Fuctiele Fysitherapie bij mese met ee verstadelijke beperkig: De twikkelig va ee behadelprgramma Dit artikel geeft izicht i de twikkelig e resultate va ee fuctied fysitherapeutisch behadelprgramma vr mese met ee verstadelijke beperkig, met prbieme met pstaa e (pe. Als derdeel va het prgramma is ee aatal istrumete twikkeld waarmee p vaardigheidsiveau dele kue wrde gesteld e geevalueerd. Het prgramma is drie maade tegepast bij vijf cliete. Hulpvraagverduidelijkig, methdische aalyse va taak, mgevig e idividu, lcatiegebde derzek e traiig va begeleiders lijke sleutelbegrippe te zij vr resultaat. Martij Vehuize, fysitherapeut bij's Heere L, lcatie Schuyleburg i Apeldr Peter Lauteslager, (kider)fysitherapeut e hfd paramedische zrg bij's Heere L i Ermel *Afd. Fysitherapie De Vrwaarts 61,7325 M Apeldr Telef: 55-3696178 Email: martij.vehuize(i)sheerel.l RJVt. Vehuize* e P.EM. Lauteslacier Itrductie Oefetherapie maakt ee belagrijk derdeel uk va de fysitherapeutische itervetie. Literatuur laat echter zie dat efetherapie zeer ctextgebde lijkt te werke e auwelijks geeraliseert aar iet direct i de therapie getraide take 2 ' 7. Overdracht va i de therapie geleerde vaardighede aar fuctiele dagelijkse tepassig lijkt hiermee ee va de dilemma's te ^ij va efetherapie. Om hieri te vrzie hebbe diverse auteurs twerpcriteria geschreve vr fuctiele fysitherapie 1 '^1116j8 > 9 Fuctiele fysitherapie beadert zveel mgelijk de werkelijke situatie, mdat dit de kas p geeralisatie vergrt. Bie de fysitherapie bestaat-veel aadacht vr deze theriee. 2t/m8 ' 1 I de istitutiele zrg vr mese met Taakspecifiek (tijd, selheid, frequetie, afstad, grtte,/ maat) Idividu Ses-mtresysteem (spierkracht, sesrische prikkelverwerkig, perifereveraderige i de spier) Psych-sciaal systeem (iteresse, waarde, emtie, sciale iteractie) Cgitief-perceptiesysteem (alertheid, geheuge, vermge tt het plsse va prbieme) Hadelig Omgevigsspecifiek (idelig va de ruimte, vrm scheisel, iteractie met clietsysteem etc.) Figuur 1. Mtrische hadelige Nederlads Tijdschrift vr Kiderfysitherapie jui 28 TJ
ee verstadelijke beperkig lijke de uitgagspute va de fuctiele fysitherapie bij uitstek geschikt. Cliete zij immers beperkt leerbaar e lere makkelijker als efesituaties herkebaar zij e betekeis hebbe. Dat pleit sterkvr ctextgebde efetherapie. Daaraast is de clietgrep gemiddeld zeer beperkt i staat tt eige veratwrdelijkheid e het zelfstadig herhale va efemmete. Dat maakt he i geval va ee traiigsprgramma sterk afhakelijk va grepsbegeleiders i w- e dagbestedigsituaties. Bij grepsbegeleiders is izicht i mtrische prblematiek e mgelijkhede tt stimulatie gemiddeld beperkt aawezig, waardr vr he istructie dzakelijk is. Omdat wij de uitgagspute va fuctiele fysitherapie zeer va tepassig vide vr de delgrep is p basis hierva ee behadelprgramma twikkeld. Dit artikel geeft ee beschrijvig va de twikkelig va de verschillede prgramma derdele. Het behadelprgramma is twikkeld vr seire met ee verstadelijke hadicap, maar is k tepasbaar p adere delgrepe, zals kidere. Mtriek kmt immers tt stad dr ee ctiue iteractie tusse de taak, de mgevig e het idividu. Dat geldt vr alle mtriek, f het u m ee udere gaat die ee vaardigheid pieuw wil aalere f dat het m ee kid gaat die zich ee ieuwe vaardigheid eige wil make. Fimctiele fysitherapie bij seire met ee verstadelijke beperkig k aabevle vr (kider) fysitherapeute De twikkelig va fysitherapeutische meet- e behadeligsrethde vr mese met ee verstadelijke beperkig staat i kiderschee. Dat geldt k vr kidere met erstige meervudige beperkige. Gebruikelijke kiderfysltherapeutische meetistrumete vlde iet, bestaade behadeligsstrategiee zij iet bruikbaar. De prblematiek va deze kidere is zeer veelzljdig e dat maakt het stelle va dele igewikkeld, Zij zij zelf veelal iet i staat tt het (mede) vere va regie e het zelf vaststelle va zrgvrage. Zwe! uders als begeleiders ervare vauit him eige referetie va elkaar verschillede belemmerige e frmulere z eige prbleemstellige, Hewel dit behadelprgramma zich vral richt p seire met ee verstadelijke beperkig, bevat het meerdere elemete die vr de kidetfysitherapie zeer relevat kue zij. De methde is beschreve vauit de kaders va fuctiele fysitherapie, Omgevigsgerelateerde prbieemaalyse e itervetie zij i de fysitherapie bij mese met meervudige beperkige ee veelgebruikte igag m resultaat te behale. De betekeis die ee hadelig vr de cliet heeft mtiveert tt herhalig e daarmee tt efee. Dit geldt k vr kidere zder meervudige beperkig. Vral va belag is dat begeleiders i staat wrde gesteld m same tt methdisch te veratwrde prbleemselectie te kme, Dit leidt tt gezamelijk gefrmuleerde e gedrage, fuctiele behadefigsdele. Deze methde maakt het kiderfysitherapeute mgelijk m uit de vele variabele, waaruit de prblematische hadelig is samegesteld, te kme tt die kerelemete die vr itervetie va belag zij, Bijvrbeeld het systeem waarmee p idividueel iveau fuctiele dele wrde gefrmufeerd e trapsgewijs meetbaar wrde gemaakt. Dit systeem va GAS-scres werkt z verduidelijked dat het mgelijk wrdt m begeleiders same gemtiveerd aa dezelfde dele te late werke, Viderapprtage e -aalyse drage eveees bij aa prbleemverduidelijkig e wrde vervlges gebruikt m begeleiders te ifrmere e te traie. De csequete maier waarmee het gedachteged ver ctextgebde fuctiele fysitherapie hier werd tegepast is ee uitdagig vr al die kiderfysitherapeute die kidere allee p schl, f allee p het dagcetium f affee i de wsituatie zie. Fuctieprblematiekthuis f i de istellig ka gal verschille va de prbieme zals deze zich i het dagcetrum f p schl vrde, Oderdele va de i dit artikel beschreve werkwijze zij da zeker va tepassig e zeer de meite waard m kermis va te eme e uit te prbere. Fuctiele fysitherapie Recete literatuur tt dat i de fysitherapie i geval va efetherapie veel aadacht bestaatvr ee eclgisch-dyamische beaderig. 