Rapport van het inspectiebezoek op 19 maart 2015 aan woon-zorgcomplex Slinge te Rotterdam

Transcriptie

1 Rapport van het inspectiebezoek op 19 maart 2015 aan woon-zorgcomplex Slinge te Rotterdam Utrecht mei 2015 V

2 Inhoud 1 Inleiding Aanleiding en belang Doelstelling Methode Toetsingskader Beschrijving locatie Conclusies Overzicht van de resultaten Cliëntgerichtheid Het ontbreken van de functie behandeling zorgt voor nietoptimale Bopz-zorg Meer toezicht op de uitvoering nodig Conclusie: niet alle normen worden nageleefd Handhaving Door de zorgaanbieder te treffen maatregelen Resultaatsverslag Beoordeling van overige locaties Vervolgacties inspectie Resultaten inspectiebezoek Sturen op kwaliteit en veiligheid Cliëntdossier Deskundigheid en inzet personeel Medicatieveiligheid Vrijheidsbeperking Overige bevindingen Bijlage 1 Geraadpleegde documenten Bijlage 2 Overzicht wetten, veldnormen, circulaires en rapporten Pagina 2 van 20

3 1 Inleiding De Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) heeft op 19 maart 2015 een onaangekondigd bezoek gebracht aan woon-zorgcomplex Slinge van Stichting Aafje (hierna: Slinge) te Rotterdam. In dit rapport wordt eerst het kader uiteengezet waarin de inspectie het bezoek bracht. Achtereenvolgens worden in de volgende hoofdstukken beschreven de conclusie, de handhaving (met daarin de te nemen maatregelen) en de resultaten. 1.1 Aanleiding en belang De inspectie heeft als doel de risico s op gezondheidsschade bij cliënten te beperken door naleving te bevorderen van wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden bij ondertoezichtstaanden. De inspectie kiest daarbij prioriteiten op basis van mogelijke risico s op gezondheidsschade voor de cliënt. Hierbij gaat extra aandacht uit naar kwetsbare groepen. In dit kader verricht de inspectie binnen de langdurige zorg een groot aantal aangekondigde en onaangekondigde bezoeken. 1.2 Doelstelling Doel van het inspectiebezoek aan Slinge was te beoordelen in hoeverre Slinge voldoet aan relevante wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden die risico s op gezondheidsschade voor de cliënt beperken. 1.3 Methode De inspectie gebruikte een bezoekinstrument waarin de te toetsen onderwerpen en de normen zijn vastgelegd. De volgende onderwerpen kwamen aan bod: Sturen op kwaliteit en veiligheid Cliëntdossier Deskundigheid en inzet personeel Medicatieveiligheid Vrijheidsbeperking Om tot een oordeel te komen heeft de inspectie: Gesprekken gevoerd met cliënten/cliëntvertegenwoordigers. Gesprekken gevoerd met uitvoerend medewerkers, de Bopz-arts en het management(team). Cliëntdossiers ingezien. Documenten ingezien, genoemd in bijlage 1. Een rondgang gemaakt door de locatie. 1.4 Toetsingskader De normen die de inspectie toetste zijn gebaseerd op de wet- en regelgeving en de daarvan afgeleide veldnormen van de koepelorganisatie en brancheverenigingen en aan zorgvuldigheidsnormen van de inspectie zelf (zie bijlage 2). 1.5 Beschrijving locatie Slinge maakt onderdeel uit van Stichting Aafje. Onder deze stichting valt een groot aantal voorzieningen voor ouderen (verpleeghuizen, verzorgingshuizen, zorghotels en woon-zorgcomplexen) te Rotterdam. Slinge werd geopend op 1 oktober De instelling is gehuisvest in een mooi pand middenin één van de deelgemeenten van Rotterdam. Alle cliënten Pagina 3 van 20

