Bloedtransfusies op PICU : Wanneer wel? Wanneer niet? 2014 Universitair Ziekenhuis Gent

Transcriptie

1 Bloedtransfusies op PICU : Dr. Evelyn Dhont Intensieve Zorgen Pediatrie UZ Gent

2 Inleiding Eerste bloedtransfusies beschreven rond 1600 Van dier naar dier / dier naar mens /mens naar mens Vanaf 1900 succesvolle, veilige bloedtransfusies door kennis van bloedgroeptypering en compatibiliteitsregels en bewaringstechnieken 2

3 Inleiding jaarlijks wereldwijd 85 miljoen eenheden bloed getransfundeerd Hemovigilantie commitees Belgie: sinds 1 januari 2005 standaard gedeleucocyteerd bloed overuse van bloedproducten onvoldoende risk-benefit afweging 3

4 Top 5 van te frequent voorgeschreven medische behandelingen zonder bewezen benefit en mogelijks zelfs schadelijk effect 1. antibiotica bij banale verkoudheid 2. transfusies 3. diabolo s 4. inducties zonder medische noodzaak 5. coronaire stenting electief 4

5 Inleiding Risico s van bloedtransfusie: - febriele niet-hemolytische transfusiereactie 1/100 - transmissie van infecties - anafylaxie - ernstige hemolytische transfusiereactie - TRALI - verstoorde immuunrespons ontvanger - TACO cardiorespiratoire instabiliteit - metabole ontregeling (hypocalcemie, hyperkaliemie, alkalose) 5

6 6

7 Inleiding Normaal hemoglobinegehalte afhankelijk van leeftijd Wanneer anemie? neonaat Hb < 14 g/dl eerste levensjaar Hb < 10 g/dl 1-12 jaar Hb < 11g/dL >12 jaar Hb < 12g/dL 7

8 Inleiding Grote verschillen in transfusie thresholds 7g/dL > 12g/dL Gebrek aan uniforme transfusierichtlijnen Inspanningen voor standaardisatie van transfusiebeleid bepleiten restrictieve transfusie ipv liberale transfusie Belgische Hoge Gezondheidsraad < 7 g/dl waarom niet transfunderen? > 7 g/dl waarom wel transfunderen? 8

9 Anemie op intensieve zorgen Anemie is heel frequent bij kritiek zieke kinderen 33 % reeds anemisch op moment van opname op PICU 41% wordt anemisch tijdens verblijf op PICU 50 % patiënten op PICU > 48 u krijgt bloed 9

10 Oorzaken van anemie op intensieve zorgen Hemodilutie bij volumeresuscitatie Inadequate productie erythrocyten door beenmergsupressie (ziekte, medicatie) Nierfalen met erythropoietine secretie Verminderde ijzerbeschikbaarheid Inflammatie Chronische anemie 10

11 Bloedverlies tgv pathologie maar vooral IATROGEEN bloedafnames: gemiddeld 2 ml/keer ( labo, ph, hemoculturen) gemiddeld 3 afnames/dag indien centrale lijn of arteriële lijn 4 x meer bloedafnames ivm perifeer infuus totaal bloedvolume kind 80 ml/kg 4 kg = 320 ml 10 ml/dag afnames gedurende 1 week PICU = ¼ van totaal bloedvolume 11

12 Gevolgen van anemie Onevenwicht tussen zuurstofaanvoer en zuurstofbehoefte DO2 = cardiac output x CaCO2 = cardiac output x SaO2 x Hb x PaO2 onduidelijk vanaf welk hemoglobinegehalte O2 aanvoer echt levensbedreigend laag wordt consensus Hb < 5g/dL = altijd transfunderen 12

13 Verschillende studies bevestigen verband tussen anemie en slechtere outcome bij volwassenen op IZ Bij kinderen : weinig studies ernstige anemie Hb<5 g/dl in subpopulatie met malaria hogere morbiditeit en mortaliteit langere lenght of stay 13

14 MAAR.. laatste 20 jaar ook studies die nadelig effect van (te) liberaal toedienen van bloedtransfusies op outcome bij ernstige ziekte aantonen Bovendien hoge kost en beperkte beschikbaarheid van bloedproducten 14

15 15

16 16

17 Na correctie voor ernst van ziekte zag men bij getransfundeerde kinderen op PICU slechtere outcome - langere lenght of stay - langere ventilatieduur - meer multipel orgaanfalen - meer nosocomiale infecties (TRIM effect? ) - hogere mortaliteit 17