12 ' 13 ' 14 Daari wrdt vaak gesprke ver 'fuctiele fysitherapie'. 3 t/m 9 Ketelaar 3 typeert ee fuctiele beaderkig als vlgt: 'I de fuctiele beaderkig wrdt de rl va de mgevig e de uit te vere taak beadrukt. De taak die het idividu uitvert f uit wil vere e de mgevig waari die taak wrdt uitgeverd zij aspecte die cetraal diee te staa i de aalyse va de prblematische hadelig.' Primair aadachtsput is iet meer de fuctiestris i het lichaam va ee cliet, maar de hadelig die dr de cliet e begeleidig als ee prbleem wrdt ervare. Zie figuur i. Het schema laat zie dat ee mtrische hadelig het eidresultaat is va ee ctiue iteractie tusse idividu, taak e de mgevig waari de hadelig wrdt uitgeverd. Belagrijk is dat de drie ge- schematiseerde factre eve grt wrde weergegeve, mdat zij eve belagrijk zij. Omgevigsfactre e taakfactre zij dus et z relevat vr het uitvere va ee hadelig als de kemerke va het idividu zelf. Praktische csequetie is dat fysitherapeutische aalyse va ee prblematische hadelig zal mete plaatsvide i de situatie waar het prbleem zich vrdet. Uitgagspute Waeer de elemete uit figuur i tegepast wrde i de fysitherapie vr mese met ee verstadelijke beperkig leidt dat tt de vlgede vijf pute. 1. De prblematische hadelig/hudig is het uitgagsput va de aamese, het derzek, de behadelig e de evaluatie. 2. Oderzek e behadelig vide per defiitie plaats i de mgevig waar het prbleem zich vrdet, tezij er ee duidelijke rede is m daar vaaf te wijke. 3. Fuctiele dele wrde z specifiek e auwkeurig mgelijk gefrmuleerd p het iveau va activiteite e participatie vlges de Iteratial Classificati f Fuctiig, Disability ad Health (ICF). 4. Het ICF mdel wrdt tegepast p alle derdele va het fysitherapeutisch zrgprces. 5. Omdat de begeleidig ee belagrijk derdeel vrmt va de mgevig va de cliet is de begeleidig gedurede het gehele prces betrkke. Dat hudt betrkkeheid i bij de frmulerig va de hulpvraag e k tijdes implemetatie va de itervetie. Methde Delgrep De delgrep waarp het te twikkele behadelprgramma zich richt bestaat uit udere met ee verstadelijke beperkig i de leeftijdscategrie va 5-75 jaar. Zij we i ee istellig. Vr de selectie va cliete zij derstaade criteria gehateerd: Iclusiecriteria: - Cliet heeft eerder gestaa e/f gelpe. - Cliet dervidt prbieme bij het pstaa e lpe. l8 * Nederlads Tijdschrift vr Kiderfysitherapie jui 28
- De begeleidig is gemtiveerd e i staat m deel te eme. Exclusiecriteria: - Ctra-idicaties m aa het behadelprgramma mee te de wrde bepaald dr cliet/grepsleidig, fysitherapie e de huisarts. - Begeleidig tbreekt het aa tijd e mgelijkhede m actief te participere, bijvrbeeld dr regelmatige perseelsbezettig. Meetistrumete Om het resultaat va de itervetie te kue tetste is ee aatal meetistrumete geselecteerd. Hieri speelde twee belagrijke criteria ee rl. Te eerste diee de meetistrumete tepasbaar te zij i de ccrete hadeligsmgevigva de cliete. Istrumete mete passe i het dekmdel va de fuctiele fysitherapie e i het raamwerk va de ICF. Reguliere teste zals de 'Timed Up ad G Test', Gait speed, Timed chair rise e de Berg Balace Scale vlde hier iet aa e mete ee afgeleide va de werkelijke situatie.^' 16 '^ Het tweede criterium heeft betrekkig p de karakteristieke va ze delgrep. Veel istrumete zij iet f auwelijks uitverbaar bij de delgrep mdat de test iet wrdt begrepe. Dat geldt k vr hiervr geemde tests f vr derdele erva. Uiteidelijk heeft dit geleid tt de selectie va de gebruikte meetistrumete. De istrumete wrde hierder krt beschreve. Numerieke Pute Schaal (NFS) Ee NPS bestaat uit ee schaal va t/m 1 waarmee met ee cijfer wrdt aagegeve he zwaar/verveled/pijlijk etc. iets wrdt ervare. I dit derzek is de NPS gebruikt m begeleiders de dr he ervare zwaarte tijdes het uitvere va ee bepaalde hadelig te late kwatificere. Zie het vrbeeld i figuur 2. Bij verschillede meetistrumete wrdt gebruik gemaakt va umerieke puteschale va -i, zals bijvrbeeld bij de Pai Disability Idex (PDI). 