titioner directly after birth provides a first impression of the state and vitality of the newborn, gives base values that may be relevant for later occurring illnesses or problems, and is a first orientation on the presence of congenital malformations. Inspection of the newborn is the most important. Four possible malformations receive special attention: congenital malformations of the heart and eye, developmental hip dysplasia, and undescended testes. If the first examination was properly performed, a second routine examination by the general practitioner during the maternity visit has no proven added value. A specific physical examination should take place if indicated. It is recommended that all involved parties (health centre physicians, obstetricians, general practitioners, paediatricians and midwives) reach agreement as to the content and reporting of the first examination. literatuur 1 Aarnhem AMS van, Bemmel MD van, Crone-Kraaijeveld E, Merkx JAM, Renckens ALJM, Somford RG, et al. NHG-standaard Onderzoek van de pasgeborene. Huisarts Wet 2001;44:609-14. 2 Riteco JA, Hingstman L. Evaluatie invoering verloskundige indicatielijst. Utrecht: NIVEL; 1991. 3 Glazener CMA, Ramsay CR, Campbell MK, Booth P, Duffty P, Lloyd DJ, et al. Neonatal examination and screening trial (NEST): a randomised, controlled, switchback trial of alternative policies for low risk infants. BMJ 1999;318:627-31. 4 Moss GD, Cartlidge PHT, Speidel BD, Chambers TL. Routine examination in the neonatal period. BMJ 1991;302:878-9. 5 Hugenholtz M. De eerste visite. Het onderzoek van de pasgeborene. Huisarts Wet 1994;37:541-4. 6 Oldenziel JH, Flikweert S, Giesen PHJ, Lo Fo Wong SH, Vissers GWM, Morshuis RHL, et al. NHG-standaard Zwangerschap en kraambed. In: Thomas S, Geijer RMM, Laan JR van der, Wiersma Tj, redacteuren. NHG-standaarden voor de huisarts. II. Utrecht: Bunge; 1996. Aanvaard op 21 december 2001 Voor de praktijk CBO-richtlijn Behandeling van het mammacarcinoom e.j.th.rutgers, j.w.r.nortier, m.k.tuut, g.van tienhoven, h.struikmans, m.bontenbal, m.f.von meyenfeldt, g.vreugdenhil, t.benraadt, b.garssen en j.l.peterse* In Nederland wordt jaarlijks bij ongeveer 10.000 vrouwen de diagnose mammacarcinoom gesteld. Met name door vroegdetectie en adjuvante behandeling is de prog- *Namens de leden van de CBO-werkgroep Behandeling van het mammacarcinoom, die aan het einde van dit artikel staan vermeld. Dit artikel wordt afgedrukt met meer dan 6 auteurs, omdat alle auteurs naar het oordeel van de redactie hebben voldaan aan de criteria voor auteurschap. Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis/Nederlands Kanker Instituut, afd. Chirurgie, Amsterdam: dr.e.j.th.rutgers, chirurg, voorzitter werkgroep; Leids Universitair Medisch Centrum, afd. Inwendige Geneeskunde, Leiden: prof.dr.j.w.r.nortier, internist, voorzitter werkgroep; Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht: mw.drs. M.K.Tuut, epidemioloog, methodologisch adviseur werkgroep; Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, afd. Radiotherapie, Amsterdam: dr.g.van Tienhoven, radiotherapeut, voorzitter subgroep Lokaal Uitgebreide Ziekte T3-T4 + Locoregionaal Recidief; Universitair Medisch Centrum Utrecht, afd. Radiotherapie, Utrecht: dr.h.struikmans, radiotherapeut, voorzitter subgroep Locoregionale Behandeling T1-T2; Erasmus Medisch Centrum, locatie Daniel den Hoedkliniek, afd. Inwendige Geneeskunde, Rotterdam: mw.dr.m.bontenbal, internist-oncoloog, voorzitter subgroep Adjuvante Systemische Behandeling; Academisch Ziekenhuis, afd. Chirurgie, Maastricht: prof.dr.m.f.von Meyenfeldt, chirurg, voorzitter subgroep Follow-up; Máxima Medisch Centrum, afd. Inwendige Geneeskunde, Veldhoven: dr.g.vreugdenhil, internist-oncoloog, voorzitter subgroep Gemetastaseerde Ziekte; Vereniging voor Integrale Kankercentra, Amsterdam: Mw.drs.T.Benraadt, medisch coördinator, voorzitter subgroep Organisatie, Implementatie, Registratie en Evaluatie; Helen Dowling Instituut, Utrecht: dr.b.garssen, psycholoog, voorzitter subgroep Psychosociale Begeleiding; Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis/Nederlands Kanker Instituut, afd. Pathologie, Amsterdam: dr.j.l.peterse, patholoog. Correspondentieadres: mw.drs.m.k.tuut, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Postbus 20.064, 3502 LB Utrecht (mariska. tuut@wanadoo.nl). Zie ook het artikel op bl. 2120. samenvatting Teneinde te komen tot een optimalisering van de zorg voor borstkankerpatiënten, is in nauwe samenwerking tussen het Nationaal Borstkanker Overleg Nederland (NABON) en het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (CBO) voor het eerst een landelijke, evidence-based richtlijn voor de behandeling van het mammacarcinoom ontwikkeld. Hiertoe is een brede, multidisciplinaire werkgroep ingesteld. Deze werkgroep bestond uit door hun wetenschappelijke vereniging gemandateerde chirurgen, radiotherapeuten, internisten, pathologen, een radioloog, een nucleair-geneeskundige, een plastisch chirurg, fysiotherapeuten, oncologieverpleegkundigen, een klinisch geneticus, psychologen, medewerkers van integrale kankercentra en het CBO, en vertegenwoordigers van de Borstkanker Vereniging Nederland. De CBO-richtlijn bevat 7 hoofdstukken: lokale behandeling van het operabele mammacarcinoom, systemische adjuvante behandeling, locoregionaal uitgebreid mammacarcinoom, follow-up, locoregionaal recidief, gemetastaseerde ziekte, en psychosociale aspecten. Het is niet de bedoeling dat de richtlijn rigide wordt toegepast, maar afwijken van de richtlijn moet gemotiveerd kunnen worden, met name op grond van gepubliceerde wetenschappelijke informatie. Teneinde inzicht te verkrijgen in het feitelijk gebruik van de richtlijnen Screening en diagnostiek en Behandeling van het mammacarcinoom, bepleit de werkgroep een prospectieve registratie van alle mammacarcinomen met follow-up, waartoe stappen zijn ondernomen. Hiermee is de CBO-richtlijn een bijdrage aan een verdere optimalisatie van de borstkankerzorg in Nederland. 2144 Ned Tijdschr Geneeskd 2002 9 november;146(45)
