Leuvense Dagen voor Huisartsgeneeskunde Dienst Pneumologie

Leuvense Dagen voor Huisartsgeneeskunde Dienst Pneumologie

COPD in de huisartspraktijk Marc Decramer Diensthoofd Pneumologie UZ Gasthuisberg 31 mei 2012

Vrouw 59 jaar Geschiedenis 40 pakjaren gerookt progressief klachten van dyspnoeen productieve hoest ontwikkeld over de laatste jaren nooit een arts geraadpleegd hiervoor wordt gezien door de huisarts en naar mij verwezen

Vrouw 59 jaar Klinisch onderzoek ademhalingsfrequentie 24/min expiratoire wheezing en verspreid inspiratoir piepen zwak VAG

Vrouw 59 jaar Longfunctieonderzoek Spirometrie FVC, L 1.43 46% FEV1, L 0.52 20% FEV1/FVC 36 PEF, L/s 1.72 26% FEF 25-75% 0.26 9%

Vrouw 59 jaar Longfunctieonderzoek Ademweerstand RawkPa/L/s 0.89 403% sgawl/kpa.s 0.16 19% - Longvolumes RV, L 6.46 314% TGV, L 7.09 245% TLC, L 7.89 143%

Vrouw 59 jaar Longfunctieonderzoek Diffusiecapaciteit TLCO, mmol/min/kpa1.90 23% KCOmmol/min/kPa/L 0.80 53%

Vrouw 59 jaar Bloedgaswaarden ph 7.46 po2 58 mmhg pco2 38 mmhg SaO2 91 %

F

P

Vrouw 59 jaar Diagnose COPD, GOLD Stadium IV Behandeling Spiriva 18 µg Seretide 50/500 µg bid Duovent zo nodig Zuurstoftherapie?

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Classification of Severity of Airflow Limitation in COPD* In patients with FEV 1 /FVC < 0.70: GOLD 1: Mild GOLD 2: Moderate GOLD 3: Severe FEV 1 > 80% predicted 50% < FEV 1 < 80% predicted 30% < FEV 1 < 50% predicted GOLD 4: Very Severe FEV 1 < 30% predicted *Based on Post-Bronchodilator FEV 1

Wat is COPD?

American emphysema and British bronchitis: a standardized comparative study C Fletcher, N Jones, B Burrows, and A Niden Am Rev Respir Dis 1964; 90: 1-13.

Wat is de prevalentie van COPD?

COPD in Belgium Total I II III+IV 682,332 259,286 272,932 150,113 Lundbäck et al. Respir Med 2003, 97: 115-122. Zielinski et al. Chest 2001, 119: 731-736.

Hoe stellen we de diagnose van COPD?

Expiratory flow (l/s) 10 5 MEFV Normal PEF FEV1 = 3.35 FVC 3.96 FEV1 10 5 Mild obstruction FEV1 = 2.41 FVC 3.73 10 5 Advanced obstruction FEV1 = 0.76 FVC 2.16 Inspiratory flow (l/s) 0 5 TLC Volume(l) RV 0 0 2 2 4 4 5 5 MIFV

Diagnostic value of the questionnaire Obstructive Normal Total Symptoms+ 126 (18%) 577 (82%) 703 Symptoms- 90 (4%) 2,130 (96%) 2,220 Total 216 (7%) 2,707 (93%) 2,923 Buffels et al. Chest 2004; 125: 1394-1399.

Diagnose van COPD De basisarts is perfect in staat om zelfstandig de diagnose van COPD te stellen. Vaak zal voor differentiële diagnose en therapeutische oppuntstelling toch het advies van een longarts nodig zijn, waar de basisarts de verdere follow-up kan verzekeren.

Diagnose van COPD Duidelijke indicaties voor verwijzing zijn: 1. Ernstig COPD (GOLD III en IV) 2. COPD op jonge leeftijd 3. Vermoeden α1-antitrypsine deficiëntie 4. Onduidelijke differentiële diagnose met astma 5. Aanwijzingen voor andere longaandoeningen 6. Ernstige dyspnoe in disproportie tot longfunctiestoornis 7. Ernstige exacerbaties

Differentiële diagnose van COPD Ziektebeelden die enigszins op COPD gelijken zijn bronchiëctasieënen astma. De differentiële diagnose met astma stelt een belangrijk en courant medisch probleem. In moeilijkere gevallen zal vooral het antwoord op therapie uitsluitsel geven over de diagnose. Zeer belangrijke reversibiliteit van de longfunctie op behandeling wordt in de regel bij astma gezien maar niet bij COPD.

Verschil met astma Patroon Astma COPD Ontstaan op jeugdige leeftijd ++ - Vrij plots ontstaan ++ - Roken (actueel of vroeger) + +++ Atopie ++ - Eosinofilie/Verhoogd totaal IgE ++ - Aanvallen van dyspnoe en wheezing ++ + Parenchymdestructie - ++ Bronchiale overprikkelbaarheid +++ + Reversibiliteit ++ + Diurne variatie van piekdebiet > 15 % <15 %

Een afgenomen FEV1wijst niet noodzakelijkerwijze alleen op COPD.