18 De Psychmetrische eigeschappe va de PDI zij derzcht l8>1 9> 2, maar zij iet gelded vr het gebruik i dit prgramma, mdat de PDI ee pijschaal is e iet de ervare zwaarte va ee hadelig berdeelt, zals i dit derzek het geval is. Bvedie bestaat de PDI uitvrage die pgeteld ee smscre geve. I dit prgramma staat iedere NPS p zichzelf. I dit prgramma is gekze m de bruikbaarheid va de NPS te derzeke. Er is gekze vr ee NPS mdat: - er ee uitspraak ka wrde gedaa ver de ervare zwaarte va ee ccrete hadelig; - er izicht tstaat i verschille tusse begeleiders vr wat betreft de ervare zwaarte va ee prblematische hadelig. Aa de had va deze verschille ka derlige schlig plaatsvide; - er pririterig mgelijk wrdt tusse verschillede als zwaar ervare hadelige, waardr ee itervetie specifiek wrdt; - p deze maier eevudig de meig va ee heel team ka wrde verzameld, waardr iterveties breed gedrage wrde; - aa het eide va de itervetie gmaals ee NPS ka wrde uitgeverd m te kijke aar het verschil i beleefde zwaarte die ee hadelig plevert vr ee cliet. Nadat het team same met de fysitherapeut de prblematische hadelige heeft gefrmuleerd, wrdt er dr de fysitherapeut ee NPS pgesteld per prblematische hadelig e per e-mail verstuurd aar de betrkke mese met het verzek vr ee bepaalde datum te reagere. Belagrijk is m ieder perseelslid apart de NPS te late ivulle e iet ee heel team p ee lijst. Z wrdt vrkme dat me elkaars scre ziet e elkaar beivledt. De NPS wrdt a izamelig gedeeld dr het aatal deelemede perse, zdat er ee gemiddelde NPS scre tstaat. Hierdr tstaat ee pririterig va meest zwaar ervare hadelig aar mist zwaar ervare hadelig. Dit ka leided zij i de vlgrde waari prblematische hadelige wrde aagepakt. Bij het izette va de NPS is de frmulerig va de prblematische hadelige va es- NPS de meite die Gerrit heeft m te lpe va bed aar de hiiiskamer berdeel ik als vlgt: A^A^^^A^jJ^^L^A^ 1 helemaal iet zwaar Gemiddeld: 8,5 Figuur 2. NPS, Meite va Gerrit met lpe heel erg zwaar setieel belag. Duidelijk met zij: - waar vadaa bewge wrdt (bijvrbeeld pstaa uit de rde stel); - met welk itetie bewge wrdt (eiddel); - relevate beschrijvig va de mgevig; - tijdstip p de dag, idie va ivled. Waeer iet aa de eerste drie pute (f vier idie va tepassig) wrdt vldaa, blijve hadelige te algemee. Het gevlg is dat ee ieder die de NPS ivult ee eige beeld vrmt va de hadelig. Vide-pames De vaardighede die als prbleem wrde ervare e waarver ee hulpvraag is gefrmuleerd wrde i hu ctext gefilmd e vervlges geaalyseerd met behulp va screfrmuliere. Vide-pames geve ee eeduidig beeld va de prblematische hadelig i de mgevig. Beelde kue meerdere kere wrde bekeke e wrde gebruikt vr ee secd pii. Waeer a itervetie gmaals vide-pames wrde gemaakt is vergelijkig mgelijk e resultaatberdelig. De pames kue k wrde gebruikt ter istructie va grepsbegeleidig. Screfrmuliere Twee screfrmuliere vr pstaa e vr lpe zij speciaal vr dit prject twikkeld (figuur 5). Belagrijk is dat met de frmuliere ccrete vaardighede berdeeld kue wrde p activiteite iveau. Bestaade gagaalyselijste registrere p strisiveau 21 ' 22, e zij daardr iet te gebruike. Per vaardigheid bevatte de frmuliere de dmeie taak, mgevig e idividu. Vr zwel de vaardigheid pstaa als vr het lpe wrde per dmei de belagrijkste items weergegeve. De items zij tt stad gekme dr de relevate items te selectere uit ee literatuurstudie. Gezcht is aar bepalede factre va het pstaa e lpe. Deze items zij aagevuld dr de derzeker e vrgelegd aa ee fcusgrep. De items zij vr alle cliete gelijk. Ivulle va het frmulier maakt izichtelijk i welke dmeie zich belemmerige bevide. Naar aaleidig va de vide-pame wrde de frmuliere dr de fysirherapeut igevuld. De uitkmste geve vervlges richtig aa het derzek va de prblematische hadelig p lcatie. Er wrdt ee igevuld waeer het item iet va tepassig f als er gee belemmerig wrdt gecstateerd. Ee i wrdt igevuld idie het item als belemmered wrdt gezie f als het item adequater ka wrde NederladsTijdschriftvr Kiderfysitherapie juiis
Fuctierigsiveau vr het pstaa: = staat zelfstadig p zder meite Het pstaa fukt i de eerste pgiq e uerlpt zder ueel haperije. Het pstaa is mgelijk zder steu te eme fla de armleuimjefi. Er heft^eer? gebruik gemakt te turde i/a cmpeserede strate^iee zafs: dersteue met extra armzujflfli, steue p de buebee. Verselfe va de rmp m tt stad te kme is tue! te^estaa. 1 = staat zelfstadig p met meite Het pstaa iukt i ee eerste f ee vewlgpgmq. Het pstaa is mgelijk zder steu te eme ca de armleui^e. Er wrdt gebruik gemaakt v cmpeserede strateajee' zals: dersteue met extra armztudd, steue p de buebee, uerselie va de rmp, zijuwarts eige v de rmp. 2 = Staat zelfstadig p met veei meite Het pstad iukt i de eerste f i ee ueruftjpcjimj. Het pstaa is aflee mjefijk met steu ua de armleuia,e. 3 = staat met weiig hulp p De cliet turdt aa ee arm dersteud f wrdt gehlpe m de rmp ear ure te brege, 4 = staat met veel hulp p Cliet heeft ueei dersteuiu dl bijurbeeld aa ttuee hade. Fuctierigsiveau vr het lpe: = lpt zelfstadig bie, buite, meer da 5 meter 1 = lpt zelfstadig bie, buite, tt 5 meter 2 = lpt zelfstadig bie, iet buite 3= lpt zelfstadig met rllatr bie, buite, meer da 5 meter 4 = lpt zelfstadig met rllatr bie, buite, tt 5 meter 5 = lpt zelfstadig met rllatr bie, iet buite 6 = lpt zder rllatr, begeleid, tt 5 meter 7 = lpt met rllatr, begeleid, meer da 5 meter a = begeleidig geeft fysieke dersteuig aa de cliet. b = begeleidig stuurt de rlfatr m de richtig te bepale e iet m de cliet te dersteue c = begeleidig lpt er vr de veiligheid bij maar geeft gee fysieke dersteuig 8 = lpt met rllatr, begeleid, tt $ meter a = begeleidig lpt er vr de veiligheid bij maar geeft gee fysieke dersteuig b = begeleidig stuurt de rllatr m de richtig te bepale e iet m de cliet te dersteue c = begeleidig geeft fysieke dersteuig aa de cliet. Figuur 3. Beschrijvig pstaa e lpe Het ka zij dat het del te hg is gesteld e er meer tijd dig is m het del te bereike. Mgelijk is het del p ee verkeerde maier gefrmuleerd f met de hadelig helderder wrde mschreve, zdat rapprtage ver de hadelig beter gaat. Afhakelijk va de evaluatie wrdt er ee ieuwe GAS gefrmuleerd. De GAS dele wrde pgesteld i verleg met greps- e activiteitebegeleidig. De fysitherapeut frmuleert de uiteidelijke GAS. Of de gefrmuleerde dele behaald zij blijkt uit de rapprtagefrmuliere die begeleiders ivulle e die wekelijks f tweewekelijks wrde geevalueerd. Rapprtage/rmuliere Grepsleidig heeft dagehjks geregistreerd f gestelde dele zij behaald e uitgeverd dr rapprtagefrmuliere i te vulle. Deze frmuliere zij pgesteld per cliet. Werkujze De gevlgde werkwijze is per casus hierder schematisch weergegeve e wrdt vervlges ader uitgewerkt i de easui'stiek. Uitwerkig va het behadelprgramma Casus De vlgede casusbeschrijvig laat zie he ee ccreet fuctied behadelprgramma er uit ka zie e laat zie dat de itervetie zich eerder richt p mgevigse taakfactre da p lichaamsfucties e structure. igezet. Of het item k beivledbaar is kmt later aa de rde. Daar wrdt i het screfrmulier g gee uitspraak ver gedaa. Het vervlgderzek p lcatie richt zich p de aagegeve kelpute m te zie f de items beivledbaar zij e i welke mate. Fuctierigsiveau vr pstaa e lpe Opstaa e lpe zij beschreve i terme va ee teemed iveau va fuctiere. vr wat betreft de zelfstadigheid va uitverig. Del is m het fuctierigsiveau vr pstaa e/f lpe te bjectivere e te verduidelijke aa derde. Gal Attaimet Scalig (GAS) De rigiele GAS is twikkeld vr de geestelijke gezdheidszrg 23, maar wrdt k i de verstadelijk gehadicaptezrg 24 ' 25 e revalidatiegeeeskude 26 gebruikt. Twee srte betruwbaarheid zij va belag bij GAS: de betruwbaarheid va de ihud va de GAS schale e de betruwbaarheid va de scres p de gemaakte schale. I de geriatrie e psychtherapie zij beide vrme va betruwbaarheid bestudeerd e werd ee redelijk tt gede iter-tester betruwbaarheid gevde. 26 GAS is ee methde m werkdele meetbaar te make e daardr resultaat te kue evaluere. Met GAS is me i staat m het verschil tusse de begisituatie e de begde eidsituatie i kaart te brege. Dat gebeurt dr vr elk del e elke gefrmuleerde prblematische hadelig ee schaal te cstruere met de vlgede vier scres: (+2) beschrijft dat wat bereikt met wrde (+i) beschrijft wat wrdt gezie als ee stap i de geweste richtig () beschrijft de begisituatie (-1) beschrijft ee achteruitgag te pzichte va de begisituatie f geeft aa dat de begisituatie aders is da werd aageme. Waeer er GAS +2 wrdt gemete, is het del bereikt e ka de itervetie wrde beeidigd, f er ka ee ieuw del wrde gefrmuleerd. Is het del iet bereikt da ka aa de had va de rapprtage (zie het put hierder) wrde agegaa wat daarva de rede is. Persskemerke e jeschiedeis Gerrit is ee vrlijke ma va 73 jaar. Hij wt p ee wgrep met vijf adere e is vlledig afhakelijk va begeleidig vr zij zelfverzrgig. Hij ka wel zelfstadig ete e drike. Gerrit beleeft de buitewereld p ee assciatief-structurerede wijze, d.w.z. dathij p dige vrait ka lpe, meervudige, zivlle assciaties ka legge, adequaat ka hadele, zals dat p ee bepaald mmet gevraagd wrdt e zelf verbaal iitiatieve eemt tt acties. Test- e schaalscres va de SRZ (sciale redzaamheid) geve ee ttaalscre va 4.H. Gerrit is vr verver bie- e buitehuis vlledig afhakelijk va zij rlstel. Er is sprake va ee lichte vrm va diplegie. Vr de trasfers gaat Gerrit met hulp va de grepsleidig staa. Werke det hij alle chtede p ee activiteitecetrum. Hier staat hij allee ee mmet als hij aar het tilet gaat. Hulpvraag uerduidelijki^ vauit Gerrit e de Er wrdt ee vraaggesprek geplad met de 2 NederladsTijdschriftvr Kiderfysitherapie juizs
cliet. De cliet is dr zij verstadelijke hadicap iet i staat zij hulpvraag vlledig duidelijk te make. Daarm wrdt er k ee vraaggesprek geplad met temiste 3 medewerkers va de wgrep waar de cliet wt. Ee va deze medewerkers is de zrgcrdiatrva de cliet. De grepsleidig geeft aa dat Gerrit steeds meer achteruitgaat. Zij merke dat drdat hij meizaam pstaat e iet meer i staat is m met de rllatr bie de wig te lpe. Hulpvraag va de begeleiders: is het mgelijk dat Gerrit weer met de rllatr ka lpe bie de wig? Gerrit geeft zelf iet aa dat hij mider ka, hij blijft vrlijk. Grepsleidig ziet wel dat hij mider alert is e meer slaapt i de stel. Zij vermede dat dit eerzijds te make heeft met het uder wrde, aderzijds is hij dr het lagdurig zitte i de rlstel mider alert. Gerrit heeft rthpedische schee e maakt gebruik va ee idividueel aagepaste duwrlstel e ee rllatr. Belp va de Idachte e medische vrgeschiedeis Na 1996 is het lpe sel achteruit gegaa. Tt deze tijd lpt hij va e aar het werk achter de rlstel va zij vried Ja. Te deze verleed is Gerrit ee peride depressief geweest e is i fuctiere teraggevalle. Uiteidelijk ka Gerrit zich iet meer lped verplaatse