Amsterdam, januari Definitief rapport van het inspectiebezoek op 18 december 2013 aan Klein Houtdijk te Kamerik

Transcriptie

1 Amsterdam, januari 2014 Definitief rapport van het inspectiebezoek op 18 december 2013 aan Klein Houtdijk te Kamerik

2 Inhoud 1 Inleiding Aanleiding en belang Doelstelling Methode Toetsingskader Beschrijving organisatie 4 2 Conclusies Overzicht van de resultaten Procedures zijn ontwikkeld maar nog niet ingevoerd Tijdens ontwikkelen van procedures heeft het management te weinig toegezien op de zorgverlening Medicatieveiligheid Cliëntdossier Geen structurele multidisciplinaire samenwerking Conclusie 7 3 Handhaving Door de zorgaanbieder te treffen maatregelen Resultaatsverslag Vervolgacties inspectie 9 4 Resultaten inspectiebezoek Sturen op kwaliteit en veiligheid Cliëntdossier Deskundigheid en inzet personeel Medicatieveiligheid Vrijheidsbeperking 16 Bijlage Zienswijze Klein Houtdijk 17 Bijlage 1 Geraadpleegde documenten 188 Pagina 2 van 18

3 1 Inleiding De Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) heeft op 18 december 2013 het derde onaangekondigd bezoek gebracht aan Stichting Landelijk Wonen Klein Houtdijk (hierna: Klein Houtdijk) te Kamerik. In dit rapport wordt eerst het kader uiteengezet waarin de inspectie het bezoek bracht. Vervolgens worden in de volgende hoofdstukken achtereenvolgens beschreven de conclusie, de handhaving (met daarin de te nemen maatregelen) en de resultaten. 1.1 Aanleiding en belang De inspectie heeft als doel de risico s op gezondheidsschade bij cliënten te beperken door naleving te bevorderen van wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden bij ondertoezichtstaanden. De inspectie kiest daarbij prioriteiten op basis van mogelijke risico s op gezondheidsschade voor de cliënt. Hierbij gaat etra aandacht uit naar kwetsbare groepen. In dit kader verricht de inspectie binnen de langdurige zorg een groot aantal aangekondigde en onaangekondigde bezoeken. Dit is het derde bezoek wat in korte tijd wordt gebracht aan Klein Houtdijk. In september 2013 vond het eerste bezoek plaats en constateerde de inspectie dat aan 94 procent van de normen niet werd voldaan. In oktober 2013 tijdens het tweede bezoek is specifieke gekeken naar de medicatieveiligheid en geconstateerd dat aan een aantal normen werd voldaan, maar niet aan allen. 1.2 Doelstelling Doel van het inspectiebezoek op 18 december 2013 aan Klein Houtdijk was te beoordelen in hoeverre Klein Houtdijk voldoet aan relevante wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden die risico s op gezondheidsschade voor de cliënt beperken. Dit bezoek is bedoeld om te beoordelen of er verbeteringen zijn opgetreden sinds de vorige bezoeken en of aan alle normen wordt voldaan. 1.3 Methode De inspectie gebruikte een bezoekinstrument waarin de te toetsen onderwerpen en de normen zijn vastgelegd. De volgende onderwerpen kwamen aan bod: Sturen op kwaliteit en veiligheid. Cliëntdossier. Deskundigheid en inzet personeel. Medicatieveiligheid. Vrijheidsbeperking. De normen zijn gebaseerd op relevante wet en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden (zie volgende paragraaf). Om tot een oordeel te komen heeft de inspectie: Gesprekken gevoerd met cliëntvertegenwoordigers. Gesprekken gevoerd met uitvoerend medewerkers en het management(team). Cliëntdossiers ingezien. Documenten ingezien, genoemd in bijlage 1. Een rondgang gemaakt door de locatie. Pagina 3 van 18

