Zorgplan Verpleging Thuis

Transcriptie

1 Zorgpla Verplegig Thuis Trasferverpleegkudige Datum:... Trasferverpleegkudige:... Ziekehuis:... BIG-r:... Telefooummer:... Gegeves patiët Burgerserviceummer:... Straat:...Huisummer:... Patiëtummer AMC:... Postcode e plaats:... Geslacht:... Aahef:... Telefooummer vast:... Voorletters:... Vooraam:... Telefooummer mobiel:... Voorvoegsels:... Achteraam: Geboorteaam:... Idie het bovestaade adres iet het verblijfadres is: Geboortedatum:... Straat:... Huisummer:... Natioaliteit:... Postcode e plaats:... Spreektaal:... Burgerlijke staat Gehuwd Ogehuwd Geregistreerd parter Samewoed Gescheide Weduwstaat Woosituatie Samestellig huishoude Alleestaad Uitsluited met parter Met parter e kidere Heeft huishoude va volwassee met 1 of meer kidere Aatal kidere i het gezi:... Woot als kid same met ouders i ouderlijk huis Heeft ader meerpersoos huishoude Woot i zorgistellig met verblijf Aders, amelijk:... Beedewoig Eegeziswoig/begae grod Zwerved/dakloos Aders, amelijk: Eegeziswoig/bovewoig Verzorgigstehuis Portiekwoig Woig met trap Pesio/aaleuwoig Verpleeghuis Huisarts:... Apotheek:... Telefooummer huisarts:... Plaats apotheek:... Zorgverzekeraar:... Polisummer:... Cotactpersoe Cotactpersoe waarmee ames de patiët gesproke mag worde: Gee cotactpersoo beked Cotactpersoo 1: Cotactpersoo 2: Cotactpersoo 3: Naam: Voorletters: Relatie tot de patiët: Telefooummer vast: Telefooummer mobiel: Telefooummer werk: adres:

2 Opame, otslag e behadeled arts Datum opame:... Medisch specialist:... Specialisme:... Telefoo/pieperummer:... Geweste otslagdatum:... Situatie patiët Medische diagose/medisch beeld/rede opame: Medebehadelaars i ziekehuis Geriater Fysiotherapeut Psychiater Ergotherapeut Medisch Maatschappelijk werk Diëtist Gespecialiseerd verpleegkudige Revalidatiearts Pedagogisch medewerker Logopedist Aders, amelijk: Voorgeschiedeis: Behadelig: Progose verwachte otwikkelig t.a.v. de ziekte of aadoeig Uitzicht op volledig herstel bie 3 maade Er wordt ee verslechterig verwacht bie ee jaar Herstel 3 tot 6 maade Verwachte levesduur mider da 3 maade Uitzicht op gedeeltelijk herstel/verbeterig Obeked: progose iet beschikbaar of iet bie ee jaar De gezodheidstoestad blijft hetzelfde Relevate aspecte voor zorgverleig Icotietie: Urie Gehoorprobleme Faeces Visusprobleme Spraakprobleme Obesitas Beide Verwaarlozig Dwaal/zwerfgedrag Gewicht:... kg Ifectie Zwak/otbreked matelzorgetwerk Verslavig aa: Drugs Drak Medicatie Eépersooskamer medisch oodzakelijk MRSA Aders, amelijk:... Legte:... cm 2 ): BMI (kg/legte Noodzakelijke barrière maatregele: Aders, amelijk: Psychisch Fuctioere Goed Ja Nee, ga hieroder verder Ziekte izicht Ja Nee Stemmigsstoorisse Gee Matig Erstig Geheugeverlies Gee Matig Erstig Dek-/waaremigsstoorisse Gee Matig Erstig Desoriëtatie Gee Matig Erstig Gedragsstoorisse Gee Matig Erstig Toelichte idie i éé item matig/erstig is aagevikt:...

3 Zorgizet vóór deze opame/behadelig i het ziekehuis Patiët otvig zorg voor opame: Ja Nee Obeked Type zorgistellig: Dagbehadelig Revalidatiecetrum Ziekehuis (ader) Thuiszorg Zorghotel/particuliere verblijfsvorm Dagopvag Hospice/PTU Verpleeghuis Overig:... Matelzorg Verzorgigshuis/woozorgcetrum Naam orgaisatie e locatie zorgistellig:... Cotiuerig va bestaade zorg: licht evt. toe:... Aapassig va bestaade zorg: licht evt. toe:... Voorkeur va de patiët 1e Voorkeur patiët voor zorgaabieder:... 2e Voorkeur patiët voor zorgaabieder:... 3e Voorkeur patiët voor zorgaabieder:... Voorkeur patiët zorg i gemeete:... Noodzakelijke hulpmiddele Rollator Rolstoel Krukke/stok Ati decubitus matras Postoel Tillift Hoog/laagbed Draaischijf Aders, amelijk:... Allee materiaal regele gee zorgverleig Afleverig: Thuis Ziekehuis Ader adres, amelijk:... Toelichtig:... Zorgvraag Vul i op de volgede pagia.

4 Zorgvraag Patiët heeft hulp/zorg odig bij: Frequetie Door Toelichtig i vrije tekst Aatal/dag Aatal/week Thuiszorg Matelzorg Basiszorg Persoolijke verzorgig Trasfer bed/stoel Mobiliteit Ete e drike Toiletgag Overig Medicatie toedieig Per os Per ijectie Ihalatie/verevelig Druppele Zalve Aders: Medicatie; toezicht op iame Cotrole lichaamsfucties Zuurstoftoedieig Bloedsuiker cotrole Aders: Wodverzorgig Stomaverzorgig Draiverzorgig Catheter verzorgig Suprapubis catheter Blaascatheter Ifusietherapie Pareterale toedieig medicatie/pijbestrijdig Trasfusies bloedproducte Pareterale voedig (TPV) Sodevoedig Nierfuctievervagede therapie Trasfusies bloed(producte) Overige verrichtige Cotiuïteitsbezoek

5 Geldigheidsduur idicatie Va otslagdatum:... Tot maximaal:... Of tot het momet dat de wijkverpleegkudige tot ee adere omvag zorgizet komt. Overig relevate iformatie Toestemmig Patiët of dies vertegewoordiger geeft toestemmig tot Ouder of dies verzorger geeft toestemmig tot: - Het ter beschikkig stelle va gegeves door het ziekehuis aa het Gemeete waar zij/hij wooachtig is, de zorgverzekeraar e zorgistellig(e). - Het opvrage va iformatie bij hulpverleede istaties door de zorgverzekeraar, Gemeete waar zij/hij wooachtig is. Toestemmig va vertegewoordiger: Naam vertegewoordiger (idie aders da cotactpersoo):... Straat:... Huisummer:... Postcode:... Plaats:... Telefooummer:... adres:... Hadtekeig patiët/vertegewoordiger patiët: Toestemmig ko iet verkrege worde. Rede: Patiët of dies vertegewoordiger geeft gee toestemmig voor uitwisselig va iformatie. Ouder of dies verzorger geeft gee toestemmig voor uitwisselig va iformatie.