nose van vrouwen met een mammacarcinoom verbeterd. 1 In 2000 is voor screening en nadere diagnostiek een multidisciplinaire richtlijn uitgebracht. 2 Ook de behandeling van patiënten met borstkanker is in beweging. Als vervolg op de eerdergenoemde richtlijn hebben het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (CBO) en het Nationaal Borstkanker Overleg Nederland (NABON) samen het initiatief genomen een landelijke evidence-based richtlijn te ontwikkelen voor de behandeling van mammacarcinoom. Om voldoende draagvlak te krijgen voor de richtlijn is een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante beroepsgroepen, aangevuld met vertegenwoordigers van de Vereniging voor Integrale Kankercentra, het NABON en de Borstkanker Vereniging Nederland. Met ondersteuning door het CBO heeft deze werkgroep zich gebogen over de vraag wat de optimale zorg is voor de behandeling van vrouwen met mammacarcinoom. In 7 subgroepen werd getracht een antwoord te vinden met behulp van bewijs uit de literatuur. De werkwijze staat elders beschreven. 3 Eén van de subgroepen heeft zich expliciet gericht op implementatie van de nieuwe richtlijn en heeft daarbij registratieformulieren ontwikkeld voor evaluatie van het gevoerde beleid en het gebruik van de richtlijn. Op 22 november 2001 is de door de werkgroep ontwikkelde conceptrichtlijn in een landelijke richtlijnbijeenkomst aan vertegenwoordigers uit het veld gepresenteerd. Op basis van aldaar mondeling of schriftelijk geuite kritiek en suggesties is de richtlijn bijgesteld en definitief vastgesteld. 4 In dit artikel geven wij hoofdlijnen van de CBO-richtlijn weer, met nadruk op nieuwe ontwikkelingen op basis van recent gepubliceerd bewijs ( evidence ). primaire lokale behandeling van ductaal carcinoma in situ en van operabel infiltrerend mammacarcinoom Ductaal carcinoma in situ. Jaarlijks wordt bij 700-1000 vrouwen een ductaal carcinoma in situ (DCIS) gediagnosticeerd. Deze tumor is meestal niet palpabel en wordt door screeningsmammografie ontdekt. De afmeting van het DCIS is moeilijk vast te stellen, omdat er een discrepantie kan zijn tussen de uitgebreidheid van de op het mammogram gevonden microcalcificaties en de tumorgrootte bij pathologisch onderzoek. 5 Het DCIS groeit niet infiltratief, derhalve is een okselstadiërende ingreep niet geïndiceerd. Verwijdering van de gehele borstklier geeft een genezingskans van vrijwel 100%. Klinische studies waarin is gerandomiseerd tussen ablatio mammae en mammasparende therapie zijn nooit verricht. Als voor mammasparende therapie wordt gekozen is aangetoond dat radiotherapie gegeven na de lokale excisie van een DCIS een significant kleinere kans geeft op een lokaal recidief. 67 Een tumorpositief resectievlak na tumorexcisie is de belangrijkste predictieve factor voor een recidief na mammasparende therapie voor een DCIS. 89 Geconcludeerd wordt dat een sparende behandeling van het DCIS onder strikte voorwaarden verantwoord is. Bestraling is dan in alle gevallen geïndiceerd. Operabel infiltrerend mammacarcinoom. Voor de lokale behandeling van T1-2N0-1-mammacarcinoom (operabel infiltrerend mammacarcinoom) zijn twee opties: de gemodificeerde radicale mastectomie of de mammasparende therapie bestaande uit tumorexcisie, okselbehandeling en radiotherapie. 10 Contra-indicaties voor mammasparende behandeling zijn multicentriciteit ( 2 tumorhaarden in verschillende kwadranten), een uitgebreid tumorpositief resectievlak of de keuze van de patiënte voor een mastectomie. 11 Jonge leeftijd ( 40 jaar) is een onafhankelijke (negatieve) risicofactor voor het optreden van een lokaal recidief na een mammasparende ingreep. 12 Een zogenaamde boost -dosis radiotherapie verkleint de kans op het ontstaan van een lokaal recidief. Het absolute voordeel van een boost na complete resectie van de tumor neemt af met de leeftijd van de patiënte. 12 De werkgroep heeft dan ook geadviseerd om na microscopisch complete excisie bij patiënten boven de leeftijd van 60 jaar deze boost achterwege te laten. Wanneer een patiënte een mamma-amputatie ondergaat, moet zij gewezen worden op de mogelijkheden voor mammareconstructie. Bij voorkeur geschiedt mammareconstructie direct na de amputatie, tenzij de kans groot is dat radiotherapie geïndiceerd is, daar deze behandeling meer complicaties geeft. 13 Een indicatie tot postoperatieve radiotherapie na gemodificeerde radicale mastectomie bestaat bij tumoren met een diameter > 5 cm, incomplete verwijdering of > 3 tumorpositieve okselklieren. 14 De tot voor kort als standaardprocedure uitgevoerde okselklierdissectie heeft het verkrijgen van prognostische informatie tot doel en, bij de aanwezigheid van okselkliermetastasen, tevens een optimale regionale tumorcontrole en een verbeterde overleving. 15 Echter, deze ingreep kan aanleiding geven tot morbiditeit, zoals pijnklachten en lymfoedeem. Als alternatieve stadiëring kan de schildwachtklierprocedure worden toegepast. Met deze weinig belastende ingreep kan de okselklierstatus met een betrouwbaarheid van tenminste 95% worden vastgesteld, zodat bij patiënten zonder metastasen in de schildwachtklier de okseldissectie achterwege gelaten kan worden. 16 Wanneer in de schildwachtklier wel metastasen (ook zogenaamde micrometastasen) worden aangetroffen, is behandeling van de okselklieren geïndiceerd. 17 Voor een vlot functieherstel na een okseldissectie kan fysiotherapie effectief zijn. Deze behandeling wordt bij voorkeur gestart in de late postoperatieve fase (na de 5e- 7e postoperatieve dag), omdat deze dan geen ongunstig effect heeft op het wonddrainagevolume en de wonddrainageduur. 18 adjuvante systemische therapie voor patiënten met operabel mammacarcinoom Adjuvante systemische therapie met chemotherapie (cytostatica) en/of endocriene therapie wordt gegeven als aanvulling op de primaire locoregionale behandeling om occulte metastasen te elimineren. Deze behandeling resulteert bij mammacarcinoom in een operabel stadium in een relatieve sterftereductie van ongeveer 25%. De Ned Tijdschr Geneeskd 2002 9 november;146(45) 2145