4 1.4 Toetsingskader De normen zijn gebaseerd op de volgende wet- en regelgeving en veldnormen: Wetgeving: Besluit zorgplanbespreking AWBZ-zorg (2009). Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ; 1996). Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Bopz; 1992). Wet klachtrecht cliënten zorgsector (Wkcz; 1995). Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (Wmcz; 1996). Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG; 1993). Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst: Wijzigingswet Burgerlijk Wetboek (WGBO; 1994). Veldnormen: Hingstman TL; Langelaan M, Wagner C: De dagelijkse bezetting en kwaliteit van zorg in instellingen voor langdurige zorg. Utrecht: NIVEL; Kwaliteitsdocument Verpleging, Verzorging en Zorg Thuis; Veilige principes in de medicatieketen; Inspectierapporten: Etra maatregelen noodzakelijk voor terugdringen vrijheidsbeperkende maatregelen in de langdurige zorg. Utrecht: IGZ; Medicatieveiligheid flink verbeterd in herbeoordeelde instellingen langdurige zorg en zorg thuis. Utrecht: IGZ; Beschrijving organisatie Klein Houtdijk is formeel een kleine gescheiden woon-zorgvoorziening voor maimaal dertien bewoners. De voorziening is gestart in november De stichting heeft een bestuur waar de oprichter op dit moment voorzitter van is. Het bestuur vraagt zich af of de huidige opzet voldoet. Het bestuur voert daarom intern overleg over de samenstelling van het huidige bestuur. Een onafhankelijk adviseur ondersteunt het bestuur. De huidige twaalf bewoners hebben een ZZP 4, 5 of 7. Zij betalen Kleine Houtdijk huur voor de woning. De bewoner betaalt Kleine Houtdijk voor de zorg vanuit een PGB. Omdat het gescheiden wonen-zorg betreft, is de zorg te benoemen als thuiszorg. Hoewel er een WTZi toelating is, is deze afgegeven op nul bedden waardoor er geen sprake is van intramurale activiteiten. Klein Houtdijk beschikt niet over een BOPZaanmerking die nodig is voor het toepassen van vrijheidsbeperking. Klein Houtdijk heeft alle kenmerken van een kleine intramurale instelling voor bewoners met psychogeriatrische problematiek. Medewerkers zijn in dienst van Klein Houtdijk. Er zijn ongeveer tien vaste medewerkers en zeven oproepkrachten. In de dag- en late dienst zijn minimaal één helpende en één verzorgende aanwezig, soms aangevuld met een leerling en/of stagiaire. s Nachts is er één helpende of verzorgende aanwezig. De zorgmanager is B-verpleegkundige, niveau 4, en is verantwoordelijk voor de dagelijkse aansturing. Men is gestart met het werven van twee verpleegkundigen met ervaring in de ouderenzorg. Eventuele aanvullende zorg moet via de huisarts worden aangevraagd. Het specialistisch team van een andere thuiszorgorganisatie doet de verpleegtechnische handelingen. Er zijn drie huisartsen verantwoordelijk voor de medische zorg. Op verzoek van de huisarts kan een specialist ouderengeneeskunde worden ingeschakeld. Hierover zijn echter, ondanks het advies van de inspectie, nog geen structurele afspraken gemaakt. Pagina 4 van 18

5 Een GZ-psycholoog is vier uur per week aanwezig om de medewerkers te ondersteunen in de omgang met de bewoners. Sinds een maand is een vaste activiteitenbegeleider werkzaam op Klein Houtdijk. Pagina 5 van 18

