Autoimmune pancreatitis

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Autoimmune pancreatitis"

Benjamin Sanders
8 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Oorzaken van chronische pancreatitis TIGARO-classificatie T: toxisch (alcohol/roken) I: idiopatisch G: genetisch A: auto-immuun R: na ernstige acute O: obstructief Autoimmune pancreatitis IgG4-gerelateerde Pancreatitis en cholangitis Casus 1 Man, 36 jaar Acute pancreatitisopstoten Biliaire pancreatitis en plan CCE Doch o Rood bloedverlies per anum, colitis ulcerosa o Distale galwegstrictuur Verwijzing GHB W. Van Steenbergen, Hepatologie Pentalfa, november 2013 Casus 1 Auto-immune pancreatitis Twee verschillende entiteiten IgG4-gerelateerde vorm: deel van spectrum van IgG4- gerelateerde aandoeningen IgG4: 3,12 g/l Autoimmune pancreatitis 1

CCE Doch o Rood bloedverlies per anum, colitis ulcerosa o Distale galwegstrictuur Verwijzing GHB W.

2 Auto-immune pancreatitis Twee verschillende entiteiten IgG4-gerelateerde vorm: deel van spectrum van IgG4- gerelateerde aandoeningen IgG4-negatieve vorm Auto-immune pancreatitis: outline Auto-immune pancreatitis (twee entiteiten) o Kliniek o Beeldvorming o Pathologie o Therapie Pathogenese van IgG4-gerelateerde ziekten Pathogenese van IgG4-gerelateerde ziekten IgG4 o Geproduceerd door lymfoplasmocyten o Niet pathogeen antilichaam o Oiv Thelper2-respons IgG4-aandoeningen o Geen klassieke auto-immune ziekte (Thelper1) o Eerder immuno-allergische aard (Thelper2) Pathogenese van IgG4-gerelateerde ziekten Rol van Helicobacter pylori? Orgaanzwelling en schade Th2-cytokines (IL4, 5, 10, 13; TGFβ) in weefsels hoger dan bij klassieke autoimmune ziekten Zen et al; Hepatology, 2007 Predominant Th2 respons Hoog IgG4 Hoog IgE Eosinofielen Andere allergische ziekten Stone et al; NEJM,

lymfoplasmocyten o Niet pathogeen antilichaam o Oiv Thelper2-respons IgG4-aandoeningen o Geen klassieke auto-immune ziekte (Thelper1) o Eerder immuno-allergische aard (Thelper2) Pathogenese van

3 Casus 2 Diffusie opname MRI Auto-immune pancreatitis: outline Man, 64 jaar Gekend met verhoogde eosinofilie Opname koorts van onbekende oorsprong Gestoorde pancreasenzymen MRI pancreas: sterk toegenomen diffusie pancreas IgG4: 6,9 g/l Eosinofilie: 18% IGE: > 5000 ku/l FNAC pancreas Talrijke plasmacellen in pancreas Auto-immune pancreatitis (twee entiteiten) o Kliniek o Beeldvorming o Pathologie o Therapie Pathogenese van IgG4-gerelateerde ziekten AIP: beeldvorming (MRI, CT) AIP: beeldvorming (MRI, CT) AIP: beeldvorming (MRI, CT) Sausage shaped pancreas MRI hypo-intens T1 Diffuse AIP Perifere rim-sign MRI hyperintens T2 Scherp afgelijnd Geen dilatatie van wirsung Verbreed voorkomen pancreas Focale AIP: diff. diagnose met carcinoom Vaag, onregelmatig afgelijnd Dilatatie van wirsung Atroof pancreas Carcinoom 3

Pathologie o Therapie Pathogenese van IgG4-gerelateerde ziekten AIP: beeldvorming (MRI, CT) AIP: beeldvorming (MRI, CT) AIP: beeldvorming (MRI, CT) Sausage shaped pancreas MRI hypo-intens T1 Diffuse

