Utrecht, maart Rapport van het hertoetsbezoek op 8 januari 2015 aan Zorgcentrum Coornhert State te Heerenveen

Transcriptie

1 Utrecht, maart 205 Rapport van het hertoetsbezoek op 8 januari 205 aan Zorgcentrum Coornhert State te Heerenveen

2 Inhoud Inleiding Aanleiding en belang Doelstelling Methode Toetsingskader Beschrijving locatie Conclusies Overzicht van de resultaten eerdere bezoek Resultaten eerdere bezoek onvoldoende Resultaten hertoetsbezoek Medicatieveiligheid verbeterd Meer dan de helft van de getoetste normen blijft onder de maat Het ontbrak aan borging in de organisatie Cultuur medewerkers verbeteren Vanuit cliëntperspectief is er aandacht voor dagbesteding en betrokkenheid vrijwilligers Gesprek raad van bestuur op maart Conclusie: niet alle normen worden nageleefd Handhaving Door de zorgaanbieder te treffen maatregelen Resultaatsverslag Beoordeling van overige locaties Vervolgacties inspectie Resultaten inspectiebezoek Sturen op kwaliteit en veiligheid Cliëntdossier Deskundigheid en inzet personeel Medicatieveiligheid... 4 Bijlage Geraadpleegde documenten... 6 Bijlage 2 Overzicht wetten, veldnormen, circulaire en rapporten... 7 Pagina 2 van 7

3 Inleiding Op 7 april 204 bracht de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) een onaangekondigd bezoek aan Zorgcentrum Coornhert State te Heerenveen (hierna: Coornhert State) en constateerde dat een aantal normen niet nageleefd werden. Op 8 januari 205 heeft de inspectie deze normen opnieuw beoordeeld. De normen waaraan Coornhert State wel voldeed tijdens het eerste bezoek, zijn niet opnieuw beoordeeld. De rapportage van het eerdere bezoek kan niet los worden gezien van de rapportage van het onaangekondigde hertoetsbezoek. Coornhert State is een vestiging (locatie) van zorgaanbieder Stichting Meriant, Stichting Meriant wordt bestuurd door Stichting Alliade te Heerenveen. In dit rapport wordt eerst het kader uiteengezet waarin de inspectie het bezoek bracht. Achtereenvolgens worden in de volgende hoofdstukken beschreven de conclusie, de handhaving (met daarin de te nemen maatregelen) en de resultaten. De inspectie is een toezichthouder die zich bij een inspectiebezoek nadrukkelijk een beeld vormt van de omstandigheden waaronder en de wijze waarop professionals zorg en begeleiding van patiënten en cliënten in de praktijk brengen. Daarvoor kan de inspectie mystery guests inzetten. De inspectie doet dit om meer direct zicht te krijgen op de dagelijkse zorg in de praktijk en de beleving daarbij van cliënten en hun vertegenwoordigers. Tijdens de bezoeken van de mystery guests wordt op een informele wijze gesproken met zorgmedewerkers, bewoners en hun verwanten. De indrukken van de mystery guests worden door de inspectie gebruikt als informatiebron.. Aanleiding en belang De inspectie heeft als doel de risico s op gezondheidsschade bij cliënten te beperken door naleving te bevorderen van wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden bij ondertoezichtstaanden. De inspectie kiest daarbij prioriteiten op basis van mogelijke risico s op gezondheidsschade voor de cliënt. Hierbij gaat etra aandacht uit naar kwetsbare groepen. In dit kader verricht de inspectie binnen de langdurige zorg een groot aantal aangekondigde en onaangekondigde bezoeken. De inspectie heeft op 23 mei 204 en 5 oktober 204 resultaatsverslagen van Coornhert State ontvangen..2 Doelstelling Doel van het inspectiebezoek aan Coornhert State was te beoordelen in hoeverre Coornhert State na de verbeteracties voldoet aan relevante wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden die risico s op gezondheidsschade voor de cliënt beperken..3 Methode De inspectie gebruikte een bezoekinstrument waarin de te toetsen onderwerpen en de normen zijn vastgelegd. De volgende onderwerpen zijn opnieuw getoetst: Sturen op kwaliteit en veiligheid. Cliëntdossier. Deskundigheid en inzet personeel. Medicatieveiligheid. Pagina 3 van 7

