Rapport van het hertoetsbezoek op 16 juni 2015 aan Woonzorgcentrum Rivierenhof te Zwolle. Utrecht juni 2015

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Rapport van het hertoetsbezoek op 16 juni 2015 aan Woonzorgcentrum Rivierenhof te Zwolle. Utrecht juni 2015"

Transcriptie

1 Rapport van het hertoetsbezoek op 16 juni 215 aan Woonzorgcentrum Rivierenhof te Zwolle Utrecht juni 215

2 Inhoud 1 Inleiding Aanleiding en belang Doelstelling Methode Toetsingskader Conclusies Overzicht van de resultaten van de inspectiebezoeken Resultaten eerdere bezoek onvoldoende Resultaten hertoetsbezoek Conclusie Handhaving Door de zorgaanbieder te treffen maatregelen Resultaatsverslag Vervolgacties inspectie Resultaten inspectiebezoek Sturen op kwaliteit en veiligheid Cliëntdossier Deskundigheid en inzet personeel Medicatieveiligheid Vrijheidsbeperking Overige bevindingen Bijlage 1 Geraadpleegde documenten Bijlage 2 Overzicht wetten, veldnormen, circulaires en rapporten... 2 Bijlage 3 Zienswijze Stichting Driezorg Pagina 2 van 21

3 1 Inleiding Op 11 november 214 bracht de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) een onaangekondigd bezoek aan Woonzorgcentrum Rivierenhof (onderdeel van de stichting Driezorg) te Zwolle en constateerde dat een aantal normen niet nageleefd werden. Naar aanleiding van dit bezoek is verscherpt toezicht voor een periode van zes maanden ingesteld. Op 16 juni 215 heeft de inspectie deze normen opnieuw beoordeeld. Bedoeling van dit vervolgbezoek was ook, te bezien of het verscherpt toezicht opgeheven dan wel verlengd zou moeten worden. De normen waaraan Rivierenhof wel voldeed tijdens het eerste bezoek, zijn niet opnieuw beoordeeld. De rapportage van het eerdere bezoek kan niet los worden gezien van de rapportage van het hertoetsbezoek. In dit rapport wordt eerst het kader uiteengezet waarin de inspectie het bezoek bracht. Achtereenvolgens worden in de volgende hoofdstukken beschreven de conclusie, de handhaving (met daarin de te nemen maatregelen) en de resultaten. 1.1 Aanleiding en belang De inspectie heeft als doel de risico s op gezondheidsschade bij cliënten te beperken door naleving te bevorderen van wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden bij ondertoezichtstaanden. De inspectie kiest daarbij prioriteiten op basis van mogelijke risico s op gezondheidsschade voor de cliënt. Hierbij gaat extra aandacht uit naar kwetsbare groepen. In dit kader verricht de inspectie binnen de langdurige zorg een groot aantal aangekondigde en onaangekondigde bezoeken. De inspectie heeft op 12 december 214, op 13 maart 215 en op 5 juni 215 resultaatsverslagen ontvangen waarin per norm was aangegeven: - Of binnen de gestelde termijn is voldaan aan de norm. - De aanpak en verbeteracties waarmee is bereikt dat aan de norm is voldaan. - De wijze waarop is gemeten dat aan de norm is voldaan. Ook heeft er op 31 maart 215 een gesprek plaatsgevonden met de raad van bestuur en de raad van toezicht. Verder kan op deze plaats vermeld worden dat de stichting Driezorg een extern bureau onderzoek heeft laten doen naar de (zorgverlening)situatie in Rivierenhof. 1.2 Doelstelling Doel van het inspectiebezoek aan Rivierenhof was te beoordelen in hoeverre Rivierenhof na de verbeteracties voldoet aan relevante wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden die risico s op gezondheidsschade voor de cliënt beperken. Zoals reeds opgemerkt, was een nevendoelstelling van het inspectiebezoek om te bezien of het verscherpt toezicht opgeheven dan wel verlengd zou moeten worden. 1.3 Methode De inspectie gebruikte een bezoekinstrument waarin de te toetsen onderwerpen en de normen zijn vastgelegd. De volgende onderwerpen zijn opnieuw getoetst: Sturen op kwaliteit en veiligheid Cliëntdossier Deskundigheid en inzet personeel Medicatieveiligheid Vrijheidsbeperking Pagina 3 van 21

4 De normen zijn gebaseerd op relevante wet en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden (zie volgende paragraaf). Om tot een oordeel te komen heeft de inspectie: Gesprekken gevoerd met leden van de cliëntenraad en met cliënten. Gesprekken gevoerd met uitvoerende medewerkers, het locatiemanagement en de Raad van Bestuur. Cliëntdossiers ingezien. Documenten ingezien, genoemd in bijlage 1. Een rondgang gemaakt door de locatie. 1.4 Toetsingskader De normen die de inspectie toetste zijn gebaseerd op de wet- en regelgeving en de daarvan afgeleide veldnormen van de koepelorganisatie en brancheverenigingen en aan zorgvuldigheidsnormen van de inspectie zelf (zie bijlage 2). Pagina 4 van 21

5 2 Conclusies Dit hoofdstuk start met een schematisch overzicht van de bevindingen van het eerdere bezoek. Daarna volgt een paragraaf met een terugblik op het eerdere bezoek en een paragraaf over het huidige bezoek. In de afsluitende paragraaf geeft de inspectie haar conclusie. 2.1 Overzicht van de resultaten van de inspectiebezoeken Figuur 1. Overzicht resultaten eerdere bezoek van 11 november 214 Sturen op kwaliteit en veiligheid: 6 Sturen op kwaliteit en veiligheid: 6 normen normen Thema's 2 Voldoet Voldoet Voldoet Voldoet niet niet Oordeel Oordeel n.v.t. n.v.t. Niet beoordeeld Niet beoordeeld 3 1 Cliëntdossier: 1 normen Cliëntdossier: 9 normen 8 1 Deskundigheid en inzet van personeel: Deskundigheid 11 normen inzet van personeel: 11 normen Medicatieveiligheid: 1 normen Medicatieveiligheid: 1 normen Vrijheidsbeperking: 11 normen Vrijheidsbeperking: 11 normen Aantal normen 3 Aantal normen Figuur 2. Overzicht resultaten hertoetsbezoek d.d. 16 juni 215 Thema's Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Sturen op kwaliteit en veiligheid: 6 normen 3 3 Cliëntdossier: 9 normen Deskundigheid en inzet van personeel: 11 normen Medicatieveiligheid: 1 normen Vrijheidsbeperking: 11 normen Aantal normen Pagina 5 van 21

6 2.2 Resultaten eerdere bezoek onvoldoende Naar aanleiding van het inspectiebezoek van 11 november 214 werden als conclusies getrokken dat Rivierenhof een aantal basale onderwerpen niet op orde had en er (daardoor) niet op was voorbereid cliënten met complexer wordende zorgvragen op verantwoorde wijze zorg te verlenen. Tijdens het bezoek van 11 november 214 kwam ook naar voren dat er in Rivierenhof cultuurproblemen spelen, zoals motivatie- en bejegeningperikelen (bij enkele medewerkers). De gevolgtrekking werd gemaakt dat het bij een aantal medewerkers klaarblijkelijk aan een professionele houding ontbreekt. 2.3 Resultaten hertoetsbezoek Zoals een vergelijking van de beide bovenstaande figuren laat zien, zijn er gedurende de eerste helft van 215 verbeteringen gerealiseerd. Tijdens het bezoek van 11 november 214 werd aan 3 normen niet voldaan. Tijdens het hertoetsbezoek werden nog 19 normen niet nageleefd. Vooral op het gebied van medicatieveiligheid was de situatie aanmerkelijk verbeterd. Dit kon nog niet gezegd worden van de thema s zorgdossiers en personeel. Ten aanzien van deze thema s stond veel in de steigers : het beleid was in ontwikkeling of c.q. al ontwikkeld, maar de implementatie moest nog grotendeels plaatsvinden. Hoewel er bij het thema vrijheidsbeperking nog slechts aan twee thema s niet voldaan werd, baarde ook dit thema zorgen. Rivierenhof had cliënten opgenomen die in een Bopz-erkende instelling thuishoren. Rivierenhof miste voldoende deskundigheid en het vereiste juridische kader om deze cliënten optimaal zorg te verlenen. Er is alle reden toe de bezinning op de driehoek doelgroepdeskundigheidsniveau-juridisch kader met kracht voort te zetten. Dit inspectierapport heeft, ook vanwege de aard van de inspectiemethodiek, een voornamelijk kritische toonzetting. Aan Rivierenhof zijn echter bepaald ook positieve aspecten te onderkennen. Eén van de cliënten met wie werd gesproken, was duidelijk ongunstig gestemd over haar verblijf in Rivierenhof. Ze werd naar haar zeggen door medecliënten onheus bejegend. Maar de meeste andere cliënten met wie is gesproken, waren te spreken over hun verblijf in Rivierenhof. Ook de leden van de cliëntenraad waren unaniem gunstig gestemd over de zorgverlening in Rivierenhof. En het bezoek van de mystery guests heeft laten zien dat er in Rivierenhof een prettig bedrijvige sfeer heerst en dat er betrokken en welwillende medewerkers in Rivierenhof werkzaam zijn. 2.4 Conclusie Rivierenhof voldoet bij dit hertoetsbezoek nog altijd niet aan alle normen. Sinds het instellen van het verscherpt toezicht in januari 215 zijn er veel verbetermaatregelen in gang gezet. Een belangrijke daarvan is de gerealiseerde bestuurswissel en wissel in de raad van toezicht. Het nieuwe bestuur heeft getoond dat zij de oorzaken van de tekortkomingen serieus neemt en het verbeterplan voortvarend uitvoert. Uit de resultaatsverslagen en het hertoetsbezoek blijkt dat, ondanks deze verbetermaatregelen, de resultaten nog onvoldoende gerealiseerd of geborgd zijn. Daarom verlengt de inspectie het verscherpt toezicht en de verbetertermijn met een termijn van zes maanden. De inspectie vertrouwt erop dat Driezorg binnen deze periode het aantal normen waaraan nog niet wordt voldaan terugbrengt tot een minimaal niveau en daarmee de geconstateerde risico s wegneemt. In het volgende hoofdstuk wordt aangegeven wat er verwacht wordt van de zorgaanbieder en wat de vervolgacties van de inspectie zijn. Pagina 6 van 21

