Rapport van het hertoetsbezoek op 5 november 2015 aan V.O.F. Avondrust te Opheusen Utrecht, maart 2016 V1005698
Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4 Toetsingskader 4 1.5 Beschrijving locatie 4 2 Conclusies 6 2.1 Resultaten eerdere inspectiebezoek 6 2.2 Bevinding eerdere inspectiebezoek 6 2.3 Resultaten hertoetsbezoek 7 2.4 Hertoetsbezoek laat te weinig verbeteringen zien 7 2.5 Conclusie: geboden zorg voldoet onvoldoende aan de normen en is daardoor risicovol 7 3 Handhaving 8 3.1 Door de zorgaanbieder te treffen maatregelen 8 3.2 Resultaatsverslag 9 3.3 Vervolgacties inspectie 9 4 Resultaten inspectiebezoek 10 4.1 Sturen op kwaliteit en veiligheid 10 4.2 Cliëntdossier 12 4.3 Deskundigheid en inzet personeel 14 4.4 Medicatieveiligheid 16 4.5 Vrijheidsbeperking 18 4.6 Overige bevindingen 20 Bijlage 1 Geraadpleegde documenten 21 Bijlage 2 Overzicht wetten, veldnormen, circulaires en rapporten 22 Pagina 2 van 22
1 Inleiding Op 30 maart 2015 bracht de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) een inspectiebezoek aan V.O.F. Avondrust (hierna: Avondrust) te Opheusden gebracht en constateerde dat een aantal normen niet nageleefd werden. Op 5 november 2015 heeft de inspectie deze normen opnieuw beoordeeld. De normen waaraan Avondrust wel voldeed tijdens het eerste bezoek, zijn niet opnieuw beoordeeld. De rapportage van het eerdere bezoek kan niet los worden gezien van de rapportage van het onaangekondigde hertoetsbezoek. In dit rapport wordt eerst het kader uiteengezet waarin de inspectie het bezoek bracht. Achtereenvolgens worden in de volgende hoofdstukken beschreven de conclusie, de handhaving (met daarin de te nemen maatregelen) en de resultaten. 1.1 Aanleiding en belang De inspectie heeft als doel de risico s op gezondheidsschade bij cliënten te beperken door naleving te bevorderen van wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden bij ondertoezichtstaanden. De inspectie kiest daarbij prioriteiten op basis van mogelijke risico s op gezondheidsschade voor de cliënt. Hierbij gaat extra aandacht uit naar kwetsbare groepen. In dit kader verricht de inspectie binnen de langdurige zorg een groot aantal aangekondigde en onaangekondigde bezoeken. De inspectie heeft op 9 juni 2015, na het versturen van een rappelbrief, een resultaatsverslag ontvangen voor de normen waar binnen vier weken na de bezoekdatum aan moest zijn voldaan. Per norm was aangegeven: - Of binnen de gestelde termijn is voldaan aan de norm. - De aanpak en verbeteracties waarmee is bereikt dat aan de norm is voldaan. Niet was aangegeven op welke wijze was gemeten dat aan de norm was voldaan. Avondrust heeft verzuimd het resultaatsverslag aan de inspectie te sturen voor de normen waar binnen zes maanden aan moest worden voldaan. Gezien de ernst van de inspectieresultaten bij het inspectiebezoek op 30 maart 2015 sprak de inspectie op 30 juni 2015 met de directie en diens adviseur. 1.2 Doelstelling Doel van het inspectiebezoek aan Avondrust was te beoordelen in hoeverre Avondrust na de verbeteracties voldoet aan relevante wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden die risico s op gezondheidsschade voor de cliënt beperken. 1.3 Methode De inspectie gebruikte een bezoekinstrument waarin de te toetsen onderwerpen en de normen zijn vastgelegd. De volgende onderwerpen zijn opnieuw getoetst: Sturen op kwaliteit en veiligheid. Cliëntdossier. Deskundigheid en inzet personeel. Medicatieveiligheid. Vrijheidsbeperking. Pagina 3 van 22
Om tot een oordeel te komen heeft de inspectie: Gesprekken gevoerd met een cliënt en een cliëntvertegenwoordiger. Gesprekken gevoerd met uitvoerend medewerkers en de beide directieleden. Cliëntdossiers ingezien. Documenten ingezien, genoemd in bijlage 1. Een rondgang gemaakt door de locatie. 1.4 Toetsingskader De normen die de inspectie toetste zijn gebaseerd op de wet- en regelgeving en de daarvan afgeleide veldnormen van de koepelorganisatie en brancheverenigingen en aan zorgvuldigheidsnormen van de inspectie zelf (zie bijlage 2). 