Achtergronden casusschetsen astma/ copd 7 augustus 2000 Inleiding Dit Interline programma is gemaakt voor groepen die (meer dan) een jaar geleden het longproject hebben gevolgd. Het is gedeeltelijk een opfrisser daarvan, gedeeltelijk een aanvulling. De werkgroep bestaat uit: Huisartsen: Wim Veldhuis, Wim Segers, Olof Schwantje en Robert Jan Kars (de laatste twee zitten ook in de werkgroep astma bij kinderen en presenteren het Interline programma daarvan) Longartsen: Jan George van der Star en Bart Kuipers. Het programma verwijst gedeeltelijk naar de werkafspraak, maar ook naar de NHG standaarden. De werkgroep is van plan de werkafspraak begin 2001 te herzien. 1
Casusschets 1 De bedoeling van deze schets is de 5 kenmerken waarmee astma/copd goed te beschrijven is nog eens onder de aandacht te brengen. De kenmerken staan genoemd op de werkafspraak. 1. Ernst: - anamnese (aard/duur/verloop/inspanningstolerantie/risicofactoren) - (aanvullend) onderzoek. Antwoord vraag 1: 1 (wisselende mate) 2. Allergie: - anamnese/aanvullend onderzoek. Antwoord vraag 2: 2 (verstopte neus) 3. Aanwezigheid hyperreactiviteit. Antwoord vraag 3: 2 (mist, inspanning) 4. Reversibiliteit op medicatie. Antwoord vraag 4: Bij verdenking astma: 2 (salbutamol) Bij verdenking copd: 1 (ipratropium) 5. Comorbiditeit. Antwoord vraag 5: 5 (adipositas) eventueel 3 (alfa-thalassemie) Stelling 1 Er bestaat geen astma zonder allergie. Niet juist: het is slechts 1 van de 5 door de werkgroep genoemde kenmerken. Leerdoel 1 Het kennen van de 5 kenmerken waarmee de astma of COPD bij een patient in kaart gebracht kan worden. 2
Casusschets 2 Vraag 1: antwoord 1, ernstig. FEV1/VCmax > 80% geen bronchusobstructie 80-60% lichte bronchusobstructie 60-50% matig ernstige bronchusobstructie < 50% ernstige bronchusobstructe Vraag 2: antwoord 4. Uitleg interpretatie flow volume curve: Eerste deel mn door (spier)inspanning bepaald, tweede deel bepaald door mate van obstructie in kleine luchtwegen (astma) en kwaliteit van het longweefsel (COPD). Er is op grond van een curve niet te bepalen of er sprake is van astma of COPD. Stelling 2 Voor de diagnostiek van astma en COPD is een flow volume curve, inclusief de juiste interpretatie ervan, voor de huisarts onmisbaar. Niet juist, voor COPD is deze nodig, voor astma niet. Leerdoel 2 Verdieping van de kennis van de huisarts van obstructieve longziekten door interpretatie van de flow/volume curve. 3
Casusschets 3 Vraag 1: Antwoord 4: Prednison proef behandeling, objectiveren met longfunctie onderzoek ervoor en er vlak na. Nodig om te differentieren tussen astma en copd (wel of geen reversibiliteit). Vraag 2: Antwoord 2 en 3 juist. Antwoord 2: Diagnostische reden: bij weinig reversibiliteit bij longfunctie onderzoek zou er toch nog reversibiliteit kunnen blijken bij de prednison test/proef behandeling. Antwoord 3: Dit is een anamnestische reden voor proefbehandeling. Vraag 3: Antwoord 2, evt maximaal 40 mg 3 weken lang. Vraag 4: Antwoord 2, COPD. Volgens NHG zou dit astma met persisterende bronchusobstructie zijn. NHG spreekt van COPD bij geleidelijke achteruitgang, > 50 jaar en roken. Stelling 3 Elke COPD patient moet een keer een prednisolon proefbehandeling hebben gehad. Juist. Leerdoel 3 Een prednisolon proefbehandeling is geindiceerd: 1. om de reversibiliteit van de bronchusobstructie te bepalen, 2. om de indicatie voor het voorschrijven van corticosteroiden bij COPD te bepalen. 4