4 Om tot een oordeel te komen heeft de inspectie: Gesprekken gevoerd met uitvoerend medewerkers. Gesprek gevoerd met het clusterhoofd. Cliëntdossiers ingezien. Documenten ingezien, genoemd in bijlage. Een rondgang gemaakt door de locatie. Na het inspectiebezoek hebben twee mystery guests op 2 januari 205 een bezoek gebracht aan Coornhert State. Zij hebben informatie verzameld door middel van observaties en gesprekken vanuit de invalshoek van de cliënt. De informatie van de mystery guests is als bron gebruikt bij de totstandkoming van dit rapport en zal, waar van toepassing, in het rapport worden gememoreerd..4 Toetsingskader De normen die de inspectie toetste zijn gebaseerd op de wet- en regelgeving en de daarvan afgeleide veldnormen van de koepelorganisatie en brancheverenigingen en aan zorgvuldigheidsnormen van de inspectie zelf (zie bijlage 2)..5 Beschrijving locatie Coornhert State biedt plaats aan 95 bewoners. Coornhert State is een zorgcentrum bedoeld voor ouderen die niet geheel meer in staat zijn hun eigen huishouding te runnen. De zorg wordt variërend van enkele tot meerdere uren per dag gegeven. Enkele faciliteiten binnen Coornhert State zijn: maaltijden, wasserij, schoonmaak, technische dienst, bibliotheek, winkeltje, kapsalon, pedicure en fysiotherapie. Coornhert State biedt ook groepsverzorging aan cliënten die vanwege (beginnende) dementie structuur en begeleiding nodig hebben. Coornhert State is een intramurale instelling, maar naast Coornhert State zijn er ook woningen waar etramurale zorg aan ouderen wordt geleverd. Het betreft een tiental cliënten. In Coornhert State verblijven cliënten met een geïndiceerd zorgzwaartepakket (ZZP) variërend, op het moment van het inspectiebezoek van ZZP 2 tot en met 6. Er waren vijf zorgteams (drie teams op de afdeling Vogelwijk en twee teams op afdeling Roerdomp ), elk team werd aangestuurd door een zorgcoördinator. De locatie werd aangestuurde door een clusterhoofd. Coornhert State had een groepsverzorging voor maimaal vijftien cliënten. De personele bezetting was verpleegkundige deskundigheidsniveau 4, verzorgende IG, verzorgende deskundigheidsniveau 3, woonzorghulpen deskundigheidsniveau 2, huishoudelijke medewerkers en welzijnsmedewerkers. De verhouding deskundigheidsniveau 3 en deskundigheidsniveau 2 was gelijk. Pagina 4 van 7

5 2 Conclusies Dit hoofdstuk start met een schematisch overzicht van de bevindingen van het eerdere bezoek. Daarna volgt een paragraaf met een terugblik op het eerdere bezoek en een paragraaf over het huidige bezoek. In de afsluitende paragraaf geeft de inspectie haar conclusie. 2. Overzicht van de resultaten eerdere bezoek Figuur. Overzicht resultaten eerdere bezoek van 7 april 204 Thema's Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Sturen op kwaliteit en veiligheid: 6 normen 3 2 Cliëntdossier: 9 normen 4 4 Deskundigheid en inzet van personeel: normen 6 4 Medicatieveiligheid: 0 normen Vrijheidsbeperking: normen 0 Aantal normen Figuur 2. Overzicht resultaten hertoetsbezoek van 8 januari 205 Thema's Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Sturen op kwaliteit en veiligheid: 6 normen 4 Cliëntdossier: 9 normen 3 5 Deskundigheid en inzet van personeel: normen 3 8 Medicatieveiligheid: 0 normen 4 5 Vrijheidsbeperking: normen 0 0 Aantal normen Pagina 5 van 7