4 beschikken over een ruim appartement en per verdieping is er een gemeenschappelijke ruimte. De instelling is onder te verdelen in Slinge-hoogbouw en Slinge-laagbouw. In de laagbouw bevinden zich 40 appartementen (alle geschikt voor twee personen) en in de hoogbouw 97 appartementen. In de onderstaande tabel wordt het aantal cliënten met hun zorgzwaarte-indicatie aangegeven. Slinge Laag Slinge Hoog PG Totaal %Mix VPT 3 4 en ,6% ZZP ,7% ZZP ,6% ZZP ,4% ZZP ,4% Partner 3 3 2,2% ,0% Slinge is een Bopz-aangemerkte instelling voor 60 plaatsen en heeft ten tijde van het bezoek 22 cliënten met een Bopz-status (artikel 60). Slinge is een locatie waar mensen met een verpleeghuisindicatie verblijven zonder de behandelcomponent. Voor de behandeling is de huisarts de hoofdbehandelaar. Pagina 4 van 20

5 2 Conclusies Dit hoofdstuk start met een totaaloverzicht van de bevindingen. In hoofdstuk 4 (resultaten) zijn de bevindingen toegelicht. Daarna volgen paragrafen met een beschouwend karakter. In de afsluitende paragraaf geeft de inspectie haar conclusie. 2.1 Overzicht van de resultaten Tabel 1 biedt een overzicht van de beoordeelde normen per thema. 2.2 Cliëntgerichtheid Slinge heeft een moeilijke periode achter de rug. Na de opening van Slinge in het najaar van 2013 ging het met de kwaliteit van de zorgverlening bergafwaarts. Inmiddels zijn de problemen onderkend. Er is een aantal sleutelfiguren vervangen en de kwantitatieve en kwalitatieve personeelsformatie is versterkt. Mede met deze maatregelen is de weg naar herstel ingezet. Tegen deze achtergrond zou gezegd kunnen worden dat het inspectiebezoek een half jaar te vroeg heeft plaatsgevonden. Het vermoeden lijkt gerechtvaardigd dat over circa een half jaar de meeste problemen zullen zijn opgelost. Dit vermoeden wordt ingegeven door de omstandigheid dat het management de tekorten duidelijk heeft gesignaleerd en samen met de medewerkers werkt aan herstel. Maar tijdens het inspectiebezoek werd al wel geconstateerd dat er in Slinge niettemin sprake lijkt te zijn van een aangenaam woon- en leefklimaat. Dit lijkt samen te hangen met de cliëntgerichte attitude die kenmerkend was voor de medewerkers ( van hoog tot laag ) met wie werd gesproken. 2.3 Het ontbreken van de functie behandeling zorgt voor niet-optimale Bopzzorg Zoals reeds opgemerkt is Slinge een Bopz-erkende instelling en verleent daarom zorg aan cliënten met een Bopz-status. Tegen deze achtergrond is het bevreemdend dat aan Slinge niet de functie van behandeling is toegekend. Pagina 5 van 20

6 Cliënten met een Bopz-status worden gekenmerkt door een zodanige geestesziekte (bijvoorbeeld dementie) dat ze een gevaar voor zichzelf of voor anderen vormen, reden waarom ze (zoals de Wet Bopz voorschrijft) behandeld moeten worden. De behandeling moet erop zijn gericht het gevaar te elimineren door de geestesziekte te genezen en/of de schadelijke gevolgen van de geestesziekte zoveel mogelijk te beperken. Omdat dementie niet te genezen valt, zal de behandeling vooral gericht moeten zijn op het zoveel mogelijk beperken van de schadelijke gevolgen van de geestesziekte. In dit verband moet er ook op worden gewezen dat het ontbreken van de functie behandeling met zich meebrengt dat de behandelsituatie voor cliënten met een Bopz-status niet optimaal is. De hoofdbehandelaar is de huisarts en niet de specialist ouderengeneeskunde. In tegenstelling tot de specialist ouderengeneeskunde is de huisarts er niet voor opgeleid ouderen met een geestesziekte (zoals dementie) een behandeling te geven, die erop is gericht de schadelijke gevolgen van de geestesziekte zoveel mogelijk terug te dringen. 2.4 Meer toezicht op de uitvoering nodig Zoals de bovenstaande figuur 1 laat zien, wordt aan 14 normen nog niet voldaan. De rode draad die door een groot aantal van deze nog-niet-nageleefde normen lijkt heen te lopen, is een nog niet optimaal functionerend controlesysteem. Zo zouden bepaalde zorgdossier- en medicatieveiligheidonvolkomenheden vermoedelijk niet aan de orde zijn geweest, als een daartoe aangestelde functionaris periodiek c.q. steekproefsgewijs controles zou hebben uitgevoerd. 2.5 Conclusie: niet alle normen worden nageleefd Slinge voldoet niet alle normen. Dit geeft een risico op onverantwoorde zorg en gezondheidsschade voor de cliënt. Om de risico s te beperken wordt van u verwacht dat u maatregelen neemt. In hoofdstuk 3 staan de te nemen maatregelen en vervolgacties. Pagina 6 van 20