7 3 Handhaving In dit hoofdstuk staat een overzicht van de normen die nog steeds niet worden nageleefd. Van de zorgaanbieder wordt verwacht dat er maatregelen genomen worden in Rivierenhof binnen een daarvoor vastgestelde termijn. 3.1 Door de zorgaanbieder te treffen maatregelen De volgende normen worden nog niet nageleefd. De zorgaanbieder dient deze voor 1 januari 216 na te leven. 1.2 (bijna) Fouten worden systematisch en structureel gemeld, verzameld, geanalyseerd en gebruikt voor verbeteracties. 1.5 De zorgaanbieder heeft in- en exclusiecriteria voor cliënten. 1.8 De zorgaanbieder zorgt er voor dat zinvolle dagbesteding in voldoende mate aanwezig is. 2.3 De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt zijn de basis voor de zorg-/ondersteuningsdoelen. 2.4 Risico's voor de cliënt zijn geïnventariseerd door de zorgverleners en de zorg en ondersteuning zijn hierop gebaseerd. 2.5 De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg-/ ondersteuningsproblemen, de doelen, acties, rapportage en evaluaties zijn congruent met elkaar. 2.7 In het cliëntdossier is de (dagelijkse) rapportage opgenomen. 2.9 In het zorg-/ondersteuningsplan is vastgelegd welke disciplines met welke verantwoordelijkheden zijn betrokken bij de verschillende onderdelen van de zorgverlening. 2.1 De cliënt of de cliëntvertegenwoordiger is betrokken bij de periodieke evaluatie van het zorg-/ondersteuningsplan. 3.1 Medewerkers werken cliëntgericht. 3.3 Medewerkers hebben voldoende kennis en vaardigheden voor de doelgroep van cliënten. 3.4 Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies. 3.6 Medewerkers krijgen de benodigde scholing om verantwoord te kunnen werken met de doelgroep en de zorgproblematiek van de cliënten. 3.7 De zorgaanbieder zet op de juiste momenten voldoende deskundige medewerkers in ter uitvoering van de dagelijkse zorg. 3.8 De zorgaanbieder regelt dat vakinhoudelijk specialisten in voldoende mate beschikbaar zijn. 3.1 Medewerkers en management kennen de grenzen van de verantwoordelijkheden en bevoegdheden en schakelen tijdig vakinhoudelijke specialisten in. 4.5 Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie beschikken over een actueel medicatieoverzicht en toedienlijst van de apotheker. 5.3 Voorafgaand aan de inzet van de psychofarmaca vindt een psychosocialeof gedragsinterventie plaats. 5.8 Medewerkers passen vrijheidsbeperkende maatregel(en) zorgvuldig toe De zorgaanbieder heeft een registratie van vrijheidsbeperkende maatregelen op locatie- of teamniveau. 6 Veiligheidssituatie psychogeriatrische cliënten is gewaarborgd. Pagina 7 van 21

8 3.2 Resultaatsverslag De inspectie verwacht een resultaatsverslag waarin per norm staat: - Of binnen de gestelde termijn is voldaan aan de norm. - De aanpak en acties waarmee is bereikt dat aan de norm is voldaan. - De wijze waarop is gemeten dat aan de norm is voldaan. De inspectie verwacht het resultaatsverslag uiterlijk 1 december Vervolgacties inspectie Op basis van het ontvangen resultaatsverslag beoordeelt de inspectie of vervolgacties nodig zijn. Een aangekondigd of onaangekondigd hertoetsbezoek aan Rivierenhof zal een van de vervolgacties zijn. Het hertoetsbezoek zal voor 1 januari 216 plaatsvinden. Pagina 8 van 21

9 4 Resultaten inspectiebezoek Dit hoofdstuk start met een overzicht per thema van de scores op de normen. De inspectie geeft in dit hoofdstuk in principe alleen een toelichting als niet aan de norm is voldaan. In sommige gevallen zal ook bij normen waar wel aan is voldaan een toelichting opgenomen kunnen worden. Niet van toepassing wordt gescoord als de situatie waarop de norm van toepassing is, in deze locatie of binnen het team nooit voorkomt. Niet beoordeeld betekent dat de situatie waarop de norm van toepassing is, op de locatie wel voorkomt, maar niet aan de orde is geweest tijdens het bezoek. De nummering van de normen is niet altijd opeenvolgend. Dit komt omdat de normen uit een groter normenbestand komen en niet alle normen uit dit bestand worden getoetst. De inspectie beoordeelde tijdens dit bezoek alleen de normen die tijdens het eerste bezoek voldoet niet scoorden. 4.1 Sturen op kwaliteit en veiligheid Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld 1.1 De zorgaanbieder verzamelt op structurele wijze kwaliteitsinformatie en gebruikt dit voor kwaliteitsverbetering. 1.2 (bijna) Fouten worden systematisch en structureel gemeld, verzameld, geanalyseerd en gebruikt voor verbeteracties. 1.3 De zorgaanbieder heeft een klachtenregeling conform de wet en maakt deze bekend bij de cliënt en/of zijn vertegenwoordiger. 1.4 De zorgaanbieder regelt cliëntenmedezeggenschap. 1.5 De zorgaanbieder heeft in- en exclusiecriteria voor cliënten. 1.8 De zorgaanbieder zorgt er voor dat zinvolle dagbesteding in voldoende mate aanwezig is. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 1.2 Medewerkers gaven aan fouten niet of onvoldoende veilig te kunnen melden. Dat wil zeggen: medewerkers gaven weliswaar aan dat ze veilig konden melden, maar een drietal omstandigheden duidde erop dat objectief gezien welhaast per definitie niet veilig gemeld kan worden. a) Leidinggevenden zagen en beoordeelden de meldingen; b) Een leidinggevende had zitting in de MIC-commissie c) Wanneer een medewerker drie keer een MIC-melding veroorzaakte, werd hij/zij op gesprek geroepen en bestond de kans dat er een aantekening in zijn/haar personeelsdossier werd gemaakt. Pagina 9 van 21

10 Dergelijke omstandigheden doen afbreuk aan de meldingsbereidheid en staan op gespannen voet met veilig ( blame free ) melden. Aan het vorenstaande kan worden toegevoegd dat er de facto niet altijd zorgvuldig werd gemeld. Zo werd in de ingeziene dagrapportage een meldingswaardige gebeurtenis aangetroffen waarover geen melding was gedaan. De gebeurtenis betrof een niet-werkende sensor waardoor te laat was opgemerkt dat een cliënte uit bed was gegaan. Alleen kwantitatieve overzichten waren aanwezig, men zocht niet of onvoldoende naar patronen en oorzaken. Dat wil zeggen: tijdens het inspectiebezoek werden kwantitatieve overzichten en verslagen van de MICcommissie ingezien. Mede op basis van deze gegevens kon de conclusie worden getrokken dat de MIC-procedure in de instelling een serieuze zaak was waarin veel energie werd gestoken. Maar op basis van deze twee kernbronnen (de kwantitatieve overzichten en de verslagen van de MICcommissie) kon eveneens worden geconcludeerd dat onvoldoende profijt uit de MIC-meldingen werd gehaald: de verwerking van de MIC-meldingen kwam hoofdzakelijk neer op de productie van cijfermatige overzichten en een oppervlakkig-summiere analyse van de meldingen. 1.5 Er was geen plaatsingsbeleid beschreven over de groepssamenstelling in relatie tot de deskundigheid van de medewerkers binnen deze locatie of binnen het team. Dat wil zeggen: ten tijde van het inspectiebezoek waren inen exclusiecriteria, zo werd gezegd, in concept aanwezig. De in- en exclusiecriteria waren daarom nog niet operationeel. 1.8 Cliënten hadden een dagbesteding die onvoldoende paste bij hun wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen. Dat wil zeggen: dagbesteding werd nog hoofdzakelijk in groepsverband aangeboden en was onvoldoende op individuele leest geschoeid. Bovendien waren de wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënten, blijkens de ingeziene zorgdossiers, nog onvoldoende in kaart gebracht (zie ook onder 2.3). En als de wensen, behoeften en dergelijke al nagevraagd waren, dan was de wijze van formulering soms onvoldoende concreet (niet in SMART-termen). Zo stond in één zorgdossier vermeld dat de cliënt hield van Tv-kijken, zonder specificatie van de onderwerpen/televisieprogramma s. Pagina 1 van 21

11 4.2 Cliëntdossier Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld 2.1 Iedere cliënt heeft een zorg-/ondersteuningsplan. 2.2 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar betrokken bij het opstellen van en heeft aantoonbaar ingestemd met het zorg-/ondersteuningsplan. 2.3 De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt zijn de basis voor de zorg-/ ondersteuningsdoelen. 2.4 Risico's voor de cliënt zijn geïnventariseerd door de zorgverleners en de zorg en ondersteuning zijn hierop gebaseerd. 2.5 De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg-/ ondersteuningsproblemen, de doelen, acties, rapportage en evaluaties zijn congruent met elkaar. 2.6 In het cliëntdossier is informatie van betrokken disciplines op een afgesproken plaats terug te vinden. 2.7 In het cliëntdossier is de dagelijkse rapportage opgenomen. 2.9 In het zorg-/ondersteuningsplan is vastgelegd welke disciplines met welke verantwoordelijkheden zijn betrokken bij de verschillende onderdelen van de zorgverlening. 2.1 De cliënt of de cliëntvertegenwoordiger is betrokken bij de periodieke evaluatie van het zorg-/ ondersteuningsplan. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 2.3 De wensen en behoeften van de cliënt waren niet of onvoldoende opgenomen in het cliëntdossier. De mogelijkheden en beperkingen van de cliënt waren niet of onvoldoende opgenomen in het cliëntdossier. De zorg-/ondersteuningsdoelen pasten niet of onvoldoende bij de wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt. Dat wil zeggen: als de wensen, behoeften en dergelijke van de cliënt niet of onvoldoende in kaart zijn gebracht, kan niet worden gezegd dat de zorgdoelen passen bij de wensen, behoeften en dergelijke van de cliënt. 2.4 Zorg-/ondersteuningsdoelen pasten onvoldoende bij de resultaten van de risico-inventarisaties. Dat wil zeggen: in de ingeziene zorgdossiers bevonden Pagina 11 van 21