6 2.2 Resultaten eerdere bezoek onvoldoende Tijdens het bezoek in april 204 stelde de inspectie vast dat een aantal randvoorwaarden voor verantwoorde zorg ontbraken. In het ECD-systeem ontbrak belangrijke informatie, zoals risico-inventarisaties welke veelal niet ingevuld waren. Verder was er sprake van tekortkomingen in de dossiervoering en het methodisch werken. De cultuur onder medewerkers moest veranderen omdat zorgmedewerkers elkaar amper aanspraken op het niet nakomen van vastgelegde afspraken. Noodzakelijk was dat er meer inhoudelijk gestuurd werd. Aanbevolen werd de deskundigheid van de zorgmedewerkers nader te bezien, mede vanwege de toename van de zorgvraag, zowel somatisch als psychogeriatrisch. Medicatieveiligheid liet op verschillende terreinen te wensen over. 2.3 Resultaten hertoetsbezoek 2.3. Medicatieveiligheid verbeterd De medicatieveiligheid was duidelijk verbeterd, zoals blijkt uit de beoordeelde normen van de 4 getoetste normen onder de maat De zorgdossiers met daarin de zorgleefplannen waren niet op orde. Congruentie van zorgproblemen, doelen, acties en rapportage was nog niet zichtbaar in de zorgdossiers. Ook miste de inspectie adequate zorgdoelen en rapportages over cliënten welke op de groepverzorging verbleven. Kennis over de psychogeriatrische ziektebeelden ontbrak, terwijl toch ruim een vijfde van de cliënten met deze ziektebeelden geconfronteerd werd. De deskundigheid van de medewerkers was niet veel gewijzigd ten opzichte van april 204, behalve van de vijf zorgcoördinatoren welke de opleiding tot verpleegkundigen (bijna) hadden afgerond. De verwachting moest nog waargemaakt worden dat deze medewerkers sturing kunnen geven aan het team over inhoud en uitvoering van de zorgverlening. De medewerkers beschikten tijdens het hertoetsbezoek nog niet over voldoende kennis en vaardigheden betreffende de risico-inventarisaties. Door management werd aangegeven dat de organisatie al wel bezig is met meer deskundigheid in te zetten; medewerkers met deskundigheidsniveau 2 zullen worden vervangen door medewerkers met een deskundigheidsniveau Het ontbrak aan borging in de organisatie De inspectie concludeerde in mei 204 dat het ontbrak aan toetsing en borging. De door de organisatie gedane interne audits van augustus 204 gaven verbeterpunten aan, maar deze waren in januari 205 nog niet gerealiseerd. De audits gaven meerdere opmerkingen over de zorgdossiers, waaronder de risico-inventarisatie; deze waren ten tijde van het inspectiebezoek nog niet gerealiseerd. Ook kwam uit de audit naar voren dat de overvolle retourmedicatieboen problematisch waren. Onduidelijk was wie toetste en op welke wijze zaken werden geborgd. Er werd naar aanleiding van de meldingen, personeel in de avond, op een andere wijze ingezet. Er werd echter niet, na bijvoorbeeld een maand, gekeken welk- en of het effect had. De bevoegdheid- en bekwaamheid van medewerkers werd niet door de organisatie geborgd Cultuur medewerkers verbeteren Het bleek dat medewerkers wel veel, maar niet alles melden en elkaar ook onvoldoende aanspraken op het niet melden. Zorgmedewerkers spraken elkaar ook te weinig aan op het niet nakomen van vastgelegde afspraken en/of op onduidelijkheid in de zorgleefplannen of rapportage. Medewerkers gaven aan dat zij Pagina 6 van 7

