BIJNIER. Dr. Frank Nobels Apr. Biol. Lieve Van Hoovels. OLVZiekenhuis Aalst-Asse-Ninove

Transcriptie

1 BIJNIER Dr. Frank Nobels Apr. Biol. Lieve Van Hoovels OLVZiekenhuis Aalst-Asse-Ninove

2 INLEIDING CASUS man, 54 jaar Kliniek: reumapatiënt Therapie: langdurig medrol, geleidelijk afbouwen Laboratorium: onder 4 mg Medrol [ Cortisol ] serum = 10 µg/dl Beleid: stoppen cortisoltherapie Gevolg: patiënt voelt zich absoluut niet goed Diagnose?

3 INLEIDING ACTH cortisol RAAS aldosterone

4 INLEIDING Primaire bijnierschorsinsufficiëntie Labo Kliniek ACTH pigmentatie cortisol glucose moe, slap, spierpijn, geen eetlust, gewicht RAAS aldosterone Na + K + lage bloeddruk

5 INLEIDING Secundaire bijnierschorsinsufficiëntie Labo Kliniek ACTH cortisol glucose moe, slap, spierpijn, geen eetlust, gewicht RAAS aldosterone

6 INLEIDING Secundaire bijnierschorsinsufficiëntie bv. na langdurig gebruik van corticoïden Labo Kliniek ACTH cortisol glucose moe, slap, spierpijn, geen eetlust, gewicht RAAS aldosterone

7 INLEIDING CASUS man, 54 jaar Kliniek: reumapatiënt Therapie: langdurig medrol, geleidelijk afbouwen Laboratorium: onder 4 mg Medrol [ Cortisol ] serum = 10 µg/dl Beleid: stoppen cortisoltherapie Gevolg: patiënt voelt zich absoluut niet goed Diagnose?

8 ONTWENNING NA THERAPIE ontwenningsklachten: anorexie, nausea, lethargie, myalgie, arthralgie, hypotensie niet noodzakelijk corticoïd deficiëntie: - overmatige reactionele produktie van prostaglandines - psychologische afhankelijkheid

9 INLEIDING CASUS man, 54 jaar Kliniek: reumapatiënt Therapie: langdurig medrol, geleidelijk afbouwen Laboratorium: onder 4 mg Medrol [ Cortisol ] serum = 10 µg/dl Beleid: stoppen cortisoltherapie Gevolg: patiënt voelt zich absoluut niet goed Diagnose?

10 INTERFERENTIE Interferentie exogene corticoïden? Therapie: langdurig Medrol (=methylprednisolone) geleidelijk afbouwen Analysemethode: Cortisol immunoassay (Modular E, Roche) Elektrochemiluminescentie Foton *Ru 2+ H + Competitieprincipe Ru 2+ e - Ru 2+ Ru Ru e - + Platina elektrode + Magneet TPA TPA TPA + e - B B B B A A A A Ru 2+ Ru 2+ A A A Ru 2+ Ru 2+ A A A Ru 2+ Wassen B B B B A A A A Ru 2+ Ru 2+

11 DIAGNOSE ADDISON

12 INTERFERENTIE Interferentie exogene corticoïden? Therapie: langdurig Medrol (=methylprednisolone) geleidelijk afbouwen Analysemethode: Cortisol immunoassay (Modular E, Roche) Interferentie: mogelijks vals verhoogde waarde cortisol t.g.v. direct analytische interferentie

13 DEFICIENTIE NA THERAPIE exogene corticoïden stoppen werken nog enkele dagen na hypofysaire-bijnier blijft nog een tijd afgeremd, afh. van: - duur van corticotherapie -dosis - individuele gevoeligheid pragmatische aanpak: korte kuur corticoïden: stoppen, niet testen langdurig corticoïden: overschakelen naar hydrocortisone - dosis geleidelijk tot bvb mg /d - 24 u stoppen en testen

14 INLEIDING CASUS man, 54 jaar Kliniek: reumapatiënt Therapie: langdurig Medrol, geleidelijk afbouwen Laboratorium: 3 m Hydrocortisone : momenteel dosis mg 24 u stop: ochtend [ Cortisol ] serum = 8 µg/dl Diagnose?

15 DIAGNOSE BIJNIERINSUFFICIENTIE Normaal: Ochtend cortisol in serum Circadiaan patroon: s morgens piek [cortisol] serum = 6-20 µg/dl

16 Erturk et al. J Clin Endocrinol Metabol 1998; 83: DIAGNOSE BIJNIERINSUFFICIENTIE Ochtend cortisol in serum

17 Erturk et al. J Clin Endocrinol Metabol 1998; 83: DIAGNOSE BIJNIERINSUFFICIENTIE Ochtend cortisol in serum

18 DIAGNOSE BIJNIERINSUFFICIENTIE Ochtend cortisol in serum Normaal: Circadiaan patroon: s morgens piek [cortisol] serum = 6-20 µg/dl Bijnierinsufficiëntie: - cortisol < 5 µg/dl : zeer waarschijnlijk insufficiëntie (> 92%) - cortisol > 13 µg/dl : zeer waarschijnlijk geen insufficiëntie (< 9%) Kazlauskaite et al. J Clin Endocrinol Metab 2008; epub Aug Opmerking : - oestrogenen CBG : oestrogenen 6 wk stoppen!

