Balans Gooi 8L Vechtstreek

Transcriptie

1 Balas Gooi 8L Vechtseek I takeform u I ier cl iëte Het itakeformulier is bedoeld om de volledige fiaciële situatie va de cliët goed i kaart te kue brege. Deze gegeves hebbe wij odig om tot ee goede begrotig te kue kome waarop we het ikomesbeheer zulle gaa basere. Graag otvage we aast alle gegeves va de cliët ook de gegeves va de begeleider of cotactpersoo met wie we cotact kue houde tijdes de duur va het beheeraject. Na otvagst va dit formulier zulle wij zo spoedig mogelijk cotact opeme om de situatie door te spreke. Atte vetde zij verplicht. Wij wijze er op dat het verzwijge va belagijke gegevets of hat versekke va ojuiste iformatie ee rede voor os ka zrj voor afwijzig of het voortijdig beëidige va oze hulpverleig. Gegeves cotactpersoo istellig lstellig: Afdelig: Vooraam: Achteraam: Adres v/d istellig: Postcode: Vestigigsplaats: ïelefoo: Mobieltelef: Bereikbaar op: Ma Di Wo Do * Doorsepe wat iet va toepassig is. Za Zo Bovegeoemde geeft hierbij opdracht aa Balas Gooi & Vechtseek om de op dit itakeformulier igevulde gegeves va de cliët te vererke i de admiisatie e te behere. i, :iitj i. :. q r, :j t t 1 t't, t:, í)*;ir:: I *;r li

2 Balas Gooi & Vechtseek Gegeves cliët Naam: Vooraam: Voorletters: Natioaliteit: Adres: Postcode: Wooplaats: Telefoo: Mobieltelef: Geboorteplaats: Geboortedatum: SoÍiummer: Burgerlijke staat Gehuwd t] Ogehuwd Samewoed Gescheide ldie gehuwd: Huwelijkse voorwaarde f] Gemeeschapva goedere Datum sids: Gegeves parter Naam: Vooraam: Voorletters: Geboorteplaats: Geboortedatum: Burgerserviceummer: Buite iedere gemeeschap va goedere Gegeves thuiswoede kidere Naam: i/mgeboortedatum: ;ïï*i.i*,{:arí* ir{ir?*gr** ï1 v*r:4

3 Balas Gooi & Vechtseek lkomste aavrager l geval va freelace werk, uitzedwerk of ee adere vorm va variabel ikome het gemiddeld ettoloo over de laatste zes maade vermelde. Netto-ikome: Ikomste uit: lkomste periode: Spaarlooregelig: Bijverdieste: Reiskostevergoedig: Dertiede maad: Belastigteruggave: Zorgtoeslag: Huurtoeslag: Kiderbijslag: KiderhefÍigskortig: Teg.komigstudiekoste: Alimetatie: Kidervergoedig: Adere uitkerig: Kostgeld/oderhuur: Werk AOW Overige: Week WWB 4 Weke WAO Pesioe Maad lkomste parter l geval va freelace werk, uitzedwerk of ee adere vorm va variabel ikome het gemiddeld eftoloo over de laatste zes maade vermelde. Netto-ikome: lkomste uit: lkomste periode: Spaarlooregelig: Bijverdieste: Reiskostevergoed i g : Dertiede maad: Belastigteruggave: Zorgtoeslag: Kiderbijslag: Ki derh effi gskorti g : Alimetatie: Kidervergoedig: Werk AOW Overige: Week u WWB 4 Weke WAO Pesioe Maad i ;':li*rí;r': i,: lrr:,1 l'{},i.;il'tit.: ir'ii: ll

4 Balas Gooi &, Vechtseek Maadelijkse laste Huur: Hypotheek: Levesvezekerig: Vereigig va eigeare: Service koste: Kostgeld: Gas: Eleca: Water: Kabel (TV+;teret): AZB: Atualstoffeheffig: Watezu iveri gsheffi g : Zorgverzekerig: lboedelvezekerig: Aaspra kelij kheidsvezekeri g : Uitvaartvezekerig: Alimetatie: Wegebelastig: Verzekerig auto: Bradstofkoste: Opebaarvervoer: Schoolkoste: Studieboeke: Kideropvag: Telefookoste: Leefgeld (voor boodschappe etc.): Overig:,.,, Bedrag: Evetueel loobeslag Beslagleggig wil zegge dat ee deurwaarder met vois va de rechter beslag heeft tate legge op uw ikome. Voor de beslagleggig is ee vois vereist. Dit ka dus iet "zómaaru. Witt u hieroder ivulle als de boveomschreve situatie bestaat? Gelegd door: Naam schuldeiser: lhoudig per maad:. Totale vorderig: Looptijd loobeslag: lgagsdatum loobeslag: lïak*l*rmuiier Ëagia,4 va

5 Balas Gooi & Vechtseek Evetuele schulde Naam schuldeiser: Naam deuaarder/ icassobureau : Schuldsom: Maadelijkseaflos: *,. Keuze voor de vorm va ikomesbeheer: Om metee duidelijk te krijge welke vorm va ikomesbeheer voor de cliët gewest is, kut u hieroder aageve waar uw keus aar uit gaat. Aavulled pakket (allee ee beheerrekeig voor het behere va de vaste laste). Tobal pakket (beheerrekeig e ee privé-rekeig). Beschermigsbewid D Metorschap Beschermigsbewid e metorschap Curatele Commuicatie Graag wille wij wete met wie tijdes de duur va het beheeraject cotact moete houde. (l sommige gevalle blijkt het amelijk iet mogelijk om dit rechtseeks met de cliët te hebbe.) Hieroder kut u aageve waar uw voorkeur aar uit gaat. Balas Gooi& Vechtseek heeft rechtseeks cotact met de cliët, deze wordt bij voorkeur beadert via: D telefoo Balas Gooi & Vechtseek houdt cotact met de cotactpersoo bij de istellig.

6 Balas Gooi & Vechtseek Opmerkige e/of bijzoderhede Hier kut u alle overige iformatie vermelde, die va ut ka zij bij behadelig va uw aavraag. Waarschuwig! Wij wijze er op dat het verzwijge va belagrijke gegeves of het versekke va ojuiste iformatie ee rede voar os ka z$ voor afwijzig of het voortijdig beëidige va oze hulpverleig. Machtigig voor opvrage iformatie e odertekeig, Odergetekede() verklaart(verklare) dat het formulier aar waarheid is igevuld e dat keis is geome va de werkwijze;. Odergetekede() machtigt(machtige) Balas Gooi & Vechtseek om iformatie i te wie bij e iformatie te versekke aa derde, waaroder de gemeetelijke basis admiisatie, voor zover deze relevat is voor de afhadelig va deze aavraag. Plaats: Datum: Hadtekeig aavrager: Plaats: Datum: Hadtekeig parter: Te retourere aar postbus 80, 1243 ZH te 's-gravelad Of faxe aar 03í of maile aar [email protected]. ; i:të ili-:11,j ii:'i ii : r* I