7 vonden dat er wel enige verbetering is en dat elkaar aanspreken op het niet nakomen van afspraken ook in de werkoverleggen aan de orde kwam. Er was een coach aangesteld voor het ondersteunen in methodisch werken en ter ondersteuning van elkaar aanspreken. De inspectie kon weinig verbetering constateren in vergelijking met het vorige bezoek Vanuit cliëntperspectief is er aandacht voor dagbesteding en betrokkenheid vrijwilligers De mystery quests hadden gesprekken gevoerd en geobserveerd vanuit de invalshoek van de cliënt. Naast de tekortkomingen die door de inspectie zijn gesignaleerd hebben de inspectie en de mystery guest geconstateerd dat binnen Coornhert State voldoende aandacht is voor dagbesteding in een prettige sfeer waarbij vrijwilligers betrokken worden Gesprek raad van bestuur op maart 205 Op maart 205 werden de bevindingen besproken met de raad van bestuur en de concerncontroller Kwaliteit. Uit het gesprek kwam naar voren dat er personele problemen zijn geweest die het verbeterproces hebben vertraagd. De bestuurder heeft na deze constatering maatregelen genomen om de aansturing van de locatie te verbeteren. Op basis van het gesprek en de genomen maatregelen heeft de inspectie voldoende vertrouwen in de raad van bestuur dat binnen de gestelde termijn van vier maanden Coornhert State aan de normen zal voldoen. 2.4 Conclusie: niet alle normen worden nageleefd Coornhert State voldoet niet aan alle normen waar de inspectie de zorgverlening aan heeft getoetst. In hoofdstuk 4 zijn de resultaten van het inspectieonderzoek opgenomen. In dit hoofdstuk is beschreven aan welke normen nog niet wordt voldaan. Het niet voldoen aan deze normen geeft een risico op onverantwoorde zorg en gezondheidsschade voor de cliënt. Om de risico s te beperken wordt van verwacht dat zij maatregelen neemt. In hoofdstuk 3 staan de te nemen maatregelen en vervolgacties. Pagina 7 van 7

8 3 Handhaving 3. Door de zorgaanbieder te treffen maatregelen Norm die op maart 205 gerealiseerd dient te zijn: 4. Er is geborgd beleid rondom de omvang, identiteit en opslag van de geneesmiddelen. Er is geborgd beleid rondom het veilig en op de juiste temperatuur bewaren van geneesmiddelen en de organisatie zorgt ervoor dat medewerkers werken volgens dit beleid. Normen waaraan binnen vier maanden na de bezoekdatum voldaan moet zijn.2 (bijna) Fouten worden systematisch en structureel gemeld, verzameld, geanalyseerd en gebruikt voor verbeteracties. 2.4 Risico's voor de cliënt zijn geïnventariseerd door de zorgverleners en de zorg en ondersteuning zijn hierop gebaseerd. 2.5 De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg- /ondersteuningsproblemen, de doelen, acties, rapportage en evaluaties zijn congruent met elkaar. 2.7 In het cliëntdossier is adequate (dagelijkse) rapportage opgenomen. 3.3 Medewerkers hebben voldoende kennis van en vaardigheden voor de doelgroep van cliënten. 3.5 Alleen bevoegde en bekwame medewerkers voeren voorbehouden en risicovolle handelingen uit. 3.7 De zorgaanbieder zet op de juiste momenten voldoende deskundige medewerkers in ter uitvoering van de dagelijkse zorg. 3.2 Resultaatsverslag De inspectie verwacht een resultaatsverslag waarin per norm staat: - Of binnen de gestelde termijn is voldaan aan de norm. - De aanpak en acties waarmee is bereikt dat aan de norm is voldaan. - De wijze waarop is gemeten dat aan de norm is voldaan. De inspectie verwacht het resultaatsverslag voor de normen waar binnen vier weken aan moet voldoen uiterlijk april 205 De inspectie verwacht het resultaatsverslag voor de normen waar u binnen vier maanden na de bezoekdatum aan moet voldoen uiterlijk 8 mei Beoordeling van overige locaties De inspectie verwacht dat het verantwoordelijk management ook in andere locaties of in ander teams beoordeelt of aan de normen wordt voldaan en zo nodig passende maatregelen neemt. 3.4 Vervolgacties inspectie Op basis van de ontvangen resultaatsverslagen beoordeelt de inspectie of vervolgacties nodig zijn. Een aangekondigd of onaangekondigd hertoetsbezoek aan Coornhert State behoort tot de mogelijke vervolgacties. De inspectie wijst u erop dat indien niet wordt voldaan aan de gestelde normen, handhavingsmaatregelen overwogen worden Pagina 8 van 7

