Golden Hours. Regionaal IC symposium Jolanda Zandee IC verpleegkundige Circulation Practitioner Ikazia Ziekenhuis Rotterdam

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Golden Hours. Regionaal IC symposium Jolanda Zandee IC verpleegkundige Circulation Practitioner Ikazia Ziekenhuis Rotterdam 6-11-2010 1"

Robert Christiaens
8 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Golden Hours Regionaal IC symposium Jolanda Zandee IC verpleegkundige Circulation Practitioner Ikazia Ziekenhuis Rotterdam

2 Intensive Care Ikazia Ziekenhuis 10 bedden 7 beademingen 2 non-invasief 2 CVVHD

3 Golden Hour 1 e en laatste uur van de dag dat de zon schijnt (wikipedia)

4 Golden Hour Schotland 2010 JZ

5 Golden Hour Overgenomen in de medische wereld Traumatologie: 1 e uur na ongeval Ernstige sepsis: 1 e 6 uur na ontstaan Tijdsdruk! let op de klok

6 Golden Hour bij sepsis Definities ernstige sepsis Belang Golden Hours Wat doen in Golden Hours en waarom? Resultaten (inter) nationaal en eigen ziekenhuis

7 Wat is sepsis? Sepsis: gegeneraliseerde ontstekingsreactie (SIRS) veroorzaakt door infectie Ernstige sepsis: sepsis + orgaandisfunctie en hypoperfusie Septische shock: sepsisgeïnduceerde hypotensie ondanks volumeresuscitatie..diep septisch....diep in shock

infectie Ernstige sepsis: sepsis + orgaandisfunctie en hypoperfusie

8 Orgaandisfunctie ALI PaO2:FiO2 < 300 mmhg of ARDS < 200mmHg Thrombocytopenie (<100) of daling van 50% Lactaatacidose Acute nierinsufficiëntie: < 0,5 ml/kg (ideaal gewicht)/uur gedurende twee uur Shock: systole < 90 mmhg of MAP < 65 mmhg gedurende 1 uur of daling systole < 40 mmhg Hepatogeen

nierinsufficiëntie: < 0,5 ml/kg (ideaal gewicht)/uur gedurende twee uur

9 (inter)nationale campagnes November 2001: Rivers, Early Goal-Directed Therapy December 2005: Surviving Sepsis Campaign in Nederland Juni 2007: ministerie VWS Voorkom schade, werk veilig September 2009: VMS programma: behandeling van ernstige sepsis en lijnsepsis

Nederland Juni 2007: ministerie VWS Voorkom schade, werk veilig

Golden hours In korte tijd van infectie tot massale septische shock met MOF -> cytokinen Overlevingskans daalt Mortaliteit stijgt 7% per uur door het (nog) niet geven

12 Golden hours In korte tijd van infectie tot massale septische shock met MOF -> cytokinen Overlevingskans daalt Mortaliteit stijgt 7% per uur door het (nog) niet geven van AB (Kumar 2006) Multiple Orgaan Falen gerelateerd aan hogere mortaliteit, langere ligduur, meer complicaties en langere beademingsduur (Vincent 2006)

geven van AB (Kumar 2006) Multiple Orgaan Falen gerelateerd aan hogere mortaliteit,

13 Belang Belangrijkste doodsoorzaak op de IC Sterfte in Nederland 3500 per jaar patiënten ernstige sepsis per jaar Incidentie stijgt wereldwijd 1-2% / jaar Moeilijk te herkennen -> late behandeling (AMI, CVA)

per jaar Incidentie stijgt wereldwijd 1-2% / jaar

14 Inhoud

15 Doelstelling VMS ernstige sepsis (2009) Voor december 2012 heeft door het toepassen van de resuscitatie- en managementbundel landelijk een relatieve reductie van 15% plaatsgevonden van: ziekenhuissterfte aan ernstige sepsis sterfte aan ernstige sepsis binnen 30 dagen na diagnose ernstige sepsis

reductie van 15% plaatsgevonden van: ziekenhuissterfte aan ernstige sepsis

16 Interventie bundelelementen Gericht op vroege diagnostiek en behandeling Bundels Toepassing van bewezen interventies Twee bundels: de resuscitatiebundel(1 e 6uur) en de managementbundel (1 e 24 uur)