6 2 Conclusies Dit hoofdstuk start met een totaaloverzicht van de bevindingen. In hoofdstuk 4 (resultaten) zijn de bevindingen toegelicht. Daarna volgen vijf paragrafen met een beschouwend karakter. In de afsluitende paragraaf geeft de inspectie haar conclusie. 2.1 Overzicht van de resultaten Tabel 1 biedt een overzicht van de beoordeelde normen per thema. Thema's Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Sturen op kwaliteit en veiligheid: 6 normen Cliëntdossier: 9 normen Deskundigheid en inzet van personeel: 7 normen Medicatieveiligheid: 9 normen Vrijheidsbeperking: 10 normen Aantal normen 2.2 Procedures zijn ontwikkeld maar nog niet ingevoerd Sinds het bezoek van de inspectie in september 2013 is alle aandacht van Klein Houtdijk uitgegaan naar het ontwikkelen van procedures en protocollen. De zorgmanager heeft hierbij ondersteuning gekregen van een kwaliteitsfunctionaris van een nabij gelegen zorgaanbieder. De inspectie constateert dat implementatie van deze procedures nog niet heeft kunnen plaatsvinden. Dat betekent dat daarom nog steeds een aantal normen als niet voldaan scoren. 2.3 Tijdens ontwikkelen van procedures heeft het management te weinig toegezien op de zorgverlening Controle op de gemaakte afspraken, scholing van medewerkers, aantrekken van verpleegkundigen, aantrekken van een specialist ouderengeneeskunde vindt niet plaats terwijl dit belangrijke voorwaarden zijn om veilige en verantwoorde zorg te leveren. Pagina 6 van 18

7 2.4 Medicatieveiligheid Er zijn zichtbaar verbeteringen doorgevoerd, helaas constateert de inspectie dat Klein Houtdijk nog steeds niet aan alle afspraken voldoet zoals deze zijn vastgelegd in De Veilige Principes in de medicatieketen. Omdat de toedienlijsten niet aansluiten op de feitelijke situatie blijft het noodzakelijk voor de medewerkers om handmatige correcties op de toedienlijsten te schrijven. Dit is risicovol. 2.5 Cliëntdossier Klein Houtdijk gebruikt een papieren cliëntdossier. Maar onlangs is een nieuw elektronisch cliëntendossier aangeschaft, dat alleen gebruikt wordt om te rapporteren. Er is nu geen relatie van de digitale rapportage met de papieren cliëntdossiers. Er is ook geen koppeling van het elektronisch dossier met het huisartsensysteem, waardoor opdrachten van de arts handmatig door de verzorgenden moeten worden vastgelegd. Daarnaast is de risico-inventarisatie in het papieren zorgleefplan onvolledig, zijn de zorgproblemen niet SMART beschreven en ontbreken doelen en acties bij deze zorgproblemen. 2.6 Geen structurele multidisciplinaire samenwerking Hoewel er regelmatig een arts en een psycholoog bij de zorg zijn betrokken, kan er niet gesproken worden van multidisciplinaire samenwerking in Klein Houtdijk. De eerste overleggen met huisarts en psycholoog staan gepland voor januari Conclusie Klein Houtdijk voldoet nog steeds niet aan alle normen. Dit geeft een risico op onverantwoorde zorg en gezondheidsschade voor de cliënt. Dat is de reden om Klein Houtdijk voor een periode van zes maanden onder verscherpt toezicht te plaatsen. Om de risico s te beperken wordt van u verwacht dat u maatregelen neemt. In hoofdstuk 3 staan de te nemen maatregelen en vervolgacties. Pagina 7 van 18