9 4 Resultaten inspectiebezoek Dit hoofdstuk start met een overzicht per thema van de scores op de normen. De inspectie geeft in dit hoofdstuk in principe alleen een toelichting als niet aan de norm is voldaan (uitzondering is norm 3.7). Niet van toepassing wordt gescoord als de situatie waarop de norm van toepassing is, in deze locatie of binnen het team nooit voorkomt. Niet beoordeeld betekent dat de situatie waarop de norm van toepassing is, op de locatie wel voorkomt, maar niet aan de orde is geweest tijdens het bezoek. De nummering van de normen is niet altijd opeenvolgend. Dit komt omdat de normen uit een groter normenbestand komen en niet alle normen uit dit bestand worden getoetst. 4. Sturen op kwaliteit en veiligheid Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld. De zorgaanbieder verzamelt op structurele wijze kwaliteitsinformatie en gebruikt dit voor kwaliteitsverbetering..2 (bijna) Fouten worden systematisch en structureel gemeld, verzameld, geanalyseerd en gebruikt voor verbeteracties..3 De zorgaanbieder heeft een klachtenregeling conform de wet en maakt deze bekend bij de cliënt en/of zijn vertegenwoordiger..4 De zorgaanbieder regelt cliëntenmedezeggenschap..5 De zorgaanbieder heeft in- en eclusiecriteria voor cliënten..8 De zorgaanbieder zorgt er voor dat zinvolle dagbesteding in voldoende mate aanwezig is. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan:.2 Fouten werden niet altijd structureel gemeld. De inspectie trof verschillende situaties aan welke gemeld hadden moeten worden, maar waarvan geen melding was gemaakt. Ten eerste een dag lang medicatie was niet gegeven/ niet afgetekend; hierover was in de rapportage niets te lezen. Ten tweede: medicatie was verwisseld. Bij een echtpaar welke beide dezelfde medicatie kregen bleken de toedienlijsten te zijn verwisseld. Beiden gebruikten dezelfde (bloedverdunnende) medicatie. Bij een van de echtelieden was enkele dagen de lijst van de ander gebruikt, hiervoor was geen MIC-formulier ingevuld. De meldingen welke wel waren gemeld, werden in het werkoverleg besproken. Er waren verbeteringsacties ingezet naar aanleiding van de analyse van de meldingen. Pagina 9 van 7

10 4.2 Cliëntdossier Een van de verbeteracties betrof een roosterwijziging voor het personeel. Men veronderstelde een relatie tot de hoeveelheid meldingen in relatie tot de personele bezetting, omdat in de avond meer meldingen voor kwamen. Het management gaf aan dat deze wijziging net twee maanden was ingezet en het management kon nog niet aangeven of deze wijziging tot een verbetering had geleid. Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld 2. Iedere cliënt heeft een zorg-/ondersteuningsplan. 2.2 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar betrokken bij het opstellen van en heeft aantoonbaar ingestemd met het zorg-/ondersteuningsplan. 2.3 De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt zijn de basis voor de zorg-/ ondersteuningsdoelen. 2.4 Risico's voor de cliënt zijn geïnventariseerd door de zorgverleners en de zorg en ondersteuning zijn hierop gebaseerd. 2.5 De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg-/ ondersteuningsproblemen, de doelen, acties, rapportage en evaluaties zijn congruent met elkaar. 2.6 In het cliëntdossier is informatie van betrokken disciplines op een afgesproken plaats terug te vinden. 2.7 In het cliëntdossier is de dagelijkse rapportage opgenomen. 2.9 In het zorg-/ondersteuningsplan is vastgelegd welke disciplines met welke verantwoordelijkheden zijn betrokken bij de verschillende onderdelen van de zorgverlening. 2.0 De cliënt of de cliëntvertegenwoordiger is betrokken bij de periodieke evaluatie van het zorg-/ ondersteuningsplan. Opmerking: 2.3 Medewerkers geven aan dat er aandacht was voor de wensen en mogelijkheden en beperkingen van de cliënt. Dit kwam ook naar voren uit de bevindingen van de mystery guests. Naar keuze kunnen cliënten gebruik maken van een of meerdere dagdelen groepsopvang. De inspectie heeft niet in alle zorgdossier gezien dat er aandacht is voor de wensen van de cliënt. De wensen en mogelijkheden van de cliënt dienen bij alle cliënten ook schriftelijk vastgelegd worden in het zorgdossier/zorgleefplan. Pagina 0 van 7