1.5 Beschrijving locatie Sinds tien jaar is Avondrust gevestigd in Opheusden. Avondrust is een familiehuis voor ouderen met een christelijke grondslag. Het is een particulier verpleeghuis dat zich richt op somatische en psychogeriatrische ouderen met een intensieve zorgbehoefte. Avondrust biedt persoonlijke verzorging en/of begeleiding en/of verpleging aan personen met een Wlz-indicatie. De cliënten hebben een indicatie voor een zorgprofiel/zorgzwaartepakket (ZZP) 5, 6 of 7. Deze vormen van zorg worden door de cliënten bij Avondrust ingekocht middels een aan de cliënt toegekend persoonsgebonden budget (pgb). Hiernaast is het mogelijk om bij Avondrust een (gedeelte van een) slaapkamer te huren. Binnen Avondrust is het zorgaanbod zo ingericht dat het totaal aan zorg en wonen, veel kenmerken heeft van zorg en wonen zoals gebruikelijk binnen een verpleeghuisomgeving. Er is bijvoorbeeld een gezamenlijke voordeur, gezamenlijke huiskamer, gezamenlijke activiteiten, maaltijdvoorziening, toezicht en centrale medicatievoorziening (de meeste cliënten hebben medicatie niet in eigen beheer) en de cliëntdossiers worden centraal beheerd. Avondrust is ingeschreven in het Zorgregister. Tijdens het inspectiebezoek verbleven er negen cliënten bij Avondrust. Binnen Avondrust zijn twaalf bedden beschikbaar. Op de begane grond is de ruimte verdeeld in een huiskamer, keuken en eetgedeelte. Al deze ruimten staan in open verbinding met elkaar. Daarnaast is er één ruime kamer met salon en slaapkamer. Deze kamer wordt gebruikt voor ontvangst van familie of wanneer een cliënt terminaal wordt. Beneden in de hal is een ruim invalidentoilet aanwezig. Op de eerste verdieping waren zeven slaapkamers, variërend van een kleine eenpersoonskamer tot een driepersoonskamer. Op iedere kamer was minimaal één postoel aanwezig, daarnaast was op elke slaapkamer een camera met infraroodsensor/bewegingsmelder geplaatst. De tweede verdieping betrof het woongedeelte van de beide directrices. Naast de keuken was een aparte ruimte (bijkeuken) waar de medicatie in afgesloten keukenkastjes werd bewaard. Achter het huis was een omheind terras. Het hek van het terras was in tegenstelling tot het vorige bezoek niet meer afgesloten. Daarnaast was een halfopen tuin met twee tuinhuisjes. De directie gebruikte één tuinhuisje als kantoor. Avondrust werd geleid door twee directrices. Beiden hadden geen diploma tot verzorgende of verpleegkundige. De directrices woonden in Avondrust en gaven aan Pagina 4 van 22
nagenoeg 24 uur beschikbaar te zijn voor de zorg. Er waren vier helpenden met opleidingsniveau 2 en vijf medewerkers verzorgende-ig (VIG). Het merendeel van de medewerkers had geen voltijds contract. Sinds april 2015 was er voor 0,1 fte een verpleegkundige met een specialisatie geriatrie in dienst. Daarnaast was een verpleegkundige beschikbaar als oproepkracht. Binnen Avondrust werd gewerkt met een eerste verzorgende. De directrices lieten zich, voor wat betreft de (kwaliteit)managementtaken, door twee externen enigszins ondersteunen. s Avonds en in het weekend werd gebruik gemaakt van vaste oproepkrachten. In de nachtperiode werd de zorg verleend door de beide directrices. De huisarts was de hoofdbehandelaar van de cliënten en bezocht Avondrust wekelijks. Andere disciplines zoals een geriater of fysiotherapeut werden na overleg met de huisarts geconsulteerd. Avondrust heeft geen samenwerkingsovereenkomst met andere (zorg)instellingen. Pagina 5 van 22
2 Conclusies Dit hoofdstuk start met een schematisch overzicht van de bevindingen van het eerdere bezoek. Daarna volgt een paragraaf met een terugblik op het eerdere bezoek en een paragraaf over het huidige bezoek. In de afsluitende paragraaf geeft de inspectie haar conclusie. 2.1 Resultaten eerdere inspectiebezoek Figuur 1. Overzicht resultaten bezoek 30 maart 2015 Thema's Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Sturen op kwaliteit en veiligheid: 6 normen 0 6 0 Cliëntdossier: 9 normen 1 7 1 0 Deskundigheid en inzet van personeel: 11 normen 1 9 0 1 Medicatieveiligheid: 10 normen 1 7 0 2 Vrijheidsbeperking: 11 normen 0 7 0 4 Aantal normen 2.2 Bevinding eerdere inspectiebezoek De inspectie constateerde op 30 maart 2015 dat binnen Avondrust rust, hartelijkheid en aandacht centraal stonden. Op professioneel vlak echter schoot de zorg op alle thema s ernstig te kort. Zo stuurde de directie niet op kwaliteit en veiligheid. Daarnaast was het cliëntdossier niet op orde en was er geen 24- uursdekking van voldoende professionele gediplomeerde medewerkers. Daarbij liet de medicatieveiligheid ernstig te wensen over en was er geen beleid, kennis en deskundigheid aanwezig rondom vrijheidsbeperking. Pagina 6 van 22
