Tubulo-interstitiële nefritis (en flucloxacilline) Ivan Theunissen ANIOS Intensive Care

Transcriptie

1 Tubulo-interstitiële nefritis (en flucloxacilline) Ivan Theunissen ANIOS Intensive Care

2 Tubulo-interstitiële nefritis (TIN) Acute en chronische vorm Acute TIN: inflammatoire veranderingen in interstitium en tubuli; glomeruli blijven gespaard Cellular and fluid exudation in the interstitial tissue... (Councilman, 1898) Incidentie: onderrapportage (geen nierbiopsie) Nierbiopsie: 1-3% TIN; bij AKI: 13-27% TIN Incidentie lijkt te stijgen, vooral bij ouderen

3 Etiologie Medicatie (70-75%) Antibiotica bij 30-49%: penicillines, cefalosporines, quinolonen, sulfonamides en rifampicine NSAID s Protonpompremmers (omeprazol, lansoprazol) Mesalazine Allopurinol Infecties (4-10%) Legionella, Streptococcus, Leptospira, Mycobacterium Systemische aandoeningen (10-20%) Sarcoïdose, syndroom van Sjögren, SLE Tubulointerstitiële nefritis en uveïtis-syndroom (5-10%) Idiopatisch

4 Kliniek Tijd van ontstaan: enkele dagen tot maanden, niet gerelateerd aan dosis Non-specifieke symptomen, asymptomatisch, wel/niet oliguur Systemische inflammatoire respons passend bij allergie (lichte koorts, artralgie, maculopapulaire rash), soms eosinofilie Klassieke trias Urine: steriele pyurie, leucocytencilinders, eosinofilurie Proteïnurie (<1gr/dag)

5 Diagnostiek Verdenking TIN bij: passende klinische bevindingen (en lab) gerelateerd aan medicatiegebruik Nierbiopsie ter bevestiging Wanneer biopsie? Uitblijven verbetering nierfunctie; snel progressieve verslechtering; aanhoudende onzekerheid tav diagnose (bv geen bekend medicijn) Nierbiopt: interstitieel oedeem, infiltratie T-lymfocyten en monocyten icm tubulaire schade

6 TIN en flucloxacilline FK: zeer zelden (<0.01%) Lareb: 11 meldingen TIN Literatuur: case reports 1995: profylactisch fluclox + biopsie bevestigd 2011, NTVG: Sterke klinische verdenking, geen biopsie 2008, Australië: case report Bakker SJ, et al. Flucloxacillin-induced acute interstitial nephritis. Nephrol Dial Transplant. 1995;10(4):579. De Waal YRP, Dofferhoff ASM, et al. Medicamenteuze tubulo-interstitiële nefritis. NTVG. 2011;155:A3665.

7 TIN en flucloxacilline In vitro studie: Fluclox-specifieke T-cellen uit bloed In vitro release verschillende cytokines Biopsie: infiltraat met vooral T-cellen 198 patiënten, electieve knie/heup chirurgie, profylactisch AB Cefuroxim vs HD fluclox + gentamycine OR voor AKI 14.5 ( ) 3 patiënten tijdelijk HD (2 in biopt TIN) Spanou Z, et al. J Am Soc Nephrol Challagundla SR, Knox D et al. Nephrol Dial Transplant. 2013

8 Behandeling Stoppen medicijn (NF herstel weken tot maanden) Immuunsuppressie met glucocorticocoïden (geen RCT s)*, resultaten wisselend Prednisolon 1mg/kg dd tot max 40-60mg voor 1-2wk Methylprednisolon 0.5-1g dd voor 3 dagen Kleine (retrospectieve) studies: resultaten neigen naar voordelen van steroïden maar ook negatieve studies Overige middelen (mycofenolzuur, cyclofosfamide) *Baker RJ, et al. Nephrol Dial Transplant

9 Prognose Volledig herstel bij 64% Partieel herstel bij 23% Blijvende dialyse-indicatie bij 12% Geen correlatie met serum creatinine

10 Take home messages - Acute TIN: inflammatoire veranderingen in interstitium en tubuli - Oorzaak meestal medicamenteus (AB, NSAID s, PPI s) - Klinisch beeld: systemische respons, erytrocyturie, steriele pyurie en eosinofilurie - Diagnose bevestigen met nierbiopsie - Behandeling: staken medicament; glucocorticoïden mogelijk gunstig

11 Vragen?

12 Referenties 1. Baker RJ, Pusey CD. The changing profile of acute tubulointerstitial nephritis. Nephrol Dial Transplant. 2004;19(1):8. 2. Farmacotherapeutisch Kompas: Flucloxacilline. 3. UpToDate: Clinical manifestations and diagnosis of acute interstitial nephritis and Treatment of acute interstitial nephritis. 4. De Waal YRP, Dofferhoff ASM, et al. Medicamenteuze tubulo-interstitiële nefritis. NTVG. 2011;155:A Bakker SJ, Luik AJ, Leunissen KM. Flucloxacillin-induced acute interstitial nephritis. Nephrol Dial Transplant. 1995;10(4): Challagundla SR, Knox D et al. Renal impairment after high-dose flucloxacillin and single-dose gentamicin prophylaxis in patients undergoing elective hip and knee replacement. Nephrol Dial Transplant Mar;28(3): Spanou Z, Keller M et al. Involvement of drug-specific T cells in acute drug-induced interstitial nephritis. J Am Soc Nephrol Oct;17(10): Rossert J. Drug-induced acute interstitial nephritis. Kidney Int Aug;60(2):