Anemie op de Intensive Care

Transcriptie

1 Anemie op de Intensive Care Fellowonderwijs Opleiding Intensive Care UMC St Radboud, Nijmegen

2 Incidentie ABC CRIT TRICC NTBIG (N = 3524) (N = 4892) (N = 5298) (N = 1247) Opname Hb 7.0 ± ± ± 1.4? (mmol/l) % Transfusie % Transfusie 73 63?? > 1 week E per patiënt 4.8 ± ± ± ± 5.2 Pretransfusie Hb (mmol/l) 5.2 ± ± ± ± 0.9

3 Pathofysiologie Frequente bloedafname (17%) Occult/klinisch bloedverlies uit TD Voorafgaande chirurgie/trauma Inadequate EPO spiegels Onvoldoende reactie op EPO Beschikbaarheid van ijzer (9%) Foliumzuur deficiëntie (2%) Vitamine B12 deficiëntie (2%)

4 IJzer parameters op de IC Acute ziekte IJzer tekort Serum Ferritine N Serum IJzer TIJBC N % Saturatie N EPO N 35% 9%

5 Bloed preservatie op de IC Non-invasieve bewaking Praktijkrichtlijnen Point-of-care testing Educatieprogramma In verschillende onderzoeken werd ml bloed per dag afgenomen - maatregelen leidden tot 50% reductie

6 HIF-1 en EPO productie Normoxie Hypoxie IJzer O 2 Proline hydroxylase HIF-1α HIF-1β HIF-1α HIF-1α OH HIF-1β Binding aan von Hippel-Lindau eiwit Afbraak Erytropoëtine GLUT-1 VEGF CGTG

7 EPO spiegels bij IC patiënten Rogiers P, et al. Intensive Care Med 1997;23: Hematocriet (%) EPO (IE/l) Controle 30.3 ± ± 180 Sepsis zonder ARF 28.9 ± ± 13 Sepsis met ARF 28.2 ± ± 19 Non-sepsis zonder ARF 29.8 ± ± 93 Non-sepsis met ARF 32.4 ± ± 48

8 EPO spiegels bij IC patiënten von Ahsen N, et al. Crit Care Med 1999;27: mmol/l 6.8 mmol/l 6.5 mmol/l

9 Toediening van rhuepo Studie Dosis Design Aantal PC /patiënt Laatste Ht/Hb Transfusie (%) (%/mmol/l) Corwin CCM, IE/kg/dag 5 dagen PRCT Dubbelblind 80/ versus ± 4.1 versus 35.1 ± versus 45 van Iperen 300 PRCT ± 0.5 CCM, 2000 IE/kg/dag Open versus versus? D 1,3,5,7,9 12/ ± 0.7 Corwin IE PRCT 3.0 Hb JAMA, 2002 D3,10,17 Dubbelblind versus versus versus 652/ In alle studies reticulocyten, geen sterfte reductie

10 IJzer toediening op de IC IJzer toediening alleen leidt niet tot een toename van reticulocyten IJzer stimuleert de groei van bacteriën en stimuleert de vrije radicalen vorming Er zijn geen studies die de optimale dosering en route onderzocht hebben bij IC patiënten Het effect van ijzer toediening op de anemie van acute ziekte is niet onderzocht maar uiteraard wel zinvol bij ijzergebrek

11 Risico s van transfusie (1) Fatale hemolyse (1: ) Infecties (10% van transfusiesterfte) Bacterieel (1: : ) Hepatitis B (1: ) Hepatitis C (1: ) HIV (1: ) Angst voor nvcjd

12 Risico s van transfusie (2) Immuunmodulatie Toename oncologische recidieven (niet aangetoond voor leukocytenvrij bloed) Toename mortaliteit (niet aangetoond) Post-operatieve infecties (niet aangetoond met uitzondering van wondinfecties) Leucocyten vrij bloed (99.995%) zinvol voor afname koortsreactie, CMV transmissie en HLA alloimmunisatie

13 Leucocytenvrij bloed Vamvakas EC. Transfusion 2003;43: Meta-analyse

14 Anemie en cardiaal risico Transfusie moet gebaseerd zijn op fysiologische metingen en niet op een arbitraire laboratoriumwaarde Bij Jehova getuigen zonder cardiale belasting wordt overlijden als gevolg van anemie alleen beschreven bij een Hb < 3.1 mmol/l mits normovolemie wordt gehandhaafd

15 Restrictief transfusiebeleid Hebert PC, et al. N Engl J Med 1999;340: Geen verschil in mortaliteit bij klinisch significante hartziekte

16 Restrictief transfusiebeleid Hebert PC, et al. Crit Care Med 2001;29: Klinisch significante hartziekte inclusief ischemisch lijden Bij ernstige ischemie een tendens tot hogere sterfte in restrictieve groep

17 Hb bij cardiaal lijden Carson JL, et al. Lancet 1996;348:

18 Hemoglobine gehalte na AMI WU WC, et al. N Engl J Med 2001;345: Retrospectief

19 Transfusie bij actieve ischemie Walsh TS. Br J Anaesth 2003;90: Geen RCT s CBF 250 ml/min Sinus coronarius PO 2 = 3 kpa (ER 65%) Bij Hb 8.4 mmol/l is DO 2 ± 40 ml/min VO 2 ± 25 ml/min Bij Hb 5 mmol/l DO 2 25 ml/min en derhalve ischemie tenzij flow toeneemt

20 Transfusie bij actieve ischemie Walsh TS. Br J Anaesth 2003;90: VO 2 myocard bij hogere druk/gelijke flow dan andersom Vasodilatatie met hoge CO/normotensie minder bedreigd dan vasoconstrictie met normale CO/hypertensie Fysiologie bepaald transfusie noodzaak Stabiele/milde CAD: mmol/l Ernstige symptomatische CAD: > mmol/l

21 De leeftijd van bloed Afname 2,3-DPG ATP depletie Vormveranderingen, vervormbaarheid, osmotische fragiliteit Verlies van lipidemembraan Levensvatbaarheid Lipide peroxidatie Celschade en celdood Vorming van bioactieve stoffen Koorts, endotheel activatie, celschade, TRALI, MODS

22 Effecten van bloedtransfusie Marik PE, et al. JAMA 1993;269: E PC, mediane leeftijd 16 D Patiënten met lactaatacidose

23 Effecten van bloedtransfusie Marik PE, et al. JAMA 1993;269: Effecten op gastro-intestinale bloedstroom

24 Preventieve maatregelen Preoperatief EPO toediening Autologe bloeddonatie (± EPO) Heupoperaties Intra-operatieve auto-transfusie Optimale hemostase (rfviia) Alternatieven voor bloed

25 Alternatieven voor bloed Polymeer runder hemoglobine Hemopure Polymeer humaan hemoglobine PolyHeme Oligomeer humaan hemoglobine Hemolink Lang houdbaar, geen kruisproeven, infectievrij, geen immunosuppressie Nefrotoxociteit, pulmonale hypertensie, afname HMV, afname darmperfusie