Citraat, meer dan een anticoagulans. Heleen M Oudemans-van Straaten Intensive Care VUmc

Transcriptie

1 Citraat, meer dan een anticoagulans Heleen M Oudemans-van Straaten Intensive Care VUmc

2 Citraat Stolling citrate Zuur-base Brandstof Biocompatibiliteit Anti-oxidant

3 Gebruiken jullie citraat?

4 Citraat als anticoagulans hoe werkt het?

5 Na 3 citrate Na ionca bound-ca Na Na

6 Na 3 citrate Ca ionca bound-ca Ca Ca Na ionca bound-ca Ca-citrate buffer: SID regional anticoagulation

7 Na 3 citraat ionca ++ citraat calcium Regionale antistolling Ca-citraat Mg citraat verwijderde Ca ++ wordt vervangen

8 Monitoring antistolling: hoe? Na 3 citraat ica post filter ionca ++

9 Wie meet postfilter ica? Welke streefwaarde?

10 Stollingstijd Stevigheid stolsel ica < 0.5 mmol/l antistolling begint ica 0.25 mmol/l maximale antistolling Calatzis, Nephron 2001;89:233

11 Citraat flow Vaste verhouding Bloed flow [citraat] 3-4 mmol/l postfilter ica monitoring niet per se nodig Point of care apparaten zijn niet accuraat!!

12 Critical Care 2015

13 Geeft citraat nu acidose of alkalose? Citraat is een buffer: Na 3 citrate 3NaHCO 3 Citraat accumulatie acidose!

14 Citraat: acidose of alkalose? hangt af van het metabolisme!

15 Citraat: alkalose of acidose? Kiik naar de SID! Citraat wordt gemetaboliseerd SID = (Na + + K + ) (Cl - + citrate 3- + lactate - +..) SID alkalose Citraat wordt niet gemetaboliseerd SID = (Na + + K + ) (Cl - + citrate 3- + lactate - +..) SID acidose

16 Waar wordt citraat gemetaboliseerd?

17 Metabolisme van citraat glucose pyruvaat H + lactaat 2 ATP citraat Lever Nier Spier pyuvaat O 2 anaerobe aerobic cytosol mitochondria acetyl- CoA Citroenzuur cyclus Respiratoire keten 30 ATP

18 Oxygen mitochondria Citrate metabolism

19 Beperkingen en risico s Mitochondriaal falen Citraat accumulatie

20 Welke patienten hebben een verhoogde kans of accumulatie? Systemische hypoperfusie ischemische hepatitis gedecompenseerde lever cirrhose Sarcopenie Polytransfusie

21 Lever falen: citraat metabolisme Liver cirrhose

22 Hoe vaak komt citraat accumulatie voor?

23 Citraat accumulatie: 32 / 1070 (3%) patiënten Allen hadden therapie resistante shock ernstige lactaat acidose Geen overleefde! J Crit Care 2014

24 Incidentie van citrate accumulatie laag! Khadzhynov, J Crit Care 2014

25 97 patiënten Citraat accumulatie? Nurmohamed, BMC Nephrology 2013

26 Citraat accumulatie: 9/97 (9.3 %) hogere SOFA Child B lever cirrhose lagere MAP hogere noradrenaline dosering 8/9 ischemisch AKI mortaliteit 100% Nurmohamed, BMC Nephrology 2013

27 Gedecompenseerde lever cirrhose Acuut lever falen 28 patiënten 43 CVVHD circuits

28 43 runs totcat/ica ratio 2.5 in 7 (16%) CVVHD runs 10x adequate controle van metabole acidose geen ernstige electrolyt stoornissen

29 Voorspellers van citraat accumulatie lactate 3.4 mmol/l and PT 26% sensitiviteit (86% voor lactaat & PT) specificiteit (86% voor lactaat, 92% voor PT).

30 Voorspelt een lactaat > 4 mmol/l citraat accumulatie? Database search Vumc: Accumulatie: totca/ica ratio > 2.5

31 Totaal Lactaat < 4 Lactaat > 4 Ca ratio 6u (2.1%) 5 (6.9%) Ca ratio 12u (2.1%_ 8 (10.9)

32 Baseline lactate > 4 mmol/l kans op citraat accumulatie? Total Lactaat < 4 Lactaat > 4 Ca ratio 6u (2.1%) 5 (6.9%) Ca ratio 12u (2.1%) 8 (10.9) Kans op accumulatie verhoogd maar niet heel hoog!

33 Sepsis Hyperlactatemie is deels het gevolg van toegenomen aerobe glycolyse! en niet altijd van weefsel hypoxie

34 Moeten we afzien van citraat als lactaat hoog is? Hyperdynamische sepsis: nee Systemische hypoperfusie/ischemische hepatitis: ja Metformine intoxicatie? nee

35 Gebruik van citraat bij lever falen frequente monitoring van ica en totca/ica ratio accepteer enige toename van de Ca-ratio als ica corrigeerbaar is Er geen acidosis ontstaat Citraat accumulatie: kans op overlijden

36 Citraat: brandstof C 6 H 5 O 7 3-

37 Citraat: brandstof C 6 H 5 O 7 3- Citraat Glucose Lactaat 2.48 kj (0.59 kcal)/mmol 3.06 kj (0.73 kcal)/mmol 1.37 kj (0.33 kcal)/mmol

38 2400 ml Predilutie CVVH Replacement 26 mmol/u 180 ml 500 mmol/d 300 kcal/d Ca iv UF flow

39 Citraat verbetert biocompatibiliteit

40 Heparine elastase myeloperoxidase lactoferrine plaatjes factor-4 Citraat

41

42 Gritters, Nephrol Dial Transplant 2006:2006;21:

43 citraat stolling ontsteking

44 Citraat Ca-signalering

45 Proinflammatoire effecten van neutrophielen: calcium afhankelijk superoxide generatie adhesie degranulatie phospholipase A2 activatie IL-8 synthese Andersson. Mol Pharm1986;30:437 Tintinger G. Clin Exp Immunology 2005;141:191

46 Effect van e.c. Ca ++ depletie op ic Ca ++ signalering Stimulatie met f-mlp Andersson. Mol Pharm1986;30:437

47 CVVH geen antistolling heparine citraat

48 Bioincompatibiliteit Complement C5a

49 Elastase Myeloperoxidase

50 Conclusie: citraat Regionale antistolling Buffer: als het gemetaboliseerd wordt bloedingen transfusie filter overleving citraat is brandstof biocompatibiliteit Citraat wordt beter verdragen dan heparine Let op bij ischemische hepatitis gedecompenseerde cirrhose