12 zich risico-inventarisaties. Maar deze inventarisaties waren (in een aantal gevallen) niet of onvoldoende vertaald in zorgplanitems. Zo bevatte de risicoinventarisatie in een zorgdossier de aanduiding dat de cliënt depressief c.q. manisch-depressief was, terwijl er in het zorgplan niet over deze aandoening(en) werd gesproken. 2.5 De zorg-/ondersteuningsproblemen en de zorg-/ondersteuningsdoelen hingen onvoldoende logisch met elkaar samen. Dat wil zeggen: in de ingeziene zorgplannen werden zorgdoelen (bijvoorbeeld over een intacte huid) en zorgactiviteiten (bijvoorbeeld over een bepaalde vorm van wondverzorging) aangegeven, zonder vermelding van een zorgprobleem. Het leek erop dat er in de zorgplansystematiek een essentiële schakel ontbrak. Een ander voorbeeld van een ontoereikende samenhang tussen zorgvragen en zorgdoelen: in één van de ingeziene zorgdossiers stond vermeld dat de medicatie van de cliënt moest worden gemalen, terwijl de reden ervan niet in het zorgdossier te vinden was. De zorg-/ondersteuningsdoelen en de acties hingen onvoldoende logisch met elkaar samen. Dat wil zeggen: mede omdat de zorgdoelen en/of de zorgactiviteiten soms niet concreet genoeg geformuleerd waren, was er in bepaalde gevallen onvoldoende samenhang tussen de zorgdoelen en de zorgactiviteiten. Zo stond er in een zorgdossier dat de kwaliteit van leven moest worden bevorderd door gehoor te geven aan de wensen en de verlangens van de cliënt, zonder dat de wensen en verlangens van de cliënt gespecificeerd waren. In een ander zorgplan was de samenhang tussen de zorgdoelen en de zorgactiviteiten ongerijmd : bij een cliënte met veelvuldig dwaalgedrag stond als zorgactie geformuleerd dat iedereen met het dwaalgedrag bekend was. De rapportage en de zorg-/ondersteuningsdoelen en acties hingen onvoldoende logisch met elkaar samen. Dat wil zeggen: blijkens de ingeziene zorgdossiers werd er in de instelling relatief veel gerapporteerd en de dagrapportages hadden gedeeltelijk betrekking op de zorgplanitems. Maar over het geheel genomen was de samenhang tussen de zorgplannen en de rapportages onvoldoende. 2.7 De (dagelijkse) rapportages waren niet of onvoldoende gekoppeld aan de zorg-/ondersteuningsdoelen/zorgafspraken. Zie onder Het was niet vastgelegd wie verantwoordelijk is (contactpersoon en contactgegevens) voor de verschillende onderdelen van de zorgverlening. 2.1 De resultaten van de zorgplantoetsing werden niet of onvoldoende gebruikt voor verbetering van de (naleving van de) zorgafspraken. Dat wil zeggen: er vonden in de instelling zorgplanbesprekingen plaats. Van deze besprekingen waren verslagen gemaakt, maar de uitkomsten van de zorgplanbesprekingen waren niet in alle gevallen vertaald in een bijgesteld zorgplan. Zo was bij een cliënt besloten dat het gebruik van bedhekken moest worden beëindigd en dat deze cliënt een extra-laag-bed en een matras op de grond voor het bed zou krijgen. Deze verandering stond niet in het nieuwe zorgplan vermeld. Pagina 12 van 21

13 4.3 Deskundigheid en inzet personeel Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld 3.1 Medewerkers werken cliëntgericht. 3.2 Medewerkers kennen de impact van hun bejegening op het gedrag van de cliënt. 3.3 Medewerkers hebben voldoende kennis van en vaardigheden voor de doelgroep van cliënten. 3.4 Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies. 3.5 Alleen bevoegde en bekwame medewerkers voeren voorbehouden en risicovolle handelingen uit. 3.6 Medewerkers krijgen de benodigde scholing om verantwoord te kunnen werken met de doelgroep en de zorgproblematiek van de cliënten. 3.7 De zorgaanbieder zet op de juiste momenten voldoende deskundige medewerkers in ter uitvoering van de dagelijkse zorg. 3.8 De zorgaanbieder regelt dat vakinhoudelijk specialisten in voldoende mate beschikbaar zijn. 3.9 De zorgaanbieder verzamelt, analyseert en onderneemt zo nodig acties met betrekking tot belangrijke contextuele factoren van inzet van personeel. 3.1 Medewerkers en management kennen de grenzen van de verantwoordelijkheden en bevoegdheden en schakelen tijdig vakinhoudelijke specialisten in Medewerkers werken volgens relevante gedragscodes. (gedrags-, meld)codes. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 3.1 Medewerkers ondersteunden cliënten niet of onvoldoende methodisch en actief in het uiten van behoeftes en wensen. Dat wil zeggen: wellicht ondersteunden de medewerkers de cliënten op afdoende wijze in het uiten van behoeften en wensen. Omdat de behoeften en wensen van de cliënten echter nog onvoldoende in het zorgdossier waren vastgelegd, is voldoet niet gescoord. 3.3 Medewerkers kenden niet of onvoldoende de zorg- en ondersteuningsproblematiek waarmee de cliënten te maken hadden. Zie onder 3.6. Pagina 13 van 21

14 3.4 Management zag er niet of onvoldoende op toe dat volgens protocol werd gewerkt. Dat wil zeggen: vanuit de leiding waren diverse maatregelen genomen om het werken met protocollaire voorschriften te faciliteren. Zo waren de medewerkers bekend met de vindplaats van de protocollen, waren ze geïnformeerd over updates, en was in teamvergaderingen aandacht geschonken aan nieuwe/gewijzigde protocollen. Maar de kennisname van de protocollen was in belangrijke mate overgelaten aan het eigen initiatief van de medewerkers. Tevens was vanuit de leiding niet aangegeven van welke protocollen parate kennis vereist is (protocollen betreffende situaties [zoals valincidenten], waarbij het aan tijd ontbreekt om de protocollaire voorschriften te raadplegen). Vanwege deze laatste twee redenen is voldoet niet gescoord. 3.6 Medewerkers gaven aan onvoldoende geschoold te zijn voor de betreffende doelgroep. Dat wil zeggen: Het management had een hoge mate van urgentiebesef dat het deskundigheidsniveau moet worden aangepast aan het veranderende (en complexer wordende) cliëntenbestand. Maar het verhogen van het deskundigheidsniveau is een zaak van lange adem waarmee nog maar net een begin is gemaakt. Een voorbeeld kan worden ontleend aan het thema medicatieveiligheid. De afgelopen tijd is er enkele keren scholing gegeven over medicatieveiligheid, zoals een klinische les door de apotheker met wie wordt samengewerkt. Om het onderwerp medicatieveiligheid onder de knie te krijgen, is echter meer nodig. Hierbij moet worden aangetekend dat er in de instelling wel degelijk aan scholing werd gedaan. De scholing heeft echter (blijkens de ingeziene overzichtsdocumenten) met name betrekking op de toepassing van voorbehouden en risicovolle handelingen. Het management had geen scholingsplan, passend bij de behoeftes van de doelgroep en het deskundigheidsniveau van de medewerkers en voerde dit plan niet of onvoldoende uit. Dat wil zeggen: het management had diverse documenten opgesteld die als vertrekpunt kunnen worden gezien voor een gedegen scholingsbeleid. De volgende stap is (het borgen van) de feitelijke scholing. Zie ook de vorige opmerking. Tegen deze achtergrond kan het scholingsplan nog niet als voldoet worden aangemerkt. 3.7 De inzet van personeel voor de dagelijkse zorg was niet of onvoldoende aantoonbaar zodanig georganiseerd, dat op de juiste momenten voldoende deskundig personeel aanwezig was. Dat wil zeggen: de personele inzet kende ten tijde van het inspectiebezoek een drietal zwakke plekken : a) de nachtdienst leek, in het geval van incidenten/calamiteiten, ontoereikend; b) tijdens het inspectiebezoek werd opgemerkt dat tijdelijke (flex-/ uitzend)krachten niet altijd in staat zijn op adequate wijze zorg te verlenen; c) het algehele deskundigheidsniveau was niet toegesneden op de veranderende (en complexer wordende) doelgroep (zie ook onder 3.6). Het management borgde niet of onvoldoende dat tijdelijke invalkrachten zodanig werden ingezet dat er altijd voldoende deskundigheid aanwezig was. Zie de vorige opmerking onder punt b. 3.8 Vakinhoudelijke specialisten waren onvoldoende beschikbaar wanneer nodig. Dat wil zeggen: de instelling/stichting beschikte over een behandeldienst, bestaande uit (onder meer) een specialist ouderengeneeskunde, een Pagina 14 van 21

15 psycholoog en een gedragskundige. Deze behandeldienst leverde een belangwekkende (en door de verzorgende medewerkers gewaardeerde) bijdrage aan de verzorging van cliënten met gedrags- en stemmingsstoornissen. Het behandelteam werd echter niet bij alle cliënten met gedragsen stemmingsstoornissen ingeschakeld, waardoor deze cliënten suboptimale zorg kregen. Een voorbeeld van een dergelijk cliënt is de onder 2.5 genoemde cliënte met dwaalgedrag. 3.1 Er was geen beleid over de behandelverantwoordelijkheid van vakinhoudelijke specialisten bij cliënten met (zeer) ernstige intensieve verzorging en/of gedragsregulering. Dat wil zeggen: een complicerende factor was dat de huisartsen de eindverantwoordelijkheid droegen voor de behandeling van de cliënten en dat de specialist ouderengeneeskunde niet meer dan een adviserende rol vervulde. Gelet op de (psycho)geriatrische aandoeningen van een relatief groot aantal cliënten moet dit als een ongewenste situatie worden beschouwd, omdat de specialist ouderengeneeskunde (in samenwerking met het behandelteam) bij uitstek geschikt en de eerst aangewezene is om zorg te verlenen aan (psycho)geriatrische cliënten. Pagina 15 van 21

16 4.4 Medicatieveiligheid Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld 4.1 De arts en de apotheker verrichten jaarlijks een medicatiebeoordeling voor alle cliënten. 4.2 De medicatie wordt alleen gemalen met schriftelijke instemming per geneesmiddel van de arts of apotheker. 4.3 De zorgaanbieder bepaalt in dialoog met de cliënt of de medicatie geheel of gedeeltelijk in eigen beheer wordt gegeven en legt de gemaakte afspraken daarover vast in het zorg-/ondersteuningsplan. 4.4 De procedure rondom uitzetten, toedienen en registreren is beschreven in een procedure farmaceutische zorg. 4.5 Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie beschikken over een actueel medicatieoverzicht en toedienlijst van de apotheker. 4.6 Medewerkers signaleren werking en bijwerking van het toegediende geneesmiddel. 4.7 Niet GDS-medicatie wordt door een tweede bekwaam persoon gecontroleerd, of er is een afspraak met de apotheek dat het geen risicovolle medicatie betreft voor deze cliënt. 4.8 De medewerker past door de apotheek uitgezette medicatie alleen aan op aantoonbaar voorschrift van de arts. 4.9 De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie op (door de apotheek verstrekte) toedienlijst Er is geborgd beleid rondom de omvang, identiteit en opslag van de voorraad geneesmiddelen. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 4.5 Er was geen actueel medicatieoverzicht van de apotheek. Pagina 16 van 21

