Rapport van het hertoetsbezoek op 17 februari 015 aan thuiszorgteam RAZ in ECR Sibelius te Oss Utrecht, maart 015 V100466
Vooraf Op grond van de bevindingen in dit rapport, het gesprek met de raad van bestuur en de raad van toezicht van RAZ B.V. op 3 maart 015 en de aan de inspectie toegezonden resultatenrapportages heeft de inspectie besloten thuiszorgteam RAZ in ECR Sibelius onder verscherpt toezicht te stellen voor de periode van een halfjaar, ingaande op 5 maart 015. De raad van bestuur heeft geen zienswijze ten aanzien van het verscherpt toezicht aan de inspectie kenbaar gemaakt. Pagina van 19
Inhoud Vooraf... 1 Inleiding... 4 1.1 Aanleiding en belang... 4 1. Doelstelling... 4 1.3 Methode... 4 1.4 Toetsingskader... 5 1.5 Beschrijving locatie... 5 Conclusies... 6.1 Overzicht van de resultaten... 6. Resultaten eerdere bezoek onvoldoende... 7.3 Meer kennis en kunde nodig voor verantwoorde en veilige zorgverlening... 7.4 Randvoorwaarden voor goede zorg verbeterd maar nog niet toereikend... 8.5 Conclusie... 8 3 Handhaving... 9 3.1 Door de zorgaanbieder te treffen maatregelen... 9 3. Resultaatsverslag... 9 3.3 Vervolgacties inspectie... 10 4 Resultaten inspectiebezoek... 11 4.1 Sturen op kwaliteit en veiligheid... 11 4. Cliëntdossier... 1 4.3 Deskundigheid en inzet personeel... 14 4.4 Medicatieveiligheid... 15 4.5 Vrijheidsbeperking... 16 Bijlage 1 Geraadpleegde documenten... 18 Bijlage Overzicht wetten, veldnormen, circulaires en rapporten... 19 Pagina 3 van 19
1 Inleiding Op juli 014 bracht de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) een bezoek aan het thuiszorgteam van zorgorganisatie Residentiële & Ambulante Zorg (hierna: thuiszorgteam RAZ) in European Care Residence Sibelius (hierna: ECR Sibelius) te Oss en constateerde dat een aantal normen niet nageleefd werd. Het bezoek was een vervolg op een bezoek van 0 augustus 013. Op 17 februari 015 heeft de inspectie de normen waaraan thuiszorgteam RAZ op juli 014 niet voldeed opnieuw beoordeeld. De normen waaraan thuiszorgteam RAZ wel voldeed tijdens het voorgaande bezoek zijn op een paar uitzonderingen na niet opnieuw beoordeeld. De rapportage van het hertoetsbezoek kan niet los worden gezien van de rapportage van eerdere bezoeken. In dit rapport wordt eerst het kader uiteengezet waarin de inspectie het bezoek bracht. Achtereenvolgens worden in de volgende hoofdstukken beschreven de conclusie, de handhaving (met daarin de te nemen maatregelen) en de resultaten. 1.1 Aanleiding en belang De inspectie heeft als doel de risico s op gezondheidsschade bij cliënten te beperken door naleving te bevorderen van wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden bij ondertoezichtstaanden. De inspectie kiest daarbij prioriteiten op basis van mogelijke risico s op gezondheidsschade voor de cliënt. Hierbij gaat etra aandacht uit naar kwetsbare groepen. In dit kader verricht de inspectie binnen de langdurige zorg een groot aantal aangekondigde en onaangekondigde bezoeken. De inspectie heeft op 7 augustus en 14 november 014 en op 19 januari 015 resultaatsverslagen ontvangen waarin per norm was aangegeven: - Of binnen de gestelde termijn is voldaan aan de norm. - De aanpak en verbeteracties waarmee is bereikt dat aan de norm is voldaan. - De wijze waarop is gemeten dat aan de norm is voldaan. 1. Doelstelling Doel van het inspectiebezoek aan thuiszorgteam RAZ was te beoordelen in hoeverre thuiszorgteam RAZ na de verbeteracties voldoet aan relevante wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden die risico s op gezondheidsschade voor de cliënt beperken. 1.3 Methode De inspectie gebruikte een bezoekinstrument waarin de te toetsen onderwerpen en de normen zijn vastgelegd. De volgende onderwerpen zijn opnieuw getoetst: Sturen op kwaliteit en veiligheid. Cliëntdossier. Deskundigheid en inzet personeel. Medicatieveiligheid. Vrijheidsbeperking. De normen zijn gebaseerd op relevante wet en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden (zie volgende paragraaf). Pagina 4 van 19