19 DIAGNOSE BIJNIERINSUFFICIENTIE ACTH 24u cortisolurie testen - korte 250 µg ACTH test - korte 1 µg ACTH test - metyrapone test - insuline tolerantie test

20 STIMULATIETESTEN INLEIDING 250 µg Synacthen 1 µg Synacthen ACTH cortisol RAAS aldosterone

21 STIMULATIETESTEN Korte ACTH Test (250 µg) Principe: Rechtstreekse stimulatie bijnier tot cortisolsecretie Test : Toedienen van 250 µg ACTH Staalname voor cortisol 0, 30, 60 Voorwaarden : oestrogenen 6 wk op voorhand stoppen 1 maand wachten na begin van ACTH deficiëntie Interpretatie: [cortisol] bij 30 < 18 µg/dl = DEFICIËNTIE

22 STIMULATIETESTEN Korte ACTH Test (250 µg) insuline tolerantie test Courtney et al. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89:

23 STIMULATIETESTEN Korte ACTH Test (250 µg) Principe: Rechtstreekse stimulatie bijnier tot cortisolsecretie Test : Toedienen van 250 µg ACTH Staalname voor cortisol 0, 30, 60 Voorwaarden : oestrogenen 6 wk op voorhand stoppen 1 maand wachten na begin van ACTH deficiëntie Interpretatie: [cortisol] bij 30 < 18 µg/dl = DEFICIËNTIE cutoff 18 µg/dl : ook voldoende voor 2 aire bijnierinsufficiëntie Studie: 178 hypofysepatiënten, follow-up 4,2 jaar Resultaat: cutoff < 18 µg/dl false negative rate < 1% 2/137 patiënten klinisch bijnierinsufficiëntie Agha et al. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 43-47

24 STIMULATIETESTEN Korte ACTH Test (1 µg) Principe: Rechtstreekse stimulatie bijnier tot cortisolsecretie Dosis 1 µg i.t.t. suprafysiologische 250 µg Test : Toedienen van 1 µg ACTH Staalname cortisol 0, 30 Voordeel: sensitiviteit, vnl. i.k.v. partiële bijnierinsufficiëntie Mayenknecht et al. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83: Interpretatie: [cortisol] bij 30 < 18 µg/dl = DEFICIËNTIE

25 Dorin et al. Ann Intern Med 2003; 139: STIMULATIETESTEN ROC Korte ACTH Test (1 µg) en (250 µg)

26 Dickstein et al. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2008; 15: STIMULATIETESTEN Korte ACTH Test (1 µg) versus (250 µg) P=0,092 P=0,017 Specificity Sensitivity

27 Kazlauskaite et al. J Clin Endocrinol Metab 2008; epub Aug STIMULATIETESTEN ROC Korte ACTH Test (1 µg) en (250 µg)

28 Murphy et al. J Clin Endocrinol Metab 1998;83:712-3 STIMULATIETESTEN Korte ACTH Test (1 µg) Technisch: x verdunnen - onmiddellijk gebruiken - kleven aan wand voorkomen - bloedname niet later dan 30 min (best tussen 20 en 30 min)

29 DIAGNOSE BIJNIERINSUFFICIENTIE vermoeden bijnierinsufficiëntie bij patiënt die niet acuut ziek is voorbereiden:6wk oestrogenen stoppen > 1 m na ontstaan van (vermoedelijke) acute ACTH deficiëntie > 1 m na stoppen van synthetisch corticoid > 24u na stoppen van hydrocortisone nuchter serum cortisol < 5 µg/dl 5-13 µg/dl 13 µg/dl korte 250 µg-acth test < 18 µg/dl 18 µg/dl cortisol µg/dl x 28 voor nmol/l glucorticoid supplementatie + stress schema geen glucorticoid supplementatie (wel stress schema bij twijfel, bvb. tot 1 j na langdurige corticotherapie, tenzij als 30 min. cortisol 30 µg/dl)

30 DIAGNOSE BIJNIERINSUFFICIENTIE vermoeden bijnierinsufficiëntie bij patiënt die in septische shock is en niet reageert op vasopressoren random serum cortisol < 10 µg/dl µg/dl 44 µg/dl korte 250 µg-acth test < 9 µg/dl 9 µg/dl - hydrocortisone 4x50 mg bolus IV/d -9αF-hydrocortisone 0.05 mg po/d (via maagsonde) -ged. 7 d geen supplementatie cortisol µg/dl x 28 voor nmol/l Annanne et al. JAMA. 2002;288: Annanne et al. Am J Respir Crit Care Med 2006;174:

31 BEDENKINGEN INLEIDING serum cortisol - interferentie exogene corticoïden - nycthemeraal ritme 24u cortisolurie - te weinig gevoelig voor hypofunctie ACTH - pulsatiel niet bruikbaar bij hypofunctie 250µg Synacthen test voorkeur - makkelijk uitvoerbaar - redelijk betrouwbaar (geen enkele test 100% OK) (we kunnen leven met enige onzekerheid) - hogere cut-off bij sepsis

32 BEDENKINGEN INLEIDING