8 3 Handhaving In dit hoofdstuk staat een overzicht van de normen die als onvoldoende zijn beoordeeld. Van de zorgaanbieder wordt verwacht dat er maatregelen genomen worden in Klein Houtdijk binnen de termijn van zes maanden. De inspectie gaat ervan uit dat hoofdstuk 4 voldoende informatie bevat om de benodigde verbeteringen uit te voeren om te voldoen aan de hieronder genoemde normen. 3.1 Door de zorgaanbieder te treffen maatregelen Normen waaraan voldaan moet zijn: Sturen op kwaliteit en veiligheid 1.2 (bijna) Fouten worden systematisch en structureel gemeld, verzameld, geanalyseerd en gebruikt voor verbeteracties. 1.5 De zorgaanbieder heeft in- en eclusiecriteria voor cliënten. Cliëntdossier 2.2 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar betrokken bij het opstellen van en heeft aantoonbaar ingestemd met het zorg- /ondersteuningsplan. 2.4 Risico's voor de cliënt zijn geïnventariseerd door de zorgverleners en de zorg en ondersteuning zijn hierop gebaseerd. 2.5 De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg- /ondersteuningsproblemen, de doelen, acties, rapportage en evaluaties zijn congruent met elkaar. 2.7 In het cliëntdossier is de dagelijkse rapportage opgenomen. 2.8 In het cliëntdossier zijn samenvattingen opgenomen van zorghistorie De cliënt of de cliëntvertegenwoordiger is betrokken bij de periodieke evaluatie van het zorg-/ondersteuningsplan Voor elke voorbehouden handeling is opdracht in het cliëntdossier aanwezig. Deskundigheid en inzet van personeel 3.4 Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies. 3.6 Medewerkers krijgen de benodigde scholing om verantwoord te kunnen werken met de doelgroep en de zorgproblematiek van de cliënten Medewerkers en management kennen de grenzen van de verantwoordelijkheden en bevoegdheden en schakelen tijdig vakinhoudelijke specialisten in. Medicatieveiligheid 4.5 Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie beschikken over een actuele medicatie-overzichtlijst en medicatie-toedienlijst van de apotheker. 4.7 Niet GDS medicatie wordt door een tweede bekwaam persoon gecontroleerd, of er is een afspraak met de apotheek dat het geen risicovolle medicatie betreft voor deze cliënt. 4.8 De medewerker past door de apotheek uitgezette medicatie alleen aan op aantoonbaar voorschrift van de arts. Pagina 8 van 18

9 4.9 De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie op de door de apotheek verstrekte toedienlijst. Vrijheidsbeperking 5.1 De zorgaanbieder beschrijft visie en beleid over preventie, besluitvorming en uitvoering van vrijheidsbeperkende maatregelen. 3.2 Resultaatsverslag De inspectie verwacht maandelijks een resultaatsverslag waarin per norm staat: - Of binnen de gestelde termijn is voldaan aan de norm. - De aanpak en acties waarmee is bereikt dat aan de norm is voldaan. - De wijze waarop is gemeten dat aan de norm is voldaan. 3.3 Vervolgacties inspectie Gezien de bevindingen is de inspectie voornemens Klein Houtdijk onder verscherpt toezicht te plaatsen voor een periode van zes maanden. Dit betekent dat de inspectie de komende zes maanden regelmatig een (on)aangekondigd hertoetsbezoek brengt aan Klein Houtdijk. Het in de paragraaf hierboven hierboven genoemde resultaatsverslag zal gebruikt worden ter voorbereiding voor dit bezoek. Pagina 9 van 18

10 4 Resultaten inspectiebezoek Dit hoofdstuk start met een overzicht per thema van de scores op de normen. De inspectie geeft in dit hoofdstuk in principe alleen een toelichting als niet aan de norm is voldaan. Niet van toepassing wordt gescoord als de situatie waarop de norm van toepassing is, in deze locatie of binnen het team nooit voorkomt. Niet beoordeeld betekent dat de situatie waarop de norm van toepassing is, op de locatie wel voorkomt, maar niet aan de orde is geweest tijdens het bezoek. De nummering van de normen is niet altijd opeenvolgend. Dit komt omdat de normen uit een groter normenbestand komen en niet alle normen uit dit bestand worden getoetst. 4.1 Sturen op kwaliteit en veiligheid Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld 1.1 De zorgaanbieder verzamelt op structurele wijze kwaliteitsinformatie en gebruikt dit voor kwaliteitsverbetering. 1.2 (bijna) Fouten worden systematisch en structureel gemeld, verzameld, geanalyseerd en gebruikt voor verbeteracties. 1.3 De zorgaanbieder heeft een klachtenregeling conform de wet en maakt deze bekend bij de cliënt en/of zijn vertegenwoordiger. 1.4 De zorgaanbieder regelt cliëntenmedezeggenschap. 1.5 De zorgaanbieder heeft in- en eclusiecriteria voor cliënten. 1.6 De zorgaanbieder heeft geborgd beleid over een gesloten deur bij geplande zorgvraag. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 1.2 Inmiddels heeft Klein Houtdijk de MIC-procedure opgesteld. De procedure is nog niet geïmplementeerd en de medewerkers zijn hierover nog niet geïnformeerd. Hierdoor worden meldingen niet- of onvoldoende systematisch verzameld en geanalyseerd. 1.5 In- en eclusiecriteria zijn nog niet beschreven. Men is hierover wel aan het nadenken. Op Klein Houtdijk ontbreken mogelijkheden en kennis om bewoners met een ZZP 7 en bewoners met gedragsproblematiek verantwoorde zorg te bieden. Pagina 10 van 18