buite de wig, maar met daarvr gebruik make va ee rlstel. Lichamelijk kue gee afwijkige wrde aagetd. Tt ee jaar gelede maakt Gerrit gebruik va zij rllatr m zich i huis te kue verplaatse, der begeleidig. Nu lpt het perseel g spradisch met hem ver de gag. Er is er sprake va ee sterke kyfse i de wervelklm, waardr zij lichaamszwaarteput achter hem kmt te ligge. Dit cmpeseert hij dr zij hfd aar vre te brege. Bledderzek laat gee bijzderhede zie, eveals lichamelijk derzek gericht p mgelijke rthpedische prbieme. Prblematische hadelige Tijdes het eerste vraaggesprek met het team is ee aatal prblematische hadelige gefrmuleerd. Hierva zij tijdes de besprekig NPS scres bepaald. De cliet e het team bepale de prblematische hadelige. De fysitherapeut frmuleert de prblematische hadelige. Hadelig i: Opstaa vaaf bed aar de duchestel m te duche Hadelig 2: Opstaa vauit de rlstel m aar het tilet te gaa. Hadelig 3: Opstaa vaaf de duchestel aar de rlstel m te gaa ete. Hadelig 4: Opstaa vaaf de WC m i de rlstel te gaa zitte. Hadelig 5: Het lpe bieshuis va zij slaapkamer aar de huiskamer Hadelig 6: Het lpe bieshuis va de huiskamer aar het tilet Vr de casusbeschrijvig wrdt allee Hadelig 5 ader uitgewerkt. Ccept prgramma Vastlegge va de prblematische hadelige p vide De prblematische hadelig is pgeme p vide. Tepassig p 5 casusse m gegeves te verzamele Werkwijze per casus: Hulpvraagverduidelijkig Vastlegge prblematische hadelig p vide p lcatie Aalyse met screfrmuliere Oderzek prblematische hadelige p lcatie Aalyse, idicatiestelligedelstellig Uitverig va de behadelig e evaluatie( tijdes e a de behadelig) Ccrete resulate e cclusies per casus Algemee resultate e cclusies m.b.t. Prgramma Istrumete Meerwaarde Bijstellig va het prgramma e istrumete Figuur 4. Otwikkelig va ee fuctieel fysitherapeutisch prgramma Gebruikte istrumete: «NPS bij hulpvraagverduidelijkig Vide m prblematische hadelige vasttelegge Screfrmuliere vr pstaa e lpe bij ie aalyse GAS bij bepale va delstellige e evaluatie Rapprtagefrmuliere bij uitverig va behadelige e avaluatie Aalyse dr Jysitherapeut aa de had va de. vide De fysitherapeut bekijkt de vide e vult dertusse het screfrmuiier vr het lpe i (figuur 5). Oderzek aar de prblematische hadelig p lcatie Aa de had va de vide k het fuctierigsiveau wrde bepaald vr het lpe. Bij Gerrit was dit de scre 8c (lpt begeleid met ee rllatr tt 5 meter, figuur 3). De begeleidig geeft fysieke dersteuig aa de cliet). Het screfrmuiier vr lpe leverde de vlgede kelpute p: - Het halletje waar Gerrit drhee lpt is erg dker. Tijdes de bservaties lijkt dit echter gee belemmerig. Hij lpt er zder tempverlies drhee e lijkt k iet extra zeker. - De rllatr is erg hg igesteld, waardr zij lichaamszwaarteput teveel aar achtere kmt. Hierdr eemt hij iet vldede steu p de rllatr. Waeer de rllatr lager wrdt afgesteld eemt Gerrit meer steu p de rllatr. - Bij het item 'verig' wrdt aagegeve dat grepsleidig zich zeker velt. Drie grepsbegeleiders geve aa dat Gerrit het eg vidt m te lpe e dat zij het zelf k iet vertruwe. Tijdes de der- Nederlads Tijdschrift vr Kiderfysitherapie jui 28 21
zeksfase bemerkt de fysitherapeut gee agst bij Gerrit e k cditied e qua veiligheid is er gee belemmerig te zie. De mgelijkhede va Gerrit vrme vlges de fysitherapeut dus iet het prbleem, maar het vertruwe va de grepsbegeleidig. - Gerrit heeft meite met gedisscieerd bewege va de bee, het bekke e de rmp. Ok gaat het lpe wat traag e maakt hij kleie passe met ee breed gagspr. Tijdes de derzeksmmete Iukt het iet hier ivled p uit te efee. Aalyse, idicatiestellig e delstellimj De itervetie zal zich richte p de implemetatie va het lpe met de rllatr bieshuis. Het is iet te verwachte dat Gerrit zder rllatr zal gaa lpe f zder begeleidig zal kue lpe. De kwaliteit va de huidige mtriek vlstaat m veilig, begeleid te lpe p de wgrep, waardr efetherapie gericht p spierkracht, crdiatie, evewicht ls va het uitvere va de prblematische hadelig iet dig is. De dkerte va het halletje e de hgte va de rllatr zij gee kelpute gebleke. Gerrit heeft tijdes de derzeksmmete late zie dat hij de afstade biehuis veilig ka aflegge e het lpe k cditied aaka. Waeer Gerrit weer zal gaa lpe bie de wig zal: - de cditie mgelijk teeme, waardr Gerrit zich fitter zal vele e het lpe makkelijker zal gaa; - trasfers mgelijk lager behude blijve waardr passieve trasfers met ee tillift wrde uitgesteld. Omdat grepsbegeleidig het lpe same met Gerrit g als veilig ziet, zulle zij hier meer cmpetet i mete wrde. Daarm zal grepsleidig wrde getraid m met Gerrit te lpe e het lpe uit te breide. Om de itervetie te late slage zal grepsleidig gemtiveerd mete zij m het lpe met Gerrit p te buwe. I verleg met de grepsbegeleidig is vereegekme delstellige te frmulere gericht p de implemetatie va het lpe Fuctierigsiveau vr het lpe: 1 2 3 4 5 6 73 b c S a b c (zietelichtig, figuur 3) Scre Orzaak = adequaat/vt mgevig i. Idefig va ruimte 1 wkamer 2. Idelig va ruimte 2 halletje 3. Idelig va ruimte 3 slaapkamergag 4. Odergrd va ruimte 1 lileum 5. Odergrd va ruimte 2 plavuize 6. Odergrd va ruimte 3 vlerbedekkig 7. De vrm e dersteuig va het scheisel 