7 3 Handhaving In dit hoofdstuk zijn per thema de scores op de normen, die als onvoldoende zijn beoordeeld in een overzicht weergegeven. Van de zorgaanbieder wordt verwacht dat er maatregelen genomen worden in Slinge binnen een daarvoor vastgestelde termijn. De inspectie maakt hierbij onderscheid tussen termijnen van vier weken of zes maanden. De inspectie gaat ervan uit dat hoofdstuk 4 voldoende informatie bevat om de benodigde verbeteringen uit te voeren om te voldoen aan de hieronder genoemde normen. 3.1 Door de zorgaanbieder te treffen maatregelen Normen waaraan binnen maximaal vier weken na de bezoekdatum voldaan moet zijn. Het betreft de volgende normen: 4.5 Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie beschikken over een actueel medicatieoverzicht en toedienlijst van de apotheker. 4.8 De medewerker past door de apotheek uitgezette medicatie alleen aan op aantoonbaar voorschrift van de arts Er is geborgd beleid rondom de omvang, identiteit en opslag van de voorraad geneesmiddelen. Na het inspectiebezoek heeft de inspectie al in een brief en/of mondeling aangegeven aan welke normen binnen vier weken voldaan moeten zijn. Normen waaraan binnen maximaal zes maanden na de bezoekdatum voldaan moet zijn: 1.2 (bijna) Fouten worden systematisch en structureel gemeld, verzameld, geanalyseerd en gebruikt voor verbeteracties. 1.5 De zorgaanbieder heeft in- en exclusiecriteria voor cliënten. 1.8 De zorgaanbieder zorgt er voor dat zinvolle dagbesteding in voldoende mate aanwezig is. 2.3 De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt zijn de basis voor de zorg-/ondersteuningsdoelen. 2.4 Risico's voor de cliënt zijn geïnventariseerd door de zorgverleners en de zorg en ondersteuning zijn hierop gebaseerd. 2.5 De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg-/ ondersteuningsproblemen, de doelen, acties, rapportages en evaluaties zijn congruent met elkaar. 2.7 In het cliëntdossier is de dagelijkse rapportage opgenomen. 3.4 Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies. 3.8 De zorgaanbieder regelt dat vakinhoudelijk specialisten in voldoende mate beschikbaar zijn. 4.7 Niet-GDS-medicatie wordt door een tweede bekwaam persoon gecontroleerd, of er is een afspraak met de apotheek dat het geen risicovolle medicatie betreft voor deze cliënt. 5.1 De zorgaanbieder beschrijft visie en beleid over preventie, besluitvorming en uitvoering van vrijheidsbeperkende maatregelen. Pagina 7 van 20

8 3.2 Resultaatsverslag De inspectie verwacht een resultaatsverslag waarin per norm staat: - Of binnen de gestelde termijn is voldaan aan de norm. - De aanpak en acties waarmee is bereikt dat aan de norm is voldaan. - De wijze waarop is gemeten dat aan de norm is voldaan. De inspectie verwacht het resultaatsverslag voor de normen waar u binnen vier weken na de bezoekdatum aan moet voldoen uiterlijk 19 april De inspectie verwacht het resultaatsverslag voor de normen waar u binnen zes maanden na de bezoekdatum aan moet voldoen uiterlijk 19 september Beoordeling van overige locaties De inspectie verwacht dat het verantwoordelijk management ook in andere locaties of in ander teams beoordeelt of aan de normen wordt voldaan en zo nodig passende maatregelen neemt. 3.4 Vervolgacties inspectie Gezien de bevindingen zal een aangekondigd en/of onaangekondigd hertoetsbezoek plaatsvinden aan Slinge. Het resultaatsverslag zal gebruikt worden ter voorbereiding voor dit bezoek. Pagina 8 van 20

