Zuidwester in Spijkenisse op 25 november 2014 Rapport van het inspectiebezoek aan Marrewijkpad 6 en 9 van Stichting Zuidwester in Spijkenisse op 25 Utrecht, februari 2015 V1002366 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 13 januari 2015 aan Zorgboogcentrum de Nieuwenhof te Deurne

Rapport van het inspectiebezoek op 13 januari 2015 aan Zorgboogcentrum de Nieuwenhof te Deurne Rapport van het inspectiebezoek op 13 januari 2015 aan Zorgboogcentrum de Nieuwenhof te Deurne Utrecht Maart 2015 V1001363 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling... 3 1.3

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek aan Hermes Huis in Bosch en Duin op 12 januari 2016

Rapport van het hertoetsbezoek aan Hermes Huis in Bosch en Duin op 12 januari 2016 Rapport van het hertoetsbezoek aan Hermes Huis in Bosch en Duin op 12 januari 2016 Utrecht, maart 2016 V1008104 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 4 1.3 Methode 4 1.4 Toetsingskader

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 18 februari 2015 aan Evean Eduard Douwes Dekker te Amsterdam

Rapport van het hertoetsbezoek op 18 februari 2015 aan Evean Eduard Douwes Dekker te Amsterdam Rapport van het hertoetsbezoek op 8 februari 5 aan Evean Eduard Douwes Dekker te Amsterdam Utrecht mei 5 V385 Rapport van het inspectiebezoek aan Evean Eduard Douwes Dekker te Amsterdam op 8 februari 5

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 29 oktober 2015 aan Herbergier Arnhem te Arnhem

Rapport van het hertoetsbezoek op 29 oktober 2015 aan Herbergier Arnhem te Arnhem Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Rapport van het hertoetsbezoek op 29 oktober 2015 aan Herbergier Arnhem te Arnhem Utrecht, januari 2016 V1006591 1.2 Doelstelling

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek aan Zorgcentrum Westerkim te Nieuw-Vennep op 3 december 2014

Rapport van het hertoetsbezoek aan Zorgcentrum Westerkim te Nieuw-Vennep op 3 december 2014 Rapport van het hertoetsbezoek aan Zorgcentrum Westerkim te Nieuw-Vennep op 3 december 2014 Utrecht, januari 2015 V1002688 Rapport van het hertoetsbezoek op 3 december 2014 aan Zorgcentrum Westerkim te

Nadere informatie

Utrecht, december Rapport van het hertoetsbezoek aan woonzorgcentrum Waalstaete te Arnhem op 29 september 2015

Utrecht, december Rapport van het hertoetsbezoek aan woonzorgcentrum Waalstaete te Arnhem op 29 september 2015 Utrecht, december 2015 Rapport van het hertoetsbezoek aan woonzorgcentrum Waalstaete te Arnhem op 29 september 2015 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling... 3 1.3 Methode...

Nadere informatie

Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 12 september 2013 aan ZorgSaam Thuiszorg West Zeeuws Vlaanderen te IJzendijke

Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 12 september 2013 aan ZorgSaam Thuiszorg West Zeeuws Vlaanderen te IJzendijke Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 12 september 2013 aan ZorgSaam Thuiszorg West Zeeuws Vlaanderen te IJzendijke s-gravenhage november 2013 V65319 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 29 juli 2014 aan Ipse de Bruggen locatie Schievaart, Gaardenpad 2b te Schiedam

Rapport van het inspectiebezoek op 29 juli 2014 aan Ipse de Bruggen locatie Schievaart, Gaardenpad 2b te Schiedam Rapport van het inspectiebezoek op 29 juli 2014 aan Ipse de Bruggen locatie Schievaart, Gaardenpad 2b te Schiedam Den Haag september 2014 V1000387 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling

Nadere informatie

Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 6 november 2013 aan Verpleeghuis De Hanepraij te Gouda

Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 6 november 2013 aan Verpleeghuis De Hanepraij te Gouda Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 6 november 2013 aan Verpleeghuis De Hanepraij te Gouda Den Haag januari 2014 V-1000324 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek aan Zorggarant thuiszorg locatie Apeldoorn op 2 december 2013

Rapport van het inspectiebezoek aan Zorggarant thuiszorg locatie Apeldoorn op 2 december 2013 Rapport van het inspectiebezoek aan Zorggarant thuiszorg locatie Apeldoorn op 2 december 2013 Amsterdam, april 2014 V1000535 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode

Nadere informatie

Utrecht november Rapport van het tweede hertoetsbezoek op 3 september 2014 aan Flevoburen revalidatieafdeling van Zorggroep Almere te Almere

Utrecht november Rapport van het tweede hertoetsbezoek op 3 september 2014 aan Flevoburen revalidatieafdeling van Zorggroep Almere te Almere Utrecht november 24 Rapport van het tweede hertoetsbezoek op 3 september 24 aan Flevoburen revalidatieafdeling van Zorggroep Almere te Almere Inhoud Inleiding... 3. Aanleiding en belang... 3.2 Doelstelling...