2.3 Resultaten hertoetsbezoek Figuur 2. Overzicht resultaten hertoetsbezoek 5 november 2015 Thema's Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Sturen op kwaliteit en veiligheid: 6 normen 1 5 0 Cliëntdossier: 9 normen 3 4 0 2 Deskundigheid en inzet van personeel: 11 normen 3 5 0 3 Medicatieveiligheid: 10 normen 6 4 0 Vrijheidsbeperking: 11 normen 1 7 1 2 Aantal normen 2.4 Hertoetsbezoek laat te weinig verbeteringen zien Uit de resultaten van het hertoetsbezoek blijkt dat de door Avondrust ingezette verbeteracties onvoldoende resultaten laten zien. Bij alle thema s zijn verbeteringen bewerkstelligt maar bij geen een thema afdoende. Na het eerste inspectiebezoek op 30 maart 2015 heeft Avondrust externe deskundigheid ingeschakeld. Onder begeleiding van deze externen is aan verbeteracties gewerkt, maar onvoldoende daadkracht getoond. Hierdoor is het verwachte effect uitgebleven. Om effect te kunnen resulteren zal de directie van Avondrust professionaliteit dienen te combineren met meer doortastendheid. 2.5 Conclusie: geboden zorg voldoet onvoldoende aan de normen en is daardoor risicovol De zorg die Avondrust biedt, leidt tot risico s op gezondheidsschade voor cliënten. De zorg die Avondrust biedt, voldoet niet aan 25 normen. Uit het gesprek met de directie blijkt dat men de tekortkomingen en de oorzaak ervan onderkent en aanvullende verbeteracties in gang heeft gezet. De inspectie verlengt daarom de verbetertermijn. In hoofdstuk 3 staan de te nemen maatregelen vermeld en worden de vervolgacties aangegeven. Pagina 7 van 22
3 Handhaving In dit hoofdstuk staat een overzicht van de normen die nog steeds niet worden nageleefd. Van de zorgaanbieder wordt verwacht dat er maatregelen genomen worden in Avondrust binnen een daarvoor vastgestelde termijn. 3.1 Door de zorgaanbieder te treffen maatregelen De volgende normen worden nog niet nageleefd. De zorgaanbieder dient deze voor 1 juni 2016 na te leven. Sturen op kwaliteit en veiligheid 1.1 De zorgaanbieder verzamelt op structurele wijze kwaliteitsinformatie en gebruikt dit voor kwaliteitsverbetering. 1.2 (bijna) Fouten worden systematisch en structureel gemeld, verzameld, geanalyseerd en gebruikt voor verbeteracties. 1.3 De zorgaanbieder heeft een klachtenregeling conform de wet en maakt deze bekend bij de cliënt en/of zijn vertegenwoordiger. 1.4 De zorgaanbieder regelt cliëntenmedezeggenschap. 1.8 De zorgaanbieder zorgt er voor dat zinvolle dagbesteding in voldoende mate aanwezig is. Cliëntdossier 2.3 De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt zijn de basis voor de zorg-/ondersteuningsdoelen. 2.4 Risico's voor de cliënt zijn geïnventariseerd door de zorgverleners en de zorg en ondersteuning zijn hierop gebaseerd. 2.5 De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg-/ ondersteuningsproblemen, de doelen, acties, rapportage en evaluaties zijn congruent met elkaar. 2.7 In het cliëntdossier is de (dagelijkse) rapportage opgenomen. Deskundigheid en inzet personeel 3.3 Medewerkers hebben voldoende kennis van en vaardigheden voor de doelgroep van cliënten. 3.4 Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies. 3.6 Medewerkers krijgen de benodigde scholing om verantwoord te kunnen werken met de doelgroep en de zorgproblematiek van de cliënten. 3.7 De zorgaanbieder zet op de juiste momenten voldoende deskundige medewerkers in ter uitvoering van de dagelijkse zorg. 3.9 De zorgaanbieder verzamelt, analyseert en onderneemt zo nodig acties met betrekking tot belangrijke contextuele factoren van inzet van personeel. Medicatieveiligheid 4.1 De arts en de apotheker verrichten jaarlijks een medicatiebeoordeling voor alle cliënten. 4.4 De procedure rondom uitzetten, toedienen en registreren is beschreven in een procedure farmaceutische zorg. 4.5 Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie beschikken over een actueel medicatieoverzicht en toedienlijst van de apotheker. 4.11 Er is geborgd beleid rondom de omvang, identiteit en opslag van de voorraad geneesmiddelen. Pagina 8 van 22
Vrijheidsbeperking 5.1 De zorgaanbieder beschrijft visie en beleid over preventie, besluitvorming en uitvoering van vrijheidsbeperkende maatregelen. 5.2 Voorafgaand aan de vrijheidsbeperkende maatregel(en) is een (probleem)analyse verricht van het gedrag van de cliënt. 5.3 Voorafgaand aan de inzet van de psychofarmaca vindt een psychosocialeof gedragsinterventie plaats. 5.4 In dialoog met cliënt vindt multidisciplinaire besluitvorming plaats over de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.6 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger geeft toestemming voor de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.8 Medewerkers passen vrijheidsbeperkende maatregel(en) zorgvuldig toe. 5.10 De zorgaanbieder heeft werkinstructies (protocollen) over het toepassen van alle vrijheidsbeperkende maatregelen. 