11 4.2 Cliëntdossier Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld 2.1 Iedere cliënt heeft een zorg-/ondersteuningsplan. 2.2 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar betrokken bij het opstellen van en heeft aantoonbaar ingestemd met het zorg-/ondersteuningsplan. 2.3 De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt zijn de basis voor de zorg- /ondersteuningsdoelen. 2.4 Risico's voor de cliënt zijn geïnventariseerd door de zorgverleners en de zorg en ondersteuning zijn hierop gebaseerd. 2.5 De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg- /ondersteuningsproblemen, de doelen, acties, rapportage en evaluaties zijn congruent met elkaar. 2.7 In het cliëntdossier is de dagelijkse rapportage opgenomen. 2.8 In het cliëntdossier zijn samenvattingen opgenomen van zorghistorie De cliënt of de cliëntvertegenwoordiger is betrokken bij de periodieke evaluatie van het zorg- /ondersteuningsplan Voor elke voorbehouden handeling is opdracht in het cliëntdossier aanwezig. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 2.2 Uit het cliëntdossier blijkt niet dat de cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger ingestemd heeft met de zorgverlening. Het akkoord op het opgestelde zorgleefplan heeft de inspectie niet aangetroffen. Handtekeningen ontbreken en in de rapportage staat niet dat het zorgleefplan is besproken en akkoord is bevonden. 2.4 Er vindt nog geen risico-inventarisatie plaats. Zorg-/ondersteuningsdoelen passen derhalve niet- of onvoldoende bij de resultaten van de risicoinventarisaties. 2.5 Op Klein Houtdijk is men net gestart om alle zorgleefplannen te herzien en de problemen en doelen SMART te formuleren. Dit is nog niet bij alle bewoners gerealiseerd. Vervolgens ontbreekt gerichte rapportage en evaluatie op deze doelen. In het rapportagesysteem is het niet eenvoudig om terug te vinden wat over elk doel gerapporteerd is. Pagina 11 van 18

12 In het cliëntendossier ontbreekt de informatie waarom een vrijheidsbeperkende maatregel wordt toegepast, of alternatieven zijn overwogen en of de cliëntvertegenwoordiger hiermee akkoord gaat. Bij één bewoner wordt een bedsensor toegepast om de veiligheid te bevorderen, de informatie hierover ontbreekt in het zorgdossier en de huisarts blijkt niet op de hoogte te zijn van de toepassing van deze bedsensor. 2.7 De (dagelijkse) rapportages zijn niet gekoppeld aan de zorgdoelen en zorgafspraken. De rapportage is algemeen en geeft geen volledig beeld. De mondelinge overdracht is veel uitgebreider. Een medewerker kon alles vertellen over een insult bij een bewoner. De informatie in de rapportage hierover is maar gedeeltelijk terug te vinden. 2.8 (een relevante samenvatting van) Historische gegevens over de zorg- /ondersteuningsdoelen, zorgacties/afspraken en evaluaties zijn niet opgenomen. Deze informatie ontbreekt nog volledig Ten behoeve van evaluaties en als toets van het uitvoeren van het zorgplan wordt niet- of onvoldoende aantoonbaar getoetst of de zorgafspraken worden nageleefd. De eerste MDO s (multidisciplinaire overleggen) starten in januari De cliënt of cliëntvertegenwoordiger is daardoor nog niet betrokken geweest bij de evaluatie van de zorg Het uitvoeringsverzoek is niet op naam van de medewerker uitgeschreven of er is geen raamovereenkomst met de voorschrijver (ziekenhuis, arts). Een voorbeeld van een uitvoeringsverzoek is ontwikkeld door Klein Houtdijk, maar dit wordt nog niet toegepast. Pagina 12 van 18