Nadere informatie

Definitief rapport van het inspectiebezoek op 26 juli 2013 aan de psychogeriatrische afdeling van Thebe Park Stanislaus te Moergestel

Definitief rapport van het inspectiebezoek op 26 juli 2013 aan de psychogeriatrische afdeling van Thebe Park Stanislaus te Moergestel Definitief rapport van het inspectiebezoek op 26 juli 2013 aan de psychogeriatrische afdeling van Thebe Park Stanislaus te Moergestel s-hertogenbosch september 2013 V63891 Inhoud 1 Inleiding 4 1.1 Aanleiding

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 2 december 2014 aan verpleeghuis De Wellen te Oss

Rapport van het inspectiebezoek op 2 december 2014 aan verpleeghuis De Wellen te Oss Rapport van het inspectiebezoek op 2 december 2014 aan verpleeghuis De Wellen te Oss Utrecht, november 2015 V1003637 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling... 3 1.3 Methode...

Nadere informatie

Vastgesteld rapport van het onaangekondigd inspectiebezoek op 4 februari 2014 aan verpleeghuis de Notenhoff te Andel

Vastgesteld rapport van het onaangekondigd inspectiebezoek op 4 februari 2014 aan verpleeghuis de Notenhoff te Andel Vastgesteld rapport van het onaangekondigd inspectiebezoek op 4 februari 2014 aan verpleeghuis de Notenhoff te Andel s-hertogenbosch februari 2014 V1001029 Inhoud 1 Inleiding... 4 1.1 Aanleiding en belang...

Nadere informatie

Rapport van het derde hertoetsbezoek aan steunpunt PrivaZorg Utrecht e.o. te Houten op 12 oktober 2015

Rapport van het derde hertoetsbezoek aan steunpunt PrivaZorg Utrecht e.o. te Houten op 12 oktober 2015 Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Rapport van het derde hertoetsbezoek aan steunpunt PrivaZorg Utrecht e.o. te Houten op 12 oktober 2015 Utrecht november

Nadere informatie

Utrecht, maart Rapport van het hertoetsbezoek op 8 januari 2015 aan Zorgcentrum Coornhert State te Heerenveen

Utrecht, maart Rapport van het hertoetsbezoek op 8 januari 2015 aan Zorgcentrum Coornhert State te Heerenveen Utrecht, maart 205 Rapport van het hertoetsbezoek op 8 januari 205 aan Zorgcentrum Coornhert State te Heerenveen Inhoud Inleiding... 3. Aanleiding en belang... 3.2 Doelstelling... 3.3 Methode... 3.4 Toetsingskader...

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek aan steunpunt PrivaZorg Rivierenland e.o. te Maurik op 25 april 2016

Rapport van het hertoetsbezoek aan steunpunt PrivaZorg Rivierenland e.o. te Maurik op 25 april 2016 Rapport van het hertoetsbezoek aan steunpunt PrivaZorg Rivierenland e.o. te Maurik op 25 april 2016 Utrecht mei 2016 V1008146 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 4 1.3 Methode

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek aan steunpunt PrivaZorg Eemland B.V. te Amersfoort op 14 oktober 2015

Rapport van het hertoetsbezoek aan steunpunt PrivaZorg Eemland B.V. te Amersfoort op 14 oktober 2015 Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Rapport van het hertoetsbezoek aan steunpunt PrivaZorg Eemland B.V. te Amersfoort op 14 oktober 2015 Utrecht, november

Nadere informatie

Rapportage Interne audit (IGZ indicatoren) Kristal De Doelen 8 januari uur Gehanteerde lijst

Rapportage Interne audit (IGZ indicatoren) Kristal De Doelen 8 januari uur Gehanteerde lijst Rapportage Interne audit (IGZ indicatoren) Kristal De Doelen 8 januari 2018 09.00 13.00uur Gehanteerde lijst A lijst Score per thema 1. Cliëntendossier 60% 20% 20% 2. Deskundigheid en inzet medewerkers

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 22 mei 2014 aan De Open Hof te Amsterdam

Rapport van het hertoetsbezoek op 22 mei 2014 aan De Open Hof te Amsterdam Rapport van het hertoetsbezoek op 22 mei 214 aan De Open Hof te Amsterdam Amsterdam, juni 214 V11322 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 4 1.3 Methode 4 1.4 Toetsingskader

Nadere informatie

Rapportage Interne audit (IGZ indicatoren) Robijn De Doelen Gehanteerde lijst

Rapportage Interne audit (IGZ indicatoren) Robijn De Doelen Gehanteerde lijst Rapportage Interne audit (IGZ indicatoren) Robijn De Doelen 24-01-2018 13.30-15.30 Gehanteerde lijst A lijst Score per thema 1. Cliëntendossier 80% 20% 2. Deskundigheid en inzet medewerkers 14% 86% 3.

Nadere informatie