Risicovolle levende nierdonor: to do or not to do? Kathleen De Greef, MD, PhD Hepatobiliaire, endocriene en transplantatieheelkunde Universitair Ziekenhuis Antwerpen
Risicodonor 1: to do or not to do? Acceptor: Vrouw, 54 jaar, BMI 23 Donor 1: Relatie: echtgenoot Leeftijd: 67 jaar Medische status: BMI: 34 Nooit gerookt Nooit ziek geweest Sociale status: 35 jaar gehuwd 3 kinderen
Risicodonor 1: to do or not to do? Gaat u verder met de uitwerking? Ja, ik zie geen enkel probleem Neen. Dit is een verhoogd risico voor de acceptor. Het leeftijdsverschil is te groot en donor is te oud. Neen. Dit is een verhoogd risico voor de donor. Geen mening. Ik heb nog onvoldoende informatie om nu al een beslissing te nemen
Risicodonor 1: to do or not to do? Neen. Dit is een verhoogd risico voor de donor omdat a. hij een hogere kans heeft op het ontwikkelen van een nierziekte b. hij een hogere kans heeft op postoperatieve complicaties c. hij een hogere kans heeft op het ontwikkelen van hypertensie d. de ingreep moeizamer verloopt e. hij alle voorgenoemde risico s heeft.
Risicodonor 1: to do or not to do? Donoren met een BMI > 30 (1) : Risico op ontwikkeling van Hypertensie Proteïnurie en nierziekten Metabool syndroom => hoger risico op CNI Dyslipidemie (3) => verhoogd risico op ontwikkeling van nierziekten Verhoogd totaal cholesterol Hoog non-hdl-cholesterol Laag HDL-cholesterol 1 Praga et al, Kidney Int, 2000, 58(5):2111_2118 2 Chen et al, Ann Int Med. 2004. 140: 167-174 3 Schaeffner et al; J Am Soc Nephrol, 2003; 14:2084-2091
Risicodonor 1: to do or not to do? Donoren met een BMI > 35 (1) : Langere operatietijd Meer postoperatieve complicaties Haaks op principe: primum non nocere => Donor eerst BMI < 30 1 Heimbach et al 2005; Am J Transplant. 5; 1057-1064 2 Schaeffner et al; J Am Soc Nephrol, 2003; 14:2084-2091
Risicodonor 1: to do or not to do? Leeftijdsverschil van 13 jaar geen absolute contra-indicatie Is aanvaardbaar omdat kwaliteit van een levende donornier beter is dan van een kadavernier 1 Chang et al Clin J Am Soc Nephrol 2012 7: 835-841.
Risicodonor 2: to do or not to do? Acceptor: Vrouw, 54 jaar, BMI 23 Donor 2: Relatie: broer Leeftijd: 60 jaar Medische status: BMI: 21 Nooit gerookt Nooit ziek geweest Sociale status: gescheiden 2 kinderen
Risicodonor 2: to do or not to do? Gaat u verder met de uitwerking? Ja, ik zie voorlopig geen enkel probleem Neen. Dit is een verhoogd risico voor de donor. Broer is al te oud om nog donor te zijn.
Risicodonor 2: to do or not to do? Verder met uitwerking Bloedgroep: OK; HLA en kruisproef OK Anamnese en KO : - Nierfunctie Serum creatinine: 1,23 mg/dl 51 Chroom EDTA klaring GFR : 63 ml/min/1,73m² Split renogram: Rechts 65% Links 35% Right Left
Risicodonor 2: to do or not to do? Welke nier geef je aan de acceptor? De minst goede nier. We willen geen enkel risico voor de donor De beste nier. Deze nier heeft immers te lijden onder de prelevatie, de transplantatie en de immuunsuppressie.
Risicodonor 2: to do or not to do? Guidelines: laat de goede nier altijd bij de donor Nierfunctie Chroom EDTA klaring GFR : 63 ml/min Split renogram: Rechts 65% Links 35% Donor: 63ml/min * 65% = 41 ml/min Acceptor: 63ml/min * 35% = 22 ml/min
Risicodonor 2: to do or not to do? Gaat u verder met de uitwerking? Ja, ik zie voorlopig geen enkel probleem Neen. Dit is een verhoogd risico voor de donor. Nierfunctie is te slecht. Als ik hier mee doorga, heeft de donor kans om ooit in dialyse te komen. Neen. Dit is een verhoogd risico voor de acceptor. Nierfunctie is te slecht. Voor beiden is dit een verhoogd risico. Nierfunctie is te slecht.