17 Registratie 3 vragen beantwoorden bij binnenkomst op IC/SEH: Is er sprake van een nieuwe infectie? Is er sprake van 2 of meer SIRS criteria? Is er sprake van orgaandysfunctie? 3 x ja -> start sepsisprotocol(bal VVV/PANG)

18 Resuscitatiebundel (BALVVV) B: Kweken voor antibiotica A: Antibiotica (Kumar 2006) L: Lactaatmeting V: ScVO 2 meting V: Vulling V: Vasopressoren

19 Bloedkweken Stelling Bloedkweken mag je gerust tegelijkertijd afnemen

20 Bloedkweken Aeroob + anaeroob, 2x met tussenpoos Bij instabiele patiënt, zelfde moment op verschillende plaatsen Antibioticum absorberende korrels

21 Antibiotica, ieder uur telt Kumar 2006 Retrospectieve studie 2154 patiënten AB gegeven in het eerste uur van hypotensie: 79,9% overleving Ieder uur vertraging is geassocieerd met 7,7% daling in overleving Maar 50% van patiënten met septische shock ontving AB binnen de eerste 6 uur

22 Lactaat Hypoxie leidt tot anaerobe verbranding -> lactaatvorming Lactaat meten bij binnenkomst en vervolgen tot normalisatie

23 Doelstelling

24 Lactaatgerichte therapie Doel: daling van het lactaat > 20% per 2 uur (1e 8 uur van IC opname) Lactaatgerichte groep werd beter gevuld en kreeg vasodilatators Inotropie kon eerder gestopt worden, beademingsduur korter, ICU ontslag eerder

25 ScVO₂ meting Stelling veneuze saturatiemeting is het meest betrouwbaar uit het distale lumen van de centrale lijn

26 ScVO₂ meting ScVO₂ (r.a.) SVO₂ (p.a. Schwan Ganz) Beoordelen orgaanperfusie Continue/intermitterend Veneuze katheter boven diafragma! (geen femoraliskatheter)

27 Vulling Vullen (systole < 90 mmhg/map < 65 mmhg of lactaat > 4 mmol/l) 1 ltr crystalloïden /0,5 ltr colloïden Doel CVD > 8-12 mmhg

28 Centraal veneuze druk Stelling CVD meten is ouderwets

29 Centraal veneuze druk Review Marik 2008 CVD slechte voorspeller fluid responsiveness (60%) invloed PEEP op intrathoracale drukken? hoogte CVD zegt niets over de vullingsstatus Betere voorspellers fluid responsiveness Slagvolumevariatie beperkte populatie Passive leg raising test Cardiac index

31 normal heart Stroke volume preload-dependence failing heart. Ventricular preload preload-independence

32 Passive Leg Raising Cardiac index tijdens PLR goede voorspeller van hypovolemie Fluidchallenge bij toename SV/CI > 12%

34 Vasopressoren Indien niet meer fluid responsive: start vasopressor tot MAP > 65 mmhg Bij Cardiac Index < 2,5 l/min/m² start inotropie

35 Managementbundel (PANG) P: Protectieve beademing A: Activated Proteine C N: Normoglycemie (4,0 8,3) G: Glucocorticoiden NB steroïden alleen bij noradrenaline resistente shock, glucoseregulatie niet te strikt

36 Registratie en uitkomsten Ikazia Vanaf 1 oktober 2009 start registratie in Mediscore (stichting NICE)

37 Procesindicatoren toepassing bundelelementen % patiënten op de IC met ernstige sepsis waarbij element X van de bundel is toegepast Aantal patiënten op de IC met ernstige sepsis waarbij element X van de bundel is toegepast Alle patiënten opgenomen op de IC met ernstige sepsis X 100% % patiënten opgenomen op de IC met ernstige sepsis waarbij element X van de bundel is toegepast

38 90% tenminste 2 bloedkweken 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 4e kwartaal e kwartaal e kwartaal e kwartaal

39 100% breedspectrum AB < 1 uur 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 4e kwartaal e kwartaal e kwartaal e kwartaal

40 120% lactaatmeting 100% 80% 60% 40% 20% 0% 4e kwartaal e kwartaal e kwartaal e kwartaal