11 Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 2.4 De risico's voor de cliënt waren geïnventariseerd door de zorgmedewerkers. De inspectie constateerde dat de minimale mogelijkheid om risico s te inventariseren leidden tot onvoldoende passende zorgdoelen en acties. Medewerkers kenden niet of onvoldoende de zorg- en ondersteuningsproblematiek waarmee de cliënten te maken hadden. Vooral kennis van de richtlijnen van de risico-inventarisaties (huidproblematiek, vocht/voeding, incontinentiezorg, valpreventie en incontinentiezorg en mondzorg, depressie en gedragsproblematiek). De zorg- en ondersteuningdoelen pasten regelmatig onvoldoende bij de situatie van de cliënt. Dit blijkt uit een zorgdossier waarbij een cliënt al meerdere keren was gevallen, een behoorlijk risico had op vallen: hierin werd als actie aangegeven instructie geven wanneer de cliënt gevallen is. 2.5 De zorg-/ondersteuningsdoelen en de acties hingen niet altijd logisch met elkaar samen. De werkwijze om planmatig te werken in de zorg en bij de behandeling van cliënten was nog onvoldoende aanwezig. Congruentie van zorgproblemen, doelen, acties en rapportage waren nog niet zichtbaar in de zorgdossiers. Medewerkers hadden hiervoor instructies/scholing ontvangen, maar de resultaten waren nog onvoldoende en te weinig te zien in de zorgdossiers, omdat er niet, indien dat nodig was, gerapporteerd werd. 2.7 Dit punt kan niet los gezien worden van de score op 2.5. De rapportages die er waren gaven veelal non-informatie zoals cliënt is gewassen. Of er was bijvoorbeeld een wond gesignaleerd en vermeld in rapportage, maar verder was er geen vervolg te zien was. Nog steeds werd er weinig gerapporteerd over de zorgdoelen en acties welke werden genomen. Ook als de rapportage niet duidelijk was, werden medewerkers niet door collega s daarop geattendeerd en gevraagd om de informatie duidelijk neer te zetten. Er werden in Coornhert State interne audits gehouden. De laatste was van augustus 204, hierin werd ook aangegeven welke verbeteringen er nog moeten plaatsvinden. Pagina van 7

12 4.3 Deskundigheid en inzet personeel Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld 3. Medewerkers werken cliëntgericht. 3.2 Medewerkers kennen de impact van hun bejegening op het gedrag van de cliënt. 3.3 Medewerkers hebben voldoende kennis van en vaardigheden voor de doelgroep van cliënten. 3.4 Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies. 3.5 Alleen bevoegde en bekwame medewerkers voeren voorbehouden en risicovolle handelingen uit. 3.6 Medewerkers krijgen de benodigde scholing om verantwoord te kunnen werken met de doelgroep en de zorgproblematiek van de cliënten. 3.7 De zorgaanbieder zet op de juiste momenten voldoende deskundige medewerkers in ter uitvoering van de dagelijkse zorg. 3.8 De zorgaanbieder regelt dat vakinhoudelijk specialisten in voldoende mate beschikbaar zijn. 3.9 De zorgaanbieder verzamelt, analyseert en onderneemt zo nodig acties met betrekking tot belangrijke contetuele factoren van inzet van personeel. 3.0 Medewerkers en management kennen de grenzen van de verantwoordelijkheden en bevoegdheden en schakelen tijdig vakinhoudelijke specialisten in. 3. Medewerkers werken volgens relevante gedragscodes. (gedrags-, meld)codes. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 3.3 In het resultaatsverslag (oktober 204) staat aangegeven de behoefte aan scholing risicosignalering wordt in meerdere clusters herkend. Er wordt een Meriantbreed scholingsaanbod hiervoor ontwikkeld. Aangegeven werd dat de scholing over psychogeriatrische problematiek staat gepland in 205. Het is onacceptabel dat de organisatie een jaar of langer wacht, met als gevolg dat cliënten niet adequaat verzorgd worden omdat de deskundigheid van medewerkers ontbreekt. Pagina 2 van 7