17 4.5 Vrijheidsbeperking Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld 5.1 De zorgaanbieder beschrijft visie en beleid over preventie, besluitvorming en uitvoering van vrijheidsbeperkende maatregelen. 5.2 Voorafgaand aan de vrijheidsbeperkende maatregel(en) is een (probleem)analyse verricht van het gedrag van de cliënt. 5.3 Voorafgaand aan de inzet van de psychofarmaca vindt een psychosociale- of gedragsinterventie plaats. 5.4 In dialoog met cliënt vindt multidisciplinaire besluitvorming plaats over de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.5 Een arts of een gedragskundige is verantwoordelijk voor het besluit om over te gaan tot de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.6 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger geeft toestemming voor de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.7 Alle vrijheidsbeperkende maatregelen zijn opgenomen in het cliëntdossier. 5.8 Medewerkers passen vrijheidsbeperkende maatregel(en) zorgvuldig toe. 5.9 De zorgaanbieder zorgt voor toetsing van besluitvorming en uitvoering, door een niet bij de behandeling betrokken deskundige, als fixatie met onrustband, afzonderen in een daarvoor bestemde ruimte of separatie worden toegepast. 5.1 De zorgaanbieder heeft werkinstructies (protocollen) over het toepassen van alle vrijheidsbeperkende maatregelen De zorgaanbieder heeft een registratie van vrijheidsbeperkende maatregelen op locatie- of teamniveau. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 5.3 In het cliëntdossier was niet of onvoldoende terug te vinden dat voorafgaand aan de inzet van psychofarmaca een psychosociale of gedragsinterventie heeft plaatsgevonden. 5.8 Medewerkers waren niet of onvoldoende bekwaam voor het uitvoeren van risicovolle handelingen zoals (fysiek)fixeren, afzonderen, separeren en toedienen van medicatie bij een zich verzettende cliënt. Dat wil zeggen: het probleem deed zich voor dat de instelling geen Bopz-aanmerking heeft, maar wel cliënten had opgenomen die op hun plaats zouden zijn geweest in een Pagina 17 van 21

18 4.6 Overige bevindingen instelling met een Bopz-aanmerking. Deze omstandigheid had een aantal onvolkomenheden tot gevolg. a) Recentelijk was een cliënt opgenomen die (qua gedrags- en stemmingsstoornissen) veel te zwaar was voor de instelling (cliënt moest vrijwel onmiddellijk worden overgeplaatst). Klaarblijkelijk was er aan de voordeur onvoldoende deskundigheid om de juiste keuzes te maken. Wellicht speelde hierbij ook het ontbreken van in- en exclusiecriteria een rol. b) Omdat de instelling geen Bopz-aanmerking had, mochten geen vrijheidsbeperkende maatregelen worden toegepast. Dit leidde bij ten minste één (eerdergenoemde) cliënte (met dwaalgedrag) tot onveilige situaties. c) Tijdens het inspectiebezoek werd een tamelijk omvangrijk overzicht van vrijheidsbeperkende maatregelen overgelegd. Op zichzelf genomen stond dit overzicht op gespannen voet met de Bopz-status van de instelling (geen Bopz-aanmerking). Maar de vraag rees of de maatregelen die op het overzicht vermeld stonden, werkelijk vrijheidsbeperkende maatregelen waren. Het overzicht wekte verder de indruk dat het besluit tot het toepassen van bepaalde risicovolle handelingen, zoals het gebruik van bedhekken, door de cliënten zelf of hun familieleden (en niet door deskundigen) werd genomen. Op het overzicht stonden ook maatregelen die volgens gangbaar taalgebruik niet als vrijheidsbeperkende maatregelen worden beschouwd. Het leek er daarom op dat een bepaalde mate van ondeskundigheid ten grondslag heeft gelegen aan de samenstelling van het overzicht, en mogelijk aan de toepassing van bepaalde vrijheidsbeperkende maatregelen. d) Dat er sprake is van een zekere mate van ondeskundigheid op het gebied van vrijheidsbeperking leek ook te mogen worden afgeleid uit de omstandigheid dat bij sommige cliënten bedhekken werden gebruikt, terwijl in de dagrapportage de indruk werd gewekt dat deze cliënten mogelijk over het bedhek heen ten val zouden kunnen komen. Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Veiligheidssituatie psychogeriatrische cliënten Toelichting: Tijdens de rondgang door de instelling werd een tweetal onveilige situaties aangetroffen op het appartement van een psychogeriatrische cliënt. Het kraanwater van de wastafel in de badkamer was zo heet dat er brandwonden zouden kunnen ontstaan. Ook was de deur naar het balkon niet afgesloten. Beide situaties waren niet in overeenstemming met de bepalingen in de Kwaliteitswet over verantwoorde zorg. Pagina 18 van 21

19 Bijlage 1 Geraadpleegde documenten De onderstaande documenten zijn door de inspectie gebruikt bij het uitvoeren van het inspectiebezoek en het opstellen van dit rapport. De inspectie heeft de documenten niet in totaliteit beoordeeld, maar op specifieke onderwerpen doorgenomen. - Resultaatsverslagen 12 december 214; 13 maart Plan van aanpak Driezorg locatie Rivierenhof - Farmaceutische zorg verleend, locatie Rivierenhof intramuraal; Verslag Medicatieveiligheid; december Diverse overzichten scholing voorbehouden en risicovolle handelingen - Diverse documenten over het zorgdossier - Overzichtsgegevens MIC-meldingen over 214 en Diverse verslagen MIC-commissie - Overzicht vrijheidsbeperkende maatregelen; april 215 Pagina 19 van 21

20 Bijlage 2 Overzicht wetten, veldnormen, circulaires en rapporten Wetgeving: Algemene wet bijzondere ziektekosten (AWBZ). Kwaliteitswet zorginstellingen. Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO): Wijzigingswet Burgerlijk Wetboek. Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ). Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (WMCZ). Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz). Besluit klachtenbehandeling Bopz. Besluit rechtspositieregelen Bopz. Besluit middelen en maatregelen Bopz. Besluit patiëntendossier Bopz. Besluit vaststelling van de minimumeisen voor de (verplichte) meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling. Besluit zorgplanbespreking AWBZ-zorg. Veldnormen: Beleidsdocument veilig melden, KNMG, 27. Handreiking werkvoorraad geneesmiddelen, Actiz, GGZ Nederland, VGN, 21. Handreiking Veilige principes in de medicatieketen, ActiZ, KNMP, NVZA, Verenso, BTN, LHV, LOC, NHG, NPCF, V&VN, 212. Intentieverklaring Zorg voor Vrijheid, samen naar minder vrijheidsbeperking, CG-raad, LOC-LPR, Platform VG, NIP-NVO, NVAVG, NVVA, Sting, V&VN, ActiZ, VGN en IGZ, 28. Klachtenrichtlijn gezondheidszorg versie 3., KNMG, 25. Kwaliteitsdocument 213 Verpleging, Verzorging en Zorg Thuis. Landelijke instructie voor Toediening Gereedmaken van medicatie in verpleegen verzorgingshuizen, V&VN, 28. Nationale beroepscode van Verpleegkundigen en Verzorgenden, 27. Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten, ActiZ, GGZ Ned., IGZ, KNMG, KNMP, LEVV, LHV, NFU, NHG, NICTIZ, NPCF, NVVA, NVZ, NVZA, Orde, V&VN, VWS, ZN, FNT, NMT en VGN, 28. RIVM Hygiënerichtlijnen voor verpleeghuizen en woonzorgcentra, 212. Richtlijn Probleemgedrag, Verenso, 26. Risicovolle medicatie in verband met dubbele controle, KNMG, 213 Van incident naar fundament, Movisie, 25. Circulaires en rapporten: Bulletin Het mag niet, het mag nooit: seksuele intimidatie door hulpverleners in de gezondheidszorg, IGZ, augustus 24. Cultuuromslag terugdringen vrijheidsbeperking bij kwetsbare groepen in langdurige zorg volop gaande, duidelijke ambities voor 211 nodig, IGZ, december 21. De dagelijkse bezetting en kwaliteit van zorg in instellingen voor langdurige zorg, Nivel, 212. Extra inspanning noodzakelijk voor terugdringen vrijheidsbeperking in langdurige zorg, IGZ, 212. Medicatieveiligheid flink verbeterd in herbeoordeelde instellingen langdurige zorg en zorg thuis, IGZ, 211. Richtinggevend kader vrijheidsbeperking, VWS, 26 maart 28. Verantwoord richtlijngebruik in de gehandicaptensector, NIVEL, 21. Pagina 2 van 21

21 Bijlage 3 Zienswijze Stichting Driezorg Op 14 juli 215 heeft Stichting Driezorg per mail de volgende zienswijze op het verlangen van het verscherpt toezicht gegeven: Op 13 mei jl. heeft Driezorg de inspectie zelf verzocht om de termijn van het verscherpt toezicht te verlengen. De organisatie constateerde dat de tijd om alle verbetermaatregelen goed te implementeren en te borgen voor de lange termijn, te kort was. Om die reden heeft zij de inspectie zelf al ruim voor het verstrijken van de deadline verzocht om tot verlenging van de genoemde termijn over te gaan. Pagina 21 van 21

Rapport van het hertoetsbezoek op 13 november 2014 aan R.K. zorgcentrum Roomburgh te Leiden

Rapport van het hertoetsbezoek op 13 november 2014 aan R.K. zorgcentrum Roomburgh te Leiden Rapport van het hertoetsbezoek op 13 november 2014 aan R.K. zorgcentrum Roomburgh te Leiden Utrecht, februari 2015 V1002854 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 22 januari 2015 aan Residence Bel Park B.V. te Den Haag. Utrecht, mei 2015

