Dosering van antibiotica tijdens dialyse. Anke Reuser AIOS Anesthesiologie

Transcriptie

1 Dosering van antibiotica tijdens dialyse Anke Reuser AIOS Anesthesiologie

2 AKI 60% mortaliteit Meeste mortaliteit agv sepsis (50%) Juiste dosering en spiegels van antibiotica cruciaal Onderdosering Toxiciteit Dennen P Crit Care Med 2010

3 Toxiciteit Antibiotica frequent geassociëerd met AKI AKI agv tubulusnecrose Aminoglycosiden Amphotericine B Vancomycine? AKI agv interstiële nefritis Penicillines Cefalosporinen Quinolonen Sulfonamiden Rifampicine

4 Dosering Afhankelijk van: 1. Patiëntgerelateerde factoren 2. Type dialyse 3. Type antibiotica

5 1. Patiëntgerelateerde factoren Absorptie Oraal ê door verminderde motiliteit, subcutaan ê door verminderde perfusie Distributie Hoger verdelingsvolume voor hydrofiele AB (aminoglycosiden, β lactams, glycopeptiden) Vasculair: capillair lek, interstitieel oedeem Volumetherapie Hypoalbuminemie bij 40-50%: minder eiwitbinding à verhoogde vrije fractie Metabolisatie Verminderde leverfunctie à met name van belang voor lipofiele antibiotica Eliminatie AKI: verminderde GFR maar ook tubulaire secretie en reabsorptie Blot et al. Advanced drug delivery reviews. 2014

6 2. Type dialyse Goede klaring met dialyse: Hydrofiel Klein molecuulgewicht Renale klaring Klein verdelingsvolume Lage eiwitbinding

7 2. Type dialyse Belangrijkste verschil: gedialyseerd volume (bepaald door flow rate en therapieduur) Continu/intermitterend/tussenin CVVH Convectie Ook hoger molecuulgewicht Verschil in pre- en postdilutie IHD Diffusie Oftewel: bij switch van CVVH naar IHD mogelijk lagere doseringen antibiotica nodig

8 3. Type antibiotica Time dependent β-lactams (cefalosporines, penicillines, carbapenems) Outcome afhankelijk van tijd > MIC Dialyse à kan grote hoeveelheden β-lactams klaren Continue toediening gewenst of frequente intermitterende doses Concentration dependent Aminoglycosiden, fluoroquinolonen, daptomycine Outcome afhankelijk van piek serum concentratie/mic ratio Hoge topspiegel: geven voor start ihd, daarna lage dalspiegel voor minder toxiciteit Echter timing van dialyse moet dan iedere dag hetzelfde zijn Vancomycine = beide

9

10 3. Type antibiotica DUS: Lipofiele antibiotica Geen dosisaanpassing tenzij leverfunctiestoornis Hydrofiele antibiotica Time dependent: zorg voor continue spiegel (dus bij CVVH continue toediening overwegen, overweeg extra dosis post IHD) Concentration dependent: zorg voor hoge piek (geven vóór start IHD)

11 3. Type antibiotica Exacte dosering? Farmacokinetische studies naarantibioticadoseringenbijdialyse niet altijd bruikbaar Farmaceuten geven geen farmacokinetische of farmacodynamische data met adviezen bij dialysepatiënten Check meest recente literatuur of vraag nefroloog (Renal Drug Handbook) Praktisch: spiegels meten waar mogelijk en overleg met apotheker

12 Conclusie Antibiotica doseren op basis van: Patiëntgerelateerde factoren (lichaamsgewicht en volumestatus) Type dialyse (continu/intermitterend) Medicatie gerelateerde factoren (hydrofiele antibiotica/time of concentration dependent) Complex Hoge patiëntgebonden variabiliteit Spiegels meten waar mogelijk

13 Bronnen Eyler, R. F. & Mueller, B. A. Antibiotic dosing in critically ill patients with acute kidney injury. Nat. Rev. Nephrol. 7, (2011) Lewis et al. Antibiotic Dosing in Patients With Acute Kidney Injury: Enough But Not Too Much. J. Int. Care. Med. 31(3), (2016) Blot, S. I., Pea, F., & Lipman, J. The effect of pathophysiology on pharmacokinetics in the critically ill patient concepts appraised by the example of antimicrobial agents.advanced drug delivery reviews, 77, (2014)