13 4.3 Deskundigheid en inzet personeel Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld 3.4 Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies. 3.5 Alleen bevoegde en bekwame medewerkers voeren voorbehouden en risicovolle handelingen uit. 3.6 Medewerkers krijgen de benodigde scholing om verantwoord te kunnen werken met de doelgroep en de zorgproblematiek van de cliënten. 3.7 De zorgaanbieder zet op de juiste momenten voldoende deskundige medewerkers in ter uitvoering van de dagelijkse zorg. 3.9 De zorgaanbieder verzamelt, analyseert en onderneemt zo nodig acties met betrekking tot belangrijke contetuele factoren van inzet van personeel Medewerkers en management kennen de grenzen van de verantwoordelijkheden en bevoegdheden en schakelen tijdig vakinhoudelijke specialisten in Medewerkers werken volgens relevante gedragscodes. (gedrags-, meld)codes. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 3.4 Het management van Klein Houtdijk ziet er niet- of onvoldoende zichtbaar op toe dat volgens protocol wordt gewerkt. Medewerkers weten niet- of onvoldoende met welke richtlijnen, protocollen en werkinstructies er gewerkt moet worden, waarom die nodig zijn en hoe ze gebruikt moeten worden. Medewerkers weten niet- of onvoldoende waar ze de protocollen kunnen vinden. Met ondersteuning van een collega-zorgaanbieder zijn een aantal protocollen herzien. Implementatie van deze protocollen heeft nog niet plaatsgevonden. 3.6 Management heeft geen scholingsplan, passend bij de behoeftes van de doelgroep en het deskundigheidsniveau van de medewerkers Medewerkers en management kennen niet- of onvoldoende de verantwoordelijkheden van de diverse disciplines. Gezien de zorgzwaarte en de compleiteit van de bewoners heeft de structurele inzet van een specialist ouderengeneeskunde hoge prioriteit. Met name bij het omgaan met agressie is ondersteuning noodzakelijk. Pagina 13 van 18

14 4.4 Medicatieveiligheid Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld 4.2 De medicatie wordt alleen gemalen met schriftelijke instemming per geneesmiddel van de arts of apotheker. 4.3 De zorgaanbieder bepaalt in dialoog met de cliënt of de medicatie geheel of gedeeltelijk in eigen beheer wordt gegeven en legt de gemaakte afspraken daarover vast in het zorg-/ondersteuningsplan. 4.4 De procedure rondom uitzetten, toedienen en registreren is beschreven in een procedure farmaceutische zorg. 4.5 Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie beschikken over een actuele medicatie-overzichtlijst en medicatietoedienlijst van de apotheker. 4.6 Medewerkers signaleren werking en bijwerking van het toegediende geneesmiddel. 4.7 Niet GDS medicatie wordt door een tweede bekwaam persoon gecontroleerd, of er is een afspraak met de apotheek dat het geen risicovolle medicatie betreft voor deze cliënt. 4.8 De medewerker past door de apotheek uitgezette medicatie alleen aan op aantoonbaar voorschrift van de arts. 4.9 De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie op de door de apotheek verstrekte toedienlijst Er is geborgd beleid rondom de omvang, identiteit en opslag van de voorraad geneesmiddelen. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 4.5 Er zijn geen actuele medicatie-overzichtslijsten en volledige medicatietoedienlijsten van de apotheek. Uit de gesprekken blijkt dat de apotheker elke dag de baterrol kan vervangen en nieuwe toedienlijsten aanlevert. Bij controle blijkt een toedienlijst niet aan te sluiten op de werkelijke situatie. Zo krijgt een bewoner voor negen dagen een antibioticakuur voorgeschreven. Op de toedienlijst staat als starttijd 8.00 uur. De lijst wordt om uur u afgeleverd en de eerste gift is pas om uur u, waardoor de bewoner in feite een antibiotica-kuur voor tien dagen heeft. Op de toedienlijst ontbreekt deze informatie en bestaat het risico dat de kuur niet volgens voorschrift wordt afgemaakt. Pagina 14 van 18