Om tot een oordeel te komen heeft de inspectie: Een gesprek gevoerd met een cliëntvertegenwoordiger. Gesprekken gevoerd met uitvoerend medewerkers en het management(team). Cliëntdossiers ingezien. Documenten ingezien, genoemd in bijlage 1. Een rondgang gemaakt door de locatie. 1.4 Toetsingskader De normen die de inspectie toetste zijn gebaseerd op de wet- en regelgeving en de daarvan afgeleide veldnormen van de koepelorganisatie en brancheverenigingen en aan zorgvuldigheidsnormen van de inspectie zelf (zie bijlage ). 1.5 Beschrijving locatie Sibelius is een wooncomple in Oss met 105 appartementen. European Care Residence (ECR) is sinds 30 juni 014 eigenaar van de locatie. Op de website van www.ecr.eu staat het volgende: In de European Care Residences (ECR) hebben cliënten een zelfstandige woonruimte, met de mogelijkheid hulp en zorg te krijgen, als daar behoefte aan is. Dit betekent dat bewoners van een ECR-appartement niet hoeven te verhuizen naar bijvoorbeeld een verpleeghuis als meer zorg nodig is. Kortom wonen in een ECR betekent levensloopbestendig wonen met zorg, 4 uur per dag. ECR schakelt RAZ B.V. in voor het leveren van thuiszorg in een ECR. Thuiszorgteam RAZ leverde tijdens het inspectiebezoek op 17 februari 015 in ECR Sibelius zorg aan somatische en psychogeriatrisch cliënten. Een aantal bewoners van Sibelius krijgt zorg van andere zorgaanbieders. Thuiszorgteam RAZ levert Zvw zorg op basis van functies en klassen en, op grond van de Wlz, het modulair pakket thuis. De functie behandeling wordt door de zorgkantoren niet vergoed maar door thuiszorgteam RAZ wel geleverd. De huisarts is hoofdbehandelaar van de cliënten aan wie RAZ zorg verleent. Een aantal dagen per week is een psychogerontoloog aanwezig. Daarnaast kunnen medewerkers zo nodig een specialist ouderengeneeskunde en paramedici inschakelen. Na een onderbreking in 014 zijn de MultiDisciplinaire Overleggen (MDO s) in het najaar van 014 weer hervat. Er is een MDO-behandeling voor cliënten met een indicatie voor behandeling en een MDO-zorg voor cliënten zonder behandelindicatie. Het thuiszorgteam RAZ bestaat uit 15 zorgmedewerkers: verpleegkundigen, verzorgenden-ig en helpenden. s Nachts is een zorgmedewerker niveau 3 of 4 op de locatie aanwezig. Het team had tot de zomer van 014 te kampen met onrust, samenwerkingsproblemen, veel verloop en een hoog ziekteverzuim. De teamleider is per 1 september 014 vervangen door een nieuwe teamleider. Het team en de locatie worden aangestuurd door een locatiemanager, in dienst van RAZ B.V., die verantwoordelijk is voor de zorggebonden en de niet zorggebonden zaken. ECR Sibelius heeft sinds 1 maart 014 een nieuwe locatiemanager. De daaraan voorafgaande jaren was er sprake van wisselingen in het locatiemanagement. Pagina 5 van 19