Rapport van het hertoetsbezoek op 22 januari 2015 aan Residence Bel Park B.V. te Den Haag. Utrecht, mei 2015 Rapport van het hertoetsbezoek op 22 januari 2015 aan Residence Bel Park B.V. te Den Haag Utrecht, mei 2015 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4 Toetsingskader

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 6 januari 2015 aan Stichting H.V.P. Zorg, thuiszorgteam Zuiderparklaan te Den Haag

Rapport van het inspectiebezoek op 6 januari 2015 aan Stichting H.V.P. Zorg, thuiszorgteam Zuiderparklaan te Den Haag Rapport van het inspectiebezoek op 6 januari 2015 aan Stichting H.V.P. Zorg, thuiszorgteam Zuiderparklaan te Den Haag Utrecht, maart 2015 V1001355 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 26 maart 2015 aan De Hoge Hof te Herveld

Rapport van het hertoetsbezoek op 26 maart 2015 aan De Hoge Hof te Herveld Rapport van het hertoetsbezoek op 26 maart 215 aan De Hoge Hof te Herveld Utrecht, mei 215 V13576 Rapport van het hertoetsbezoek aan De Hoge Hof te Herveld op 26 maart 215 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 18 september 2014 aan Libertas Leiden, thuiszorgteam Vogelvlucht, te Leiden

Rapport van het hertoetsbezoek op 18 september 2014 aan Libertas Leiden, thuiszorgteam Vogelvlucht, te Leiden Rapport van het hertoetsbezoek op 18 september 2014 aan Libertas Leiden, thuiszorgteam Vogelvlucht, te Leiden Utrecht, november 2014 V1002871 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 21 oktober 2014 aan woonzorgcentrum De IJpelaar te Breda. Utrecht december 2014

Rapport van het hertoetsbezoek op 21 oktober 2014 aan woonzorgcentrum De IJpelaar te Breda. Utrecht december 2014 Rapport van het hertoetsbezoek op 21 oktober 214 aan woonzorgcentrum De IJpelaar te Breda Utrecht december 214 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling... 3 1.3 Methode...

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 26 juni 2014 aan Centrum voor Reuma en Revalidatie Rotterdam te Rotterdam

Rapport van het hertoetsbezoek op 26 juni 2014 aan Centrum voor Reuma en Revalidatie Rotterdam te Rotterdam Rapport van het hertoetsbezoek op 26 juni 214 aan Centrum voor Reuma en Revalidatie Rotterdam te Rotterdam Den Haag, augustus 214 V11171 Rapport van het inspectiebezoek aan Centrum voor Reuma en Revalidatie

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 2 september 2014 aan Verzorgings- en verpleeghuis Drieën-Huysen te Vlaardingen

Rapport van het hertoetsbezoek op 2 september 2014 aan Verzorgings- en verpleeghuis Drieën-Huysen te Vlaardingen Rapport van het hertoetsbezoek aan Verzorgings- en verpleeghuis Drieën-Huysen te Vlaardingen Utrecht Oktober 204 V00889 Inhoud Inleiding 3. Aanleiding en belang 3.2 Doelstelling 3.3 Methode 3.4 Toetsingskader

Nadere informatie

Vastgesteld rapport van het hertoetsbezoek op 24 april 2014 aan Molenstaete te Breda

Vastgesteld rapport van het hertoetsbezoek op 24 april 2014 aan Molenstaete te Breda Vastgesteld rapport van het hertoetsbezoek op 24 april 2014 aan Molenstaete te Breda s-hertogenbosch juni 2014 V1001307 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling... 3 1.3 Methode...

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 2 april 2014 aan Westerhout te Alkmaar

Rapport van het hertoetsbezoek op 2 april 2014 aan Westerhout te Alkmaar Rapport van het hertoetsbezoek op 2 april 2014 aan Westerhout te Alkmaar Amsterdam April 2014 V1001591 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4 Toetsingskader

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 30 september 2014 aan Envida, thuiszorgteam Belfort/Pottenberg te Maastricht. Utrecht, november 2014

Rapport van het inspectiebezoek op 30 september 2014 aan Envida, thuiszorgteam Belfort/Pottenberg te Maastricht. Utrecht, november 2014 Rapport van het inspectiebezoek op 30 september 2014 aan Envida, thuiszorgteam Belfort/Pottenberg te Maastricht Utrecht, november 2014 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 1 juli 2014 aan verpleeghuis Mariahoeve te Den Haag

Rapport van het hertoetsbezoek op 1 juli 2014 aan verpleeghuis Mariahoeve te Den Haag Rapport van het hertoetsbezoek op 1 juli 2014 aan verpleeghuis Mariahoeve te Den Haag Den Haag, augustus 2014 V1001784 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4

Nadere informatie

Vastgesteld rapport van het onaangekondigde hertoetsbezoek op 19 augustus 2014 aan Stichting Thuiszorg en Maatschappelijk Werk Rivierenland te Tiel

Vastgesteld rapport van het onaangekondigde hertoetsbezoek op 19 augustus 2014 aan Stichting Thuiszorg en Maatschappelijk Werk Rivierenland te Tiel Vastgesteld rapport van het onaangekondigde hertoetsbezoek op 19 augustus 2014 aan Stichting Thuiszorg en Maatschappelijk Werk Rivierenland te Tiel Zwolle september 2014 V1001475 Inhoud 1 Inleiding...

Nadere informatie

Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 3 juli 2014 aan Thuiszorg Pantein locatie Veghel

Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 3 juli 2014 aan Thuiszorg Pantein locatie Veghel Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 3 juli 2014 aan Thuiszorg Pantein locatie Veghel s-hertogenbosch oktober 2014 V1001278 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling...

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 26 november 2014 aan verpleeghuis De Zeven Bronnen te Maastricht. Utrecht, januari 2015

Rapport van het hertoetsbezoek op 26 november 2014 aan verpleeghuis De Zeven Bronnen te Maastricht. Utrecht, januari 2015 Rapport van het hertoetsbezoek op 26 november 2014 aan verpleeghuis De Zeven Bronnen te Maastricht Utrecht, januari 2015 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling... 3 1.3

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek aan zorgcentrum Noorderlicht te Hippolytushoef op 2 april 2015

Rapport van het hertoetsbezoek aan zorgcentrum Noorderlicht te Hippolytushoef op 2 april 2015 Rapport van het hertoetsbezoek aan zorgcentrum Noorderlicht te Hippolytushoef op 2 april 205 Utrecht Juni 205 V00528 Inhoud Inleiding 3. Aanleiding en belang 3.2 Doelstelling 3.3 Methode. Toetsingskader.5

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 17 juni 2014 aan Kruseman Aretz Zorgvilla s te Wassenaar

Rapport van het inspectiebezoek op 17 juni 2014 aan Kruseman Aretz Zorgvilla s te Wassenaar Rapport van het inspectiebezoek op 17 juni 214 aan Kruseman Aretz Zorgvilla s te Wassenaar Den Haag Juli 214 V1389 Rapport van het inspectiebezoek op 17 juni 214 aan Kruseman Aretz Zorgvilla s te Wassenaar

Nadere informatie

Inspectierapport van het hertoetsbezoek aan ZZG Zorggroep, Rijk van Nijmegen, Thuiszorg te Groesbeek op 15 mei 2014

Inspectierapport van het hertoetsbezoek aan ZZG Zorggroep, Rijk van Nijmegen, Thuiszorg te Groesbeek op 15 mei 2014 Inspectierapport van het hertoetsbezoek aan ZZG Zorggroep, Rijk van Nijmegen, Thuiszorg te Groesbeek Zwolle, augustus 214 V11567 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 21 oktober 2014 aan woonzorgcentrum De Meander te Nieuwerkerk aan den IJssel

Rapport van het hertoetsbezoek op 21 oktober 2014 aan woonzorgcentrum De Meander te Nieuwerkerk aan den IJssel Rapport van het hertoetsbezoek op 21 oktober 214 aan woonzorgcentrum De Meander te Nieuwerkerk Utrecht december 214 V11276 Rapport van het inspectiebezoek aan op 21 oktober 214 aan woonzorgcentrum De Meander

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 26 februari 2015 aan Stichting Woonzorgcentrum Raffy te Breda

Rapport van het inspectiebezoek op 26 februari 2015 aan Stichting Woonzorgcentrum Raffy te Breda Rapport van het inspectiebezoek op 26 februari 2015 aan Stichting Woonzorgcentrum Raffy te Breda Utrecht, mei 2015 V1004758 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 31 juli 2014 aan verpleeghuis Residentie Moermont te Bergen op Zoom. Utrecht november 2014

Rapport van het inspectiebezoek op 31 juli 2014 aan verpleeghuis Residentie Moermont te Bergen op Zoom. Utrecht november 2014 Rapport van het inspectiebezoek op 31 juli 2014 aan verpleeghuis Residentie Moermont te Bergen op Zoom Utrecht november 2014 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling... 3

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 1 oktober 2014 aan woonzorgcentrum t Huis op de Waard te Leiden

Rapport van het inspectiebezoek op 1 oktober 2014 aan woonzorgcentrum t Huis op de Waard te Leiden Rapport van het inspectiebezoek op 1 oktober 2014 aan woonzorgcentrum t Huis op de Waard te Leiden Den Haag, november 2014 V1002757 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 27 mei 2015 aan Rinette Zorg te Best

Rapport van het hertoetsbezoek op 27 mei 2015 aan Rinette Zorg te Best Rapport van het hertoetsbezoek op 27 mei 215 aan Rinette Zorg te Best Utrecht juni 215 V1527 Rapport van het inspectiebezoek aan Rinette Zorg te Best op 27 mei 215 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 5 augustus 2015 aan Villa Oosterveld te Arnhem

Rapport van het hertoetsbezoek op 5 augustus 2015 aan Villa Oosterveld te Arnhem Rapport van het hertoetsbezoek op 5 augustus 5 aan Villa Oosterveld te Arnhem Utrecht, oktober 5 V6456 Rapport van het inspectiebezoek aan Villa Oosterveld te Arnhem op 5 augustus 5 Inhoud Inleiding 3.

Nadere informatie

Vastgesteld rapport van het onaangekondigde inspectiebezoek op 12 februari 2014 aan woonzorgcentrum Aelserhof te Elsloo

Vastgesteld rapport van het onaangekondigde inspectiebezoek op 12 februari 2014 aan woonzorgcentrum Aelserhof te Elsloo Vastgesteld rapport van het onaangekondigde inspectiebezoek op 12 februari 2014 aan woonzorgcentrum Aelserhof te Elsloo s-hertogenbosch april 2014 V66140 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang...