absolute 10-jaarsoverlevingswinst die hiermee wordt bereikt, bedraagt 10-12% voor patiënten met axillaire kliermetastasering (N + ) en 5-6% voor patiënten zonder deze metastasen (N0). 19-21 Adjuvante endocriene therapie vermindert bij hormoonreceptorpositieve tumoren de kans op een recidief en verbetert de overleving, onafhankelijk van de leeftijd van de patiënte en de menopauzale status. Adjuvante chemotherapie vermindert de kans op een recidief en verbetert de overleving eveneens, maar het effect hiervan neemt af bij hogere leeftijd (met name vanaf 50 jaar). 19-21 Iedere patiënte met een N + -mammacarcinoom komt derhalve in aanmerking voor adjuvante systemische therapie. Patiënten 35 jaar komen altijd in aanmerking voor systemische therapie, ongeacht tumorgrootte, differentiatiegraad en lymfklierstatus. 22 De behandeling wordt geadviseerd volgens tabel 1. Voor vrouwen ouder dan 35 jaar met een N0- mammacarcinoom wordt het beleid volgens tabel 2 geadviseerd. De chemotherapie bestaat bij voorkeur uit 4-6 kuren antracyclinebevattende chemotherapie. Als alternatief kunnen 6 kuren cyclofosfamide-methotrexaat-fluorouracil (CMF; met cyclofosfamide oraal) worden gegeven. lokaal uitgebreid mammacarcinoom Onder locoregionaal uitgebreid mammacarcinoom wordt verstaan: mammacarcinoom dat irresectabel is op basis van de klassieke irresectabiliteitscriteria (stadium T4 dan wel N2/N3). Volgens de nieuwe TNM-classificatie vallen ook patiënten met een simultane supraclaviculaire kliermetastase onder deze categorie. 23 Locoregionaal uitgebreid mammacarcinoom is bij uitstek een ziekte waarbij multidisciplinaire behandeling op haar plaats is. De prognose van een patiënte met locoregionaal uitgebreide ziekte is slechter dan die van een patiënte met zogenoemde vroege ziekte. Genezing is echter niet uitgesloten en de behandeling moet derhalve curatief van opzet zijn. De kans op het aantonen van synchrone afstandsmetastasen bij de primaire diagnose is wel groter dan bij mammacarcinoom in een vroeger stadium (in de orde van 5%) en daarom wordt een stadiëringsonderzoek aanbevolen, bestaande uit een thoraxfoto, skeletscintigrafie en echografie van de lever. Neoadjuvante chemotherapie verbetert de locoregionale controle en vergroot de kans op mammasparende therapie bij locoregionaal uitgebreid mammacarcinoom. 24 25 Echter, er is onvoldoende bewijs voor een overlevingsvoordeel van (neo)adjuvante chemotherapie bij een irresectabel mammacarcinoom. 26-28 Een verbetering van de overleving op de lange termijn is wel gevonden voor adjuvante hormonale therapie bij lokaal uitgebreid mammacarcinoom. 28 Radiotherapie is een inherent onderdeel van de multidisciplinaire behandeling van locoregionaal uitgebreid mammacarcinoom, omdat die de locoregionale controle verbetert. 29 Bij resectabele locoregionaal uitgebreide tumoren (stadium T3 dan wel N2) is door deze behandeling zelfs een overlevingswinst aangetoond. 14 TABEL 1. Aanbeveling voor adjuvante systemische therapie bij patiënten met een mammacarcinoom in stadium N + (alle leeftijden) of N0 ( 35 jaar) receptorstatus leeftijd/menopauzale status premenopauzaal postmenopauzaal 50-59 jaar 60-69 jaar 70 jaar ER + en/of PgR + endocriene therapie endocriene therapie tamoxifen (eventueel tamoxifen met chemotherapie met chemotherapie met chemotherapie) ER en PgR chemotherapie chemotherapie chemotherapie geen advies mogelijk ER = oestrogeenreceptor; PgR = progesteronreceptor. TABEL 2. Aanbeveling voor adjuvante systemische therapie bij patiënten met een mammacarcinoom in stadium N0 en een leeftijd > 35 jaar tumordiameter differentiatiegraad (eventueel met MAI) BR-klasse I en II (eventueel BR-klasse II BR-klasse III (eventueel BR-klasse II in in combinatie met MAI 12 mitosen/2 mm 2 ) in combinatie met MAI > 12 mitosen/2 mm 2 ) < 1 cm geen therapie geen therapie 1-2 cm geen therapie zoals bij N + -patiënten* 3 cm zoals bij N + -patiënten* zoals bij N + -patiënten* MAI = index van mitotische activiteit; BR = microscopische differentiatiegraad van het carcinoom ingedeeld volgens de classificatie van Bloom-Richardson. *Voor postmenopauzale patiënten met een ER + - en/of PgR + -tumor is de toevoeging van chemotherapie individueel te overwegen bij een slechte prognose door een grote tumor, uitgebreide angio-invasie of BR-klasse III. 2146 Ned Tijdschr Geneeskd 2002 9 november;146(45)
TABEL 3. Richtlijn voor de behandeling van patiënten met een locoregionaal uitgebreid mammacarcinoom neoadjuvante chemotherapie, bij voorkeur 6 antracyclinebevattende kuren chirurgie ter vermindering van de tumormassa; het is niet duidelijk of beperkte of radicale chirurgie beter is; bij klinisch ontbreken van aanwijzingen voor betrokkenheid van de oksel lijkt achterwege laten van een okselklierdissectie gerechtvaardigd locoregionale radiotherapie hormonale adjuvante behandeling, indien de hormoonreceptoren zijn aangetoond De rol van chirurgie in de multidisciplinaire behandeling is niet duidelijk. Voor patiënten met een locoregionaal uitgebreid mammacarcinoom wordt het beleid uit tabel 3 geadviseerd. follow-up bij patiënten na behandeling wegens een mammacarcinoom Lokaal recidief. Het doel van de follow-up na behandeling voor een invasief carcinoom en DCIS is het geven van voorlichting en begeleiding, en het in een zo vroeg mogelijk stadium opsporen van een locoregionaal recidief of tweede primair mammacarcinoom. De kans op het ontstaan van een recidief is voornamelijk afhankelijk van het stadium van de oorspronkelijke ziekte en bij mammasparende behandeling ook van de leeftijd. De belangrijkste prognostische factoren voor de overleving na een laatste behandelpoging ( salvage -behandeling) vanwege een locoregionaal recidief zijn het interval tussen de oorspronkelijke behandeling en het optreden van recidief, en daarnaast de uitbreiding van het locoregionale recidief. 30 Dit suggereert dat vroege detectie van belang kan zijn voor de prognose. Contralateraal mammacarcinoom. De kans op het ontstaan van een contralateraal mammacarcinoom is hoger naarmate de leeftijd van de vrouw bij diagnose van het eerste mammacarcinoom lager is, wanneer de eerste tumor van het lobulaire type is en wanneer er sprake is van een positieve familieanamnese. 31 Moderne radiotherapietechnieken lijken de kans op een contralaterale tumor niet te verhogen. 32 Chemotherapie en tamoxifen verlagen de kans op een contralateraal mammacarcinoom zelfs. 