41 60% ScVO₂ 50% 40% 30% 20% 10% 0% 4e kwartaal e kwartaal e kwartaal e kwartaal

42 Meta-analyse sepsis bundels gegevens verzameld ziekenhuizen 165 zhs, patiënten Bundel compliance toegenomen van 10,9% tot 31,3% Mortaliteit gedaald van 37% naar30,8% Vooral sneller AB gestart CCM 2010, Barochia et al

43 Voorbeeld bundel compliance 3 e kwartaal Ikazia 2010 interventie B A L Ve Vu Va P Act N G totaal 1 ja ja ja nee ja nvt nee nee nee ja nee 2 nee ja ja ja ja ja nee nee nee ja nee 3 ja ja ja ja ja ja nvt nvt ja ja ja 4 ja ja ja nee nvt nvt nvt nvt nee nvt nee 5 nee ja ja nee nvt nvt nvt nvt ja ja nee 6 ja ja ja nee ja ja nvt nvt nvt nvt nee 7 ja nee ja nee ja nvt nvt nvt ja nvt nee 8 ja ja ja ja ja ja nvt nvt ja nvt ja 9 ja ja ja nee ja nvt nee ja ja nvt nee 10 ja ja ja nee ja ja ja nvt ja ja nee 11 ja ja ja ja ja nvt nvt nvt ja nvt ja 82% 91% 100% 36% 100% 100% 25% 43% 100% 27%

44 Take home message

45 Herkennen

46 Herkennen

47 Stel prioriteiten Flowchart (1 e 6 uur op IC) Flowchart (1 e 6 uur op IC) Centraal veneuze druk (CVD) Centraal veneuze druk (CVD) 8 12 mmhg (onbeademd), mmhg (beademd) 8 12 mmhg (onbeademd), mmhg (beademd) Mean arterial pressure (MAP)? 65 mmhg Mean arterial pressure (MAP)? 65 mmhg Centraal veneuze saturatie(scvo?)? 70% Centraal veneuze saturatie(scvo?)? 70% Urineproduktie (UP)? 0,5 ml/kg/uur Urineproduktie (UP)? 0,5 ml/kg/uur

49 Dank voor jullie aandacht! E:

50 Literatuur 1. Ministerie van VWS e.a. Veiligheidsprogramma voorkom schade, werk veilig in de Nederlands ziekenhuizen, juni Rivers. E. Early Goal Directed Therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock N.Engl.J.Med 2001; 345: Rivers. E. Early Goal Directed Therapy in severe sepsis and septic shock: a contemporary review of the literature, Current Opinion in Anesthesiology Dellinger, R.P, Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008, Crit Care Med Jan;36(1): Nguyen HB, implementation of a bundle of quality indicators for the early management of severe sepsis and septic shock is associated with decreased mortality, Crit Care Med : Shorr AF, Economic implications of an evidence-based sepsis protocol: can we improve outcomes and lower costs? Crit. Care Med : Pinsky, Hemodynamic evaluation and monitoring in the ICU, CHEST 2007, Flavia R. Machado et al, Controversies of surviving sepsis campaign bundles: should we use them? Shock, Vol. 30 supplement 1, pp 34-40, Oct Marik, P et al, Does central venous pressure predict fluid responsiveness? A systematic review of the literature and the tale of seven mares, Chest Jul;134(1): Maizel et al, Diagnosis of central hypovolemia by using passive leg raising, ICM 2007 Jul;33 (7): Perel A., Bench-to-bedside review: The initial hemodynamic resuscitation of the septic patient according to Surviving Sepsis Campaign guidelines - does one size fit all? Crit Care. Sep ;12(5): Compton et al, Performance of a minimally invasive uncalibrated cardiac output monitoring system(flotrac/vigileo) in haemodynamically 50 unstable patients, BJA Feb 2008

Vergelijkbare documenten

Sepsis. Welke mean arterial pressure houden we aan? Renze Jongstra Circulation Practitioner Intensive Care Verpleegkundige

Sepsis. Welke mean arterial pressure houden we aan? Renze Jongstra Circulation Practitioner Intensive Care Verpleegkundige Sepsis Welke mean arterial pressure houden we aan? Renze Jongstra Circulation Practitioner Intensive Care Verpleegkundige Inhoud Inleiding Sepsis Behandeling sepsis Hemodynamiek bij sepsis Onderzoek Resultaten