3.2 Resultaatsverslag De inspectie verwacht dat de zorgaanbieder de noodzakelijke verbetermaatregelen neemt en de inspectie daarvan een resultaatsverslag stuurt. Dit resultaatsverslag verwacht de inspectie voor 1 juni 2016. In dit resultaatsverslag staat per norm: - of de zorgaanbieder binnen de gestelde termijn volledig voldoet aan de norm; - welke aanpak en acties de zorgaanbieder heeft ingezet om volledig aan de norm te voldoen; - hoe de zorgaanbieder heeft gemeten dat hij volledig aan de norm voldoet; - als de zorgaanbieder per de datum van het resultaatsverslag nog niet volledig aan de norm voldoet: welk niveau van verbetering in kwalitatieve en kwantitatieve zin de zorgaanbieder per de datum van het resultaatsverslag feitelijk heeft bereikt (bijvoorbeeld een % van het geheel). 3.3 Vervolgacties inspectie Gezien de achterblijvende verbeteringen heeft de inspectie 29 februari 2016 opnieuw met de directie gesproken. Op basis van het te ontvangen resultaatsverslag beoordeelt de inspectie of vervolgacties nodig zijn. Een aangekondigd of onaangekondigd 2 e hertoetsbezoek aan Avondrust dan wel een het opleggen van een maatregel behoren tot de mogelijke vervolgacties. Pagina 9 van 22
Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan V.O.F. Avondrust te Opheusen op 5 november 2015 4 Resultaten inspectiebezoek Dit hoofdstuk start met een overzicht per thema van de scores op de normen. De inspectie geeft in dit hoofdstuk in principe alleen een toelichting als niet aan de norm is voldaan. In sommige gevallen zal ook bij normen waar wel aan is voldaan een toelichting opgenomen kunnen worden. Niet van toepassing wordt gescoord als de situatie waarop de norm van toepassing is, in deze locatie of binnen het team nooit voorkomt. Niet beoordeeld betekent dat de situatie waarop de norm van toepassing is, op de locatie wel voorkomt, maar niet aan de orde is geweest tijdens het bezoek. De nummering van de normen is niet altijd opeenvolgend. Dit komt omdat de normen uit een groter normenbestand komen en niet alle normen uit dit bestand worden getoetst. De inspectie beoordeelde tijdens dit bezoek alleen de normen die tijdens het eerste bezoek voldoet niet scoorden. 4.1 Sturen op kwaliteit en veiligheid 1.1 De zorgaanbieder verzamelt op structurele wijze kwaliteitsinformatie en gebruikt dit voor kwaliteitsverbetering. 1.2 (bijna) Fouten worden systematisch en structureel gemeld, verzameld, geanalyseerd en gebruikt voor verbeteracties. 1.3 De zorgaanbieder heeft een klachtenregeling conform de wet en maakt deze bekend bij de cliënt en/of zijn vertegenwoordiger. 1.4 De zorgaanbieder regelt cliëntenmedezeggenschap. 1.5 De zorgaanbieder heeft in- en exclusiecriteria voor cliënten. 1.8 De zorgaanbieder zorgt er voor dat zinvolle dagbesteding in voldoende mate aanwezig is. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 1.1 Geen enkele relevante kwaliteitsindicator werd structureel verzameld of gebruikt op de locatie om de kwaliteit te verbeteren. 1.2 Meldingen werden verzameld en sinds kort besproken in de teamvergaderingen. De meldingen waren niet altijd voldoende specifiek. De meldingen werden niet aantoonbaar systematisch geanalyseerd door minimaal een persoon of commissie (bijvoorbeeld MIC). Men zocht niet aantoonbaar of onvoldoende naar patronen en oorzaken. In het aan de inspectie overlegde MIC-protocol ontbrak de stap van het melden van calamiteiten bij de inspectie. Pagina 10 van 22
1.3 Meerdere documenten ten aanzien van de klachtenregeling waren aanwezig. Deze waren nog niet geïmplementeerd. Wel was recent een klachtenbus opgehangen. Er was geen klachtencommissie conform de WKCZ. 1.4 Er was geen vorm van medezeggenschap waarin cliënten en cliëntvertegenwoordigers hun gemeenschappelijke belangen kunnen behartigen. Er stond niets over op schrift waardoor het voor cliënt(vertegenwoordigers) onduidelijk was waarover ze mogen meepraten. 1.8 Tijdens het inspectiebezoek was te zien dat medewerkers diverse activiteiten met de cliënten ondernamen, zoals het spelen van een spelletje. Onvoldoende aantoonbaar in het cliëntdossier was dat ook de cliënten met bijvoorbeeld verder gevorderde dementie een dagbesteding hadden die paste bij hun wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen. Activiteitenbegeleiding door medewerkers met deskundigheid voor cliënten met (gevorderde) dementie ontbrak. Pagina 11 van 22
Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan V.O.F. Avondrust te Opheusen op 5 november 2015 4.2 Cliëntdossier 2.1 Iedere cliënt heeft een zorg-/ondersteuningsplan. 2.2 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar betrokken bij het opstellen van en heeft aantoonbaar ingestemd met het zorg-/ondersteuningsplan.* 2.3 De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt zijn de basis voor de zorg-/ ondersteuningsdoelen. 2.4 Risico's voor de cliënt zijn geïnventariseerd door de zorgverleners en de zorg en ondersteuning zijn hierop gebaseerd. 2.5 De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg-/ ondersteuningsproblemen, de doelen, acties, rapportage en evaluaties zijn congruent met elkaar.* 2.6 In het cliëntdossier is informatie van betrokken disciplines op een afgesproken plaats terug te vinden. 2.7 In het cliëntdossier is de dagelijkse rapportage opgenomen. 2.9 In het zorg-/ondersteuningsplan is vastgelegd welke disciplines met welke verantwoordelijkheden zijn betrokken bij de verschillende onderdelen van de zorgverlening.* 2.10 De cliënt of de cliëntvertegenwoordiger is betrokken bij de periodieke evaluatie van het zorg-/ ondersteuningsplan.* Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 2.3 De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt waren niet of onvoldoende opgenomen in het cliëntdossier. De zorgproblemen waren vrij globaal geformuleerd, zoals dementie. Een ander voorbeeld betrof een cliënt met diabetes. Dit was niet als zorgprobleem met bijbehorende zorgdoelen en acties vermeld, maar was summier vermeld als actie bij het onderdeel voeding. Voor deze normen geldt een afwijkend handhavingbeleid voor cliënten die zorg ontvangen vanuit een persoonsgebonden budget (PGB). Het recht op een zorgplanbespreking en een zorgplan zoals omschreven in de Wlz geldt niet voor deze groep cliënten. Het toezicht op de zorg aan deze cliënten blijft, voor wat betreft de normen en beoordelingsaspecten die specifiek over het zorgplan gaan, beperkt tot toetsen en zo nodig het geven van het advies om bepaalde zaken te verbeteren. Verdergaande handhavingmaatregelen zullen achterwege blijven. Dit neemt niet weg dat ook de zorg aan deze groep cliënten aantoonbaar van goed niveau, doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht moet zijn, afgestemd op de reële behoefte van de cliënt. Pagina 12 van 22
2.4 Risico-inventarisaties waren opgenomen in het cliëntdossier. Niet alle vragen van de risico-inventarisatie waren ingevuld. Daarnaast kwamen de antwoorden op de vragen niet altijd overeen met de conclusie van de risicoinventarisatie. Op de risicoformulieren stond vermeld dat indien voor dat thema al een zorgdoel was opgenomen een risico-inventarisatie niet behoefde te worden ingevuld. Deze werkwijze gaat voorbij aan het preventieve doel van een risico-inventarisatie. Daarnaast rees bij de inspectie de vraag of de deskundigheid van de medewerkers voldoende was om de risico-inventarisaties rondom depressie en eenzaamheid bij cliënten in een gevorderd stadium van dementie in te vullen. 2.5 De zorg-/ondersteuningsproblemen, de zorg-/ondersteuningsdoelen, de acties en evaluaties hadden een onvoldoende logisch verband met elkaar. Zo was er bijvoorbeeld bij een cliënt, die een verstoort dag- en nachtritme had, als actie opgenomen om de cliënt om 17.30 uur naar bed te brengen en slaapmedicatie toe te dienen. Een ander voorbeeld was dat uit de medicatietoedienlijst bleek dat een cliënt Haldol en Oxazepam kreeg. In het cliëntdossier en zorgplan stond dit niet vermeld. Uit het cliëntdossier bleek niet wat de noodzaak voor deze medicatie was. In een recent gehouden multidisciplinair overleg (MDO) was niet geëvalueerd of de ingezette behandeling met Haldol het gewenste effect had en dit nog moest worden voortgezet of kon worden afgebouwd. Ook bij inzage van andere cliëntdossiers constateerde de inspectie dat de toegediende medicatie niet altijd samenhing met een zorgdoel. 2.7 De (dagelijkse) rapportages waren niet of onvoldoende gekoppeld aan de zorg-/ondersteuningsdoelen/zorgafspraken. Pagina 13 van 22
Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan V.O.F. Avondrust te Opheusen op 5 november 2015 4.3 Deskundigheid en inzet personeel 3.1 Medewerkers werken cliëntgericht. 3.2 Medewerkers kennen de impact van hun bejegening op het gedrag van de cliënt. 3.3 Medewerkers hebben voldoende kennis van en vaardigheden voor de doelgroep van cliënten. 3.4 Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies. 3.5 Alleen bevoegde en bekwame medewerkers voeren voorbehouden en risicovolle handelingen uit. 3.6 Medewerkers krijgen de benodigde scholing om verantwoord te kunnen werken met de doelgroep en de zorgproblematiek van de cliënten. 3.7 De zorgaanbieder zet op de juiste momenten voldoende deskundige medewerkers in ter uitvoering van de dagelijkse zorg. 3.8 De zorgaanbieder regelt dat vakinhoudelijk specialisten in voldoende mate beschikbaar zijn. 3.9 De zorgaanbieder verzamelt, analyseert en onderneemt zo nodig acties met betrekking tot belangrijke contextuele factoren van inzet van personeel. 