21 33 Regelmatig mammografisch onderzoek, in aanvulling op het lichamelijk onderzoek, draagt bij aan een vroegtijdige opsporing van het contralaterale mammacarcinoom en aan een betere prognose. 34 Metastasen op afstand. Het manifest worden van metastasen op afstand in de follow-upperiode betekent dat de patiënte niet meer gecureerd kan worden. Intensieve follow-up met als doel asymptomatische afstandsmetastasen te detecteren levert geen overlevingsvoordeel op. 35 36 Patiënten met een mammacarcinoom worden geconfronteerd met verwerkingsproblematiek en vermoeidheid. Daarnaast treden bijwerkingen op die specifiek aan de therapie zijn gerelateerd en die consequenties voor de follow-up kunnen hebben. De vroege follow-upperiode is bij uitstek de periode waarbij psychosociale zorg aan bod komt en waarbij voorlichting en lotgenotencontact nuttig kunnen zijn. De optimale duur van de follow-up is onbekend en wordt in overleg tussen arts en patiënte bepaald, maar zal gelet op het bovenstaande zelden de duur van 5 jaar te boven gaan. Na het beëindigen van de follow-up wordt regelmatig mammografische controle aanbevolen. Op empirische gronden wordt een controlebezoek van eens per 3 maanden in het 1e jaar geadviseerd, eens per halfjaar in het 2e jaar en daarna jaarlijks. Het moet aan de patiënte (en de eerste lijn) duidelijk zijn bij wie zij zich, tussentijds en na het beëindigen van de follow-up, in geval van klachten kan vervoegen voor nader(e) hulp en advies. locoregionaal recidief van mammacarcinoom Patiënten met een geïsoleerd locoregionaal recidiefmammacarcinoom na mastectomie of mammasparende therapie hebben een 5-jaarsoverlevingskans van 50-60%. 37 Evenals bij het locoregionaal uitgebreide mammacarcinoom dient de behandeling derhalve gericht te zijn op curatie. Salvage -mastectomie wordt geadviseerd bij een geïsoleerd lokaal recidief na mammasparende behandeling. 30 Bij een geïsoleerd lokaal recidiefmammacarcinoom na gemodificeerde radicale mastectomie of een geïsoleerd regionaal recidief na mastectomie of mammasparende therapie, in tevoren onbestraald gebied, bestaat de voorkeursbehandeling uit hooggedoseerde radiotherapie, indien mogelijk voorafgegaan door chirurgische verwijdering van de tumor. 38 Bij een recidief in eerder bestraald gebied wordt laaggedoseerde herbestraling met hyperthermie geadviseerd, zo mogelijk voorafgegaan door chirurgie. 39 40 Opgemerkt moet worden dat hyperthermie slechts op enkele plaatsen in Nederland mogelijk is (Amsterdam, Rotterdam en Tilburg). Veel patiënten met een locoregionaal recidief hebben bij hun oorspronkelijke behandeling al adjuvante systemische behandeling gehad. Hoewel er onvoldoende bewijs bestaat voor het nut van secundaire adjuvante chemotherapie in deze situatie, kan deze behandeling overwogen worden bij speciale patiënten, bijvoorbeeld voor een okselrecidief bij een patiënte die geen chemotherapie geeft gehad. Secundaire adjuvante hormonale therapie kan wel een verbetering van de ziektevrije overleving geven. 41 diagnostiek en behandeling bij patiënten met gemetastaseerd mammacarcinoom Een op afstand gemetastaseerd mammacarcinoom moet als niet-curabel worden beschouwd. De belangrijkste doelstelling bij de behandeling van de betreffende patiënten is dan ook het handhaven of verbeteren van de kwaliteit van leven door klachtenbestrijding. Daarnaast kan met systemische behandeling tijdelijke terugdringing van de ziekte worden bereikt. Patiënten met een gemetastaseerd oestrogeenreceptor- of progesteronreceptorpositief mammacarcinoom komen in aanmerking voor hormonale therapie. Dit geldt ook indien de re- Ned Tijdschr Geneeskd 2002 9 november;146(45) 2147
ceptorstatus onbekend is. Echter, de reactie op hormonale therapie treedt soms langzaam op. Bij snel progressieve ziekte dan wel uitgebreide viscerale metastasering wordt daarom veelal primair chemotherapie geadviseerd. De keuze van het soort hormonale therapie is afhankelijk van de menopauzale status, het toxiciteitsprofiel van de medicamenten en eventuele eerdere hormonale behandeling. 42 Tweede (en eventueel derde, enzovoort) hormonale behandeling komt in aanmerking indien er een respons of stabilisatie van de ziekte op een eerdere endocriene therapie is opgetreden. Bij postmenopauzale patiënten blijken aromataseremmers, als eerste hormonale behandeling, te resulteren in een betere progressievrije overleving en minder bijwerkingen dan tamoxifen; de aanbevolen behandelvolgorde staat in tabel 4. 43-46 De eerste palliatieve chemotherapie kan bestaan uit een antracyclinebevattend schema of CMF. Patiënten met een antracyclineresistente tumor komen in aanmerking voor behandeling met taxoïden als tweede therapie. Bij patiënten met een sterke overexpressie van het humane-epidermale-groeifactor(her2)-gen kan paclitaxel in combinatie met trastuzumab worden overwogen. 47 Bij patiënten met botmetastasen van een mammacarcinoom is aangetoond dat met name behandeling met intraveneus toegediende bisfosfonaten resulteert in een significante afname in de frequentie van het optreden van fracturen, pijn of hypercalciëmie. 48 49 Bij bestraling van pijnlijke botmetastasen resulteert een eenmalige bestraling van 8 Gy bij het overgrote deel van de patiënten in een klinisch significante afname van de pijn. 50 51 Indien de pijn na verloop van tijd recidiveert, kan deze bestraling eventueel herhaald worden. psychosociale begeleiding van patiënten met een mammacarcinoom Kanker en de consequenties daarvan hebben vaak een grote invloed op het leven van de persoon die aan de ziekte lijdt. Bij veel patiënten treden negatieve emotionele gevolgen op. Eén à twee jaar na de diagnose rapporteert 20-30% van de patiënten psychische klachten. 52 Arts-patiëntcommunicatie is een wezenlijk onderdeel van goede medische zorg. Drie belangrijke aspecten hiervan zijn: informatieverstrekking aan de patiënte (voorlichting), besluitvorming over de behandeling, en het bieden van emotionele ondersteuning. De meeste patiënten met borstkanker willen veel informatie ontvangen, bij voorkeur van de arts of de verpleegkundige; de voorlichting moet ondersteund worden met voorlichtingsmateriaal. 53 Bovendien wil een aanzienlijk deel van de patiënten met borstkanker meebeslissen over behandelingen. 