Nierfunctie in de oncologie. Diakonessenhuis

Nierfunctie in de oncologie

Overzicht presentatie Overzicht van de normale nierfunctie Meten van nierfunctie Stadia chronische nierschade Microalbuminurie, proteïnurie Glomerulaire syndromen Oncologie

Nierfunctie De basis: het nephron

Nierfunctie Globaal overzicht normale functies v/d nieren Handhaven v/d hoeveelheid lichaamswater Handhaven v/d kwaliteit lichaamswater Uitscheiden van afvalstoffen Behouden van nuttige stoffen Productie van hormonen Calcium en fosfaat huishouding Wat missen we nu nog?

Nierfunctie Productie van hormonen 1,25-di(OH)-VitD 3 (1- -hydroxylering) Eryhtropoëtine Renine Angiotensine II Prostaglandines Adenosine Thromboxaan NO

Nierfunctie Beschikbare methoden voor bepaling van GFR Inulineklaring MDRD-4 Serum kreatinine & semi-log transformatie Kreatinineklaring Cockcroft-Gault MDRD-4 hoort bij? Cockcroft-Gault hoort bij?

Inulineklaring Gouden standaard Inulineklaring Vrij gefilterd in de glomeruli Geen excretie of resorptie in de tubuli Meest betrouwbare (beste) maat voor de GFR Zeer bewerkelijk Niet geschikt voor de klinische praktijk Alternatieven: Cr 51 -EDTA of J 125 -thalamaat

MDRD-4 Estimated GFR (egfr) Empirische formule: Modification of Diet in Renal Disease trial 186,3 x (kreat x 0,0113) -1,154 x leeftijd -0,203 x factor factor: man: 1.0 vrouw: 0,742 negroid: 1,212

MDRD-4 egfr Niet nauwkeurig indien: GFR > 60 ml/min of < 15 ml/min Leeftijd > 70 jaar of < 15 jaar Grote spiermassa (onderschatting) Medicamenten die uitscheiding kreatinine remmen Zwangeren? Niet blanken en negroïden?

[Kreat] se ( mol/l) Chronische nierschade Serum kreatinine, kreatinine klaring en indeling 1600 10 1400 1000/[kreat] se 1200 1000 800 600 400 200 [kreat] se 8 6 4 2 1000 / [Kreat] se ( mol/l) 80-50 50-30 30-10 < 10 < 5 Kreatinine klaring (ml/min)

Kreatinineklaring Gemeten mbv 24 hrs verzameling urine Kreatinineklaring = [kreat] ur * Volume ur [kreat] se * 1440

Cockcroft-Gault Schatting kreatinineklaring (140-leeftijd) x gewicht / [kreatinine] x 1.23 indien man

Chronische nierinsufficiëntie Indeling naar stadia Stadium GFR ml/min/1.73m 2 5 (Pre)- <15 dialyse 4 Sterk verminderde 15-29 nierfunctie 3 Matig verminderde 30-59 nierfunctie 2 Nierschade 60-89 Gering verminderde nierfunctie 1 Nierschade met normale nierfunctie 90-130 K/DOQI CKD CPG

Chronische nierinsufficiëntie Stadia Wat is het nut van de indeling in stadia?

Chronische nierinsufficiëntie Stadium 2 Kreatinineklaring : Consequenties : Benodigde interventie(s) : 90-60 ml/min Hypertensie Behandeling hypertensie Management CV-risicofactoren Winearls CG. In comprehensive clinical nephrology 14;68.1-13

Chronische nierinsufficiëntie Stadium 3 Kreatinineklaring : Consequenties : Benodigde interventie(s) : 60-30 ml/min Hypertensie Secundaire HPT Behandeling hypertensie Management van CV-risicofactoren Beperking PO 3-4 intake VitD-analoga Winearls CG. In comprehensive clinical nephrology 14;68.1-13

Chronische nierinsufficiëntie Stadium 4 Kreatinineklaring : Consequenties : Benodigde interventie(s) : 30-15 ml/min Hypertensie Secundaire HPT Anemie Behandeling hypertensie Management van CV-risicofactoren Beperking Na +, K + en PO 3-4 intake VitD-analoga, epoeitine therapie Voorbereiding nierfunctievervangende R(x) Winearls CG. In comprehensive clinical nephrology 14;68:1-13

Chronische nierinsufficiëntie Stadium 5 Kreatinineklaring : Consequenties : Benodigde interventie(s) : < 15 ml/min Hypertensie Secundaire HPT Anemie H 2 0 en Na + retentie Behandeling hypertensie Management van CV-risicofactoren Beperking Na +, K + en PO 3-4 intake VitD-analoga, epoeitine therapie Aanvang nierfunctievervangende R(x)? Winearls CG. In comprehensive clinical nephrology 14;68:1-13

Proteïnurie Fysiologisch Proteïnurie (micro)albuminurie Tamm-Horsfall mucoproteïne LMW proteïnen: β-microglobuline, enzymen enzymen peptide hormonen Oxford handbook of nephrology & hypertension 2006