3.10 Medewerkers en management kennen de grenzen van de verantwoordelijkheden en bevoegdheden en schakelen tijdig vakinhoudelijke specialisten in. 3.11 Medewerkers werken volgens relevante gedragscodes. (gedrags-, meld)codes. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 3.3 Binnen Avondrust verbleven onder andere cliënten met dementie. Niet alle medewerkers hadden in de afgelopen jaren scholing ten aanzien van deze doelgroep ontvangen. Uit de gesprekken bleek dat de deskundigheid, rondom het wettelijk kader waarbinnen vrijheidsbeperkende maatregelen binnen Avondrust mogen worden toegepast, ontoereikend was. Medewerkers konden niet altijd aangeven wat mogelijke contra-indicaties waren bij toegepaste vrijheidsbeperkende maatregelen. Pagina 14 van 22
3.4 De directie was gestart met het verzamelen van de juiste richtlijnen, protocollen en werkinstructies. De inspectie constateerde dat de protocollen en werkinstructies nog niet allemaal waren toegeschreven op de situatie bij Avondrust. Tijdens de gesprekken met medewerkers bleek dat de inhoud van de documenten nog niet altijd werd begrepen/doorgrond. De getoetste protocollen/teksten waren niet allemaal door de directie formeel vastgesteld en geïmplementeerd. De directie zag er niet of onvoldoende op toe dat volgens protocol werd gewerkt. 3.6 De directie had geen scholingsplan, passend bij de behoeftes van de doelgroep en het deskundigheidsniveau van de medewerkers, en voerde dit plan niet of onvoldoende uit. Recent had een inventarisatie van de scholingswensen bij het personeel plaatsgevonden. In de afgelopen maanden had enige scholing plaatsgevonden. Een medewerker VIG was bijgeschoold op mondzorg en de verpleegtechnische handelingen waarvoor zij bevoegd was. Eén van de directrices volgde de opleiding tot VIG-er. Medewerkers starten eind dit jaar met klinische lessen en in januari 2016 gaan twee medewerkers een cursus zorgleefplan volgen. 3.7 De directie kende onvoldoende de zorgzwaarte van de cliënten (ZZP's, functie en klasse) en de daarbij behorende deskundigheid van de medewerkers. De inzet van personeel voor de dagelijkse zorg was niet aantoonbaar zodanig georganiseerd dat op de juiste momenten voldoende deskundig personeel aanwezig was. Zo was in de nachtperiode geen geschoolde verzorgende binnen Avondrust aanwezig. 3.9 De directie beschikte niet over een adequaat personeelsoverzicht. Overzichten van ziekteverzuim of de inzet van oproepkrachten waren niet aanwezig. Pagina 15 van 22
Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan V.O.F. Avondrust te Opheusen op 5 november 2015 4.4 Medicatieveiligheid 4.1 De arts en de apotheker verrichten jaarlijks een medicatiebeoordeling voor alle cliënten. 4.2 De medicatie wordt alleen gemalen met schriftelijke instemming per geneesmiddel van de arts of apotheker. 4.3 De zorgaanbieder bepaalt in dialoog met de cliënt of de medicatie geheel of gedeeltelijk in eigen beheer wordt gegeven en legt de gemaakte afspraken daarover vast in het zorg-/ondersteuningsplan. 4.4 De procedure rondom uitzetten, toedienen en registreren is beschreven in een procedure farmaceutische zorg. 4.5 Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie beschikken over een actueel medicatieoverzicht en toedienlijst van de apotheker. 4.6 Medewerkers signaleren werking en bijwerking van het toegediende geneesmiddel. 4.7 Niet GDS-medicatie wordt door een tweede bekwaam persoon gecontroleerd, of er is een afspraak met de apotheek dat het geen risicovolle medicatie betreft voor deze cliënt. 4.8 De medewerker past door de apotheek uitgezette medicatie (baxter of medicatieverdeeldoos) niet zelfstandig aan. Wijzigingen lopen altijd via de apotheek of arts. 4.9 De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie op (door de apotheek verstrekte) toedienlijst. 4.11 Er is geborgd beleid rondom de omvang, identiteit en opslag van de voorraad geneesmiddelen. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 4.1 De medicatiebeoordeling was niet aantoonbaar voor alle cliënten en er was daardoor geen speciale aandacht voor polyfarmacie. 4.4 De procedure farmaceutische zorg voldeed niet op alle punten aan de Veilige principes in de medicatieketen. Zo stond er bijvoorbeeld in opgenomen dat binnen Avondrust een werkvoorraad aanwezig mocht zijn. 4.5 Er was niet altijd een actueel medicatieoverzicht in de cliëntdossiers. Op één medicatieoverzicht ontbrak Haldol en Oxazepam terwijl deze wel op de toedienlijst stonden. Pagina 16 van 22