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 7 oktober 2014 aan Humanitas locatie De Steenplaat te Rotterdam

Rapport van het hertoetsbezoek op 7 oktober 2014 aan Humanitas locatie De Steenplaat te Rotterdam Rapport van het hertoetsbezoek op 7 oktober 014 aan Humanitas locatie De Steenplaat te Rotterdam Utrecht, november 014 V1001359 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1. Doelstelling 3 1.3 Methode

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 25 januari 2016 aan Bethesda Thuiszorg B.V.

Rapport van het hertoetsbezoek op 25 januari 2016 aan Bethesda Thuiszorg B.V. Rapport van het hertoetsbezoek op 25 januari 216 aan Bethesda Thuiszorg B.V. Utrecht, april 216 V11536 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4 Toetsingskader

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek aan verpleeghuis De Wellen te Oss op 4 november 2015

Rapport van het hertoetsbezoek aan verpleeghuis De Wellen te Oss op 4 november 2015 Rapport van het hertoetsbezoek aan verpleeghuis De Wellen te Oss op 4 november 2015 Utrecht, januari 2016 V1005955 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling... 3 1.3 Methode...

Nadere informatie

Utrecht april Rapport van het inspectiebezoek op 28 januari 2015 aan Breukelderhof te Bennekom

Utrecht april Rapport van het inspectiebezoek op 28 januari 2015 aan Breukelderhof te Bennekom Utrecht april 2015 Rapport van het inspectiebezoek op 28 januari 2015 aan Breukelderhof te Bennekom Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling... 3 1.3 Methode... 3 1.4 Toetsingskader...

Nadere informatie

Rapport van het onaangekondigde hertoetsbezoek op 31 maart 2015 aan Smart-Coach te s Hertogenbosch

Rapport van het onaangekondigde hertoetsbezoek op 31 maart 2015 aan Smart-Coach te s Hertogenbosch Rapport van het onaangekondigde hertoetsbezoek op 31 maart 215 aan Smart-Coach te s Hertogenbosch Utrecht mei 215 V1465 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek aan Vilente, locatie De Klinkenberg op 16 december 2015 te Ede

Rapport van het hertoetsbezoek aan Vilente, locatie De Klinkenberg op 16 december 2015 te Ede Rapport van het hertoetsbezoek aan Vilente, locatie De Klinkenberg op 6 december 205 te Ede Utrecht, Maart 206 V006945 Inhoud Inleiding 3. Aanleiding en belang 3.2 Doelstelling 3.3 Methode 3.4 Toetsingskader

Nadere informatie

Rapport van het 2 e hertoetsbezoek op 5 november 2015 aan Rumah Kita te Wageningen

Rapport van het 2 e hertoetsbezoek op 5 november 2015 aan Rumah Kita te Wageningen Rapport van het 2 e hertoetsbezoek op 5 november 215 aan Rumah Kita te Wageningen Utrecht, februari 216 V15635 Rapport van het 2e hertoetsbezoek aan Rumah Kita te Wageningen op 5 november 215 Inhoud 1

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 4 november 2014 aan Stichting Verpleeg- en Verzorgingshuis De Leystroom te Breda. Utrecht, januari 2015

Rapport van het hertoetsbezoek op 4 november 2014 aan Stichting Verpleeg- en Verzorgingshuis De Leystroom te Breda. Utrecht, januari 2015 Rapport van het hertoetsbezoek aan Stichting Verpleeg- en Verzorgingshuis De Leystroom te Breda Utrecht, januari 2015 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling... 3 1.3 Methode...

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek aan De Paasbergen te Odoorn op 8 januari 2014

Rapport van het inspectiebezoek aan De Paasbergen te Odoorn op 8 januari 2014 Rapport van het inspectiebezoek aan De Paasbergen te Odoorn op 8 januari 2014 Zwolle, juni 2014 V1000022 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4 Toetsingskader

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek aan Rikkers-Lubbers te Groningen op 18 maart 2015

Rapport van het inspectiebezoek aan Rikkers-Lubbers te Groningen op 18 maart 2015 Rapport van het inspectiebezoek aan Rikkers-Lubbers te Groningen op 18 maart 2015 Utrecht, Mei 2015 V1004939 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4 Toetsingskader

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 14juli 2015 aan Zorgwaard, locatie de Hoge Weide te Strijen

Rapport van het hertoetsbezoek op 14juli 2015 aan Zorgwaard, locatie de Hoge Weide te Strijen Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Rapport van het hertoetsbezoek op 14juli 2015 aan Zorgwaard, locatie de Hoge Weide te Strijen Utrecht, oktober 2015 V1005208

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek aan Zorghuis De Engelenhof te Veenendaal op 16 januari 2014

Rapport van het inspectiebezoek aan Zorghuis De Engelenhof te Veenendaal op 16 januari 2014 Rapport van het inspectiebezoek aan Zorghuis De Engelenhof te Veenendaal op 16 januari 2014 Amsterdam, maart 2014 V1000779 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 20 februari 2014 aan Thuiszorg Pantein locatie Leygraaf te Oss

Rapport van het hertoetsbezoek op 20 februari 2014 aan Thuiszorg Pantein locatie Leygraaf te Oss Rapport van het hertoetsbezoek op 2 februari 214 aan Thuiszorg Pantein locatie Leygraaf te Oss s-hertogenbosch mei 214 V11229 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling... 3

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 16 september 2014 aan Careyn Zorg Thuis DWO te Delft

Rapport van het inspectiebezoek op 16 september 2014 aan Careyn Zorg Thuis DWO te Delft Rapport van het inspectiebezoek op 16 september 2014 aan Careyn Zorg Thuis DWO te Delft Den Haag, november 2014 V1001210 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek aan Zorggarant Thuiszorg te Apeldoorn op 4 juni 2015

Rapport van het hertoetsbezoek aan Zorggarant Thuiszorg te Apeldoorn op 4 juni 2015 Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Rapport van het hertoetsbezoek aan Zorggarant Thuiszorg te Apeldoorn op 4 juni 2015 Utrecht, Juli 2015 V1004530 1.4 Methode

Nadere informatie

Vastgesteld rapport van het onaangekondigde inspectiebezoek aan Plataan, de afdelingen somatiek 4 en 6 te Heerlen op 13 maart 2014

Vastgesteld rapport van het onaangekondigde inspectiebezoek aan Plataan, de afdelingen somatiek 4 en 6 te Heerlen op 13 maart 2014 Vastgesteld rapport van het onaangekondigde inspectiebezoek aan Plataan, de afdelingen somatiek 4 en 6 te Heerlen s-hertogenbosch mei 2014 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling...

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 2 september 2014 aan Stichting Thuiszorg Midden-Gelderland thuiszorgteam Renkum te Renkum

Rapport van het inspectiebezoek op 2 september 2014 aan Stichting Thuiszorg Midden-Gelderland thuiszorgteam Renkum te Renkum Rapport van het inspectiebezoek op 2 september 2014 aan Stichting Thuiszorg Midden-Gelderland thuiszorgteam Renkum te Renkum Utrecht november 2014 V1002744 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 10 juni 2014 aan woonzorgcentrum Vijverhof te Dordrecht

Rapport van het inspectiebezoek op 10 juni 2014 aan woonzorgcentrum Vijverhof te Dordrecht Rapport van het inspectiebezoek op 10 juni 2014 aan woonzorgcentrum Vijverhof te Dordrecht Den Haag, juli 2014 V1001343 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3

Nadere informatie

Rapport van het vervolg inspectiebezoek aan Thuiszorgorganisatie Centraalzorg Vallei & Heuvelrug te Leusden op 3 januari 2014

Rapport van het vervolg inspectiebezoek aan Thuiszorgorganisatie Centraalzorg Vallei & Heuvelrug te Leusden op 3 januari 2014 Rapport van het vervolg inspectiebezoek aan Thuiszorgorganisatie Centraalzorg Vallei & Heuvelrug te Leusden op Amsterdam, februari 2014 V1000732 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek aan de Bopz-afdeling van Woonzorgcentrum Bloemswaard te Hillegom op 25 februari 2015

Rapport van het inspectiebezoek aan de Bopz-afdeling van Woonzorgcentrum Bloemswaard te Hillegom op 25 februari 2015 Rapport van het inspectiebezoek aan de Bopz-afdeling van Woonzorgcentrum Bloemswaard te Hillegom Utrecht mei 2015 V1004845 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling... 3 1.3

Nadere informatie

Utrecht Oktober Rapport van het inspectiebezoek op 19 september 2014 aan ZuidZorg Thuiszorg te Veldhoven

Utrecht Oktober Rapport van het inspectiebezoek op 19 september 2014 aan ZuidZorg Thuiszorg te Veldhoven Utrecht Oktober 2014 Rapport van het inspectiebezoek op 19 september 2014 aan ZuidZorg Thuiszorg te Veldhoven Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling... 3 1.3 Methode...

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 26 augustus 2014 aan zorgcentrum De Schutse te Sint Annaland

Rapport van het inspectiebezoek op 26 augustus 2014 aan zorgcentrum De Schutse te Sint Annaland Rapport van het inspectiebezoek op 26 augustus 2014 aan zorgcentrum De Schutse te Sint Annaland Den Haag, oktober 2014 V1002763 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 16 december 2014 aan Fokus Beemdgras te Pijnacker

Rapport van het inspectiebezoek op 16 december 2014 aan Fokus Beemdgras te Pijnacker Rapport van het inspectiebezoek op 16 december 2014 aan Fokus Beemdgras te Pijnacker Utrecht april 2015 V1003809 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 4 1.3 Methode 4 1.4 Toetsingskader

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 16 oktober 2014 aan zorgcentrum De Wieken te Zierikzee. Den Haag, januari 2015

Rapport van het inspectiebezoek op 16 oktober 2014 aan zorgcentrum De Wieken te Zierikzee. Den Haag, januari 2015 Rapport van het inspectiebezoek op 16 oktober 2014 aan zorgcentrum De Wieken te Zierikzee Den Haag, januari 2015 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4 Toetsingskader

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 23 oktober 2014 aan Cordaan, locatie De Werf, Plaatwerkerstraat 6-8 te Amsterdam.