54 Tenslotte leidt goede communicatie tot minder angst en depressie bij borstkankerpatiënten. 55 Deelname aan een sociale steungroep en lotgenotencontact kunnen een belangrijke bron van steun en informatie voor de patiënte betekenen. 56 Het is aangetoond dat psychologische interventies voor mensen met kanker effect hebben op de kwaliteit van leven. 57 Artsen en verpleegkundigen moeten op de hoogte zijn van verwijsmogelijkheden naar gespecialiseerde psycho-oncologische zorg en sociale steungroepen en de mogelijkheden voor lotgenotencontact. beschouwing De hier in hoofdlijnen samengevatte CBO-richtlijn is vastgesteld door een brede multidisciplinaire werkgroep van door de betrokken beroepsverenigingen gemandateerde leden, en na mondelinge en schriftelijke consultatie van medewerkers in het veld. Naar de mening van de werkgroep moet deze richtlijn dienen als uitgangspunt voor door de afzonderlijke integrale kankercentra en de afzonderlijke ziekenhuizen gebruikte behandelingsprotocollen. Mammateam. De werkgroep meent dat behandeling van borstkankerpatiënten binnen een ziekenhuis door een multidisciplinair mammateam de beste garanties biedt voor optimale kwaliteit. Zo n mammateam moet bestaan uit in de materie geïnteresseerde chirurgen, radiotherapeuten, internisten-oncologen, pathologen en radiologen. Daarnaast is een mammazorgverpleegkundige van grote waarde binnen zo n team. Genuanceerde toepassing van de CBO-richtlijn. De richtlijn laat daar waar onvoldoende bewijs voorhanden is, ruimte voor nuanceringen. Het is niet de bedoeling TABEL 4. Richtlijnen voor hormonale behandeling van patiënten met een gemetastaseerd mammacarcinoom hormonale lijn* behandeling/medicament premenopauzaal postmenopauzaal 1 inductie van postmenopauzale status aromataseremmers (indien LHRH wordt toegepast, dan combineren met tamoxifen) 2 zoals bij postmenopauzale patiënten (indien tamoxifen als eerste anti-oestrogenen behandeling werd gebruikt, deze fase met anti-oestrogenen overslaan) 3 progestagenen 4 androgenen 5 oestrogenen (in farmacologische dosis) LHRH = luteïniserend-hormoon- releasing -hormoon. *Volgorde van hormonale behandeling. Bij gebruik van LHRH-analoga is aangetoond dat combinatie met het anti-oestrogeen tamoxifen voordeel biedt. 46 2148 Ned Tijdschr Geneeskd 2002 9 november;146(45)
dat de richtlijn rigide wordt toegepast, maar afwijken van de richtlijn moet gemotiveerd kunnen worden. Redenen om van de richtlijn af te wijken kunnen zijn: individuele patiëntgebonden omstandigheden, het meedoen aan nieuw eigen of multicentrisch onderzoek, of nieuw beschikbaar gekomen, gepubliceerde bewijzen. Het niet eens zijn met de conclusies van de werkgroep zonder dat dit met literatuur gestaafd kan worden, is in onze visie onvoldoende grond om in een huisprotocol van de richtlijn af te wijken. Jaarlijkse actualisering. Aangezien de stand van de wetenschap niet statisch is, heeft de werkgroep zich voorgenomen jaarlijks een vergadering te beleggen met als doel te kijken of de richtlijn moet worden aangepast op basis van nieuw gepubliceerd bewijs. Gefundeerde en met literatuur omklede suggesties voor verandering die in dat kader moeten worden besproken kunnen via één van de leden van de werkgroep of via het CBO worden ingediend. Registratie. Teneinde inzicht te verkrijgen in het feitelijk gebruik van de richtlijnen voor diagnostiek en behandeling van het mammacarcinoom, bepleit de werkgroep een prospectieve registratie van alle mammacarcinomen met follow-up. Hiertoe is een dataset geformuleerd. Met behulp van deze registratie kunnen de richtlijnen Screening en diagnostiek en Behandeling en het gebruik ervan geëvalueerd worden. In samenspraak met de Vereniging voor Integrale Kankercentra wordt naar wegen gezocht om een dergelijke registratie tot stand te brengen. Deze CBO-richtlijnen en een goede, breedgedragen implementatie daarvan kunnen bijdragen aan een optimale zorg voor de borstkankerpatiënten in Nederland. De leden van de werkgroep Behandeling van het mammacarcinoom waren: prof.dr.j.w.r.nortier, internist, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden (voorzitter); dr.e.j.th. Rutgers, chirurg, Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis/- Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam (voorzitter); mw. M.S.C.van Heerden, managementassistent, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (CBO), Utrecht (secretaris); mw.drs.m.k.tuut, epidemioloog, CBO, Utrecht (adviseur); mw.g.e.balm-boeijenga, fysiotherapeut, Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis/Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam; dr.l.v.a.m.beex, medisch oncoloog, Nationaal Borstkanker Overleg Nederland (NABON), Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen; mw.t.benraadt, medisch coördinator, Vereniging van Integrale Kankercentra, Amsterdam; mw.dr.g.h.de Bock, epidemioloog, Nederlands Huisartsen Genootschap, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden; mw.m.d.den Boer, mammacareverpleegkundige, Erasmus Medisch Centrum, locatie Daniel den Hoed Kliniek, Rotterdam; mw.dr.m.bontenbal, internist-oncoloog, Erasmus Medisch Centrum, locatie Daniel den Hoed Kliniek, Rotterdam; dr.j.w.w.coebergh, epidemioloog, Integraal Kankercentrum Zuid, Eindhoven; mw.dr.j.a.a.m.van Dijck, epidemioloog, Integraal Kankercentrum Oost, Nijmegen; dr.b.garssen, psycholoog, Helen Dowling Instituut, Utrecht; prof.dr. R.Holland, patholoog, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen; prof.dr.m.f.von Meyenfeldt, chirurg, Academisch Ziekenhuis, Maastricht; drs.s.molenaar, gezondheidswetenschapper, Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, Amsterdam; mw.m.h.natrop, verpleegkundig specialist oncologie, Gelre Ziekenhuizen, Zutphen; dr. J.C.Oosterwijk, klinisch geneticus, Academisch Ziekenhuis, Groningen; J.L.Peterse, patholoog, Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis/Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam; dr.h.j. Pijpers, nucleair-geneeskundige, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam; D.H.F.Rietveld, radiotherapeut, Radiotherapeutisch Instituut Friesland, Leeuwarden; dr.r.m.h. Roumen, chirurg, St. Joseph