4.11 Niet alle primaire medicijnverpakkingen (zoals de insulinespuiten) waren voorzien van een sticker met de cliëntgegevens. Binnen Avondrust was een beperkte noodvoorraad (Furabid capsules, Primperan zetpillen, kuur Amoxicilline) aanwezig. Dit is niet toegestaan. Er waren geen afspraken over de wijze van afvoeren van retourmedicatie en deze werd niet volgens de hiervoor geldende richtlijnen (en eigen protocol) bewaard. Retourmedicatie zat in een plastic potje met draaideksel. De openingsdatum van dranken en druppels waren niet consequent geregistreerd op de verpakking. Pagina 17 van 22
Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan V.O.F. Avondrust te Opheusen op 5 november 2015 4.5 Vrijheidsbeperking 5.1 De zorgaanbieder beschrijft visie en beleid over preventie, besluitvorming en uitvoering van vrijheidsbeperkende maatregelen. 5.2 Voorafgaand aan de vrijheidsbeperkende maatregel(en) is een (probleem)analyse verricht van het gedrag van de cliënt. 5.3 Voorafgaand aan de inzet van de psychofarmaca vindt een psychosociale- of gedragsinterventie plaats. 5.4 In dialoog met cliënt vindt multidisciplinaire besluitvorming plaats over de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.5 Een arts of een gedragskundige is verantwoordelijk voor het besluit om over te gaan tot de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.6 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger geeft toestemming voor de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.7 Alle vrijheidsbeperkende maatregelen zijn opgenomen in het cliëntdossier. 5.8 Medewerkers passen vrijheidsbeperkende maatregel(en) zorgvuldig toe. 5.9 De zorgaanbieder zorgt voor toetsing van besluitvorming en uitvoering, door een niet bij de behandeling betrokken deskundige, als fixatie met onrustband, afzonderen in een daarvoor bestemde ruimte of separatie worden toegepast. 5.10 De zorgaanbieder heeft werkinstructies (protocollen) over het toepassen van alle vrijheidsbeperkende maatregelen. 5.11 De zorgaanbieder heeft een registratie van vrijheidsbeperkende maatregelen op locatie- of teamniveau. Opmerking Binnen Avondrust werden de volgende vrijheidsbeperkende maatregelen toegepast: bedhekken, infrarood camera/bewegingsmelder, blad op rolstoel, psychofarmaca bij a-specifieke onrust. (Het tuinhek was niet meer afgesloten.) Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 5.1 Avondrust had geen visie en beleid over vrijheidsbeperking op schrift gesteld. Binnen Avondrust was een procedure voor het omgaan met vrijheidsbeperkende maatregelen aanwezig. Deze procedure was onvolledig en sloot niet aan bij de geldende wettelijke kaders (Wgbo) voor Avondrust. Pagina 18 van 22
Daarnaast constateerde de inspectie in de cliëntdossiers dat de procedure zoals vastgesteld door Avondrust niet altijd werd gevolgd. Zo was bijvoorbeeld in het cliëntdossier niet vastgelegd naar welke alternatieven zijn gezocht. 5.2 De cliënt was niet aantoonbaar door een arts onderzocht of medische oorzaken ten grondslag lagen aan het gedrag. In de (probleem)analyse kwam niet of onvoldoende naar voren welk gedrag de cliënt vertoonde voordat de vrijheidsbeperkende maatregel(en) werd/werden toegepast. Uit de (probleem)analyse kwam niet of onvoldoende naar voren wat de reden was dat de vrijheidsbeperkende maatregel(en) werden toegepast en welke andere disciplines naast de huisarts hierbij waren betrokken. Uit de analyse bleek niet dat de vrijheidsbeperkende maatregel(en) in het licht van subsidiariteit, proportionaliteit en doelmatigheid beoordeeld waren. Bijvoorbeeld de inzet van de infrarood camera bij nagenoeg alle cliënten. 5.3 Bij cliënten die psychofarmaca kregen was niet altijd aantoonbaar een (probleem)analyse verricht van het gedrag van de cliënt. Er was niet in het cliëntdossiers terug te vinden dat voorafgaand aan de inzet van psychofarmaca een psychosociale of gedragsinterventie heeft plaatsgevonden. 5.4 De cliënt of de cliëntvertegenwoordiger was niet of onvoldoende betrokken bij de besluitvorming. Minder ingrijpende alternatieven waren onvoldoende aantoonbaar overwogen of uitgeprobeerd voordat vrijheidsbeperkende maatregel(en) werden ingezet. 5.6 Alle cliënten verbleven binnen Avondrust op vrijwillige basis. Voor het toepassen van een vrijheidsbeperkende maatregel dient er toestemming te zijn van de cliënt, of indien de cliënt wilsonbekwaam ter zake is verklaard, van de vertegenwoordiger. De inspectie trof geen toestemming van de wilsbekwame cliënt of zijn vertegenwoordiger in de getoetste cliëntdossiers aan. 5.8 Medewerkers pasten vrijheidsbeperkende maatregel(en) niet toe volgens het protocol en/of op geïndividualiseerde wijze. Zo hadden bijna alle cliënten cameratoezicht in de nachtperiode, terwijl er niet was afgewogen of dit proportioneel was. Uit de gesprekken bleek dat niet alle zorgmedewerkers bekend waren met de contra-indicaties van de binnen Avondrust ingezette vrijheidsbeperkende maatregelen. 5.10 De zorgaanbieder had geen werkinstructies (protocollen) over het toepassen van alle vrijheidsbeperkende maatregelen, de risicoanalyses van de vrijheidsbeperkende maatregelen waren niet beschreven. Pagina 19 van 22
Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan V.O.F. Avondrust te Opheusen op 5 november 2015 4.6 Overige bevindingen 6.1 De tillift is gekeurd en voorzien van een gebruiksaanwijzing. 6.2 Een particulier verpleeghuis is wettelijk verplicht zich te registreren in het Zorgregister. 6.3 Veilige woonomstandigheden zijn geborgd. 6.4 Voor elke voorbehouden handeling is in het cliëntdossier een opdracht/uitvoeringsverzoek aanwezig. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: Niet van toepassing. Pagina 20 van 22
Bijlage 1 Geraadpleegde documenten De onderstaande documenten zijn door de inspectie gebruikt bij het uitvoeren van het inspectiebezoek en het opstellen van dit rapport. De inspectie heeft de documenten niet in totaliteit beoordeeld, maar op specifieke onderwerpen doorgenomen. - Overzicht personeel en de bevoegd en bekwaamheden, geen datum. - Protocol Mic-meldingen, april 2015. - In- en uitsluitingscriteria 2015-2018 Huize Avondrust. - Procedure omgaan met vrijheidsbeperkende maatregelen. Huize Avondrust, mei 2015. - Medicatieprotocol. - Jaarplan schema Huize Avondrust, juni 2015. - Opstellen beleid Huize Avondrust, juni 2015. - Jaaroverzicht agenda, geen datum. - Managementreview procedure, geen datum. - Directie overleg 26 juni 2015. - Klachtenprocedure cliënten 2015-2018, oktober 2015. - Scholingsbeleid 2015-2018. Pagina 21 van 22
Bijlage 2 Overzicht wetten, veldnormen, circulaires en rapporten Wetgeving: Wet Langdurige Zorg (WLZ). Kwaliteitswet zorginstellingen. Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO): Wijzigingswet Burgerlijk Wetboek. Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ). Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (WMCZ). Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz). Besluit klachtenbehandeling Bopz. Besluit rechtspositieregelen Bopz. Besluit middelen en maatregelen Bopz. Besluit patiëntendossier Bopz. Besluit vaststelling van de minimumeisen voor de (verplichte) meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling. Besluit zorgplanbespreking AWBZ-zorg. Veldnormen: Beleidsdocument veilig melden, KNMG, 2007. Handreiking werkvoorraad geneesmiddelen, Actiz, GGZ Nederland, VGN, 2010. Handreiking Veilige principes in de medicatieketen, ActiZ, KNMP, NVZA, Verenso, BTN, LHV, LOC, NHG, NPCF, V&VN, 2012. Intentieverklaring Zorg voor Vrijheid, samen naar minder vrijheidsbeperking, CG-raad, LOC-LPR, Platform VG, NIP-NVO, NVAVG, NVVA, Sting, V&VN, ActiZ, VGN en IGZ, 2008. Klachtenrichtlijn gezondheidszorg versie 3.0, KNMG, 2005. Kwaliteitsdocument 2013 Verpleging, Verzorging en Zorg Thuis. Landelijke instructie voor Toediening Gereedmaken van medicatie in verpleegen verzorgingshuizen, V&VN, 2008. Nationale beroepscode van Verpleegkundigen en Verzorgenden, 2007. Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten, ActiZ, GGZ Ned., IGZ, KNMG, KNMP, LEVV, LHV, NFU, NHG, NICTIZ, NPCF, NVVA, NVZ, NVZA, Orde, V&VN, VWS,ZN, FNT, NMT en VGN, 2008. RIVM Hygiënerichtlijnen voor verpleeghuizen en woonzorgcentra, 2012. Richtlijn Probleemgedrag, Verenso, 2006. Risicovolle medicatie in verband met dubbele controle, KNMG, 2013 Van incident naar fundament, Movisie, 2005. Circulaires en rapporten: Bulletin Het mag niet, het mag nooit: seksuele intimidatie door hulpverleners in de gezondheidszorg, IGZ, augustus 2004. Cultuuromslag terugdringen vrijheidsbeperking bij kwetsbare groepen in langdurige zorg volop gaande, duidelijke ambities voor 2011 nodig, IGZ, december 2010. De dagelijkse bezetting en kwaliteit van zorg in instellingen voor langdurige zorg, Nivel, 2012. Extra inspanning noodzakelijk voor terugdringen vrijheidsbeperking in langdurige zorg, IGZ, 2012. Medicatieveiligheid flink verbeterd in herbeoordeelde instellingen langdurige zorg en zorg thuis, IGZ, 2011. Richtinggevend kader vrijheidsbeperking, VWS, 26 maart 2008. Verantwoord richtlijngebruik in de gehandicaptensector, NIVEL, 2010. Pagina 22 van 22