Conclusies Dit hoofdstuk start met een schematisch overzicht van de bevindingen van eerdere bezoeken. Daarna volgt een paragraaf met een terugblik op eerdere bezoeken en een paragraaf over het huidige bezoek. In de afsluitende paragraaf geeft de inspectie haar conclusie..1 Overzicht van de resultaten Figuur 1. Overzicht resultaten bezoek 0 augustus 013 Thema's Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Sturen op kwaliteit en veiligheid: 6 normen 4 0 Cliëntdossier: 9 normen 7 0 Deskundigheid en inzet van personeel: 7 normen 1 4 0 Medicatieveiligheid: 9 normen 1 5 0 3 Vrijheidsbeperking: 11 normen 5 3 1 Aantal normen Figuur. Overzicht resultaten hertoetsbezoek juli 014 Thema's Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Sturen op kwaliteit en veiligheid: 6 normen 1 3 Cliëntdossier: 8 normen 3 5 Deskundigheid en inzet van personeel: 7 normen 4 3 Medicatieveiligheid: 9 normen 3 4 Vrijheidsbeperking: 10 normen 3 1 4 Aantal normen Pagina 6 van 19
Figuur 3. Overzicht resultaten hertoetsbezoek 17 februari 015 Thema's Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Sturen op kwaliteit en veiligheid: 6 normen 1 0 3 Cliëntdossier: 8 normen 0 4 Deskundigheid en inzet van personeel: 7 normen 3 1 0 3 Medicatieveiligheid: 9 normen 1 0 6 Vrijheidsbeperking: 10 normen 0 5 1 4 Aantal normen. Resultaten eerdere bezoek onvoldoende Op juli 014 constateerde de inspectie dat na het bezoek op 0 augustus 013 beperkte verbeteringen waren gerealiseerd bij thuiszorgteam RAZ. De urgentie om binnen zes maanden na het vorige bezoek te beantwoorden aan de beoordeelde normen voor verantwoorde zorg werd onvoldoende onderkend. Een goed functionerend kwaliteitsmanagementsysteem inclusief pdca-cyclus ontbrak. Er was onvoldoende geïnvesteerd in kennis en kunde. Scholingsbeleid en een scholingsplan ontbraken. Een overzicht van bevoegd- en bekwaamheden van de medewerkers was niet aanwezig. Verantwoorde en veilige zorg aan psychogeriatrische cliënten was niet geborgd. Wel had de nieuwe locatiemanager inmiddels een aantal noodzakelijke acties in gang gezet. Het bezoek op juli 014 was aanleiding voor een gesprek met de raad van bestuur en raad van commissarissen van RAZ B.V. op 1 augustus 014. In dit gesprek gaf de raad van bestuur aan de tekortkomingen te onderkennen en aanvullende verbeteracties in gang te zullen zetten om te bereiken dat thuiszorgteam RAZ voldoet aan de normen..3 Meer kennis en kunde nodig voor verantwoorde en veilige zorgverlening Tijdens het bezoek op 17 februari 015 bleek dat thuiszorgteam RAZ verbeteringen heeft gerealiseerd maar nog niet voldoet aan alle beoordeelde normen. De inspectie constateert dat meer kennis en kunde nodig is voor een verantwoorde en veilige zorgverlening en voor het realiseren van goede randvoorwaarden. Er lijkt op alle niveaus sprake van onvoldoende inzicht in risico s op onverantwoorde zorg. Valrisico s, risico s bij het toepassen van bedhekken, tekortschietende protocollen en een risicovolle toedienlijst werden niet of onvoldoende onderkend. De tekortkomingen in de dossiervoering wijzen eveneens op ontbrekende kennis en vaardigheden. De zorgleefplansystematiek wordt niet goed toegepast. Medewerkers vullen specifieke formulieren niet goed in en leggen relevante informatie niet altijd vast. De actualiteit en continuïteit van de zorgverlening is hierdoor niet geborgd. Investeren in een goede dossiervoering is des te meer Pagina 7 van 19
urgent gelet op voorgenomen invoering van het ECD in het tweede kwartaal van 015..4 Randvoorwaarden voor goede zorg verbeterd maar nog niet toereikend Het management heeft diverse randvoorwaarden voor verantwoorde zorg gerealiseerd. Er is volgens medewerkers meer personeel; bekwaamheden en bevoegdheden zijn bekend, protocollen en richtlijnen zijn beter toegankelijk, MDO s zijn weer opgestart en behandelaars zijn meer beschikbaar voor zorgmedewerkers. In gesprekken werd verder aangegeven dat meer medewerkers met een hoger opleidingsniveau geworven zullen worden. Aan een aantal randvoorwaarden voldoet thuiszorgteam RAZ nog niet. Onder andere ontbrak nog steeds een scholingsplan en een scholingsaanbod passend bij de aanwezige en benodigde kennis en kunde van de medewerkers en de (naar verwachting toenemende) zorgbehoefte van de doelgroep. De inspectie kreeg te horen dat medewerkers individueel begeleid worden. Uit het hertoetsbezoek bleek dat dit niet toereikend is. De pdca-cyclus en interne controle- en borgingsmechanismen functioneren onvoldoende. Volgens de resultaatsverslagen en een auditverslag voldeed thuiszorgteam RAZ aan de normen. Uit de bevindingen van de inspectie bleek dat dit niet voor alle normen geldt..5 Conclusie Thuiszorgteam RAZ voldoet niet aan alle getoetste normen. De inspectie heeft - op basis van de resultaatsverslagen en het hertoetsbezoek onvoldoende vertrouwen dat deze normen op korte termijn zullen worden nageleefd. In het volgende hoofdstuk wordt aangegeven wat er verwacht wordt van de zorgaanbieder en wat de vervolgacties van de inspectie zijn. Pagina 8 van 19
3 Handhaving In dit hoofdstuk staat een overzicht van de normen die nog steeds niet worden nageleefd. Van de zorgaanbieder wordt verwacht dat er maatregelen genomen worden in thuiszorgteam RAZ binnen een daarvoor vastgestelde termijn. 3.1 Door de zorgaanbieder te treffen maatregelen De volgende normen worden nog niet nageleefd. Normen waaraan binnen maimaal vier weken na de bezoekdatum voldaan moet zijn: 4.5 Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie beschikken over een actueel medicatieoverzicht en toedienlijst van de apotheker. 4.8 De medewerker past door de apotheek uitgezette medicatie alleen aan op aantoonbaar voorschrift van de arts. 5.6 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger geeft toestemming voor de vrijheidsbeperkende maatregel(en). De inspectie stuurt u een brief over bovenstaande normen waaraan binnen vier weken voldaan moet zijn. Normen waaraan binnen een nader te bepalen termijn na de bezoekdatum voldaan moet zijn: 1. (bijna) Fouten worden systematisch en structureel gemeld, verzameld, geanalyseerd en gebruikt voor verbeteracties..4 Risico's voor de cliënt zijn geïnventariseerd door de zorgverleners en de zorg en ondersteuning zijn hierop gebaseerd..5 De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg-/ ondersteuningsproblemen, de doelen, acties, rapportage en evaluaties zijn congruent met elkaar. 3.6 Medewerkers krijgen de benodigde scholing om verantwoord te kunnen werken met de doelgroep en de zorgproblematiek van de cliënten. 5. Voorafgaand aan de vrijheidsbeperkende maatregel(en) is een (probleem)analyse verricht van het gedrag van de cliënt. 5.4 In dialoog met cliënt vindt multidisciplinaire besluitvorming plaats over de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.8 Medewerkers passen vrijheidsbeperkende maatregel(en) zorgvuldig toe. 5.10 De zorgaanbieder heeft werkinstructies (protocollen) over het toepassen van alle vrijheidsbeperkende maatregelen. 3. Resultaatsverslag De inspectie verwacht een resultaatsverslag waarin per norm staat: - Of binnen de gestelde termijn is voldaan aan de norm. - De aanpak en acties waarmee is bereikt dat aan de norm is voldaan. - De wijze waarop is gemeten dat aan de norm is voldaan. De inspectie verwacht het resultaatsverslag voor de normen waar u binnen vier weken na de bezoekdatum aan moet voldoen uiterlijk 4 maart 015. De inspectie verwacht het resultaatsverslag voor de normen waar u binnen zes maanden na de bezoekdatum aan moet voldoen uiterlijk 0 augustus 015. De inspectie verwacht uiterlijk 0 mei 015 een tussentijds resultaatsverslag met op dat moment bereikte resultaten. Pagina 9 van 19