Casusschets 4 Vraag 1: antwoord 2 en 5 zijn goed. Vraag 2: antwoord 3 is goed, bij goed effect eerst Ipratropium afbouwen. De stap na antwoord 3 is antwoord 4. Aan de hand van deze vraag kun je het verschil tussen de standaard en de werkafspraak mooi belichten: NHG kiest voor ipratropium, Zwolse Werkafspraak voor inhalatie corticosteroid. Vraag 3: antwoord 2 is goed, evt. 3. Van belang is de reden van de exacerbatie te achterhalen: kan hyperreactief zijn, allergisch, viraal, of bacterieel. Onder een stootkuur wordt verstaan 30 mg 7-10 dagen. Verschil met diagnostische steroidtest. (Op werkafspraak staat proefbehandeling prednison bij therapie) Stelling 4 Bij een exacerbatie van COPD geef ik altijd antibiotica. Zou niet goed zijn! Leerdoel 4 Kennis van de medicamenteuze behandeling van astma / COPD, met name de rol van corticosteroiden en de controversiele rol hiervan bij COPD. 5
Casusschets 5 Vraag 1: Het juiste antwoord is 5. Bij elke COPD patiënt valt de inspanningstolerantie te trainen. In eerdere stadia is het de taak van de huisarts om de patiënt hiervan bewust te maken. Bij een ernstige COPD patiënt is oefening/reactivering onder begeleiding van de longarts met gecontroleerde opbouw via longfunctietest geïndiceerd.. Stelling 5 Een patiënt met ernstige COPD hoort achter de geraniums. Neen. Leerdoel 5 Reactivering van de COPD patiënt verdient meer aandacht. 6
Casusschets 6 Vraag 1: Antwoord 2 Volgens NHG: Stabiele COPD patient jaarlijks (Nieuwe COPD patient: -elke 2wk na medicatiewijziging, -vervolgens ½ jaarlijks gedurende eerste 3 jaar na stellen diagnose) In ieder geval structureel volgens afspraak. Vraag 2: Antwoord: 5, meerdere 1. Altijd anamnese (klachten, beperkingen, inspanningsvermogen, nachtrust (quality of life), complicaties, rookgedrag, inhalatietechniek, therapietrouw). 2. Peakflow, dagboek: heeft geen zin. 3. Lichamelijk onderzoek staat ter discussie, evt. auscultatie. Misschien zou gewichtsbepaling als maat van conditie zinvoller zijn! 4. Longfunctie op indicatie uit anamnese. Vraag 3: Antwoord 2. (Instabiele COPD patient: -elke 2 wk na medicatie wijziging) Vraag 4: Antwoord 1: valt binnen foutenmarge. Normaal: FEV1 daling van 50 ml/jaar Indien FEV1 daling > 100ml/jr indicatie behandeling ics. Bij afvlakken daling indicatie om door te gaan met ics. Vraag 5: Antwoord 4: allen. 7
1 Grens: FEV1 / VC< 50% of < 1,5L., of FEV1 daling > 100 ml /jaar ondanks ics. 2 Jonge leeftijd (arbitrair <50 jr). 3 Frequente exacerbaties (vlg NHG standaard ondanks acetylcysteine, de werkgroep ziet echter geen plaats voor acetylcysteine) Nog andere verwijsindicaties: Complicaties, indicatiestelling 02 therapie, longrevalidatie. Stelling 6 Een stabiele COPD patient dient jaarlijks te worden gecontroleerd. Juist. Leerdoel 6 Weten wat zinvolle follow-up van de astma / COPD patient is, met name de rol van longfunctie onderzoek, anamnese cq quality of life, en van de longarts. Referentie NHG, staat niet op werkafsprakenkaart. 8
Opmerkingen voor herziening werkafspraak of Interline programma 9