9 Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan woon-zorgcomplex Slinge te Rotterdam op 19 maart Resultaten inspectiebezoek Dit hoofdstuk start met een overzicht per thema van de scores op de normen. De inspectie geeft in dit hoofdstuk in principe alleen een toelichting als niet aan de norm is voldaan. In sommige gevallen zal ook bij normen waar wel aan is voldaan een toelichting opgenomen kunnen worden. Niet van toepassing wordt gescoord als de situatie waarop de norm van toepassing is, in deze locatie of binnen het team nooit voorkomt. Niet beoordeeld betekent dat de situatie waarop de norm van toepassing is, op de locatie wel voorkomt, maar niet aan de orde is geweest tijdens het bezoek. De nummering van de normen is niet altijd opeenvolgend. Dit komt omdat de normen uit een groter normenbestand komen en niet alle normen uit dit bestand worden getoetst. 4.1 Sturen op kwaliteit en veiligheid 1.1 De zorgaanbieder verzamelt op structurele wijze kwaliteitsinformatie en gebruikt dit voor kwaliteitsverbetering. 1.2 (bijna) Fouten worden systematisch en structureel gemeld, verzameld, geanalyseerd en gebruikt voor verbeteracties. 1.3 De zorgaanbieder heeft een klachtenregeling conform de wet en maakt deze bekend bij de cliënt en/of zijn vertegenwoordiger. 1.4 De zorgaanbieder regelt cliëntenmedezeggenschap. 1.5 De zorgaanbieder heeft in- en exclusiecriteria voor cliënten. 1.8 De zorgaanbieder zorgt er voor dat zinvolle dagbesteding in voldoende mate aanwezig is. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 1.2 Meldingen werden niet systematisch verzameld en geanalyseerd door minimaal een persoon of commissie (bijvoorbeeld MIC). De afgelopen tijd was er sprake van een slapende MIC-commissie. Er waren wel MIC-meldingen maar er werd niet of nauwelijks iets mee gedaan. Deze tekortkoming is onderkend en de MIC-procedure werd kort voor het inspectiebezoek nieuw leven ingeblazen. 1.2 Aantoonbaar vond geen of onvoldoende verbetering plaats op basis van deze analyse. 1.2 Binnen enkele weken was er geen terugkoppeling aan de melder en aan andere medewerkers. Pagina 9 van 20

10 1.2 Alleen kwantitatieve overzichten waren aanwezig, men zocht niet of onvoldoende naar patronen en oorzaken. 1.5 Er was geen plaatsingsbeleid beschreven over de groepssamenstelling in relatie tot de deskundigheid van de medewerkers binnen deze locatie of binnen het team. Dit betekent dat er nog geen in- en exclusiecriteria zijn, maar er wordt aan gewerkt om deze op te stellen. 1.5 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger kreeg geen of onvoldoende informatie over het beleid met betrekking tot in- en exclusiecriteria. 1.8 Cliënten hadden een dagbesteding die onvoldoende paste bij hun wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen. Dat wil zeggen: er vindt in de instelling wel dagbesteding plaats, maar de kwaliteit en de kwantiteit ervan laat nog te wensen over. Verder wordt een aanzienlijk gedeelte van de dagbesteding door de gastvrouwen verricht, wat betekent dat er geen integratie is van zorgverlening en dagbesteding. De verantwoordingscyclus van de dagbesteding is niet optimaal. (Idealiter zouden ten eerste de wensen, de hobby s, interesses, bekwaamheden en dergelijke van de cliënten moeten worden geïnventariseerd; ten tweede zou de dagbesteding daarop moeten worden gebaseerd; ten derde zou de dagbesteding in een agenda of iets dergelijks moeten worden vastgelegd; en ten vierde zou moeten worden aangetekend dat de dagbesteding daadwerkelijk heeft plaatsgevonden). Pagina 10 van 20