Microalbuminurie Niet klein maar weinig Bij voorkeur in ochtend urine Uitslag beïnvloed door urineconcentratie Urine albumine: 30 300 mg/dag DM, hypertensie en glomerulaireziekten Onafhankelijke cardiovasculaire risicofactor (CVA, MI, LV disfunctie, PAD en sterfte) Voorspeller van progressie van CNI Albumine/kreatinine ratio (AKR) Oxford handbook of nephrology & hypertension 2006

Albumine/kreatinine ratio Goede monitor AKR < 3 mg/mmol microalbuminurie AKR > 30 mg/mmol proteïnurie AKR > 350 mg/mmol nefrotische range proteïnurie Onderschatting albuminurie indien hoge kreatinine uitscheiding Overschatting albuminurie indien lage kreatinine uitscheiding Oxford handbook of nephrology & hypertension 2006

Proteïnurie Gradering Normaal < 150 mg/24 hr Proteinurie: > 150 mg/24 hr Nefrotische range: > 3.5 g/24 hr Nefrotisch syndroom: proteïnurie > 3.5 g/24 hr (meestal >6 g/24 hr ) hypoalbuminemie oedeem hyperlipidemie hypercoagubiliteit verhoogde infectiegevoeligheid* Oxford handbook of nephrology & hypertension 2006

Glomerulaire aandoeningen Klinische presentatie Asymptomatisch Macroscopische hematurie Nefrotisch syndroom Nefritis syndroom Snel progressieve glomerulonefritis Chronische glomerulonefritis

Glomerulaire aandoeningen Nefrotisch syndroom Proteïnurie: Volwassenen > 3.5 g/24 uur Kinderen > 40 mg/uur/m 2 Hypo-albuminemie < 35 g/l Oedeem Negatieve stikstofbalans Dyslipidemie, lipidurie Hypercoagulabiliteit Verhoogde infectiegevoeligheid

Nefrotisch Syndroom Oedeem Primair defect in Na + excretie van CCT Toegenomen intra-vasculair volume Verhoogde concentratie stollingseiwitten Toegenomen trombocytenaggregatie Neiging tot hypertensie Hypercholesterolemie, zeer atherogeen profiel DVT, PE, Toename oedeem vorming bij lage oncotische druk niervene thrombose, arteriële thrombose

Nefrotisch Syndroom Prevalentie kind jong volw middelbaar < 15 jr wit zwart wit zwart MCNS 78 23 15 21 16 FSGS 8 19 55 13 35 MGP 2 24 26 37 24 MPGN 6 13 0 4 2 Overige GP 6 14 2 12 12 Amyloïdose 0 5 2 13 11

Tubulo-interstitiele nefritis TIN Tubulaire disfunctie Stoornissen in Zuur-base evenwicht Elektrolyten Infecties Medicamenten als antibiotica, NSAIDS Middelen gebruikt in de oncologie

Nierschade Pre-renaal Renaal Glomerulair Tubulair Post-renaal

Nierschade in de oncologie Niet per se synoniem aan bevindingen bij dialyse Tubulaire disfunctie Bekende veroorzakers van nierschade Cisplatin Methotrexaat Ifosfamide Vergeet post-renale oorzaken niet!

Cisplatin Nefrotoxiciteit Bijwerkingen dosis afhankelijk en kunnen cumulatief zijn Zeer vaak voorkomende bijwerkingen (>10%): Nierfalen, irreversibele tubulus necrose Soms voorkomende bijwerkingen (0.1 1.0%) Hypomagnesiemie Zelden voorkomende bijwerkingen (0.01 0.1%) Hypokalemie, hypocalciemie, hypofosfatemie Zeer zelden voorkomende bijwerkingen (<0.001%) SIADH (HUS, dehydratie)

Cisplatin Nefrotoxiciteit & preventie Risicofactoren: hyperurikemie, albuminurie Pre-, per- en posthydratie (UP >100 ml/min) Controles: Nierfunctie Elektrolyten

Methotrexaat Nefrotoxiciteit & preventie Met name bij hoge doseringen (tot 12 g/m 2 ) Pre-existente nierfunctie stoornis is risicofactor Cystitis en hematurie Acute nierinsufficiëntie Neerslagen van methotrexaat en 7-(OH)-methotrexaat Preventie Ruime urineproductie (>2000 ml/24 hr ) Natriumbicarbonaat per os Serum kreatinine <120 umol/l, Cl kreat >60 ml/min Folinezuur

Ifosfamide Nefrotoxiciteit Bijwerkingen agv cumulatieve dosis, vnl kinderen soms irreversibel Zeer vaak optredende bijwerkingen (>10%): Cystitis, microscopische hematurie Vaak optredende bijwerkingen (1 10%) ) Hemorragische cystitis, CNS, tubulaire stoornissen Zelden optredende bijwerkingen (0.01 0.1%) Acuut nierfalen, RTA, Fanconi-syndroom (<0.01%)

Ifosfamide Nefrotoxiciteit & preventie Risicofactoren: kreatinine >130 umol/l, st na nefrectomie Prehydratie (UP >3000 ml/24 hr ) Na-2-mercapto-ethaansulfonaat (bijwerkingen blaas)

Einde presentatie

* * * * * * * * * *