3.3 Vervolgacties inspectie Naar aanleiding van de resultaatsverslagen en het hertoetsbezoek op 17 februari 015 heeft de inspectie op 3 maart 015 gesproken met de raad van bestuur en de raad van toezicht van RAZ B.V. De inspectie heeft na het gesprek besloten verscherpt toezicht in te stellen bij thuiszorgteam RAZ in ECR Sibelius voor een periode van zes maanden ingaande 5 maart 015. In de periode van het verscherpt toezicht kan de inspectie zowel aangekondigd als onaangekondigd een hertoetsbezoek brengen aan RAZ thuiszorgteam in ECR Sibelius. Pagina 10 van 19
Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan thuiszorgteam RAZ in ECR Sibelius te Oss op 17 februari 015 4 Resultaten inspectiebezoek Dit hoofdstuk start met een overzicht per thema van de scores op de normen. De inspectie geeft in dit hoofdstuk in principe alleen een toelichting als niet aan de norm is voldaan. In sommige gevallen zal ook bij normen waar wel aan is voldaan een toelichting opgenomen kunnen worden. Niet van toepassing wordt gescoord als de situatie waarop de norm van toepassing is, in deze locatie of binnen het team nooit voorkomt. Niet beoordeeld betekent dat de situatie waarop de norm van toepassing is, op de locatie wel voorkomt, maar niet aan de orde is geweest tijdens het bezoek. De nummering van de normen is niet altijd opeenvolgend. Dit komt omdat de normen uit een groter normenbestand komen en niet alle normen uit dit bestand worden getoetst. 4.1 Sturen op kwaliteit en veiligheid 1.1 De zorgaanbieder verzamelt op structurele wijze kwaliteitsinformatie en gebruikt dit voor kwaliteitsverbetering. 1. (bijna) Fouten worden systematisch en structureel gemeld, verzameld, geanalyseerd en gebruikt voor verbeteracties. 1.3 De zorgaanbieder heeft een klachtenregeling conform de wet en maakt deze bekend bij de cliënt en/of zijn vertegenwoordiger. 1.4 De zorgaanbieder regelt cliëntenmedezeggenschap. 1.5 De zorgaanbieder heeft in- en eclusiecriteria voor cliënten. 1.6 De zorgaanbieder heeft geborgd beleid over een gesloten deur bij geplande zorgvraag. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 1. De MIC-procedure was verbeterd. Er was echter nog geen sprake van een goede systematische analyse waarbij teruggeredeneerd wordt naar basisoorzaken. In een ingeziene MIC-melding uit november 014 waren het soort incident en de mogelijke oorzaken niet beschreven. Of de voorgestelde oplossing juist en toereikend was kon op basis van de opgenomen gegevens in de melding niet beoordeeld worden. Het vervolg op de melding en verbeteracties waren niet beschreven. Pagina 11 van 19
Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan thuiszorgteam RAZ in ECR Sibelius te Oss op 17 februari 015 4. Cliëntdossier.1 Iedere cliënt heeft een zorg-/ondersteuningsplan.. De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar betrokken bij het opstellen van en heeft aantoonbaar ingestemd met het zorg-/ondersteuningsplan..3 De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt zijn de basis voor de zorg-/ ondersteuningsdoelen..4 Risico's voor de cliënt zijn geïnventariseerd door de zorgverleners en de zorg en ondersteuning zijn hierop gebaseerd..5 De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg-/ ondersteuningsproblemen, de doelen, acties, rapportage en evaluaties zijn congruent met elkaar..7 In het cliëntdossier is de dagelijkse rapportage opgenomen..10 De cliënt of de cliëntvertegenwoordiger is betrokken bij de periodieke evaluatie van het zorg-/ ondersteuningsplan..11 Voor elke voorbehouden handeling is opdracht in het cliëntdossier aanwezig. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan:.4 De zorgdossiers bevatten risico-inventarisaties maar waar de uitkomsten op gebaseerd waren was niet altijd duidelijk. Bij een cliënt bij wie volgens de risico-inventarisatie sprake was van overgewicht ontbrak een SNAQscore. Het valrisico werd beoordeeld aan de hand van twee vragen (mobiliteitsproblemen en eerder gevallen). Andere valrisico s werden niet in kaart gebracht. Uitkomsten van risico-inventarisaties waren niet altijd verwerkt in doelen en acties in het zorgleeplan..5 Acties in het zorgleefplan waren vaak algemeen geformuleerd ( mw. krijgt de juiste ondersteuning door het zorgteam ). Een actie bij een valrisico luidde: zie artsenblad. Het artsenblad bevatte echter geen relevante informatie. Een zorgplan dat 13 augustus 014 opgesteld was, was op 1 februari 015 getekend door de cliënt. Uit het zorgplan bleek niet dat het voorafgaand aan de ondertekening geëvalueerd en aangepast was. Een dossier bevatte een MDO-verslag uit januari 015 met onder andere een omgangsadvies. Dit had niet geleid tot een actualisatie van het zorgleefplan. Pagina 1 van 19
Rapportages waren niet of onvoldoende gekoppeld aan zorgdoelen en -afspraken..11 Voor een toe te dienen injectie was een uitvoeringsverzoek aanwezig. Wel dateerde het verzoek uit maart 01. Een afspraak over de geldigheidsduur van het verzoek ontbrak. De inspectie merkt verder het volgende op: de dossiers maakten een rommelige indruk. Het was lastig om de juiste informatie en formulieren te vinden. Een groot aantal formulieren bevatte meer dan een jaar oude informatie. Of de informatie nog actueel was, was niet duidelijk. Pagina 13 van 19
Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan thuiszorgteam RAZ in ECR Sibelius te Oss op 17 februari 015 4.3 Deskundigheid en inzet personeel 3.4 Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies. 3.5 Alleen bevoegde en bekwame medewerkers voeren voorbehouden en risicovolle handelingen uit. 3.6 Medewerkers krijgen de benodigde scholing om verantwoord te kunnen werken met de doelgroep en de zorgproblematiek van de cliënten. 3.7 De zorgaanbieder zet op de juiste momenten voldoende deskundige medewerkers in ter uitvoering van de dagelijkse zorg. 3.9 De zorgaanbieder verzamelt, analyseert en onderneemt zo nodig acties met betrekking tot belangrijke contetuele factoren van inzet van personeel. 3.10 Medewerkers en management kennen de grenzen van de verantwoordelijkheden en bevoegdheden en schakelen tijdig vakinhoudelijke specialisten in. 3.11 Medewerkers werken volgens relevante gedragscodes. (gedrags-, meld)codes. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 3.6 Niet duidelijk was welke scholingen aangeboden en gerealiseerd waren na het bezoek op juli 014. Er was geen overzicht van gerealiseerde scholingen in 014 en geplande scholingen in 015. Pagina 14 van 19
Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan thuiszorgteam RAZ in ECR Sibelius te Oss op 17 februari 015 4.4 Medicatieveiligheid 4. De medicatie wordt alleen gemalen met schriftelijke instemming per geneesmiddel van de arts of apotheker. 4.3 De zorgaanbieder bepaalt in dialoog met de cliënt of de medicatie geheel of gedeeltelijk in eigen beheer wordt gegeven en legt de gemaakte afspraken daarover vast in het zorg-/ondersteuningsplan. 4.4 De procedure rondom uitzetten, toedienen en registreren is beschreven in een procedure farmaceutische zorg. 4.5 Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie beschikken over een actueel medicatieoverzicht en toedienlijst van de apotheker. 4.6 Medewerkers signaleren werking en bijwerking van het toegediende geneesmiddel. 