11 Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan woon-zorgcomplex Slinge te Rotterdam op 19 maart Cliëntdossier 2.1 Iedere cliënt heeft een zorg-/ondersteuningsplan. 2.2 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar betrokken bij het opstellen van en heeft aantoonbaar ingestemd met het zorg-/ondersteuningsplan. 2.3 De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt zijn de basis voor de zorg-/ ondersteuningsdoelen. 2.4 Risico's voor de cliënt zijn geïnventariseerd door de zorgverleners en de zorg en ondersteuning zijn hierop gebaseerd. 2.5 De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg-/ ondersteuningsproblemen, de doelen, acties, rapportage en evaluaties zijn congruent met elkaar. 2.6 In het cliëntdossier is informatie van betrokken disciplines op een afgesproken plaats terug te vinden. 2.7 In het cliëntdossier is de dagelijkse rapportage opgenomen. 2.9 In het zorg-/ondersteuningsplan is vastgelegd welke disciplines met welke verantwoordelijkheden zijn betrokken bij de verschillende onderdelen van de zorgverlening De cliënt of de cliëntvertegenwoordiger is betrokken bij de periodieke evaluatie van het zorg-/ ondersteuningsplan. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 2.3 De zorg-/ondersteuningsdoelen pasten niet of onvoldoende bij de wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt. Bij de inzage van enkele zorgdossiers bleek bijvoorbeeld dat bepaalde aandoeningen zoals vermeld in de dagrapportage geen onderdeel van het zorgplan uitmaakten. 2.4 Zorg-/ondersteuningsdoelen pasten onvoldoende bij de resultaten van de risico-inventarisaties. In de ingeziene zorgdossiers werden risicoinventarisaties aangetroffen, maar de vertaling van deze inventarisaties in zorgplanitems moet in een aantal gevallen als onvoldoende worden aangemerkt. Pagina 11 van 20

12 2.5 De zorg-/ondersteuningsdoelen en de acties hingen onvoldoende logisch met elkaar samen. In de ingeziene zorgplannen werden zorgplanitems aangetroffen (zoals buiten wandelen en beneden koffiedrinken ) zonder dat bijvoorbeeld was aangegeven wanneer en/of hoe vaak deze activiteiten zouden moeten plaatsvinden. Ook werden geen aantekeningen aangetroffen op basis waarvan geconcludeerd zou kunnen worden dat deze activiteiten inderdaad hebben plaatsgevonden. In dit verband moet er ook op worden gewezen dat sommige belangwekkende beslissingen wel in het zorgdossier stonden vermeld, maar niet werden onderbouwd. Een voorbeeld is de situatie waarbij het beheer van de tag van een cliënt door de verzorging was overgenomen. 2.5 De rapportage en de zorg-/ondersteuningsdoelen en acties hingen onvoldoende logisch met elkaar samen, zie onder De evaluaties handelden niet over zowel zorgproblemen, zorg-/ ondersteuningsdoelen als zorgacties. Hoewel in de zorgplannen per zorgplanitem kan worden aangegeven wanneer er een evaluatie zou moeten plaatsvinden, was deze rubriek veelal niet ingevuld. De aangetroffen verslagen van zorgplanevaluaties moeten als tamelijk summier worden aangemerkt. 2.7 De (dagelijkse) rapportages waren niet of onvoldoende gekoppeld aan de zorg-/ondersteuningsdoelen/zorgafspraken. Dat wil zeggen: bij de ingeziene zorgdossiers bleek dat er slechts in beperkte mate gerapporteerd werd over zorgplanitems. Zo werd bijvoorbeeld bij één cliënt voortdurend gerapporteerd dat hij gedoucht was, maar aan allerlei andere zorgplanitems werd in de rapportage geen aandacht besteed. Pagina 12 van 20