8. Hgte va de rllatr 9. Afstad tusse rmp e rllatr 1. Verbale dersteuig 11. Overig Idie fysieke begeleidig dzflkelp is; 12. Psitie begeleidig t..v, cliet 13. N-verbale iteractie tusse begeleidig e cliet 14. Verbale iteractie tusse begeleidig e cliet 15. Mate va gegeve steu 16. verig belevig va Gerrit e grepsleidig Taak i7,$equetie Omschrijvig; 18. Wijze va vastpakke va de rllatr 19. Mtriek va de bee 2. Mtriek rd het bekke 21. Mtriek i de rmp 22. Mtriek i de arme 23. Mtriek rd de ek e het hfd 24. Selheid va bewege 25. Geeste hadelig tevege Omschrijvig: 26. Geeste hadelig weglate Omschrijvig: 27. Overig paslegte... Idividu 28. Alertheid 29, Mtivatie 3. Overig: kyfse e gewicht 1= ka adequater/belemmered D i i O i D i i i i i i 1 1 1 1 D erg dker_ lijkt erg hg. HP aar achter, vldede steuamc bekedheid met lpe geeft zekcrheid. sligert bee aar vre, iet delmatigdissciatie prbleem vauit de heup veel liks/rechts verplaatsig ^_ beweegt erg lagzaam. maakt kleie passe, breed gagspr. Figuur 5. Screfrmuiier bij vide-aalyse va lpe 22 Nederlads Tijdschrift vr Kiderfysitherapie jui 28
biehuis. Ee eerste del is pgesteld p 15 april e wrdt 22 mei geevalueerd (figuur 6). Uitverig va de behadelig e evaluatie Het registratiefrmulier va de delstellige is weergegeve i figuur 7. Gedurede ee' maad is het lpe 31 keer geregistreerd. Va deze 31 keer heeft Gerrit 28 keer gelpe zals dat is afgesprke i tussedel ee. Aagegeve werd dat hij tijdes het lpe steeds ee betrkke idruk maakte e vldede tt ged gemtiveerd was. Bvedie was hij direct p vraag f a 5-15 secde gemtiveerd m p te staa e te gaa lpe. Tijdes het lpe geeft de grepsleidig hem vaak cmplimete dr te zegge dat hij het heel ged det. Het eerste tussedel wrdt gehaald (GAS scre +2) a ee maad. De fysitherapeut vraagt regelmatig a f de frmuliere wrde igevuld e f extra uitleg f dersteuig dig is. Ee keer is extra begeleidig gegeve mdat iemad het lpe met Gerrit gevaarlijk vd e bag was dat Gerrit zu valle. Dr uitleg e praktische istructie bleek dat het prbleem meer bij de ischattig va de begeleider lag da bij het mtrisch fuctiere va Gerrit. Bij avraag twee weke later geeft de begeleider aa dat het lpe met Gerrit gee prbleem meer is e dat er vldede vertruwe is i het mtrisch fuctiere va Gerrit. Na het behale va het eerste tussedel is p dezelfde maier het eiddel gefrmuleerd e geregistreerd. Dit werd a twee weke behaald. Discussie e cclusie De itervetie richtte zich i dit geval p het beivlede va de persele mgevig rdm Gerrit, adat eerst werd vastgelegd dat hij de prblematische hadelig al k uitvere. Grepsleidig mest vaardig wrde gemaakt m de mgelijkhede va Gerrit ptimaal te kue beutte. Grepsleidig is gerstrueerd m p ee eeduidige maier te hadele. Fysitherapie richtte zich dus iet p efetherapie met Gerrit zelf. Het behaalde resultaat bleef k a 5 maade bestaa. Drie verschillede grepsleiders gave aa dat het lpe g et z gebeurd als 5 maade daarvr. Ok is bij alle teamlede dezelfde NPS afgeme als ee half jaar gelede. De meite die Gerrit heeft m p te staa is vlges grepsleidig gedaald va 8,75 aar 4,86. De meite die Gerrit had met het lpe i huis daalde vlges de grepsbegeleidig va 8,5 aar 3,75. Het fucti- Naam bewer: Gerrit Datum: 15 april Eiddei: Gerrit is ver 3 maade i staat m der begeleidig de vlgede trasfers bieshuis lped met de rllatr tede: * Na het aaklede i de badkamer aar de huiskamer «Vauit de rlstel i de huiskamer aar het tilet e vaaf het tilet weer aar de rlstel i de huiskamer, * Vr het aar bed gaa vauit de rlstel i de huiskamer aar de badkamer Tussedel 1: Gerrit is i staat m der begeleidig vauit de rlstel te lpe met de rllatr aar de badkamer. Dit gebeurt 's avds vr het aar bed gaa alle dage va de week. Evaluatie 22 mei. Vrwaarde: Gerrit heeft ee brek aa met sluited elastiek f ee brek met bretels. idie dit iet aawezig is zakt zij brek telkes af, waardr je Gerrit iet ged kut steue e er ee kas is dat hij valt. Uitverigj * Gerrit zelfstadig p late staa uit de rtstel. Gerrit eemt daarbij steu aa de armsteue va de rlstel e schuift da eerst p het putje va de rlstel. Vervlges gaat hij staa e pakt da de rllatr vast die vr hem staat. * De begeleidig staat aast de rlstel vr de veiligheid e m Gerrit te stimulere m p te staa m te gaa lpe aar de badkamer, Belagrijk m te zegge dat hij het al heel ged ka e dat hij z ged zij best det, Ok als het meizaam lijkt te gaa allee verbaal dersteue e hem gee fysieke steu geve m p te staa! «De rllatr staat vr de rlstel. Het is wel va belag dat de rllatr iet te dicht p de rlstel staat> mdat het pstaa hierdr belemmerd ka wrde, Dus geveer 511 vr de rlstel. GAS pe 5 april t.b.v. tussedel 1 +2 Gerrit lpt alle dage va de week der begeleidig *s avds met de rllatr vaaf de huiskamer aar de badkamer zder te stppe. +1 Gerrit lpt ekele dage va de week der begeleidig's avds met de rllatr vaaf de huiskamer aar de badkamer zder te stppe. Gerrit lpt gee ekele dag der begeleidig's avds met de rllatr vaaf de huiskamer aar de badkamer -1 Gerrit geeft zelf aa dat hij iet meer met de rllatr wil lpe. Figuur 6. Delstellig, uitverig e GAS pstaa e lpe Gerrit erigsiveau vr het pstaa is aar