13 Scholing van medicatie werd door middel van e-learning gegeven, maar op vraag van de inspectie werd aangegeven dat toetsing in de praktijk niet heeft plaatsgevonden. Er was een coach aangesteld, deze begeleidde de medewerkers met methodisch werken en het elkaar aanspreken als iets niet goed gaat. Het resultaat was niet zichtbaar in de zorgdossiers. 3.5 Het was niet of onvoldoende geborgd dat alleen bevoegd en bekwaam personeel voorbehouden en risicovolle handelingen uitvoeren. De verantwoordelijkheid van het bevoegd en bekwaam houden werd bij de medewerker neergelegd. Het invullen zowel als hertoetsen wordt bij medewerkers en collega s neergelegd. Binnen de organisatie ontbrak het aan borging Een medewerker werkte 2 jaar in Coornhert State en was nog nooit getoetst. Er was een map waarin formulieren (inhoudend wie van het personeel bevoegd en bekwaam is voorbehouden en risicovolle handelingen te verrichten) zijn gedocumenteerd (inclusief raamovereenkomsten met huisartsen), deze was geactualiseerd. Deze formulieren waren ingevuld door de medewerker. De medewerker gaf zelf aan of deze vindt dat hij/zij bevoegd is en zich nog bekwaam voelt. Daarbij is er een afspraak dat als een handeling drie maanden niet is uitgevoerd, de medewerker dan een toetser moet vragen om te mee te kijken en deze te laten zien of de handeling nog adequaat wordt uitgevoerd. Er werd collegiaal getoetst. De raad van bestuur gaf aan dat wel getoetst werd. Uit de toetsing kwam onvoldoende naar voren dat medewerkers nu daadwerkelijk bevoegd en bekwaam waren. 3.7 De personele bezetting op de groepsverzorging was ten tijde van het inspectiebezoek: in de ochtend een woonzorghulp en een huishoudelijk medewerker; in de middag vanaf 4.45 tot 8.00 uur was de woonzorghulp alleen op de groep van vijftien cliënten. Door medewerkers werd aangegeven het vaker voorkwam dat in de middag de woonzorghulp alleen op de groepsverzorging is. Er is dan soms hulp van vrijwilligers. Wanneer dat nodig was, zoals met medicatie delen, werd een medewerker deskundigheid 3 IG opgeroepen om de medicatie te delen. Afspraken over de minimale kwaliteit en kwantiteit van de personele bezetting werden niet aangetroffen. Pagina 3 van 7

14 4.4 Medicatieveiligheid Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld 4. De arts en de apotheker verrichten jaarlijks een medicatiebeoordeling voor alle cliënten. 4.2 De medicatie wordt alleen gemalen met schriftelijke instemming per geneesmiddel van de arts of apotheker. 4.3 De zorgaanbieder bepaalt in dialoog met de cliënt of de medicatie geheel of gedeeltelijk in eigen beheer wordt gegeven en legt de gemaakte afspraken daarover vast in het zorg-/ondersteuningsplan. 4.4 De procedure rondom uitzetten, toedienen en registreren is beschreven in een procedure farmaceutische zorg. 4.5 Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie beschikken over een actueel medicatieoverzicht en toedienlijst van de apotheker. 4.6 Medewerkers signaleren werking en bijwerking van het toegediende geneesmiddel. 4.7 Niet GDS medicatie wordt door een tweede bekwaam persoon gecontroleerd, of er is een afspraak met de apotheek dat het geen risicovolle medicatie betreft voor deze cliënt. (ofwel: alleen medicatie uit de lijst van risicovolle medicatie moet door een tweede bekwaam persoon worden gecontroleerd.) 4.8 De medewerker past door de apotheek uitgezette medicatie alleen aan op aantoonbaar voorschrift van de arts. 4.9 De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie op (door de apotheek verstrekte) toedienlijst. 4. Er is geborgd beleid rondom de omvang, identiteit en opslag van de geneesmiddelen. Toelichting per norm waar niet aan wordt voldaan: 4. Er waren twee koelkasten voor het bewaren van de medicatie, deze waren beiden stuk. Bij een koelkast kon de temperatuur niet goed worden ingesteld, de temperatuur was te hoog, graden Celsius, in de tweede koelkast lag nog een doosje medicatie. Nieuwe koelkasten waren besteld. In een koelkast trof de inspectie bevroren insuline pennen aan die in een overvolle retourbak zaten. Er waren wel afspraken in Coornhert State over de wijze van afvoeren van retourmedicatie. Pagina 4 van 7