15 4.7 Voor niet-gebaterde medicatie zijn geen duidelijke afspraken met de apotheken gemaakt over het toepassen van de tweede controle. De tweede controle wordt niet- of onvoldoende bekwaam uitgevoerd en het is niet traceerbaar wie dat doet en hoe het gebeurt. De medicatie voor antistolling wordt op dit moment niet voor de tweede keer gecontroleerd. Dit is etra nodig omdat de antistolling meestal al een keer handmatig is aangepast door de apotheek. 4.8 Er zijn handmatige wijzigingen door de medewerkers op de lijsten aangetroffen. De inspectie constateert dat een recept sinds oktober 2013 niet juist op de toedienlijst staat. Het betreft het geven van haldoldruppels in de volgorde 5/10/5 druppels. Uit de historie blijkt dat de bewoner tweemaal 15 druppels toegediend moet krijgen. De handgeschreven instructie van de arts is niet omgezet in een juist recept. 4.9 Er is niet per toegediend middel geparafeerd. Dit gebeurt niet consequent. Het kan voorkomen dat de oude- en nieuwe toedienlijst aanwezig zijn in de medicatieklapper, waardoor niet duidelijk is welke toedienlijst actueel is. Hierdoor is onduidelijk op welke lijst wordt afgetekend. Pagina 15 van 18

16 4.5 Vrijheidsbeperking Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld 5.1 De zorgaanbieder beschrijft visie en beleid over preventie, besluitvorming en uitvoering van vrijheidsbeperkende maatregelen. 5.2 Voorafgaand aan de vrijheidsbeperkende maatregel(en) is een (probleem)analyse verricht van het gedrag van de cliënt. 5.4 In dialoog met cliënt vindt multidisciplinaire besluitvorming plaats over de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.5 Een arts of een gedragskundige is verantwoordelijk voor het besluit om over te gaan tot de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.6 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger geeft toestemming voor de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.7 Alle vrijheidsbeperkende maatregelen zijn opgenomen in het cliëntdossier. 5.8 Medewerkers passen vrijheidsbeperkende maatregel(en) zorgvuldig toe. 5.9 De zorgaanbieder zorgt voor toetsing van besluitvorming en uitvoering, door een niet bij de behandeling betrokken deskundige, als fiatie met onrustband, afzonderen in een daarvoor bestemde ruimte of separatie worden toegepast De zorgaanbieder heeft werkinstructies (protocollen) over het toepassen van alle vrijheidsbeperkende maatregelen De zorgaanbieder heeft een registratie van vrijheidsbeperkende maatregelen op locatie- of teamniveau. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 5.1 Er is niet beschreven dat vrijheidsbeperkende maatregelen verminderd gaan worden/voor de thuiszorg dat het niet wordt toegepast. Er is nog geen beleid ontwikkeld. Pagina 16 van 18

17 Pagina 17 van 18

18 Bijlage 1 Geraadpleegde documenten De onderstaande documenten zijn door de inspectie gebruikt bij het uitvoeren van het inspectiebezoek en het opstellen van dit rapport. De inspectie heeft de documenten niet in totaliteit beoordeeld, maar op specifieke onderwerpen doorgenomen. - Convenant Cliëntenraad, december Jaarplan 2014, december Medicatiebeleid definitief, december Plan van aanpak beleid bestuur en management, december Plan van aanpak klachtenregelen, december Plan van aanpak MDO, december Plan van aanpak medicatieveiligheid, december Plan van aanpak MIC-meldingen, december Plan van aanpak vrijheidsbeperking, december Plan van aanpak zorgdossier, december Plannen van aanpak, november Voorbeeld overeenkomst met apotheek, november 2013 Pagina 18 van 18