Rapport van het inspectiebezoek op 23 oktober 2014 aan Cordaan, locatie De Werf, Plaatwerkerstraat 6-8 te Amsterdam. Rapport van het inspectiebezoek op 23 oktober 2014 aan Cordaan, locatie De Werf, Plaatwerkerstraat 6-8 te Amsterdam. Utrecht februari 2015 V1002815 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 19 maart 2015 aan woon-zorgcomplex Slinge te Rotterdam

Rapport van het inspectiebezoek op 19 maart 2015 aan woon-zorgcomplex Slinge te Rotterdam Rapport van het inspectiebezoek op 19 maart 2015 aan woon-zorgcomplex Slinge te Rotterdam Utrecht mei 2015 V1004836 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling... 3 1.3 Methode...

Nadere informatie

Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 28 maart 2014 aan Thuiszorg Directzorg regio Voorne, Putten, Rozenburg en Goeree-Overflakkee te Brielle

Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 28 maart 2014 aan Thuiszorg Directzorg regio Voorne, Putten, Rozenburg en Goeree-Overflakkee te Brielle s-gravenhage juni 2014 Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 28 maart 2014 aan Thuiszorg Directzorg regio Voorne, Putten, Rozenburg en Goeree-Overflakkee te Brielle Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 27 januari 2015 aan Woonzorgcentrum De Tien Gemeenten te Purmerend

Rapport van het hertoetsbezoek op 27 januari 2015 aan Woonzorgcentrum De Tien Gemeenten te Purmerend Rapport van het hertoetsbezoek op 7 januari 15 aan Woonzorgcentrum De Tien Gemeenten te Purmerend Utrecht maart 15 V1557 Rapport van het inspectiebezoek aan Woonzorgcentrum De Tien Gemeenten te Purmerend

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 21 januari 2014 aan woon-en trainingslocatie Traject te Zwolle

Rapport van het inspectiebezoek op 21 januari 2014 aan woon-en trainingslocatie Traject te Zwolle Rapport van het inspectiebezoek op 21 januari 214 aan woon-en trainingslocatie Traject te Zwolle Zwolle, April 214 Rapport van het inspectiebezoek aan woon- en trainingslocatie Traject te Zwolle op 21

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 4 november 2014 aan Zorgboerderij De Vierhoeve te Geesbrug

Rapport van het hertoetsbezoek op 4 november 2014 aan Zorgboerderij De Vierhoeve te Geesbrug Rapport van het hertoetsbezoek op 4 november 214 aan Zorgboerderij De Vierhoeve te Geesbrug Utrecht Januari 215 V133 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 10 december 2014 aan Verpleeghuis Talma Hûs te Veenwouden en Zorgcentrum De Skûle te Metslawier.

Rapport van het inspectiebezoek op 10 december 2014 aan Verpleeghuis Talma Hûs te Veenwouden en Zorgcentrum De Skûle te Metslawier. Rapport van het inspectiebezoek op 10 december 2014 aan Verpleeghuis Talma Hûs te Veenwouden en Zorgcentrum De Skûle te Metslawier te Veen Utrecht, januari 2015 V1004262 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek aan Zorgcentrum De Raatstede te Heerhugowaard op 12 maart 2014

Rapport van het hertoetsbezoek aan Zorgcentrum De Raatstede te Heerhugowaard op 12 maart 2014 Rapport van het hertoetsbezoek aan Zorgcentrum De Raatstede te Heerhugowaard op 12 maart 214 Amsterdam, mei 214 V1375 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 31 oktober 2014 aan Villa Oosterveld te Arnhem

Rapport van het inspectiebezoek op 31 oktober 2014 aan Villa Oosterveld te Arnhem Rapport van het inspectiebezoek op 31 oktober 2014 aan Villa Oosterveld te Arnhem Utrecht, februari 2015 V1002071 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4 Toetsingskader

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 16 juli 2014 aan Woon- zorg- en dienstencentrum Maarsheerd te Stadskanaal

Rapport van het inspectiebezoek op 16 juli 2014 aan Woon- zorg- en dienstencentrum Maarsheerd te Stadskanaal Rapport van het inspectiebezoek op 16 juli 2014 aan Woon- zorg- en dienstencentrum Maarsheerd te Stadskanaal Utrecht, oktober 2014 1002749 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 27 november 2014 aan De Klinkenberg te Ede

Rapport van het inspectiebezoek op 27 november 2014 aan De Klinkenberg te Ede Rapport van het inspectiebezoek op 27 november 2014 aan De Klinkenberg te Ede Utrecht, maart 2015 V1002069 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4 Toetsingskader

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 20 februari 2014 aan Stichting Het Hof, locatie Logement de Molen te Wageningen

Rapport van het inspectiebezoek op 20 februari 2014 aan Stichting Het Hof, locatie Logement de Molen te Wageningen Rapport van het inspectiebezoek op 20 februari 2014 aan Stichting Het Hof, locatie Logement de Molen te Wageningen Amsterdam April 2014 V1000905 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 14 augustus 2014 aan Zorgcentrum Aalsmeer te Aalsmeer

Rapport van het inspectiebezoek op 14 augustus 2014 aan Zorgcentrum Aalsmeer te Aalsmeer Rapport van het inspectiebezoek op 14 augustus 2014 aan Zorgcentrum Aalsmeer te Aalsmeer Utrecht, november 2014 V1002751 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling... 3 1.3

Nadere informatie

Definitief rapport van het inspectiebezoek op 27 november 2013 aan Kruseman Aretz Zorgvilla s te Wassenaar

Definitief rapport van het inspectiebezoek op 27 november 2013 aan Kruseman Aretz Zorgvilla s te Wassenaar Definitief rapport van het inspectiebezoek op 27 november 2013 aan Kruseman Aretz Zorgvilla s te Wassenaar Den Haag, januari 2014 V-1000389 2014-1019803 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3

Nadere informatie

Definitief rapport van het inspectiebezoek op 26 juli 2013 aan de psychogeriatrische afdeling van Thebe Park Stanislaus te Moergestel

Definitief rapport van het inspectiebezoek op 26 juli 2013 aan de psychogeriatrische afdeling van Thebe Park Stanislaus te Moergestel Definitief rapport van het inspectiebezoek op 26 juli 2013 aan de psychogeriatrische afdeling van Thebe Park Stanislaus te Moergestel s-hertogenbosch september 2013 V63891 Inhoud 1 Inleiding 4 1.1 Aanleiding

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 27 maart 2014 aan rayon de Amstelsprong van s Heeren Loo te Amsterdam

Rapport van het inspectiebezoek op 27 maart 2014 aan rayon de Amstelsprong van s Heeren Loo te Amsterdam Rapport van het inspectiebezoek aan rayon de Amstelsprong van s Heeren Loo te Amsterdam Amsterdam juli 2014 V64425 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4 Toetsingskader

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 13 januari 2015 aan Zorgboogcentrum de Nieuwenhof te Deurne

Rapport van het inspectiebezoek op 13 januari 2015 aan Zorgboogcentrum de Nieuwenhof te Deurne Rapport van het inspectiebezoek op 13 januari 2015 aan Zorgboogcentrum de Nieuwenhof te Deurne Utrecht Maart 2015 V1001363 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling... 3 1.3

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 27 augustus 2014 aan Amstelring wijkzorg team Hoofddorp Noord te Hoofddorp

Rapport van het inspectiebezoek op 27 augustus 2014 aan Amstelring wijkzorg team Hoofddorp Noord te Hoofddorp Rapport van het inspectiebezoek op 27 augustus 2014 aan Amstelring wijkzorg team Hoofddorp Noord te Hoofddorp Utrecht, oktober 2014 V1001328 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek aan verpleeghuis Lauwershof te Oudorp op 25 maart 2014

Rapport van het inspectiebezoek aan verpleeghuis Lauwershof te Oudorp op 25 maart 2014 Rapport van het inspectiebezoek aan verpleeghuis Lauwershof te Oudorp op 25 maart 2014 Amsterdam, mei 2014 V65595 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4 Toetsingskader

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek aan Marrewijkpad 6 en 9 van Stichting Zuidwester in Spijkenisse op 25 november 2014

Rapport van het inspectiebezoek aan Marrewijkpad 6 en 9 van Stichting Zuidwester in Spijkenisse op 25 november 2014 Rapport van het inspectiebezoek aan Marrewijkpad 6 en 9 van Stichting Zuidwester in Spijkenisse op 25 Utrecht, februari 2015 V1002366 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 18 februari 2015 aan Evean Eduard Douwes Dekker te Amsterdam

Rapport van het hertoetsbezoek op 18 februari 2015 aan Evean Eduard Douwes Dekker te Amsterdam Rapport van het hertoetsbezoek op 8 februari 5 aan Evean Eduard Douwes Dekker te Amsterdam Utrecht mei 5 V385 Rapport van het inspectiebezoek aan Evean Eduard Douwes Dekker te Amsterdam op 8 februari 5

Nadere informatie

Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 16 januari 2014 aan woonzorgcentrum De IJpelaar te Breda

Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 16 januari 2014 aan woonzorgcentrum De IJpelaar te Breda Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 16 januari 2014 aan woonzorgcentrum De IJpelaar te Breda s-hertogenbosch maart 2014 V65795 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling...

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 6 november 2014 aan Stichting Philadelphia Zorg, Nieuw Buitenzorg, locatie Wilddreef 3 te Leiderdorp.

Rapport van het inspectiebezoek op 6 november 2014 aan Stichting Philadelphia Zorg, Nieuw Buitenzorg, locatie Wilddreef 3 te Leiderdorp. Rapport van het inspectiebezoek op 6 november 2014 aan Stichting Philadelphia Zorg, Nieuw Buitenzorg, locatie Wilddreef 3 te Leiderdorp. Utrecht Januari 2015 V1002501 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding

Nadere informatie

Rapport van het tweede hertoetsbezoek op 11 november 2014 aan Rinette Zorg te Best

Rapport van het tweede hertoetsbezoek op 11 november 2014 aan Rinette Zorg te Best Rapport van het tweede hertoetsbezoek op november 24 aan Rinette Zorg te Best Utrecht december 24 V386 Rapport van het inspectiebezoek aan Rinette Zorg te Best op november 24 Inhoud Inleiding... 3. Aanleiding

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 17 februari 2015 aan thuiszorgteam RAZ in ECR Sibelius te Oss

Rapport van het hertoetsbezoek op 17 februari 2015 aan thuiszorgteam RAZ in ECR Sibelius te Oss Rapport van het hertoetsbezoek op 17 februari 015 aan thuiszorgteam RAZ in ECR Sibelius te Oss Utrecht, maart 015 V100466 Vooraf Op grond van de bevindingen in dit rapport, het gesprek met de raad van

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek aan De Bremhorst te Bilthoven op 17 april 2014

Rapport van het inspectiebezoek aan De Bremhorst te Bilthoven op 17 april 2014 Rapport van het inspectiebezoek aan De Bremhorst te Bilthoven op 17 april 2014 Amsterdam, mei 2014 V1001200 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4 Toetsingskader

Nadere informatie

Vastgesteld rapport van het onaangekondigde inspectiebezoek op 7 maart 2014 aan woonzorglocatie Buurstede afdeling Ameland te Oosterhout

Vastgesteld rapport van het onaangekondigde inspectiebezoek op 7 maart 2014 aan woonzorglocatie Buurstede afdeling Ameland te Oosterhout Vastgesteld rapport van het onaangekondigde inspectiebezoek op 7 maart 2014 aan woonzorglocatie Buurstede afdeling Ameland te Oosterhout s-hertogenbosch juni 2014 V1001491 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 4 november 2014 aan de PG-afdeling van Zorgcentrum Sint Franciscus te Gilze

Rapport van het inspectiebezoek op 4 november 2014 aan de PG-afdeling van Zorgcentrum Sint Franciscus te Gilze Rapport van het inspectiebezoek op 4 november 2014 aan de PG-afdeling van Zorgcentrum Sint Franciscus te Gilze Utrecht april 2015 V1001763 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling...