verwachtig gelijk gebleve. Het fuctierigsiveau vr het lpe veraderde va 8c aar 8a. Dat beteket: Gerrit lpt begeleid met ee rllatr tt 5 meter; begeleidig geeft fysieke dersteuig, maar begeleiders lpe er allee g vr de veiligheid bij. Gerrit is meer zelfstadig gaa lpe e grepsbegeleiders wrde fysiek tlast, mdat zij gee dersteuig meer heve te geve. Deze maier va werke vlges het behadelprgramma wrdt dr begeleiders als stimulered e psitief ervare. Waeer aar de drie verschillede dmeie wrdt gekeke zie we het vlgede. Omgevig: de rllatr is p de juiste hgte afgesteld, waardr Gerrit beter steu ka eme. Istructie e begeleidig va grepsleidig heeft ervr gezrgd dat zij vertruwe krege i het mtrisch fuctiere va Gerrit. De itervetie heeft zich hier primair p gericht. Taak: het lpe i huis is als taak tegevegd aa de ADL va Gerrit. Hiervr tbrak deze taak, mdat er auwelijks meer met hem werd gelpe. Idividu: bij het frmulere va de delstellig is verdersteld dat de cditie va Gerrit zu teeme. Hewel dat iet is gebjectiveerd werd wel sel duidelijk dat de hartslag daalde e k het hijge mider werd. Omdat deze verwachtig al p vrhad werd uitgesprke ware het beter geweest deze items bjectief te mete. Hulpvraagverduidelijldg Vrkme met wrde dat er p basis NederladsTijdschriftvr Kiderfysitherapie juias
Naam cliet: Gerrit K, Heeft Gerrit vadaag gelpe vaaf de huiskamer aar de badkamer? Alertheid vr het pstaa/ lpe Alertheid tijdes het pstaa/ lpe Wat deed jemdejuiste alertheid te creere? Mtivatie m te lpe? Tijd dig m te mtivere tt lpe? Wat deed je m de juiste mtivatie te creere? Datum: Igevuld dr: Oja QNee, redem O sliep bija O was betrkke Q sliep bija O was betrkke Ogee Qvldede O vldede Qged Figuur 7. Registratie pstaa e lpe G direct p vraag Qua 5-1 5 sec. O a 15-3 sec O meer da 3 sec. va relatief weiig ifrmatie ee itervetie wrdt gestart. Vaak wrdt er dr de fysitherapeut ifrmatie verzameld via de zrgcrdiatr e dr ee berdelig va de prblematische hadelig p de afdelig fysitherapie. Vauit het gput va de fuctiele fysitherapie is dit vldede. Het hele clietsysteem is derdeel va de mgevig e mgelijk va eve grte waarde als de cliet bij het tt stad kme va ee mtrische vaardigheid. Dit clietsysteem zal da k bij de frmulerig va de hulpvraag betrkke mete wrde. Daaraast met er i verschillede mgevige gekeke wrde, mdat k de bijdrage va de ruimtelijke- e sciale mgevig mgelijk va gelijke ivled is p het mtrische eidresultaat. Idie p basis va ifrmatie va ee pers, zder besprekig va de mgevig, ee itervetie wrdt gestart is er ee te wakele basis. Het eidresultaat va de itervetie ka da vaak allee i stad wrde gehude met ee blijvede itesieve bemeieis va de fysitherapeut. Als meer tijd gestke wrdt i diagstiek wrdt de basis va de itervetie breder e eemt de bemeieis va de fysitherapeut i de tijd af. Geeralisatie e efee p lcatie Datum: Igevuld dr: Oja QNee,redem O sliep bija O was betrkke O sliep bija Q was betrkke Ogee Qvldede Qvidede Qged Q direct p vraag Qa 5-15 sec Q a 1 5-3 sec Q meer da 3 sec. Datum: Igevuld dr: Oja QNee, rede: Q sliep bija Q was betrkke O sliep bija Q was betrkke Qgee Qvldede Qvidede Qged Q direct "p vraag Qa5-i5sec. Qa 15-3 sec O meer da 3 sec. Om de kas z grt mgelijk te make dat resultaatva efetherapie beklijft, vide derzek, behadelig e evaluatie steeds plaats p lcatie waar de meilijke hadelig werkelijk plaatsvidt. Verstadelijk beperkte cliete kee e herkee situaties, mdat zij deze dagelijks tegekme e wete wat er va he wrdt verwacht. De efetherapie sluit aa bij deze dagelijkse belevig e daardr is de bereidheid grt m mee te werke. Dat geldt zwel vr de cliet als vr de medewerkers. Uit de casus blijkt bvedie dat de itervetie p lcatie met plaatsvide mdat de iteractie tusse de begeleiders e Gerrit bepaled is vr het weer kue uitvere va de prblematische hadelig. Het zwaarteput va de itervetie ligt p de beivledig va de mgevig e da vral p bewustwrdig, istructie, traiig e begeleidig va de begeleiders. De begeleidig wrdt izicht gegeve i he zij de cliet z zelfstadig mgelijk kue late fuctiere. Daar waar aavakelijk de vraag werd gesteld m Gerrit beter te lere lpe blijkt de igag vr behadelig dus feitelijk te ligge bij de begeleiders. De begeleidig heeft dersteuig dig (was zeker) m Gerrit zij mgelijkhede ptimaal te late beutte. Het mdel 'Fuctiele fysitherapie' geeft het belag aa va mgevigsfactre e va derzek e istructie p lcatie. Er is ee derde argumet m itervetie zveel mgelijk p lcatie te late plaatsvide. Uit de verige vier casusse (hier iet beschreve) kwam aar vre dat mgevigsfactre (stele, medebewers, speelged) bepaled zij vr het weer kue uitvere va de prblematische hadelig. Deze e adere essetiele factre kue wrde gemist als derzek e behadelig iet p lcatie wrde uitgeverd. Daarm is het ged derzek te stimulere dat meetistrumete twikkelt m de daadwerkelijke zrgpraktijk te mete e gee afgeleide daarva. Beivledig va het idividu e lichamelijk derzek I de casus is de prblematische hadelig iet primair bei'vled dr fysieke aapassige te stimulere i het fysilgische systeem va de cliet. Uiteidelijk zij er wel fysilgische aapassige waareembaar, maar zij hebbe iet geleid tt het weer