15 Een afspraak was: de geneesmiddelen uit de verpakking halen. Deze afspraak werd niet nagekomen. Medewerkers gaven aan dat de retourmedicatie wekelijks zou worden verwijderd. Dit was niet gebeurd. In de retourbak was medicatie aanwezig welke in een maand was verzameld Retourmedicatie moet zodanig bewaard worden dat het niet toegankelijk is voor onbevoegden totdat de apotheek de medicatie heeft opgehaald (volgens de Veilige principes in de medicatieketen ). Pagina 5 van 7

16 Bijlage Geraadpleegde documenten De onderstaande documenten zijn door de inspectie gebruikt bij het uitvoeren van het inspectiebezoek en het opstellen van dit rapport. De inspectie heeft de documenten niet in totaliteit beoordeeld, maar op specifieke onderwerpen doorgenomen. - Resultaatsverslagen (23 mei 204 en 5 oktober 204 Coornhert State) - Zorgdossiers van cliënten - MIC meldingen van juni tot en met december Kwaliteitssysteem farmaceutische zorg (5-4) - Scholingsoverzicht Coornhert State het jaar Overzicht van ZZP s van cliënten Coornhert State (januari 205) - Overzicht van ziekteverzuim ( 204) - Overzicht van FTE s van zorgmedewerkers Coornhert State (januari 205) Pagina 6 van 7

17 Bijlage 2 Overzicht wetten, veldnormen, circulaire en rapporten Wetgeving: Algemene wet bijzondere ziektekosten (AWBZ). Kwaliteitswet zorginstellingen. Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO): Wijzigingswet Burgerlijk Wetboek. Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ). Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (WMCZ). Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz). Besluit klachtenbehandeling Bopz. Besluit rechtspositieregelen Bopz. Besluit middelen en maatregelen Bopz. Besluit patiëntendossier Bopz. Besluit vaststelling van de minimumeisen voor de (verplichte) meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling. Besluit zorgplanbespreking AWBZ-zorg. Veldnormen: Beleidsdocument veilig melden, KNMG, Handreiking werkvoorraad geneesmiddelen, Actiz, GGZ Nederland, VGN, 200. Handreiking Veilige principes in de medicatieketen, ActiZ, KNMP, NVZA, Verenso, BTN, LHV, LOC, NHG, NPCF, V&VN, 202. Intentieverklaring Zorg voor Vrijheid, samen naar minder vrijheidsbeperking, CG-raad, LOC-LPR, Platform VG, NIP-NVO, NVAVG, NVVA, Sting, V&VN, ActiZ, VGN en IGZ, Klachtenrichtlijn gezondheidszorg versie 3.0, KNMG, Kwaliteitsdocument 203 Verpleging, Verzorging en Zorg Thuis. Landelijke instructie voor Toediening Gereedmaken van medicatie in verpleeg- en verzorgingshuizen, V&VN, Nationale beroepscode van Verpleegkundigen en Verzorgenden, Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten, ActiZ, GGZ Ned., IGZ, KNMG, KNMP, LEVV, LHV, NFU, NHG, NICTIZ, NPCF, NVVA, NVZ, NVZA, Orde, V&VN, VWS,ZN, FNT, NMT en VGN, RIVM Hygiënerichtlijnen voor verpleeghuizen en woonzorgcentra, 202. Richtlijn Probleemgedrag, Verenso, Risicovolle medicatie in verband met dubbele controle, KNMG, 203 Van incident naar fundament, Movisie, Circulaires en rapporten: Bulletin Het mag niet, het mag nooit: seksuele intimidatie door hulpverleners in de gezondheidszorg, IGZ, augustus Cultuuromslag terugdringen vrijheidsbeperking bij kwetsbare groepen in langdurige zorg volop gaande, duidelijke ambities voor 20 nodig, IGZ, december 200. De dagelijkse bezetting en kwaliteit van zorg in instellingen voor langdurige zorg, Nivel, 202. Etra inspanning noodzakelijk voor terugdringen vrijheidsbeperking in langdurige zorg, IGZ, 202. Medicatieveiligheid flink verbeterd in herbeoordeelde instellingen langdurige zorg en zorg thuis, IGZ, 20. Richtinggevend kader vrijheidsbeperking, VWS, 26 maart Verantwoord richtlijngebruik in de gehandicaptensector, NIVEL, 200. Pagina 7 van 7