13 Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan woon-zorgcomplex Slinge te Rotterdam op 19 maart Deskundigheid en inzet personeel 3.1 Medewerkers werken cliëntgericht. 3.2 Medewerkers kennen de impact van hun bejegening op het gedrag van de cliënt. 3.3 Medewerkers hebben voldoende kennis van en vaardigheden voor de doelgroep van cliënten. 3.4 Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies. 3.5 Alleen bevoegde en bekwame medewerkers voeren voorbehouden en risicovolle handelingen uit. 3.6 Medewerkers krijgen de benodigde scholing om verantwoord te kunnen werken met de doelgroep en de zorgproblematiek van de cliënten. 3.7 De zorgaanbieder zet op de juiste momenten voldoende deskundige medewerkers in ter uitvoering van de dagelijkse zorg. 3.8 De zorgaanbieder regelt dat vakinhoudelijk specialisten in voldoende mate beschikbaar zijn. 3.9 De zorgaanbieder verzamelt, analyseert en onderneemt zo nodig acties met betrekking tot belangrijke contextuele factoren van inzet van personeel Medewerkers en management kennen de grenzen van de verantwoordelijkheden en bevoegdheden en schakelen tijdig vakinhoudelijke specialisten in Medewerkers werken volgens relevante gedragscodes. (gedrags-, meld)codes. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 3.4 Management zag er niet of onvoldoende op toe dat volgens protocol werd gewerkt. Kennisname van protocollaire voorschriften werd in belangrijke mate overgelaten aan het eigen initiatief van de verzorgende medewerkers. (Idealiter zou vanuit het management moeten worden aangegeven: a) welke protocollen van kracht zijn; b) waar deze protocollen te vinden zijn; c) van welke protocollen parate kennis vereist is, zoals een valprotocol). Pagina 13 van 20

14 3.8 Vakinhoudelijke specialisten waren onvoldoende beschikbaar wanneer nodig. Hoewel de instelling een Bopz-erkenning heeft en er cliënten met een Bopzstatus verblijven, is aan de instelling niet de functie behandeling toegekend. Eén van de ongunstige implicaties hiervan is dat de huisartsen van de cliënten (en dit geldt ook voor cliënten met een Bopz-status) eindverantwoordelijk zijn voor het medische behandelbeleid en dat de specialist ouderengeneeskunde van de stichting waarvan de instelling onderdeel uitmaakt, in feite een adviserende/consultatieve functie vervult. Een andere ongunstige implicatie is dat er geen MDO s worden gehouden, omdat de huisartsen niet deelnemen aan de cliëntenbesprekingen. Een derde ongunstige implicatie is dat de instelling te maken heeft met een relatief groot aantal huisartsen, wat weinig betrokkenheid bij het behandelbeleid van de instelling toont. Anders gezegd: er lijkt sprake te zijn van een zorginhoudelijke onvolkomenheid als cliënten met een zodanige zorgzwaarteindicatie, dat ze normaliter onder de competentie van specialisten ouderenzorg vallen, geen specialist ouderengeneeskunde maar een huisarts als hoofdbehandelaar hebben. Pagina 14 van 20

15 Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan woon-zorgcomplex Slinge te Rotterdam op 19 maart Medicatieveiligheid 4.1 De arts en de apotheker verrichten jaarlijks een medicatiebeoordeling voor alle cliënten. 4.2 De medicatie wordt alleen gemalen met schriftelijke instemming per geneesmiddel van de arts of apotheker. 4.3 De zorgaanbieder bepaalt in dialoog met de cliënt of de medicatie geheel of gedeeltelijk in eigen beheer wordt gegeven en legt de gemaakte afspraken daarover vast in het zorg-/ondersteuningsplan. 4.4 De procedure rondom uitzetten, toedienen en registreren is beschreven in een procedure farmaceutische zorg. 4.5 Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie beschikken over een actueel medicatieoverzicht en toedienlijst van de apotheker. 4.6 Medewerkers signaleren werking en bijwerking van het toegediende geneesmiddel. 4.7 Niet GDS medicatie wordt door een tweede bekwaam persoon gecontroleerd, of er is een afspraak met de apotheek dat het geen risicovolle medicatie betreft voor deze cliënt. 4.8 De medewerker past door de apotheek uitgezette medicatie alleen aan op aantoonbaar voorschrift van de arts. 4.9 De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie op (door de apotheek verstrekte) toedienlijst Er is geborgd beleid rondom de omvang, identiteit en opslag van de voorraad geneesmiddelen. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 4.5 Er was geen actueel medicatieoverzicht en geen toedienlijst van de apotheek. In de zorgdossiers werden geen actuele medicatieoverzichten en toedienlijsten aangetroffen. Pagina 15 van 20