4 AIP: beeldvorming (MRI, CT) Dilatatie van wirsung Atroof pancreas Atypische presentatie AIP AIP: beeldvorming (ERCP, MRI) Langwerpige stenose Segmentaire stenose Entiteit 1: IgG4-gerelateerde pancreatitis o Klassiek: hoog serum IgG4 (IgG4-positieve groep) o Oudere leeftijd o Vooral bij mannen o In Azië merendeel der patiënten met AIP (Japans type) o Pancreatische manifestatie van en dus associatie met andere IgG4-ziektebeelden en met colitis ulcerosa Periductale lymfoplasmocytaire infiltraten Storiforme fibrose Entiteit 1: IgG4-gerelateerde pancreatitis o Obstructieve icterus door distale galwegstenose o Recidiverende opstoten van pancreatitis o Steatorree o Diabetes mellitus o (Let op fenomenen van allergie, eosinofilie en eosinofielen in weefsels, IgE) o (Noteer evt. antecedenten van HP) Entiteit 1: LPSP (lymphoplasmocytic sclerosing pancreatitis) o Periductale lymfoplasmocytaire infiltraten o Obliteratieve venulitis o Swirling fibrose o IgG4 positiviteit in >10 cellen/hpf (>30-50?) Obliteratieve venulitis 4

associatie met andere IgG4-ziektebeelden en met colitis ulcerosa Periductale lymfoplasmocytaire infiltraten Storiforme fibrose Entiteit 1: IgG4-gerelateerde pancreatitis o Obstructieve icterus door

5 Entiteit 1: IgG4-LPSP vorm some pitfalls o Serum IgG4 negatief in ~ 30%: beperkte sensitiviteit Entiteit 1: IgG4-LPSP vorm some pitfalls o Cut-off serum IgG4 2,8 g/l: specificiteit 99% Papilbiopten mogelijk positief voor IgG4 (± 50%) o Serum en pancreasexpressie IgG4 mogelijk positief bij andere aandoeningen: beperkte specificiteit Chronische alcoholische pancreatitis Pancreas-, cholangiocarcinoom o Diffuse infiltraten van IgG4 positieve cellen in pancreasweefsel, > 30 IgG4-positieve cellen/hpf (>< focale aggregaten bij andere aandoeningen) Studie van IgG4 op colonbiopten bij geassocieerde CU Kim et al; Dig Surg, 2010 Studie van IgG4 op resectiestukken/biopten van andere weefsels Entiteit 2: IgG4-negatieve AIP o Normaal serum IgG4 (IgG4-negatieve groep) o Jongere leeftijd o Vrouwen = mannen o Europa > USA > Azië (Italiaans type) o Vooral presentatie met acute opstoten van pancreatitis o Enkel associatie met colitis ulcerosa Entiteit 2: IDCP (idiopathic duct-centric pancreatitis) o Neutrofiele infiltraten periductulair en acinair o Destructie van ducti o GEL-positief: granulocyte epithelial lesions o Obliteratieve venulitis en swirling fibrose minder uitgesproken o IgG4 positiviteit <10 cellen/hpf (of totaal afwezig) GEL s granulocyte epithelial lesions o Mijn oudste patient 61 jaar, man, obstructieve icterus 5

cholangiocarcinoom o Diffuse infiltraten van IgG4 positieve cellen in pancreasweefsel, > 30 IgG4-positieve cellen/hpf (>< focale aggregaten bij andere aandoeningen) Studie van IgG4 op colonbiopten

6 Entiteit 2: IDCP vorm o Normaal serum IgG4 sluit AIP niet uit o Doch hoe onderscheid? Seronegatieve IgG4 gerelateerde AIP Echte IgG4 negatieve vorm o Definitieve diagnose enkel door histologie pancreas Resectiespecimen, meestal na whipple Trucut biopsie pancreas Echo-endoscopisch geleide FNAC Autoimmune pancreatitis IgG4-gerelateerde Pancreatitis en cholangitis IgG4 gerelateerde cholangitis: casus Man, 70 jaar November 2005 o Obstructieve icterus, distale galwegstenose, vermoeden cholangiocarcinoom o Poging tot Whipple: diffuus fibrotisch pancreas, geen resectie Januari 2006 o Icterus o IgG4: 5 g/l o RX: Autoimmune Cholangio-pancreatitis o R/ Medrol in afbouwende dosis tussen 03/2006 en 7/2007 Recidieven met cholestase, steatorree in 2007 en 2010; tussentijds hoog IgG4 Telkens beter met hervatting steroiden; nu blijvende remissie met lage dosis Imuran IgG4 gerelateerde cholangitis: casus Langwerpige hilaire stenoses met distale dilatatie IgG4 gerelateerde cholangitis Vooral Hilaire galwegstricturen Beeld van hilaire inflammatoire pseudotumor Te differentiëren van Cholangiocarcinoom Primaire scleroserende cholangitis Onderscheid met klassieke PSC 6