4.7 Niet GDS medicatie wordt door een tweede bekwaam persoon gecontroleerd, of er is een afspraak met de apotheek dat het geen risicovolle medicatie betreft voor deze cliënt. 4.8 De medewerker past door de apotheek uitgezette medicatie alleen aan op aantoonbaar voorschrift van de arts. 4.9 De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie op (door de apotheek verstrekte) toedienlijst. 4.11 Er is geborgd beleid rondom de omvang, identiteit en opslag van de voorraad geneesmiddelen. Toelichting per norm waar niet aan wordt voldaan: 4.5 De inspectie trof bij de medicatievoorraad van een cliënt onoverzichtelijke toedienlijsten aan. De door de apotheker geleverde toedienlijsten weken in hoge mate af van het landelijke format dat volgens de Veilige Principes in de medicatieketen gebruikt moet worden. Medewerkers moesten onder andere zelf toedientijdstippen en toediendata op de lijsten invullen. 4.8 De inspectie trof handmatige wijzigingen aan op toedienlijsten. Zo was op een recept zo nodig toegevoegd. Op een ander recept was een stopdatum genoteerd. De inspectie merkt verder het volgende op: het medicatiemandje van een cliënt bevatte een grote hoeveelheid uiteenlopende geneesmiddelen. Medewerkers hadden de apotheker gevraagd de medicatie te bateren. Dit zou echter drie maanden duren. Gevolg is dat een risicovolle situatie onnodig lang voort blijft bestaan. Pagina 15 van 19
Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan thuiszorgteam RAZ in ECR Sibelius te Oss op 17 februari 015 4.5 Vrijheidsbeperking 5.1 De zorgaanbieder beschrijft visie en beleid over preventie, besluitvorming en uitvoering van vrijheidsbeperkende maatregelen. 5. Voorafgaand aan de vrijheidsbeperkende maatregel(en) is een (probleem)analyse verricht van het gedrag van de cliënt. 5.4 In dialoog met cliënt vindt multidisciplinaire besluitvorming plaats over de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.5 Een arts of een gedragskundige is verantwoordelijk voor het besluit om over te gaan tot de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.6 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger geeft toestemming voor de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.7 Alle vrijheidsbeperkende maatregelen zijn opgenomen in het cliëntdossier. 5.8 Medewerkers passen vrijheidsbeperkende maatregel(en) zorgvuldig toe. 5.9 De zorgaanbieder zorgt voor toetsing van besluitvorming en uitvoering, door een niet bij de behandeling betrokken deskundige, als fiatie met onrustband, afzonderen in een daarvoor bestemde ruimte of separatie worden toegepast. 5.10 De zorgaanbieder heeft werkinstructies (protocollen) over het toepassen van alle vrijheidsbeperkende maatregelen. 5.11 De zorgaanbieder heeft een registratie van vrijheidsbeperkende maatregelen op locatie- of teamniveau. Toelichting: 5. De analyse werd niet standaard gedaan (zie ook 5.8). Welk gedrag de cliënt vertoonde voordat de vrijheidsbeperkende maatregel(en) werden toegepast was niet beschreven. 5.4 De besluitvorming, waaronder gemaakte afwegingen, was in het dossier niet of onvoldoende gedocumenteerd. De betrokkenheid van de cliënt was niet aantoonbaar. Of de vrijheidsbeperkende maatregel(en) in het licht van subsidiariteit, proportionaliteit en doelmatigheid beoordeeld waren, was niet beschreven. 5.6 De toestemming van de cliënt of diens vertegenwoordiger voor het inzetten van een bedsensor en bedhekken en de afwegingen voor deze interventies waren niet terug te vinden in het dossier. Pagina 16 van 19