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek aan Zorgcentrum Westerkim te Nieuw-Vennep op 3 december 2014

Rapport van het hertoetsbezoek aan Zorgcentrum Westerkim te Nieuw-Vennep op 3 december 2014 Rapport van het hertoetsbezoek aan Zorgcentrum Westerkim te Nieuw-Vennep op 3 december 2014 Utrecht, januari 2015 V1002688 Rapport van het hertoetsbezoek op 3 december 2014 aan Zorgcentrum Westerkim te

Nadere informatie

Utrecht, december Rapport van het hertoetsbezoek aan woonzorgcentrum Waalstaete te Arnhem op 29 september 2015

Utrecht, december Rapport van het hertoetsbezoek aan woonzorgcentrum Waalstaete te Arnhem op 29 september 2015 Utrecht, december 2015 Rapport van het hertoetsbezoek aan woonzorgcentrum Waalstaete te Arnhem op 29 september 2015 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling... 3 1.3 Methode...

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek aan de Bopz-afdeling van Woon- en Zorgcentrum Avond licht te Herwijnen op 16 april 2015

Rapport van het hertoetsbezoek aan de Bopz-afdeling van Woon- en Zorgcentrum Avond licht te Herwijnen op 16 april 2015 Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Rapport van het hertoetsbezoek aan de Bopz-afdeling van Woon- en Zorgcentrum Avond licht te Herwijnen Utrecht Juli 2015

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 29 juli 2014 aan Ipse de Bruggen locatie Schievaart, Gaardenpad 2b te Schiedam

Rapport van het inspectiebezoek op 29 juli 2014 aan Ipse de Bruggen locatie Schievaart, Gaardenpad 2b te Schiedam Rapport van het inspectiebezoek op 29 juli 2014 aan Ipse de Bruggen locatie Schievaart, Gaardenpad 2b te Schiedam Den Haag september 2014 V1000387 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 30 september 2014 aan woonzorgcentrum Patria te Bussum

Rapport van het hertoetsbezoek op 30 september 2014 aan woonzorgcentrum Patria te Bussum Rapport van het hertoetsbezoek op aan woonzorgcentrum Patria te Bussum Amsterdam, oktober 214 V1256 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4 Toetsingskader 4

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 1 mei 2014 aan Huize Valckenbosch, locatie van Stichting Antroz, te Zeist

Rapport van het hertoetsbezoek op 1 mei 2014 aan Huize Valckenbosch, locatie van Stichting Antroz, te Zeist Rapport van het hertoetsbezoek op 1 mei 2014 aan Huize Valckenbosch, locatie van Stichting Antroz, te Zeist Amsterdam juli, 2014 V1001744 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Methode 3 1.3

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek aan verpleeghuis Frankeland te Schiedam op 12 maart 2015

Rapport van het inspectiebezoek aan verpleeghuis Frankeland te Schiedam op 12 maart 2015 Rapport van het inspectiebezoek aan verpleeghuis Frankeland te Schiedam op 12 maart 2015 Utrecht juni 2015 V1004943 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 12 mei 2015 aan Hermes Huis te Bosch en Duin

Rapport van het hertoetsbezoek op 12 mei 2015 aan Hermes Huis te Bosch en Duin Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Rapport van het hertoetsbezoek op 12 mei 2015 aan Hermes Huis te Bosch en Duin Utrecht, Juni 2015 V1004740 Rapport van

Nadere informatie

Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 9 januari 2014 aan Vitalis Wilgenhof te Eindhoven

Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 9 januari 2014 aan Vitalis Wilgenhof te Eindhoven Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 9 januari 2014 aan Vitalis Wilgenhof te Eindhoven s-hertogenbosch maart 2014 V61894 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling...

Nadere informatie

Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek aan TSN Hengelo op 19 november 2013

Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek aan TSN Hengelo op 19 november 2013 Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek aan TSN Hengelo op 19 november 2013 Zwolle, februari 2014 V1000186 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4 Toetsingskader

Nadere informatie

Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 6 november 2013 aan Verpleeghuis De Hanepraij te Gouda

Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 6 november 2013 aan Verpleeghuis De Hanepraij te Gouda Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 6 november 2013 aan Verpleeghuis De Hanepraij te Gouda Den Haag januari 2014 V-1000324 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek aan Woonzorgcentrum De Tien Gemeenten te Purmerend op 24 april 2014

Rapport van het hertoetsbezoek aan Woonzorgcentrum De Tien Gemeenten te Purmerend op 24 april 2014 Rapport van het hertoetsbezoek aan Woonzorgcentrum De Tien Gemeenten te Purmerend Amsterdam juni 2014 V1000871 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4 Toetsingskader

Nadere informatie

Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 4 juni 2013 aan Groene Kruis Thuiszorg, regio Venlo, locatie centrum-noord te Venlo

Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 4 juni 2013 aan Groene Kruis Thuiszorg, regio Venlo, locatie centrum-noord te Venlo Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek aan Groene Kruis Thuiszorg, regio Venlo, locatie centrum-noord te Venlo V61376 Inhoud 1 Inleiding 4 1.1 Aanleiding en belang 4 1.2 Doelstelling 4 1.3 Methode

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek aan Zorggarant thuiszorg locatie Apeldoorn op 2 december 2013

Rapport van het inspectiebezoek aan Zorggarant thuiszorg locatie Apeldoorn op 2 december 2013 Rapport van het inspectiebezoek aan Zorggarant thuiszorg locatie Apeldoorn op 2 december 2013 Amsterdam, april 2014 V1000535 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek aan steunpunt PrivaZorg Eemland B.V. te Amersfoort op 14 oktober 2015

Rapport van het hertoetsbezoek aan steunpunt PrivaZorg Eemland B.V. te Amersfoort op 14 oktober 2015 Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Rapport van het hertoetsbezoek aan steunpunt PrivaZorg Eemland B.V. te Amersfoort op 14 oktober 2015 Utrecht, november

Nadere informatie

Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 12 september 2013 aan ZorgSaam Thuiszorg West Zeeuws Vlaanderen te IJzendijke

Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 12 september 2013 aan ZorgSaam Thuiszorg West Zeeuws Vlaanderen te IJzendijke Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 12 september 2013 aan ZorgSaam Thuiszorg West Zeeuws Vlaanderen te IJzendijke s-gravenhage november 2013 V65319 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek aan steunpunt PrivaZorg Rivierenland e.o. te Maurik op 25 april 2016

Rapport van het hertoetsbezoek aan steunpunt PrivaZorg Rivierenland e.o. te Maurik op 25 april 2016 Rapport van het hertoetsbezoek aan steunpunt PrivaZorg Rivierenland e.o. te Maurik op 25 april 2016 Utrecht mei 2016 V1008146 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 4 1.3 Methode

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek aan Hermes Huis in Bosch en Duin op 12 januari 2016

Rapport van het hertoetsbezoek aan Hermes Huis in Bosch en Duin op 12 januari 2016 Rapport van het hertoetsbezoek aan Hermes Huis in Bosch en Duin op 12 januari 2016 Utrecht, maart 2016 V1008104 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 4 1.3 Methode 4 1.4 Toetsingskader

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 29 januari 2015 aan verpleeghuis Akropolis te Rotterdam

Rapport van het hertoetsbezoek op 29 januari 2015 aan verpleeghuis Akropolis te Rotterdam Rapport van het hertoetsbezoek op 29 januari 2015 aan verpleeghuis Akropolis te Rotterdam Utrecht, mei 2015 V1001890 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4

Nadere informatie

Rapport van het derde hertoetsbezoek aan steunpunt PrivaZorg Utrecht e.o. te Houten op 12 oktober 2015

Rapport van het derde hertoetsbezoek aan steunpunt PrivaZorg Utrecht e.o. te Houten op 12 oktober 2015 Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Rapport van het derde hertoetsbezoek aan steunpunt PrivaZorg Utrecht e.o. te Houten op 12 oktober 2015 Utrecht november

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 22 mei 2014 aan De Open Hof te Amsterdam

Rapport van het hertoetsbezoek op 22 mei 2014 aan De Open Hof te Amsterdam Rapport van het hertoetsbezoek op 22 mei 214 aan De Open Hof te Amsterdam Amsterdam, juni 214 V11322 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 4 1.3 Methode 4 1.4 Toetsingskader

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 2 december 2014 aan verpleeghuis De Wellen te Oss

Rapport van het inspectiebezoek op 2 december 2014 aan verpleeghuis De Wellen te Oss Rapport van het inspectiebezoek op 2 december 2014 aan verpleeghuis De Wellen te Oss Utrecht, november 2015 V1003637 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling... 3 1.3 Methode...

Nadere informatie

Utrecht, maart Rapport van het hertoetsbezoek op 8 januari 2015 aan Zorgcentrum Coornhert State te Heerenveen

Utrecht, maart Rapport van het hertoetsbezoek op 8 januari 2015 aan Zorgcentrum Coornhert State te Heerenveen Utrecht, maart 205 Rapport van het hertoetsbezoek op 8 januari 205 aan Zorgcentrum Coornhert State te Heerenveen Inhoud Inleiding... 3. Aanleiding en belang... 3.2 Doelstelling... 3.3 Methode... 3.4 Toetsingskader...

Nadere informatie