Ziekenhuis, Veldhoven; mw.m. Schinkelshoek, fysiotherapeut, Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie binnen de Lymfologie (NVFL), Utrecht; mw. M.Smit-Winterink, Borstkanker Vereniging Nederland, Haarlem; dr.h.struikmans, radiotherapeut, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht; mw.e.taselaar-benes, Borstkanker Vereniging Nederland, Rotterdam; dr.g.van Tienhoven, radiotherapeut, Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, Amsterdam; dr.r.a.e.m.tollenaar, chirurg, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden; mw.dr.c.a.uylde Groot, programmaleider kankerstudies, Institute for Medical Technology Assessment, Erasmus Universiteit, Rotterdam; dr.a.c.voogd, epidemioloog, Integraal Kankercentrum Zuid, Eindhoven; dr.g.vreugdenhil, internist-oncoloog, Máxima Medisch Centrum, Veldhoven; mw.l.a.e.woerdeman, plastisch chirurg, Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis/Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam; mw.dr.h.m.zonderland, radioloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: richtlijnprogramma van de Orde van Medisch Specialisten. De volledige CBO-richtlijn is te bestellen bij Van Zuiden Communications, Postbus 2122, 2400 CC Alphen aan den Rijn, en zal bovendien worden opgenomen op de website van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO: www. cbo.nl. abstract Dutch Institute for Healthcare Improvement guideline Treatment of breast cancer The first Dutch evidence-based guideline for the treatment of breast cancer has been developed to realise the optimal care of breast cancer patients in the Netherlands. This was possible due to the close cooperation of the Dutch Institute for Healthcare Improvement [Dutch acronym: CBO] and the Dutch Consultative Committee on Breast Cancer [Dutch acronym: NABON]. A broad, multidisciplinary working group was appointed to develop the guideline. This group consisted of surgeons, radiotherapists, internists, pathologists, a radiologist, a nuclear medicine specialist, a plastic surgeon and a clinical geneticist, all of whom had been given a mandate to represent their respective professional societies. In addition to these medical specialists, there were physiotherapists, oncology nurses, psychologists, staff from comprehensive cancer centres and the Dutch Institute for Healthcare Improvement and representatives from the Dutch Breast Cancer Association. This CBO guideline is divided into seven chapters: local treatment of operable breast cancer, systemic adjuvant treatment, locoregionally advanced disease, follow-up, locoregional recurrence, metastasised disease, and the psychosocial aspects of breast cancer. Although the guideline is not intended as a set of instructions that must be rigidly adhered to, deviations from the guideline must be motivated, principally on the basis of published scientific information. To obtain insight into the actual use of the guidelines Screening and diagnostics and Treatment of breast cancer Ned Tijdschr Geneeskd 2002 9 november;146(45) 2149
the work group advocates a nationwide prospective registration of all breast cancer patients, including follow-up. Steps to this end have been undertaken. In this way, the CBO guideline will contribute to a further optimisation of breast cancer care in the Netherlands. literatuur 1 Landelijk Evaluatie Team voor Bevolkingsonderzoek naar Borstkanker. Landelijk bevolkingsonderzoek naar borstkanker volledig ingevoerd; resultaten van de implementatiefase 1990-1997. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:1124-9. 2 Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Het mammacarcinoom: richtlijn voor screening en diagnostiek. Utrecht: CBO; 2000. 3 Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijnontwikkeling binnen het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Handleiding voor werkgroepleden. Utrecht: CBO; 2000. 4 Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn Behandeling van het mammacarcinoom. Utrecht: CBO; 2002. 5 Holland R, Hendriks JH, Verbeek AL, Mravunac M, Schuurmans- Stekhoven JH. Extent, distribution, and mammographic/histological correlations of breast ductal carcinoma in situ. Lancet 1990;335: 519-22. 6 Fisher B, Dignam J, Wolmark N, Mamounas E, Costantino J, Poller W, et al. Lumpectomy and radiation therapy for the treatment of intraductal breast cancer: findings from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-17. J Clin Oncol 1998;16: 441-52. 7 Julien JP, Bijker N, Fentiman IS, Peterse JL, Delledonne V, Rouanet P, et al. Radiotherapy in breast-conserving treatment for ductal carcinoma in situ: first results of the EORTC randomised phase III trial 10853. EORTC Breast Cancer Cooperative Group and EORTC Radiotherapy Group. Lancet 2000;355:528-33. 8 Bijker N, Peterse JL, Duchateau L, Julien JP, Fentiman IS, Duval C, et al. Risk factors for recurrence and metastasis after breast-conserving therapy for ductal carcinoma-in-situ: analysis of European Organization for Research and Treatment of Cancer Trial 10853. J Clin Oncol 2001;19:2263-71. 9 Silverstein MJ, Lagios MD, Groshen S, Waisman JR, Lewinsky BS, Martino S, et al. The influence of margin width on local control of ductal carcinoma in situ of the breast. N Engl J Med 1999;340: 1455-61. 10 Morris AD, Morris RD, Wilson JF, White J, Steinberg S, Okunieff P, et al. Breast-conserving therapy vs mastectomy in early-stage breast cancer: a meta-analysis of 10-year survival. Cancer J Sci Am 1997;3:6-12. 11 Borger J, Kemperman H, Hart A, Peterse H, Dongen J van, Bartelink H. Risk factors in breast-conservation therapy. J Clin Oncol 1994;12:653-60. 12 Bartelink H, Horiot JC, Poortmans PM, Struikmans H, Bogaert W van den, Barillot I, et al. Recurrence rates after treatment of breast cancer with standard radiotherapy with or without additional radiation. N Engl J Med 2001;345:1378-87. 13 Contant CME, Geel AN van, Holt B van der, Griep C, Tjong Joe Wai R, Wiggers Th. Morbidity of immediate breast reconstruction (IBR) after mastectomy by a subpectorally placed silicone prosthesis: the adverse effect of radiotherapy. Eur J Surg Oncol 2000;26: 344-50. 