kue uitvere va de prblematische hadelig. Z is het duidelijk dat Gerrit a ee aatal maade lpe met de rllatr bieshuis mider hijgt a het lpe e dat zij hartslag mider hg plpt a ee stukje lpe. Het lpe bieshuis ka hij echter al vaaf de eerste dag va het fuctieel derzek, zij het hijged e met ee hgere hartslag. Bij elke casus zal steeds pieuw afgewge wrde f er k bie het idividu lgische, bei'vledbare, te bjectivere grthede zij, geschiktvr ee fysitherapeutische itervetie. Cclusie Fuctiele fysitherapie bij mese met ee verstadelijke beperkig lijkt ee veelbelvede maier m prblematisch hadele, gerelateerd aa pstaa e lpe, te behadele e te begeleide. De therapie richt zich p het prbleem i de mgevigsctext e betrekt daar itesief de begeleidig bij. De werkzaam geachte bestaddele va het behadelprgramma zij: - breed draagvalk vr itervetie dr verduidelijkig va de hulpvraag met de cliet e de begeleidig; - taak, mgevig e idividu wrde p ee heldere maier i kaart gebracht e geaalyseerd; 24 * NederladsTijdschrift vr Kiderfysitherapie juiis
- derzek e behadelig vide plaats p lcatie waardr essetiele zake duidelijk wrde e terugkppelig met de begeleidig direct plaats vidt; - dr behadelig p lcatie sluit de therapie aa bij de dagelijkse belevig e is de bereidheid bij cliet e begeleidig grt m mee te de; - prmiete rl va bewustwrdig, istructie e traiig va de begeleidig; - vrmgevig va de itervetie met behulp va istrumete Aabevelig Het lijkt aa te bevele het twikkelde behadelprgramma te te passe bij ee grtere grep cliete m de eflfectiviteit te bepale. Daarte zulle eerst de gemtrduceerde meetistrumete diee te wrde derzcht. Literatuur 1. Vermeer A, Lakhrst GJ. Kidere met cerebrale parese. 1997; Uitgeverij Cutih, Bussum. 2. Le, S. The Bbath ccept: a critical review f the theretical assumptis that guide physitherapy practice i strke rehabilitati. Phys. Ther. Rev. 1996; i: 35-45 3. Ketelaar M, Petegem-va Beek E va, Vermeer A, Helders P.J.M., HartH *t. Fuctiele fysitherapie bij kidere met cerebrale parese: ee effectstudie. Ned Tijdschr Fysither. 2O;jui: 27-36 4. Wimmers RH, Vries CDL de. Fuctiele fysitherapie. Ned Tijdschr Fysither. 1992; 2:47-53 5. Vries C de, Wimmers R. Het fuctieel behadele va de prblematische hadelig. Ned Tijdschr Fysither. 1995; 6:183-191 6. Vries CDL de, Hullegie W, Wimmers RH. Werke vauit hadeligsperspectief: he de je dat? Ned Tijdschr Fysither. 1999; 3:74-79 7. Kwakkel G, Klle BJ, Wageaar RC. Dyamica va het fuctiele herstel bij CVA-patiete: effecte va bewegigstherapie ader geaalyseerd. Ned Tijdschr Fysith. 21; i: 13-21 8. Ketelaar M. Childre with cerebral palsy: a fuctial apprach t physical therapy. Delft: Ebur: 1999 9. Mulder, Th. De behadelig va de CVA patiet: ekele ideee' vr de twikkelig va ee fuctiele fysitherapie. Ned Tijdschr Fysith. 1986; 12:276-283 1. Wimmers RH, Kamsma YPT. Ee equete aar hadeligsprbleme bij patiete met de ziekte va Parkis. Ned Tijdschr Fysith. 1998; 3: 54-61 11. Heerkes YF, Berg P va de, Stee CWM va der. Ergtherapie, Lgpedie e Fysitherapie i de zrg vr mese met ee verstadelijke beperkig, ELF-prject. 22: 's Heere L Midde- Nederlad, lcatie Schuyleburg, Nederlads Paramedisch Istituut 12. Gibs JJ. The eclgical apprach t visual percepti.1979. Bst: Hught-Miffli. 13. Thele E, Smith LB. A dyamic systems apprach t the develpmet f cgiti ad acti. 1994. Cambridge, MA: MIT Press. 14. Kels, JAS. Dyamic patters: The self-rgaisati f brai ad behavir. 1995. Cambridge, MA: MIT Press. 15. Swaerige JM va, Brach JS. Makig geriatric assessemetwrk: selectig useful measures. Phys. Ther. 21; 6:1233-1252. 16. Kig MB, Judge JO, Whipple R, Wlfs L. Reliability ad respsiveess f tw physical perfrmace measures examied i the ctext f a fuctial traiig iterveti. Phys. Ther. 2; i: 8-16. 17. Creel GL, Light KE, Thigpe MT. Ccurret ad cstruct validity f scres the Timed Mvemet battery. Phys. Ther. 21; 2:789-798. 18. Pllard CA. Prelimiary validity study f the pai disability idex. Perceptual ad Mtr Skills. 1984; 59:974. 19. Chiball JT, Tait RC. The Pai Disability Idex: Factr Structure ad Nrmative Data. Arch Phys MedRehabil. 1994; 75:182-186. 2. Tait RC, Chiball JT, Krause S. The pai disability idex: psychmetric prperties. Pai. 199; 4: 171-182. 21. Deckers J, Beckers D. Gagaalyse e lptraiig vr de paramedicus. 1996; Bh Stafleu Va Lghum. 22. Wees PJ va der, AF Lesse, YAEJ Feijts, H Bl, SRva Mrsel, ROuderlad et al. KNGF-richtlij ekelletsel. Amersfrt: Drukkerij de Gas; 26. p. I2ebijlage2.3. 23. KiresukT, Sherma R. (1968) Gal attaimet scalig: a geeral methd f evaluatig cmprehesive cmmuity metal health prgrams. Cmmuity Met Health J. 1968; 4:443-453. 24. Vlaskamp C, WijckRva, Nakke H. Opvedigsprgramma's vr meervudig gehadicapte. 1993. Asse/Maastricht: Va Grcum. 25. Vlaskamp C, Pppes P, Zijlstra R, Leveslp hi perspectief. Ee dersteuigsprgramma vr vlwassee met zeer erstige verstadelijke e meervudige beperkige. 25. Asse: Va Grcum. 26. SteebeekD, Ketelaar M, GalamaK, GrterJW. Gal attaimet scalig i paediatric rehabilitati: a critical review f the literature. Dev Med Child Neurl. 27; 49 (7): 55-6. Nederlads Tijdschrift vr Kiderfysitherapie * jui 28 2,5