16 4.7 De tweede controle werd niet of onvoldoende bekwaam uitgevoerd en het was onvoldoende traceerbaar wie dit doet en hoe het gebeurt. Dit wil zeggen: volgens de geneesmiddelendocumenten kan de conclusie worden getrokken dat het bekend is dat er bepaalde risicovolle geneesmiddelen zijn die dubbel moeten worden afgetekend. Ook op de deellijsten staat vermeld bij welke geneesmiddelen er dubbel moet worden afgetekend. Bij het inzien van enige toedienlijsten werd echter een enkele keer geconstateerd dat er, bij onder meer risicovolle medicatie, helemaal niet was afgetekend. 4.8 Wijzigingen liepen niet via arts en apotheek. Er werd iets gewijzigd en toegediend zonder een gewijzigde toedienlijst en/of niet op voorschrift arts. Als er medicatiewijzigingen plaatsvinden als de Baxterrollen zijn geleverd, worden de geneesmiddelen die gestopt zijn door de verzorgende medewerkers uit de Baxterrol gehaald. Dit is een risicovolle handeling. Op basis van de zogenaamde Veilige principes (de huidige veldnormen in de ouderenzorg op het gebied van de farmacie) behoren deze handelingen tot de verantwoordelijkheid van de apotheek Medicatie onder opiumwetgeving werd niet in afgesloten kast/kluis bewaard en/of de voorraad was niet goed geregistreerd. Opiaten werden wel op de juiste wijze bewaard, maar de controle van morfinepleisters van één van de cliënten wees uit dat er geen registratie te vinden was Datum openen van dranken en druppels waren niet geregistreerd op de verpakking. Het was onduidelijk hoelang ze houdbaar waren na het openen. Pagina 16 van 20

17 Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan woon-zorgcomplex Slinge te Rotterdam op 19 maart Vrijheidsbeperking 5.1 De zorgaanbieder beschrijft visie en beleid over preventie, besluitvorming en uitvoering van vrijheidsbeperkende maatregelen. 5.2 Voorafgaand aan de vrijheidsbeperkende maatregel(en) is een (probleem)analyse verricht van het gedrag van de cliënt. 5.3 Voorafgaand aan de inzet van de psychofarmaca vindt een psychosociale- of gedragsinterventie plaats. 5.4 In dialoog met cliënt vindt multidisciplinaire besluitvorming plaats over de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.5 Een arts of een gedragskundige is verantwoordelijk voor het besluit om over te gaan tot de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.6 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger geeft toestemming voor de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.7 Alle vrijheidsbeperkende maatregelen zijn opgenomen in het cliëntdossier. 5.8 Medewerkers passen vrijheidsbeperkende maatregel(en) zorgvuldig toe. 5.9 De zorgaanbieder zorgt voor toetsing van besluitvorming en uitvoering, door een niet bij de behandeling betrokken deskundige, als fixatie met onrustband, afzonderen in een daarvoor bestemde ruimte of separatie worden toegepast De zorgaanbieder heeft werkinstructies (protocollen) over het toepassen van alle vrijheidsbeperkende maatregelen De zorgaanbieder heeft een registratie van vrijheidsbeperkende maatregelen op locatie- of teamniveau. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 5.1 Huisregels bevatten andere regels dan die nodig zijn voor een ordelijke gang van zaken in de instelling. Zij beperken de vrijheid van handelen van de cliënt verder dan voor een dergelijke gang van zaken nodig was. Dat wil zeggen: de instelling beschikt niet over huisregels (op basis van de Wet Bopz zijn huisregels voorgeschreven). Verder was het in de instelling onvoldoende bekend dat volgens de Wet Bopz het verlof van cliënten met een Bopz-status door de Bopz-arts moet worden toegekend. Pagina 17 van 20