geleide FNAC Autoimmune pancreatitis IgG4-gerelateerde Pancreatitis en cholangitis IgG4 gerelateerde cholangitis: casus Man, 70 jaar November 2005 o Obstructieve icterus, distale galwegstenose,

7 Onderscheid met klassieke PSC > 90% geassocieerd met AIP Verhoogd serum IgG4 o Sensitiviteit 50% voor > 2,8 g/l Cave: verhoogd IgG4 mogelijk bij klassieke PSC (9%) Onderscheid met klassieke PSC Therapie Geen vaststaande schemata qua duur en dosis Klassiek en vertaald naar onze ervaring Medrol 32 mg een maand Aftemperen met 8 mg per 2 weken Totale duur 3 maanden Evt. biliaire stent verwijderd na 4-8 weken Opvolgen kliniek, labo, beeldvorming Therapie en herval LPSP, IgG4-positieve groep o Tot 60% relaps tijdens taper down of na therapie o Vooral eerste drie jaar o Herhaal therapie met corticoiden o Onderhoudsbehandeling Lage dosis corticoiden (doch tot 30% relaps) Azathioprine, mycophenolaat, methotrexaat Geen klinische trials met onderhoudsbehandeling Therapie en herval IDCP, IgG-negatieve groep o Mayo clinic ervaring: 0% relaps o Leuven ervaring: 31% relaps Therapie en herval Meer kans op relaps bij Proximale biliaire pathologie Diffuse pathologie pancreas Geen Whipple resectie Sah et al, Gastroenterology,

biliaire stent verwijderd na 4-8 weken Opvolgen kliniek, labo, beeldvorming Therapie en herval LPSP, IgG4-positieve groep o Tot 60% relaps tijdens taper down of na therapie o Vooral eerste drie jaar

8 Casus Autoimmune pancreatitis: besluiten (1) Autoimmune pancreatitis: besluiten (2) Proximale biliaire stenoses Diffuse pancreasaantasting Geen Whipple Herhaalde relapses Nu 2 jaar zonder relaps onder 25 mg Imuran Denk aan IgG4 pathologie en aan auto-immune pancreatitis Het zal je maar overkomen bij niet-herkende IgG4 ziekte * Whipple operatie * Bilaterale orchidectomie Normaal IgG4 in serum sluit AIP niet uit * Seronegatieve IgG4 ziekte * IgG4 negatieve AIP Verhoogd IgG4 in serum of focale aanwezigheid in weefsels is niet specifiek voor IgG4 gerelateerde ziekte Hanteer * IgG4 in serum 2.8 g/l * Diffuse IgG4 bevattende infiltraten in weefsels Onderscheid IgG4 cholangitis van PSC Hou rekening met relaps na steroiden, zowel bij LPSP als bij IDCP 8

Normaal IgG4 in serum sluit AIP niet uit * Seronegatieve IgG4 ziekte * IgG4 negatieve AIP Verhoogd IgG4 in serum of focale aanwezigheid in weefsels is niet specifiek voor IgG4 gerelateerde

Vergelijkbare documenten

Probleem-georienteerde kliniek Icterus. W. Van Steenbergen

Probleem-georienteerde kliniek Icterus W. Van Steenbergen Arts 1, 2006-2007 Casus 1: Man, 53 jaar Raadpleging 06-09-2005 Sinds één week: Vermoeidheid Sclerale icterus, donkere urine, ontkleurde stoelgang