5.8 De inspectie trof bij twee cliënten bedhekken aan met een grote tussenruimte. Of dit verantwoord was gelet op het gedrag van de cliënt en diens conditie en of bedhekbeschermers nodig waren, was niet in kaart gebracht. 5.10 Op juli 014 constateerde de inspectie dat werkinstructies aanwezig waren; de inspectie heeft de instructies niet inhoudelijk beoordeeld. Op 17 februari 015 constateerde de inspectie dat het getoonde protocol voor het toepassen van bedhekken tekortschoot. Zo ontbrak onder andere ontbrak informatie over contra-indicaties en het toepassen van bedbeschermers. Om deze reden beoordeeld de inspectie de norm als voldoet niet. Pagina 17 van 19
Bijlage 1 Geraadpleegde documenten De onderstaande documenten zijn door de inspectie gebruikt bij het uitvoeren van het inspectiebezoek en het opstellen van dit rapport. De inspectie heeft de documenten niet in totaliteit beoordeeld, maar op specifieke onderwerpen doorgenomen. - Inleiding locatieplan 015 ECR Sibelius; 17-0-015. - Kwaliteitsjaarverslag 1-1-014 t/m 31-1-014. - Cliëntenlijst. - Overzicht FTE s, aantal zorgmedewerkers en niveau. - Melden incidenten en calamiteiten - MIC-overzicht 014. - MIC-meldingen; overzicht januari 015. - Instellingsbesluit cliëntenraad. - In- en eclusiecriteria. - Opleidingsbeleid RAZ 014-015. - Teamoverleg; notulen. - Dienstlijst & dagregistratie. Pagina 18 van 19
Bijlage Overzicht wetten, veldnormen, circulaires en rapporten Wetgeving: Algemene wet bijzondere ziektekosten (AWBZ). Kwaliteitswet zorginstellingen. Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO): Wijzigingswet Burgerlijk Wetboek. Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ). Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (WMCZ). Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz). Besluit klachtenbehandeling Bopz. Besluit rechtspositieregelen Bopz. Besluit middelen en maatregelen Bopz. Besluit patiëntendossier Bopz. Besluit vaststelling van de minimumeisen voor de (verplichte) meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling. Besluit zorgplanbespreking AWBZ-zorg. Veldnormen: Beleidsdocument veilig melden, KNMG, 007. Handreiking werkvoorraad geneesmiddelen, Actiz, GGZ Nederland, VGN, 010. Handreiking Veilige principes in de medicatieketen, ActiZ, KNMP, NVZA, Verenso, BTN, LHV, LOC, NHG, NPCF, V&VN, 01. Intentieverklaring Zorg voor Vrijheid, samen naar minder vrijheidsbeperking, CG-raad, LOC-LPR, Platform VG, NIP-NVO, NVAVG, NVVA, Sting, V&VN, ActiZ, VGN en IGZ, 008. Klachtenrichtlijn gezondheidszorg versie 3.0, KNMG, 005. Kwaliteitsdocument 013 Verpleging, Verzorging en Zorg Thuis. Nationale beroepscode van Verpleegkundigen en Verzorgenden, 007. Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten, ActiZ, GGZ Ned., IGZ, KNMG, KNMP, LEVV, LHV, NFU, NHG, NICTIZ, NPCF, NVVA, NVZ, NVZA, Orde, V&VN, VWS,ZN, FNT, NMT en VGN, 008. Richtlijn Probleemgedrag, Verenso, 006. Risicovolle medicatie in verband met dubbele controle, KNMG, 013 Van incident naar fundament, Movisie, 005. Circulaires en rapporten: Bulletin Het mag niet, het mag nooit: seksuele intimidatie door hulpverleners in de gezondheidszorg, IGZ, augustus 004. Cultuuromslag terugdringen vrijheidsbeperking bij kwetsbare groepen in langdurige zorg volop gaande, duidelijke ambities voor 011 nodig, IGZ, december 010. De dagelijkse bezetting en kwaliteit van zorg in instellingen voor langdurige zorg, Nivel, 01. Etra inspanning noodzakelijk voor terugdringen vrijheidsbeperking in langdurige zorg, IGZ, 01. Medicatieveiligheid flink verbeterd in herbeoordeelde instellingen langdurige zorg en zorg thuis, IGZ, 011. Richtinggevend kader vrijheidsbeperking, VWS, 6 maart 008. Pagina 19 van 19