18 Ideale hemoglobinedrempel voor transfusie op IZ?? TRIPICU studie: RCT in 2007 (cfr TRICC studie 1999) 18

19 TRIPICU studie : restrictief vs liberaal transfusiebeleid 648 stabiele PICU patiënten (3 dagen-14 jaar) RANDOMISATIE : restrictief = Hb < 7 g/dl liberaal = Hb < 9,5 g/dl exclusie : cyanogeen hartgebrek, ernstige hypoxie, HD onstabiliteit, prematuren, ECMO, dialyse, 19

20 CONCLUSIE:. in stabiele kritiek zieke kinderen ziet men geen slechtere outcome bij een transfusiedrempel van 7g/dL tov 9,5 g/dl dit restrictievere transfusiebeleid resulteerde in een daling met 40% van het aantal voorgeschreven bloedtransfusies 20

21 Restrictieve guidelines ook in subgroepen? Kinderen met sepsis Early goal directed therapy guidelines : Hct > 30% als SvO2 <70% in TRIPICU studie ook 137 kinderen met septische shock weliswaar gestabiliseerd! geen verschil in outcome tussen Hb 7g/dL en Hb 9,5 g/dl 21

22 Kinderen met hartafwijkingen niet- cyanogene hartafwijking indien stabiel, enkel transfusie als Hb < 7g/dL 22

23 Cyanogene hartafwijking niet geïncludeerd in TRIPICU studie Cholette et al kinderen met univentriculair hart (glenn en fontan) randomisatie restrictief = Hb < 9 g/dl liberaal = Hb < 13 g/dl geen verschil in lactaat 23

24 - Bij kinderen met een niet cyanogene hartafwijking en in stabiele toestand is een hemoglobinegehalte van 7g/dL een veilige transfusiedrempel - Bij kinderen met een cyanogene hartafwijkingen en in stabiele toestand is een hemoglobinegehalte van 9g/dL een veilige transfusiedrempel - Bij onstabiele patiënten met een hartafwijking is de ideale transfusiedrempel onbekend 24

25 Kinderen met massieve bloeding kinderen at risk voor coagulopathie bij ernstig trauma tgv snellere acidose, hypothermie, hypoperfusie, hemostatische volumeresuscitatie = vroegtijdig toedienen van RBC, FFP, trombocyten ideale verhouding in pediatrisch massief transfusieprotocol?? 25

26 cave: - hemoglobinegehalte onbetrouwbaar bij acute bloeding - andere hemodynamische respons op bloeding bij kind - langere compensatie waardoor verraderlijke kliniek - > 1/3 bloed verloren voor hypotensie optreedt 26

27 Onstabiele patiënten geen consensus over optimale hemoglobinedrempel voor transfusie bij patiënten met hemodynamische onstabiliteit of ernstig respiratior falen met hypoxie D O2 = cardiac output x Hb x Sat x PaO2 klinische inschatting, Hb < 10 g/dl? 27

28 Kinderen met hematologische aandoening - weinig pediatrische studies - geen eenduidige aanbevelingen (chemo? RT? HSCT?) - risk/benefit : infecties (viraal), acute hemolyse reacties, alloimmunisatie bij multitransfusie pediatrische hemato-oncologie UZ Gent transfusiedrempel Hb< 7g/dL indien stabiel, ook bij HSCT bij onstabiele patiënten eerder hogere transfusiedrempels 28

29 Opmerking: bloedtransfusie bij hemato-oncologische patiënten gedeleucocyteerd bestraald gefenotypeerd (HSCT) 29

30 CONCLUSIES 1. Anemie komt heel frequent voor bij kritiek zieke kinderen 2. Anemie en bloedtransfusies kunnen beiden beide outcome in negatieve zin beïnvloeden 3. Risk benefit afweging is moeilijk 30

31 4. Hemoglobinegehalte < 5g/dL = altijd transfusie 5. Stabiele PICU patiënten transfunderen als Hb < 7g/dL 6. Stabiele PICU patiënten met niet cyanogene hartafwijking transfunderen als Hb < 7g/dL 31

32 7. Stabiele PICU patiënten met cyanogene hartafwijking transfunderen als Hb < 9g/dL 8. hemato-oncologische patiënten transfunderen als Hb < 7g/dL, ook voor HSCT patiënten 9. Wellicht voordeel van hogere hemoglobine drempels bij onstabiele patiënten 32

33 10. Iatrogeen bloedverlies tgv bloedafnames bij kinderen moet beperkt worden 33

34 34