Wat is de behandeling van COPD?

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Manage Stable COPD: Pharmacologic Therapy FIRST CHOICE GOLD 4 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 C A ICS + LABA or LAMA SAMA prn or SABA prn ICS + LABA or LAMA LABA or LAMA D B > 2 1 0 Exacerbations per year mmrc 0-1 CAT < 10 mmrc > 2 CAT > 10

Seretide Spiriva

Two landmark trials in COPD Duration Outcome assessment Age FEV1 (Pre BD, L) FEV1 (Post BD, L %pred) Groups (n) Primary outcome Secondary outcomes TORCH 3 years 6 Monthly 65±8 1.12±0.4 1.22±0.4 (44±12%pred) Placebo Fluticasone Salmeterol Salm+ Flut All cause Mortality COPD Exacerbation Rate SGRQ Lung function (post BD) UPLIFT 4 years 3/6 Monthly 65±9 1.10±0.4 1.33±0.4 (47±13%pred) Usual care UC + Tiotropium Decline in through FEV1 Decline post-bronch FEV1 COPD exacerbations SGRQ All cause mortality Calverley et al. NEJM 2007 Tashkinet al. NEJM 2008

Achieving long-term benefits lung function, HRQoL and exacerbations 1.50 UPLIFT 1.50 TORCH 1.40 1.40 FEV1 (L) 1.30 1.20 1.10 1.00 1.30 1.20 1.10 1.00 6 12 18 24 30 36 42 48 Month 6 12 18 24 30 36 42 48 Month Tashkin et al. New Eng J Med 2008 Celli et al. Am J Respir Crit Care Med 2008

Achieving long-term benefits lung function, HRQoL and exacerbations 1.50 UPLIFT 1.50 TORCH 1.40 1.40 FEV1 (L) 1.30 1.20 1.10 1.00 1.30 1.20 1.10 1.00 6 12 18 24 30 36 42 48 Month 6 12 18 24 30 36 42 48 Month Tashkin et al. NEJM 2008 Celli et al. AJRCCM 2008

Achieving long-term benefits lung function, HRQoL and exacerbations SGRQ (Points from baseline) 50 45 40 35 0 0 1 2 3 4 Years study

Achieving long-term benefits lung function, HRQoL and exacerbations 80 Probability of exacerbation (%) 60 40 20 Usual care Usual care + Tio HR 0.86 (95%CI 0.81-0.91) 0 0 1 2 3 4 Years study

Achieving long-term benefits lung function, HRQoL and exacerbations 80 1,2 Probability of exacerbation (%) 60 40 20 Usual care Exacerbations n.yr -1 Usual care + Tio 1 0,8 0,6 HR 0.86 (95%CI 0.81-0.91) 0,4 0,2 * * * * 0 0 1 2 3 0 4 Years study Torch Uplift

Wat kunnen we van geneesmiddelen verwachten? longfunctie FEV1 100-150 ml levenskwaliteit 4 eenheden SGRQ exacerbatiefrequentie met 25% modificatie verloop

Increase in dose/frequency of inhaled bronchodilators Systemic corticosteroids Antibiotics(if change in sputum) Oxygen+/- Ventilatory support Increasing severity Other interventions, e.g. theophylline AND: consideration and management of co-morbidities THEN: consider appropriate exacerbation prevention strategies Decramer et al. Lancet 379:1341-51.

Toekomstige ontwikkelingen Nieuwe medicatie Onbrez (Indacaterol) Daxas (Roflumilast) Nieuwe combinaties Relovair (Vilanterol + Fluticasone fuoraat) Zephyr (Vilanterol + Umeclidinium) QVA (Indacaterol + Glycopyrrolate) Oladaterol + Tiotropium Nieuwe anti-inflammatoire medicatie P36 MAP Kinase inhibitoren Chemokine receptor antagonisten

Vrouw 59 jaar Longfunctieonderzoek Spirometrie 6 m FVC, L 1.43 46% 1.86 60% FEV1, L 0.52 20% 0.70 27% FEV1/FVC 36 38

Vrouw 59 jaar Longfunctieonderzoek Ademweerstand 6m RawkPa/L/s 0.89 403% 0.81 368% sgaw l/kpa.s 0.16 19% 0.20 24% - Longvolumes RV, L 6.46 314% 5.12 247% TGV, L 7.09 245% 5.81 201% TLC, L 7.89 143% 6.93 126%

Vrouw 59 jaar Bloedgaswaarden 6m ph 7.46 7.46 p02 58 mmhg 71 mmhg pco2 38 mmhg 36 mmhg SaO2 91 % 95%

Vrouw 59 jaar Revalidatietesten QF 92 Nm 91% MIP -2.3 kpa 30% MEP 10.02 kpa 81% 6MWD 53 m 8%

Vrouw 59 jaar Behandeling Seretide 50/500 µg bid Spiriva 18 µg Duovent zo nodig Zuurstoftherapie? Revalidatie? Longtransplantatie?

Ik dank u voor uw aandacht.