18 Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan woon-zorgcomplex Slinge te Rotterdam op 19 maart Overige bevindingen Temperatuur kraanwater op de appartementen van psychogeriatrische cliënten Toelichting: Tijdens de rondgang door de instelling werd geconstateerd dat de temperatuur van het kraanwater op een appartement van een psychogeriatrische cliënt dermate hoog was, dat het risico van brandwonden aanwezig is. Deze situatie staat op gespannen voet met de bepalingen van de Kwaliteitswet, waarin wordt vermeld dat er sprake hoort te zijn van verantwoorde zorg. Pagina 18 van 20

19 Bijlage 1 Geraadpleegde documenten De onderstaande documenten zijn door de inspectie gebruikt bij het uitvoeren van het inspectiebezoek en het opstellen van dit rapport. De inspectie heeft de documenten niet in totaliteit beoordeeld, maar op specifieke onderwerpen doorgenomen. - Farmazorg Aafje (2014) - Procedure geneesmiddelendistributie Slinge (2014) - Bopz in het verzorgingshuis (2014) - Jaarverslag Melding Incidenten Klanten 2014 (concept) - Kwaliteitscommissies (2015) Pagina 19 van 20

20 Bijlage 2 Overzicht wetten, veldnormen, circulaires en rapporten Wetgeving: Algemene wet bijzondere ziektekosten (AWBZ). Kwaliteitswet zorginstellingen. Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO): Wijzigingswet Burgerlijk Wetboek. Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ). Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (WMCZ). Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz). Besluit klachtenbehandeling Bopz. Besluit rechtspositieregelen Bopz. Besluit middelen en maatregelen Bopz. Besluit patiëntendossier Bopz. Besluit vaststelling van de minimumeisen voor de (verplichte) meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling. Besluit zorgplanbespreking AWBZ-zorg. Veldnormen: Beleidsdocument veilig melden, KNMG, Handreiking werkvoorraad geneesmiddelen, Actiz, GGZ Nederland, VGN, Handreiking Veilige principes in de medicatieketen, ActiZ, KNMP, NVZA, Verenso, BTN, LHV, LOC, NHG, NPCF, V&VN, Intentieverklaring Zorg voor Vrijheid, samen naar minder vrijheidsbeperking, CG-raad, LOC-LPR, Platform VG, NIP-NVO, NVAVG, NVVA, Sting, V&VN, ActiZ, VGN en IGZ, Klachtenrichtlijn gezondheidszorg versie 3.0, KNMG, Kwaliteitsdocument 2013 Verpleging, Verzorging en Zorg Thuis. Landelijke instructie voor Toediening Gereedmaken van medicatie in verpleegen verzorgingshuizen, V&VN, Nationale beroepscode van Verpleegkundigen en Verzorgenden, Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten, ActiZ, GGZ Ned., IGZ, KNMG, KNMP, LEVV, LHV, NFU, NHG, NICTIZ, NPCF, NVVA, NVZ, NVZA, Orde, V&VN, VWS,ZN, FNT, NMT en VGN, RIVM Hygiënerichtlijnen voor verpleeghuizen en woonzorgcentra, Richtlijn Probleemgedrag, Verenso, Risicovolle medicatie in verband met dubbele controle, KNMG, 2013 Van incident naar fundament, Movisie, Circulaires en rapporten: Bulletin Het mag niet, het mag nooit: seksuele intimidatie door hulpverleners in de gezondheidszorg, IGZ, augustus Cultuuromslag terugdringen vrijheidsbeperking bij kwetsbare groepen in langdurige zorg volop gaande, duidelijke ambities voor 2011 nodig, IGZ, december De dagelijkse bezetting en kwaliteit van zorg in instellingen voor langdurige zorg, Nivel, Extra inspanning noodzakelijk voor terugdringen vrijheidsbeperking in langdurige zorg, IGZ, Medicatieveiligheid flink verbeterd in herbeoordeelde instellingen langdurige zorg en zorg thuis, IGZ, Richtinggevend kader vrijheidsbeperking, VWS, 26 maart Verantwoord richtlijngebruik in de gehandicaptensector, NIVEL, Pagina 20 van 20