Risicodonor 2: to do or not to do? Gaat u verder met de uitwerking? Neen. Dit is een verhoogd risico voor de acceptor. Nierfunctie is te slecht. Is dit nu ook een verhoogd risico voor de donor?
Risicodonor 2: to do or not to do? Cross-sectionele studies: nierfunctie stabiel tot leeftijd van 40 jaar. GFR in jonge volwassenen: 103 ml/min/1,73 m² Nadien: afname van 0,9 ml/min/1,73 m² per jaar na de leeftijd van 40 GFR wordt best bepaald door 51 Cr-EDTA In combinatie met een 99M Tc-DMSA scan (split renogram)
Risicodonor 2: to do or not to do? Hoever kan men dan gaan? Richtlijnen voor de minimale donor GFR Belofte dat pt tijdens zijn leven niet aan dialyse moet Moet dus op de leeftijd van 80 jaar nog voldoende GFR overhouden, ongeacht de leeftijd waarop hij doneerde Minimale GFR is 37,5 ml/min/1,73m²op de leeftijd van 80 jaar
Risicodonor 2: to do or not to do? Tabel decline
Risicodonor 2: to do or not to do? Patient heeft een klaring van 63 ml/min/1,73m² Donor leeftijd Jaar Acceptable corrected GFR voor donatie ml/min/1,73m² tot 40 86 50 77 60 68 70 59 80 50 Ook risico voor donor te hoog
Risicodonor 2: to do or not to do? Na nierdonatie: functie van de achtergebleven nier bij donor neemt toe => 75% van initiële functie met beide nieren (1) Snelheid van afname is gelijk met 1 of 2 nieren (2) Maar cave: de graad van herstel van de GFR kan minder zijn bij oudere donoren 1 Fehrman-Ekhol et al. Transplantation. 72: 444-449 2 Goldfarb et al. J Urol 2001. 166:2043-2047
Risicodonor 3: to do or not to do? Acceptor: Vrouw, 54 jaar, BMI 23 Donor 3: Relatie: zoon Leeftijd: 37 jaar Medische status: BMI: 20 Nooit ziek geweest, 1 keer een niersteentje Sociale status: 8 jaar gehuwd Geen kinderen
Risicodonor 3: to do or not to do? Verder met uitwerking Bloedgroep: OK KO - Nierfunctie Serum creatinine: 51 Chroom EDTA klaring GFR : 96 ml/min/1,73m² Split renogram: Rechts 54% Links 45%
Risicodonor 3: to do or not to do? CT abdomen
Risicodonor 3: to do or not to do? Gaat u verder met de uitwerking? Ja, ik zie voorlopig geen enkel probleem. Een niersteen kan immers geen kwaad. Neen. Dit is een verhoogd risico voor de acceptor. Neen. Dit is een verhoogd risico voor de donor. Neen. Voor beiden is dit een verhoogd risico.