14 Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group. Favourable and unfavourable effects on long-term survival of radiotherapy for early breast cancer: an overview of the randomised trials. Lancet 2000;355:1757-70. 15 Orr RK. The impact of prophylactic axillary node dissection on breast cancer survival a Bayesian meta-analysis. Ann Surg Oncol 1999;6:109-16. 16 Borgstein PJ, Pijpers R, Comans EF, Diest PJ van, Boom RP, Meijer S. Sentinel lymph node biopsy in breast cancer: guidelines and pitfalls of lymphoscintigraphy and gamma probe detection. J Am Coll Surg 1998;186:275-83. 17 Turner RR, Chu KU, Qi K, Botnick LE, Hansen NM, Glass EC, et al. Pathologic features associated with nonsentinel lymph node metastases in patients with metastatic breast carcinoma in a sentinel lymph node. Cancer 2000;89:574-81. 18 Schinkelshoek M, Guinee N, Hohner S, Zandveld C, Wagenaar RC. Vroege versus late start van fysiotherapie na een mammaprocedure met okselklierdissectie. Research synthese en landelijke enquête. Ned Tijdschr Fysiother 1998;108:120-7. 19 Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group. Polychemotherapy for early breast cancer: an overview of the randomised trials. Lancet 1998;352:930-42. 20 Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group. Ovarian ablation in early breast cancer: overview of the randomised trials. Lancet 1996;348:1189-96. 21 Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group. Tamoxifen for early breast cancer: an overview of the randomised trials. Lancet 1998;351:1451-67. 22 Chung M, Chang HR, Bland KI, Wanebo HJ. Younger women with breast carcinoma have a poorer prognosis than older women. Cancer 1996;77:97-103. 23 Sobin LH, Wittekind Ch, editors. TNM classification of malignant tumours. 6th ed. New York: Wiley; 2002. 24 Powles TJ, Hickish TF, Makris A, Ashley SE, O Brien ME, Tidy VA, et al. Randomized trial of chemoendocrine therapy started before or after surgery for treatment of primary breast cancer. J Clin Oncol 1995;13:547-52. 25 Mauriac L, MacGrogan G, Avril A, Durand M, Floquet A, Debled M, et al. Neoadjuvant chemotherapy for operable breast carcinoma larger than 3 cm: a unicentre randomized trial with a 124-month median follow-up. Institut Bergonie Bordeaux Groupe Sein (IBBGS). Ann Oncol 1999;10:47-52. 26 Derman DP, Browde S, Kessel IL, Moor NG de, Lange M, Dansey R, et al. Adjuvant chemotherapy (CMF) for stage III breast cancer: a randomized trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1989;17: 257-61. 27 Koning C, Hart G. Long-term follow-up of a randomized trial on adjuvant chemotherapy and hormonal therapy in locally advanced breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;41:397-400. 28 Bartelink H, Rubens RD, Schueren E van der, Sylvester R. Hormonal therapy prolongs survival in irradiated locally advanced breast cancer: a European Organization for Research and Treatment of Cancer Randomized Phase III Trial. J Clin Oncol 1997;15: 207-15. 29 Papaioannou A, Lissaios B, Vasilaros S, Miligos S, Papadimitriou G, Kondilis D, et al. Pre- and postoperative chemoendocrine treatment with or without postoperative radiotherapy for locally advanced breast cancer. Cancer 1983;51:1284-90. 30 Haffty BG, Fischer D, Beinfield M, McKhann C. Prognosis following local recurrence in the conservatively treated breast cancer patient. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991;21:293-8. 31 Vaittinen P, Hemminki K. Risk factors and age-incidence relationships for contralateral breast cancer. Int J Cancer 2000;88:998-1002. 32 Obedian E, Fischer DB, Haffty BG. Second malignancies after treatment of early-stage breast cancer: lumpectomy and radiation therapy versus mastectomy. J Clin Oncol 2000;18:2406-12. 33 Broet P, de la Rochefordiere A, Scholl SM, Fourquet A, Mosseri V, Durand JC, et al. Contralateral breast cancer: annual incidence and risk parameters. J Clin Oncol 1995;13:1578-83. 34 Kaas R, Hart AAM, Besnard APE, Peterse JL, Rutgers EJT. Impact of mammographic interval on stage and survival after the diagnosis of contralateral breast cancer. Br J Surg 2001;88:123-7. 35 Rosselli Del Turco M, Palli D, Cariddi A, Ciatto S, Pacini P, Distante V. Intensive diagnostic follow-up after treatment of primary breast cancer. A randomized trial. National Research Council Project on Breast Cancer follow-up. JAMA 1994;271:1593-7. 36 The GIVIO Investigators. Impact of follow-up testing on survival and health-related quality of life in breast cancer patients. A multicenter randomized controlled trial. JAMA 1994;271: 1587-92. 37 Tienhoven G van, Voogd AC, Peterse JL, Nielsen M, Andersen KW, Mignolet F, et al. Prognosis after treatment for loco-regional recurrence after mastectomy or breast conserving therapy in two randomised trials (EORTC 10801 and DBCG-82TM). EORTC Breast Cancer Cooperative Group and the Danish Breast Cancer Cooperative Group. Eur J Cancer 1999;35:32-8. 38 Jager JJ, Volovics L, Schouten LJ, Jong JM de, Hupperets PS, Meyenfeldt MF von, et al. Loco-regional recurrences after mastectomy in breast cancer: treatment results and prognostic factors [proefschrift]. Ch 6. Utrecht: Universiteit Utrecht; 1998. 2150 Ned Tijdschr Geneeskd 2002 9 november;146(45)
39 Vernon CC, Hand JW, Field SB, Machin D, Whaley JB, Zee J van der, et al. Radiotherapy with or without hyperthermia in the treatment of superficial localized breast cancer: results from five randomized controlled trials. International Collaborative Hyperthermia Group. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996;35:731-44. 40 Zee J van der, Rhoon GC van, Wijnmaalen AJ, Koper PCM, Putten WLJ. Reïrradiatie met hyperthermie bij patiënten met een recidiefmammacarcinoom. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143:80-4. 41 Borner M, Bacchi M, Goldhirsch A, Greiner R, Harder F, Castiglione M, et al. First isolated locoregional recurrence following mastectomy for breast cancer: results of a phase III multicenter study comparing systemic treatment with observation after excision and radiation. Swiss Group for Clinical Cancer Research. J Clin Oncol 1994;12:2071-7. 42 Ellis MJ, Hayes DF, Lippman ME. Treatment of metastatic breast cancer. In: Harris JR, Lippman ME, Morrow M, Osborne CK. Diseases of the breast. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins; 2000. p. 749-97. 43 Nabholtz JM, Buzdar A, Pollak M, Harwin W, Burton G, Mangalik A, et al. Anastrozole is superior to tamoxifen as first-line therapy for advanced breast cancer in postmenopausal women: results of a North American multicenter randomized trial. Arimidex Study Group. J Clin Oncol 2000;18:3758-67. 44 Mouridsen H, Gershanovich M, Sun Y, Perez-Carrion R, Boni C, Monnier A, et al. Superior efficacy of letrozole versus tamoxifen as first-line therapy for postmenopausal women with advanced breast cancer: results of a phase III study of the International Letrozole Breast Cancer Group. J Clin Oncol 2001;19:2596-606. 45 Bonneterre J, Thürlimann B, Robertson JFR, Krzakowski M, Mauriac L, Koralewski P, et al. Anastrozole versus tamoxifen as first-line therapy for advanced breast cancer in 668 postmenopausal women: results of the Tamoxifen or Arimidex Randomised Group Efficacy and Tolerability study. J Clin Oncol 2000;18:3748-57. 46 Klijn JGM, Blamey RW, Boccardo F, Tominaga T, Duchateau L, Sylvester R. Combined tamoxifen and luteinizing hormonereleasing hormone (LHRH) agonist versus LHRH agonist alone in premenopausal advanced breast cancer: a meta-analysis of four randomised trials. Combined Hormone Agents Trialists Group. J Clin Oncol 2001;19:343-53. 47 Slamon DJ, Leyland-Jones B, Shak S, Fuchs H, Paton V, Bajamonde A, et al. Use of chemotherapy plus a monoclonal antibody against HER2 for metastatic breast cancer that overexpresses HER2. N Engl J Med 2001;344:783-92. 48 Hortobagyi GN, Theriault RL, Lipton A, Porter L, Blayney D, Sinoff C, et al. Long-term prevention of skeletal complications of metastatic breast cancer with pamidronate. Protocol 19 Aredia Breast Cancer Study Group. J Clin Oncol 1998;16:2038-44. 49 Theriault RL, Lipton A, Hortobagyi GN, Leff R, Gluck S, Stewart JF, et al. Pamidronate reduces skeletal morbidity in women with advanced breast cancer and lytic bone lesions: a randomized, placebocontrolled trial. J Clin Oncol 1999;17:846-54. 50 Yarnold JR. 8 Gy single fraction radiotherapy for the treatment of metastatic skeletal pain: randomised comparison with a multifraction schedule over 12 months of patient follow-up. Bone Pain Trial Working Party. Radiother Oncol 1999;52:111-21. 51 Steenland E, Leer J, Houwelingen H van, Post WJ, Hout WB van den, Kievit J, et al. The effect of a single fraction compared to multiple fractions on painful bone metastases: a global analysis of the Dutch Bone Metastasis Study. Radiother Oncol 1999;52:101-9. 52 Irvine D, Brown B, Crooks D, Roberts J, Browne G. Psychosocial adjustment in women with breast cancer. Cancer 1991;67:1097-117. 53 Rees CE, Bath PA. The information needs and source preferences of women with breast cancer and their family members: a review of the literature published between 1988 and 1998. J Adv Nurs 2000; 31:833-41. 54 Degner LF, Kristjanson LJ, Bowman D, Sloan JA, Carriere KC, O Neil J, et al. Information needs and decisional preferences in women with breast cancer. JAMA 1997;277:1485-92. 55 Fallowfield LJ, Hall A, Maguire P, Baum M, A Hern RPA. Psychological effects of being offered choice of surgery for breast cancer. BMJ 1994;309:448. 56 Helgeson VS, Cohen S, Schulz R, Yasko J. Education and peer discussion group interventions and adjustment to breast cancer. Arch Gen Psychiatry 1999;56:340-7. 57 Meyer TJ, Mark MM. Effects of psychosocial interventions with adult cancer patients. Health Psychol 1995;14:101-8. Aanvaard op 29 juli 2002 Bladvulling Huis of beeld? In alle beschaafde landen worden gelden verzameld, bestemd om te Bern het huis te koopen, waar vroeger albrecht von haller heeft gewoond. Men zal trachten in dit huis de herinneringen aan haller, zijn verzamelde werken, zijn manuscripten, in één woord al datgene bijeen te brengen, wat aan de bezoekers een denkbeeld geven kan van de verbazingwekkende werkzaamheid, die haller tot aan zijn dood toe onafgebroken heeft ontwikkeld. In haller moet niet alleen de geleerde, maar ook de dichter worden geëerd; de veelzijdigheid van zijn geest is zonder wedergade. Hij stichtte te Bern een laboratorium voor anatomie, waar hij gratis onderwijs gaf; hij was de eerste, die de Zwitsersche flora beschreef; hij was geneesheer in het ziekenhuis te Bern, lid van den stadsgezondheidsraad, conservator van het penningkabinet en bibliothecaris. Haller heeft weinig minder dan tweehonderd werken in het Latijn, Fransch en Duitsch nagelaten. Als een zijner voornaamste vruchten mag hier het standaardwerk in 8 deelen, Elementa physiologiae corporis humani (1757-1766) worden vermeld. Vele landen van Europa streden om de eer, haller te bezitten: Engeland, Hannover, Pruisen en ons vaderland deden hem schitterende aanbiedingen. Hij was met de geheele geleerde wereld in betrekking en heeft o. a. te Leiden de lessen van boerhaave en albinus gevolgd. Zijn correspondentie, in de bibliotheek te Bern bewaard, bevat niet minder dan 13000 brieven, afkomstig van 1200 verschillende schrijvers. Om aan de inschrijving een algemeen karakter te geven, heeft men vastgesteld, dat het bedrag voor iederen deelnemer de waarde van de munteenheid (mark, franc, kroon, shilling) niet mag overschrijden. Wij beschouwen het voor ons land als wenschelijk, dat voor alle deelnemers de bijdrage op f 0.50 wordt bepaald. Ieder der onderteekenaars is bereid, de hem toegezonden gelden in ontvangst te nemen. De namen der deelnemers zullen op afzonderlijke lijsten worden vermeld, die te Bern in het huis van haller als bewijs van hulde en dankbaarheid van alle beschaafde volken zullen worden bewaard. De mogelijkheid bestaat, dat het huis van haller door de stad Bern wordt aangekocht, of dat andere omstandigheden een hinderpaal vormen, om het bijeengebrachte geld voor het bestemde doel te gebruiken. Dan zal echter het bedrag der inschrijving worden gevoegd bij de som, die reeds door de commissie te Bern ontvangen is voor een standbeeld, dat ter eere van haller zal worden opgericht. (Ingezonden. Ned Tijdschr Geneeskd 1902;46II:270-1.) Ned Tijdschr Geneeskd 2002 9 november;146(45) 2151