Risicodonor 3: to do or not to do? Gaat u verder met de uitwerking? Neen. Voor beiden is dit een verhoogd risico Acceptor voelt geen pijn in de nier en kan dus een asymptomatische acute nierinsufficiëntie ontwikkelen. met risico op infectie/sepsis Donor kan een recidief doen in een unieke nier met risico op verlies van nefronen, infectie,
Risicodonor 3: to do or not to do? 50% van de pt met een gepasseerde steen zal binnen de 5 jaar een recidief doen (1,2). Geen data over out-come van donoren met nierstenen Absolute CI: bilaterale stenen, recurrente stenen en metabole afwijkingen. Relatieve CI: klein steentje dat perop kan verwijderd worden mits goede inlichting aan pt 1 Uribarri et al. Ann Int Med 1989. 111:1006 1009 2 Sutherland et al. Miner Electrolyte Metab 1985. 11:267-269
Risicodonor 4: to do or not to do? Acceptor: Vrouw, 54 jaar, BMI 23 Donor 2: Relatie: dochter Leeftijd: 27 jaar Medische status: BMI: 21 Verder nooit ziek geweest Sociale status: 1 jaar gehuwd Geen kinderen
Risicodonor 4: to do or not to do? Gaat u verder met de uitwerking? Ja, ik zie geen enkel probleem Neen. Dit is een verhoogd risico voor de donor. Dochter is te jong om al donor te zijn. Dochter is te jong om al donor te zijn. Ze is nog maar 1 jaar getrouwd. Er is nog mogelijks een kinderwens. Geen mening. Ik heb nog onvoldoende informatie om nu al een beslissing te nemen
Risicodonor 4: to do or not to do? Consensus: exclusie van vrouwen met kinderwens Survey (1) 220 vrouwen met donornefrectomie 33 vrouwen: zwangerschap Met totaal van 45 zwangerschappen Geen verhoogd risico 13,3 % spontane abortus 4,4 % pre-eclampsie 4,4 % hypertensie 4,4 % proteïnurie The Amsterdam Forum: Donornefrectomie is niet nadelig ten aanzien van zwangerschap/fertiliteit (3) 1 Wrenshall et al. Transplantation. 1996. 62:1934 _ 1936 2 Busta et al. Transplantation 1985.40. 3 Delmonico et al. Transplantation 2005. 79 S53- S66)
Risicodonor 5: to do or not to do? Acceptor: Vrouw, 54 jaar, BMI 23 Donor 3: Relatie: zoon Leeftijd: 35 jaar Medische status: BMI: 22 Verder nooit ziek geweest Sociale status: 4 jaar gehuwd 3 kinderen
Risicodonor 5: to do or not to do? Gaat u verder met de uitwerking? Ja, ik zie voorlopig geen enkel probleem Neen. Dit is een verhoogd risico voor de donor. Zoon is te jong om al donor te zijn. Geen mening. Ik heb nog onvoldoende informatie om nu al een beslissing te nemen
Risicodonor 5: to do or not to do? Verder met uitwerking Bloedgroep: OK KO - Nierfunctie Serum creatinine: 51 Chroom EDTA klaring GFR : 92 ml/min/1,73m² Split renogram: Rechts 45% Links 54 %
Risicodonor 5: to do or not to do? Verder met uitwerking : CT-angiografie Beide nieren vertonen een polaire arterie
Risicodonor 4: to do or not to do? Gaat u verder met de uitwerking? Ja, ik zie geen enkel probleem. Neen. Dit is een verhoogd risico voor de donor. Ingreep is risicovoller. Neen. Dit is een verhoogd risico voor de acceptor. Geen mening. Ik heb nog onvoldoende informatie om nu al een beslissing te nemen
Kadaver donornier met patch Levende donornier zonder patch
Risicodonor 5: to do or not to do? Probleem: technisch moeilijk om een polaire arterie in te planten bij de acceptor => geen aortapatch Bij thrombose => verlies van een deel van het parenchym Nood om te weten hoeveel % van nier door de polaire arterie van bloed voorzien wordt Verder met uitwerking: Klassieke angiografie van de linker nier met selectieve angio van de beide takken Volumetrie van de beide delen van de nier De te verwachten GFR berekenen indien thrombose
Risicodonor 5: to do or not to do?
Risicodonor 5: to do or not to do?
Risicodonor 5: to do or not to do?
Risicodonor 5: to do or not to do?
Risicodonor 5: to do or not to do? Verder met uitwerking Nierfunctie Serum creatinine: 51 Chroom EDTA klaring GFR : 92 ml/min/1,73m² Split renogram: Rechts 45% Volumetrie van de polaire arterie: 10,5% Geeft dan een GFR: 92ml/min/1,73 m²*45% = 41,4ml/min/1,73m² 41,4 ml/min 4,3 ml/min = 36,8 ml/min/1,73m²
Besluit Absolute en relatieve risico s Levend donorschap = veilig, maar ten allen tijde primum non nocere Screening belangrijk Goede informatie naar acceptor en donor toe